安全系统工程——国内外安全事故案例库1

2020年9月6日星期日第一章绪论1国外重大事故案例1976年意大利塞维索工厂环己烷泄漏事故，造成30多人伤亡，迫使22万人紧急疏散；1984年墨西哥城液化石油气爆炸事故，使650人丧生、数千人受伤；1984年印度博帕尔市郊农药厂发生甲基异氰酸盐泄漏的恶性中毒事故，有2500多人中毒死亡，20余万人中毒受伤且双目致残，67万人受到残留毒气的影响。2020年9月6日星期日第一章绪论2国外重大事故案例1986年4月26日，原苏联切尔诺贝尔核电站4号反应堆发生猛烈爆炸，8吨多具有强辐射性的物质泄漏，释放出的辐射量相当于日本广岛原子弹爆炸量的200倍，官方统计4000人死亡，“绿色和平组织”指出9.3万人死亡；320万人受到核辐射侵害，其中27万人致癌，周围20多万平方公里土地受到直接污染，大量出生的孩子都是畸形儿。2020年9月6日星期日第一章绪论3国外重大事故案例1986年4月26日，原苏联切尔诺贝尔核电站4号反应堆发生猛烈爆炸，8吨多具有强辐射性的物质泄漏，释放出的辐射量相当于日本广岛原子弹爆炸量的200倍，官方统计4000人死亡，“绿色和平组织”报告指出9.3万人死亡；320万人受到核辐射侵害，其中27万人致癌，周围20多万平方公里土地受到直接污染，大量出生的孩子都是畸形儿。2020年9月6日星期日安全系统工程4国外重大事故案例2010年4月26日，美国墨西哥湾遭遇巨灾深海狂喷原油2020年9月6日星期日第一章绪论5国内重大事故案例2003年12月23日，重庆市开县高桥镇的中石油川东北气矿16号井发生特大井喷事故，井内喷射出的大量含有剧毒硫化氢的天然气四处弥散，造成243人中毒死亡，2142人住院治疗，65000人被紧急疏散安置，直接经济损失高达6400余万元。2020年9月6日星期日第一章绪论6国内重大事故案例2004年2月15日，吉林省吉林市中百商厦发生特大火灾事故，54人死亡，70人受伤，直接财产损失426万多元。2020年9月6日星期日安全系统工程72006年7月28日8时45分，江苏射阳临海镇氟源化工有限公司氯化反应器在试生产过程中发生爆炸，造成硝化、氯化两个车间厂房全部倒塌，在场的公司董事长、总经理、分管副总经理以及生产技术人员等多人伤亡。事故共造成造成22人死亡，29人受伤，7000余名群众撤离。国内重大事故案例2020年9月6日星期日第一章绪论82005年11月13日吉林化工厂爆炸导致松花江水污染国内重大事故案例2020年9月6日星期日第一章绪论9国内重大事故案例2006年5月，山西左云煤矿发生透水事故，死亡56人。这是一起非法超层越界开采，严重超能力、超定员、超强度开采，劳动组织、安全管理混乱引起的，拘捕19人。2020年9月6日星期日第一章绪论10国内重大安全事故2010年，7•17”韩城市小南沟煤矿火灾事故，死亡28人。原因:材料车剐断动力电缆致使电缆着火，引燃巷道内支架和燃煤层所致。2020年9月6日星期日第一章绪论112005年３月２９日京沪高速液氯泄漏事故2005年３月２９日晚，山东济宁科迪化学危险品货运中心严重超载液氯罐装车发生交通事故造成液氯泄漏（肇事车标示吨位为１５吨，但实际装载２９.４４吨）此次事故造成重大人员伤亡，死亡２８人，另有３５０人在医院接受救治，36名官兵受伤。国内重大安全事故2020年9月6日星期日第一章绪论12液氯泄漏事故发生地周边大片农作物被氯气熏染成金黄色国内重大安全事故2020年9月6日星期日第一章绪论13高速公路附近油菜已被氯气熏得枯黄国内重大安全事故2020年9月6日星期日第一章绪论14国内重大安全事故2010年，“7•28”南京栖霞区化工管线爆燃事故，死亡22人施工队擅自开挖地下管道、现场盲目指挥并野蛮操作挖掘机挖穿地下管道，导致丙烯大量泄漏2020年9月6日星期日第一章绪论15国内重大安全事故2010年，“7•31”鸡西市恒鑫源煤矿透水事故，死亡24人企业违法违规组织生产，未采取有效探放水措施2020年9月6日星期日第一章绪论16国内重大安全事故2010年，“8•16”伊春市烟花爆竹爆炸事故，死亡33人安全生产许可证暂扣情况下，继续违法组织生产2020年9月6日星期日第一章绪论17国内重大安全事故2010年，“8•16”伊春市烟花爆竹爆炸事故，死亡33人安全生产许可证暂扣情况下，继续违法组织生产2020年9月6日星期日安全系统工程18国内重大安全事故7.23甬温线特别重大铁路事故2020年9月6日星期日安全系统工程19武汉电梯坠落事故2012年9月13日13时武汉市一建筑工地一台施工电梯升至100米处时发生坠落，19条人命瞬间消亡。2020年9月6日星期日安全系统工程20事发工地层层转包工人经常违规自开升降机有效使用期限逾期两月多重安全装置均告失效事发施工升降机使用普遍，技术比较成熟，配有多种安全装置，如防坠安全器、短路保护、限位保护、断绳保护、冒顶保护、超载保护和机械、电气安全保护装置等，确保施工升降机安全运行。如果因为升降机设备故障而造成坠落，则意味着多重安全装置均告失效。2020年9月6日星期日安全系统工程21事故案例(印度博帕尔化学品泄漏事故)1984年12月3日印度博帕尔市郊农药厂发生甲基异氰酸酯(methylisocyanate，简称MIC)泄漏的恶性中毒事故，2500多人中毒死亡，20余万人中毒受伤且其中大多数人双目失明，67万人受到残留毒气的影响。2020年9月6日星期日安全系统工程2225年后2010年6月7日印度一家地院对1984年博帕尔毒气泄漏事件做出了姗姗来迟的判决，美国联合碳化物(印度)有限公司的7名印度籍高管当天被裁定因玩忽职守导致他人死亡，各自将面临最高两年的有期徒刑（另有一人已死亡）。当天，数百名幸存者家属和环保人士聚集在法院周围，抗议法院对这起20世纪最严重工业灾难肇事者的判决太轻太晚。2020年9月6日星期日安全系统工程23直接致死：2.5万人间接致死：55万人永久残废：20多万人25年后2020年9月6日星期日安全系统工程24事故背景事故工厂始建于1969年，1980年起生产杀虫剂西维因。MIC是生产该杀虫剂的中间产品，是一种挥发性、有毒、易燃物质，室温时为无色液体；沸点39.1℃，20℃时对水的相对密度为0.96，蒸气压为6.4kPa；能与水发生放热反应。美国职业安全健康局(OSHA)的8h允许暴露极限浓度是0.047mg/m3。2020年9月6日星期日安全系统工程25事故经过维修人员清洗工艺管道上的过滤器。在用水反向冲洗过滤器之前，仅关闭工艺管道上的阀门，并未在“隔离法兰”处安装盲板。由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部泄漏，在维修人员反冲洗过滤器的过程中，冲洗水经过该阀门进入了MIC储罐导致事故发生。2020年9月6日星期日安全系统工程26MIC储罐博帕尔（Bhopal）甲基异氰酸酯（MIC）储存系统的工艺流程简图火炬洗涤器去不同生产单元MIC冷冻单元掩埋层爆破片安全阀高纯氮气隔离法兰过滤器新鲜水管MIC来自精馏塔工艺管道地面混凝土平台2020年9月6日星期日安全系统工程27造成事故严重后果的因素博帕尔事故是法律、技术、组织及人为错误各方面综合作用的结果。直接的原因是水进入储罐内与MIC发生化学反应；安全设施的失效和缺乏有效的应急反应，是未能减轻事故后果的重要原因。2020年9月6日星期日安全系统工程28造成事故严重后果的因素(1)工厂位置不合适。(2)未按本质安全的原则进行工厂。(3)未按本质安全的原则进行操作。(4)安全设施失效。(5)应急反应低效率。(6)管理层缺乏安全意识。2020年9月6日星期日安全系统工程29事故启示(1)管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根本前提。(2)需要对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析。(3)建立和切实执行工艺系统的变更#管理#，严肃对待工艺系统和操作/维修程序的变更。(4)加强对操作人员和维修人员(包括承包商)的培训和管理。(5)加强对事故和未遂事故的根源分析。(6)重视职业安全的同时，更需要高度重视工艺安全。