PCR临床基因扩增程序文件

.~在控临床基因扩增检验实验室程序文件文件编号：WH5Y-5-PCR-201～218B版编制：审核：批准：生效日期：2011年9月20日武汉市医院检验科目录序号主题内容文件编号页码1各区域日常工作程序WH5Y-5-PCR-20122温度、湿度监控和记录程序WH5Y-5-PCR-20243清洁消毒程序WH5Y-5-PCR-20354生物安全及防护程序WH5Y-5-PCR-20465废弃物处理程序WH5Y-5-PCR-20576人员培训程序WH5Y-5-PCR-20687数据保护程序WH5Y-5-PCR-20798试剂和实验用品购买、验收和储存程序WH5Y-5-PCR-208109样本管理程序WH5Y-5-PCR-2091210样本采集运送程序WH5Y-5-PCR-2101311样本接收程序WH5Y-5-PCR-2111412样本的保存和安全处置程序WH5Y-5-PCR-2121513纸型记录和电子记录控制程序WH5Y-5-PCR-2131614报告单管理程序WH5Y-5-PCR-2141715保密和保护所有权程序WH5Y-5-PCR-2151816室内质量控制程序WH5Y-5-PCR-2161917室间质量评价程序WH5Y-5-PCR-2172218抱怨处理程序WH5Y-5-PCR-21823.~修订页日期文件标题文件编号页码修改者审阅者批准者.~各区域日常工作程序目的实验室各区域的各项工作有序进行、在控。范围临床基因扩增检验实验室的各工作区域。职责人当班工作人员。完成时间每一工作日。工作流程本临床基因扩增实验室分为①试剂准备区；②样本处理区；③扩增分析区。4.1每周一下午准备本周使用的灭菌离心管和吸头、清洁消毒药品、手套、鞋套、工作帽和口罩等一次性消耗品,分装好放至各工作室。每工作日离开工作区域前进行实验台面的移动紫外线消毒，时间为60min。4.2样本收集4.2.1在样本接受处按WH5Y-5-PCR-212《样本保存和安全处置程序》清理门诊、病房样本，接收临时送到实验室的样本；不合格样本退回。注：此过程不可以打开样本盖；4.2.2将样本编号离心,按顺序登记在WH5Y-5-PCR-412《样本接收、拒收与报告单放送记录》中，并做好唯一性标识，然后将样本信息按序输入LIS系统中；4.2.3将清理好的样本转到免疫室冰箱冷藏室中，2～8℃存放时间不超过3天；4.2.4工作日取出标本，进行检测。4.3试剂准备4.3.1进入本室时穿白色工作服,戴帽子和手套，穿鞋套；4.3.2按当天工作量准备所需试剂；4.3.3收拾实验台面，并在作相应记录；4.3.4将试剂送至样本处理区门外台面上，脱掉手套、帽子、工作服和鞋套。4.4样本处理4.4.1进入本室时穿蓝色工作服,戴帽子和手套，穿鞋套；4.4.2将样本按序排放并核对；4.4.3对不同的样本类型及申请项目按相应的样本处理作业指导书进行处理；4.4.4实验过程中随时对物表进行清洁。有泄露发生时应立即对实验室进行清洁消毒,并记录；4.4.5加完质控品、对照品及待测模板后,瞬时离心放入冰箱,收拾实验台面,清洁、消毒，并作相应记录；4.4.6将反应管送至样本处理区门外台面上，脱掉手套、帽子、工作服和鞋套。4.5产物扩增分析4.5.1进入本室时更换红色工作服,戴帽子和手套，穿鞋套；4.5.2依次打开电脑显示屏、主机开关，DA7600扩增仪开关；打开软件，机器预热15～20min；.~4.5.3关闭软件，将反应管按预定位置放入反应槽内相应位置；4.5.4按DA7600作业指导书进行编程、运行；4.5.5检测结束时先将数据存盘,再进行分析后传入LIS系统；4.5.6收拾台面，并作相关记录；4.5.6脱掉本室工作服,脱掉手套、帽子、工作服和鞋套；4.6签发报告单4.6.1评价样本及质控数据,制作质控图表，并分析质控数据；4.6.2若出现不符合检测工作数据,则要查找原因,及时与临床联系,或进一步证实。对难以判断需复查的结果，登记清楚并简要写明原因；4.6.3核对检验结果，审核检验报告单；4.6.4收拾实验台面，并作相应记录。5.引用表格和文件5.1WH5Y-5-PCR-426《工作日志》.~温度、湿度监控和记录程序目的为确保样本、试剂始终处于指定环境，实验过程及仪器运行处在合适的环境条件，必须对实验室温度、湿度；冰箱、温箱的温度加以维持、监控，并作详细记录。范围监控温度或湿度的实验室、各温控设备。职责3．1责任人当班工作人员。3．2完成时间实验室温度、湿度，温控设备温度，每工作日进入该区域工作时记录1次，冰箱温度每天记录1次，干热恒温器每次试验前10分钟记录1次。3．3目标湿度、所有检测温度都在控制范围内。工作流程4．1监控实验室温度、湿度：实验室温度应在15℃～30℃之间；湿度应在45％～80％（但30℃以上应低于70％）。温湿度计垂直挂在无阳光直射的地方；4.1.1读取温度、湿度，并记录在WH5Y-5-PCR-405《实验室温度、湿度监控记录》中；4.1.2如超出范围，此次记录用红色笔标记，并作相应处理；1小时后复查一次，如仍超出，暂停所有实验，报告上级采取相应纠正措施；4.2监控冰箱温度：冰箱冷冻室温度在15℃～－20℃、冷藏室温度在2℃～8℃等依具体贮存物品而定。4.2.1确认温度计水平放置于冰箱中,否则应放置1小时后补测一次温度；4.2.2读取即刻温度，并记录在WH5Y-5-PCR-406《控温设备温度监控记录》中；4.2.3如超出范围，此次记录用红色笔标记，并作相应处理，1小时后复查一次，如仍超出，将冰箱中物品移至另一合格冰箱中，填写WH5Y-5-PCR-411《设备故障报修申请及维修记录表》申请维修并报告上级。引用表格和文件5.1WH5Y-5-PCR-405《实验室温度、湿度监控记录》5.2WH5Y-5-PCR-406《控温设备温度监控记录》5.3WH5Y-5-PCR-411《设备故障报修申请及维修记录表》.~清洁消毒程序目的确保临床基因扩增检验实验室各个工作区始终保持无核酸污染和其它生物污染，保持实验室清洁。范围临床基因扩增检验实验室各个工作区。职责责任人临床基因扩增检验实验室当班工作人员、保洁工人。时间工作结束时、实验材料出现外溅时立即进行。目标临床基因扩增检验实验室各个工作区始终保持无核酸污染和其它生物污染。工作流程当班工作人员完成如下清洁工作工作区工作结束后必须立即对该区进行清洁消毒。带上乳胶手套，先用有效氯浓度为1500mg/L～2500mg/L的消毒液擦拭实验台面，再用75%酒精消毒液擦拭台面，再将移动紫外灯车的紫外灯调至实验台面上60cm，打开紫外灯定时照射至少30分钟；任何时候发生实验材料（原始血液样本、血清／血浆样本、提取中的样本与试剂的混合液等）的泄漏时立即带上乳胶手套，拿吸水纸吸干泄漏液体，将吸水后的纸按WH5Y-5-PCR-205《临床基因扩增检验实验室废弃物处理程序》处理；污染的地方用有效氯浓度为1500mg/L～2500mg/L的消毒液浸泡45分钟以上，并盖上纸片避免挥发，确保使传染物完全灭活，再用消毒液擦拭；将移动紫外灯车的紫外灯调至污染面上60cm，打开紫外灯进行照射至少30分钟。在WH5Y-5-PCR-404《临床基因扩增检验实验室实验材料泄漏处理记录》中作相应记录。按①试剂准备区；②样本处理区③扩增分析区的顺序使用各工作区专用的工作服、工作帽、工作鞋、一次性手套及清洁工具清洁地面。有关实验器材周一消毒；工作服周四消毒洗涤；保洁工人每月例行清洁玻璃窗、墙面时应按4.2项进行。引用表格和文件WH5Y-5-PCR-205《临床基因扩增检验实验室废弃物处理程序》5.2WH5Y-5-PCR-404《临床基因扩增检验实验室实验材料泄漏处理记录》.~生物安全及防护程序1目的确保临床基因扩增检验实验室及工作人员的安全。2范围临床基因扩增检验实验室所有活动。3职责3.1责任人所有进入临床基因扩增检验实验室的人员。4工作流程4.1工作人员在任何时候应以安全和负责的方式开展工作。非本室工作人员或未经实验室主任同意者，限制或禁止进入实验室；实验室入口处贴生物危险标志；4.2进入各实验室前，必须穿专用实验服、鞋套。试剂准备区着白色实验服、样本制备区着蓝色实验服、扩增分析区着红色实验服；4.3操作过程中，应戴上手套；可能会出现危险物溅出时，应戴口罩和实验帽等；4.4只能用机械装置移液，严禁用嘴吸移液管。4.5防止实验室样品或试剂发生雾化或外溢污染。所有的操作过程应尽量细心，避免产生和溅出气溶胶。至少一天一次或在液体溅出时，都应进行台面消毒；4.6所有污染物或重复使用的材料在丢弃或重复使用前必须按WH5Y-5-PCR-205《临床基因扩增检验实验室废弃物处理程序》进行处理；4.7工作中发生内容物外溢或泄漏时，应对环境表面按WH5Y-5-PCR-203《临床基因扩增检验实验室清洁消毒程序》进行消毒处理。所有突发事件或事故应立刻向上级报告,并按“应急预案”采取有效措施，防止再次发生类似事件；4.8离开实验室时,所有实验人员要脱去专用实验服、手套、鞋套。必须洗手；下班时应确认关好水、电、门、窗；4.9所有生物污染废弃物在丢弃前，均应在室内使用可行的消毒方法进行预处理。转移时应置于耐用、防漏容器内，与密封普通废弃物一道运出实验室由医院集中进行处理；4.10当建立并进行PCR反应时，人员和物流应遵循单向走动的原则：实验室工作人员按单一方向流动，即按“试剂准备区”—→“样本制备区”—→“扩增分析区”的方向单一流动，严格禁止反向进入各实验区。即使是维护或服务人员，如果在一天内进入多区，也必须遵照此流动规则；4.11各实验区的工作用品和清洁用具标明区域，不得混用；4.12禁止在工作区域进行饮食、吸烟等非工作活动；工作区域冰箱内严禁存放非工作物品。5引用表格和文件5.1WH5Y-5-PCR-205《临床基因扩增检验实验室废弃物处理程序》5.2WH5Y-5-PCR-203《临床基因扩增检验实验室清洁消毒程序》.~废弃物处理程序目的确保临床基因扩增检验实验室的医疗废弃物对环境不产生污染。实验室废弃物的安全处理是实验室工作的最重要方面之一,如果不能正确处理废弃物,实验室,其它医务人员或公众可能面临传染物的威胁并引起感染,因此任何时候执行严格的废弃物的处理规程对每个人都是有益的。范围临床基因扩增检验实验室所有的医疗废弃物。职责责任人当班工作人员、保洁工人。时间工作结束后。工作流程原始样本在2℃～8℃保存4周后废弃，由医院统一处理；检验过程中的样本、样本洗涤液、反应后离心的上清液等与样本接触的液体放入1500mg/L～2500mg/L的消毒液中，混匀反应45分钟以上，倒入下水道；与样本接触的固体物如移液器吸头、棉签、吸水纸等放入1500mg/L～2500mg/L的消毒液中冲洗混匀,确保固体物与消毒液完全接触，反应45分钟以上，固体物放放入垃圾袋内，液体排入下水道；扩增后的反应管严禁在实验室内打开，包于一次性手套中，放入黄色垃圾袋内；各室垃圾袋在下班前由保洁工人送出集中处理；除非确知不会发生化学反应，否则不得将化学物品进行混合。.~人员培训程序1目的旨在检验人员的技术要求和科内继续教育措施，确保其能力能胜任所担当的检验工作，提高学术水平。2范围临床基因扩增实验室技术人员。3职责3.1技术人员每年应该至少接受一次新知识和新技能的培训，以新思维主导日常工作；3.2在管理评审时制定人员培训年度计划，以确保从事检测工作的人、操作仪器的人、评价实验结果的人和审发检验报告的人的技术能力；3.3对于新近分配的人员试用3个月、经考试合格后还必须经培训合格、持有省级以上卫生行政部门证书方能上岗；3.4积极参与学术交流，至少实验室负责人至少每年1次参加省级学术会大会；3.5能力监督评定办法3.5.1工作量的增长率；纠纷、差错和事故的发生率；3.5.2管理层对员工综合素质评分：以年度计算、1年为周期；3.5.3实验室负责人：评定学术论文、科研成果数量和水平等；3.5.4技术人员：评定新技术和学术论文的数量和水平，参与科研的能力及日常工作和测试成绩，学术创新意识；4工作流程人员培训程序工作流程见图。人员培训程序工作流程图新分配人员初级人员中高级人员基因扩增检验人员试用期培训三基训练英文文摘科研论文文献综述省级培训考核合格检验新进展培训授权能力监督评定.~数据保护程序1目的保证数据（记录）的真实性、完整性和及时性。2范围所有检测仪器产生的数据或检验结果以及相关的临床和技术参数。3职责3.1所有检测仪器产生的数据或检验结果确认后不能更改。3.2检验科质量管理组数据以硬盘贮存检验结果及相关数据,实验室内以电子拷贝，技术质量主管负责保管。3.3除非向临床检验中心汇报能力比对试验结果,检验数据不得在因特网发布.3.5电子数据和记录的保存方法见“纸型记录和电子记录控制程序”。.~试剂和实验用品购买、验收和储存程序目的规范试剂及实验用品采购管理工作，保证试剂和实验用品的供应，避免浪费。范围临床基因扩增检验实验室开展PCR临床检测项目的所有试剂盒及实验用品。职责负责该项工作的工作人员应及时清理实验室内的所有试剂和实验用品，定时作出采购申请，接收物品，进行验收，发出时做好登记，做到日清月结。工作流程4.1申请：每月下旬根据本室工作的需要，结合近期实验用品的消耗情况，作出采购申请，同时提供上月消耗量和库存量，经实验室负责人核准后，办理审批手续。采购申请对品牌、性能、质量及时间提出具体要求。4.2试剂盒包装质检4.2.1外包装的质检：检查外包装的生产厂家名称地址；试剂盒名称；规格；批准文号应与生产厂家提供的国家药品监督管理局的生产批文复印件上的记载一致；有产品批号；外包装封口完整无缺。4.2.2内包装的质检：查看试剂瓶是否漏液；试剂是否齐全;是否有使用说明书。4.2.3以上4.2.1至4.2.2项如有缺陷部分,当日电话通知供货商补充完整。如该批试剂使用前不能补充完整，判定此批试剂不合格。填写临床基因扩增检验试剂实验用品退换货记录表后退、换货。4.3.1将强阳性对照、临界阳性对照、阴性对照、质控物进行核酸提取与扩增检测。荧光定量检测试剂盒除上述测试外还另加阳性工作品、稀释至最低检测限浓度的测试品进行扩增检测。4.3.2分析Ct值：蒸馏水和阴性对照应无典型的扩增曲线且Ct值＝30；阳性对照有典型的扩增曲线，强阳性对照的Ct值应≤21,临界阳性对照的Ct值应大于强阳性对照的Ct值，并且≤28.0。4.3.3定量检测项目的阳性工作标准品的扩增曲线典型且Ct值都应＜28.0。将阳性工作标准品的浓度(拷贝数)输入，仪器将自动以阳性参控品浓度的对数值为横坐标，以其实际测得的Ct值为纵坐标给出工作曲线，工作曲线的拟合度≤-0.980，斜率在－3.2至－3.6之间，截距≤35.0(当采用浓度单位copies/ml时，Ct≤45.0)。4.3.4最低检测限浓度的测试品的Ct值应小于28。4.3.5以上4.3.2至4.3.3项如有不符,填写临床基因扩增检验试剂实验用品退换货记录表后退换货；4.3.4项不符，及时与试剂生产商联系。此试剂性能检测于日常工作中检测，如试剂不合格，同批标本结果暂缓发出。4.4离心管、吸头验收：4.4.1内外包装标识清楚无破损，离心管和吸头内无污渍、无破损。4.4.2每批离心管取10支各加100μl水于沸水中加热10min,管盖应无曝开。4.4.3每批吸头应抽查其滤芯的隔液效果：调移液器吸液量比吸头容量多约5%至10%，吸水，滤心上应无.~液体。4.4.4每批任意抽取部分送供应室高压灭菌，应无破损及变形。4.4.5上述4.4.1至4.4.4项如有不符，应退、换货。将以上验收情况记录在WH5Y-5-PCR-418《临床基因扩增检验实验室试剂及实验用品验收记录》中与试剂盒性能检测的数据一并存档。新购入试剂初次使用时,必须与原试剂平行检测样本,室内质控检测结果在允许区间中方可正式使用；否则启用《质量》中“内务管理”的“应急预案”。4.7试剂物品储存应满足如下条件：测定试剂盒应储存于－20℃冰箱内，其它试剂、物品应储存在阴凉干燥处。引用表格和文件5.1WH5Y-5-PCR-418《临床基因扩增检验实验室试剂及耗材验收记录》.~样本管理程序目的确保实验室在任何时候对样本的识别不发生混淆。确保检验结果准确性与有效性。范围送检者送达的所有样本及对样本进行处理、贮存、安全处置全过程。职责责任人:临床基因扩增检验实验室所有工作人员。工作流程样本的唯一性标识：检验项目代码（2位）：“BV”表示乙型肝炎病毒DNA；样本编号（2位）：01～99；实验室代码（1位）：“P”表示临床基因扩增检验实验室；检验日期年份码（2位）：00～99；检验日期月份码（2位）：01～12；检验日期码（2位）：01～31；以上字母及数字一次依序排列组合成11位代码即为该样本的唯一性标识。唯一性标识须字迹清晰明了，不得随意作任何涂改；必须时，在旧标识上划双线更改，更改后应保持旧标识可辩认。若为分离的血清，请将唯一标识记录在相应的检验申请单上。样本采集、接收、运送、保存见相应的程序文件样本可能具有传染性，须严格遵守医院有关院内感染及医用垃圾的管理和处理规定，工作人员须注意保持并随时检查容器的完整和无样本外泄发生。检测前，工作人员须仔细核对标本与样本资料记录的一致性，准确无误时，方可进行处理；后续处理过程中发现样本不合格，应记录其状态并通知送检者重新送检。检测样本须随时置于实验室人员的监控下，样本必须是存放于实验室内冰箱中。废弃样本经确认后，保持容器完整，由检验科专门处理人员统一处理。.~样本采集运送程序目的严格临床送检标本的采集、运送，保证样本的完整性和唯一性及时准确获得实验结果。范围全部临床基因扩增检验实验室检测样本。职责责任人临床基因扩增检验实验室当班工作人员、门诊静脉采血室当班工作人员。工作流程样本的采集常用于基因扩增检测的临床样本包括血清、血浆、全血、骨髓、痰、脑脊液、尿及各种分泌物等。全血和骨髓做抗凝处理时首选EDTA或枸橼酸钠，严禁使用肝素，因肝素是Taq酶的强抑制剂。样本量不少于1.5ml。采集血液样本时，应使用一次性密闭容器（如无菌真空采血管）。当尿液、分泌物和骨髓等的采样必须打开一次性密闭容器盖时，要注意防止来自采样者的皮屑或分泌物的污染，采样时必须戴一次性手套；完成后立即加盖。玻璃器皿在使用前应高压处理，用250℃烘烤4小时以上，使器皿上的RNA酶被灭活。样本的运送4.2.1用于DNA测定的被检者静脉血置密封的无菌无抗凝剂离心管中，于室温放置不超过4小时。4.2.2采集有分泌物的棉拭子：密封保存于25℃不超过24小时。4.2.3痰液密封保存于25℃不超过24小时；加液化液后立即用生理盐水洗涤。.~样本接收程序目的确保临床基因扩增检验实验室样本的正确接收。范围送检者送达的所有样本。职责责任人临床基因扩增检验实验室当班工作人员、门诊静脉采血室当班工作人员。完成时间送达当时完成。工作流程工作人员要热情接待送检者,并请其稍等。检查检验申请单上项目应填写全面而清楚,。检查盛样本所用容器应恰当。检查容器内样本及容器外标签上姓名、性别、科室等资料应与申请单一致。检查样本量应能适应检验项目的需要。分泌物样本采样质检:采用肉眼观察采样量或显微镜下观察所需类型细胞的组成及数量。检查使用抗凝剂的样本容器内应无凝块。样本在下列情况下视为不合格：使用容器不当；容器有破损；样本外泄污染；样本严重溶血。工作人员应拒收该样本。如4.2-4.6项符合要求或有缺点但当时已补救,记录合格或补充合格后接收该样本。如4.2-4.6项不符合要求且当时无法补救,记录缺点后退回该样本。如4.2-4.6项不符合要求且当时无法补救,但样本难以再次获得且有部分项目不受影响，记录缺点后接收该样本。如实填写WH5Y-5-PCR-411《临床基因扩增检验实验室样本接收、拒收与报告单发送记录》上，送检接收双方核对无误签名后，送检者方可离去。急诊样本加签送检时间。临床基因扩增检验实验室当班工作人员按WH5Y-5-PCR-209《临床基因扩增检验实验室样本管理程序》在样本容器外壁及申请单上标出相同的唯一编号识别码。引用表格和文件WH5Y-5-PCR-411《临床基因扩增检验实验室样本接收、拒收与报告单发送记录》WH5Y-5-PCR-209《临床基因扩增检验实验室样本管理程序》.~样本的保存和安全处置程序1目的为保持标本的稳定状态，防止因外界条件改变对标本产生影响，保证检验结果的准确性。2范围基因扩增检验实验室接收的标本。3职责工作人员负责标本的贮存，保证标本状态的稳定。4程序4.1工作人员核对接收的标本，按检测项目将送检标本分类4.1.1将样品离心，吸出血清/血浆，编写检验编号（2位数字），按编号排列。4.1.2分泌物样品：用无菌棉拭子采集分泌物样品，将棉拭子贴壁挤干后弃入消毒液桶内。编写检验编号和检测代码（检测项目代码英文+数字序号），按编号排列，进行预处理。4.1.3白细胞分离:按试剂说明书进行分离。4.1.4预处理样本当天检测可4℃保存，如当天不检测应置-20℃保存。4.2安全处置：来自生物体的任何样本都应看成是有传染性的，应按实验室生物污染物处置程序规定专人处理。4.3报告发出后，样本应保留3天后方可废弃。4.4诚实性、保密性：专利、保密样品试验完毕，应根据相应要求收回剩余样本或销毁。4.5每天对样本的处理过程及处理方法、日期在WH5Y-5-PCR-426《临床基因扩增检验实验室工作日志》中作相应记载并存档。5引用表格和文件5.1WH5Y-5-PCR-426《临床基因扩增检验实验室工作日志》.~纸型记录和电子记录控制程序1目的保证记录的真实性、完整性，应便于及时查询。2范围识别、收集、索引、存取、存档、维护和清理的质量记录和技术记录；内部审核和管理评审报告；纠正和预防措施的记录。3职责3.1当班人员的各种记录内容应清晰明了、按相应程序文件和作业指导书所要求的事项认真填写,不可遗漏。3.2管理性记录供上级领导、职能科室和科主任查阅。3.3对于检验结果记录，当班检验人员负责接待查询事宜，医生只能查询所管病人检验结果、病人只能按保密程序查询本人检验结果；否则应持有医务科介绍信。3.4记录的保存：记录由相应科室和专业组妥善保存，便于存取。3.5.1检验申请单保留1月；3.5.2室内质量控制和室间质量评价记录至少保留10年；3.5.3临床基因扩增实验室检验结果保留2年；3.5.4依据管理程序所做的一般记录保留3年,计划文件和内部审核、管理评审记录保留10年。3.6记录的处理和销毁由实验室申报、主任联系信息室人员实施。3.7非本科人员的任何查询必须由科主任接待，不允许擅自进入实验室，更不可到处翻阅。记录标识与格式设计填写记录记录收集、归档记录保管、维护记录处置与销毁查阅检索4工作流程记录控制工作流程见图。记录控制工作流程5引用文件和表格5.1卫生部临床检验中心.《临床实验室质量管理》，12页.记录/物质保留时间。.~报告单管理程序目的确保临床基因扩增检验实验室报告及时、准确、清晰、客观。范围所有临床基因扩增检验实验室发出的报告单。职责临床基因扩增检验实验室当班工作人员应严格遵守此程序。工作流程所有临床基因扩增检验实验室发出的报告单均采用微机打印。报告单包括以下内容：4.2.1标题：武汉市第五医院检验报告单4.2.2报告单的唯一性标识码：检验日期年份码（四位）：1000-9999；检验日期月份码（两位）：01-12；检验日期码（两位）：01-31；实验室代码（两位）：JY；样本编号（3位）：001-999；以上一次排列组合成13位代码即为报告单的唯一性标识码。4.2.3被检测样本的类别：血液、分泌物、痰液、尿液等4.2.4被检测样本的特性和状态：溶血、脂血、黄疸等。4.2.5被检测样本的接收日期和进行检测的日期。4.2.6检测项目的中文名称及检测方法、报告结果、报告单位、参考范围。4.2.7报告者、审核者以及签发日期。录入报告单病人资料:在扩增分析室的微机上运行检验LIS系统；录入病人资料。报告单的唯一性标识码由微机自动生成。样本检测完后传入检测结果。如果需要复查，备注中录入复查原因,重新检测后方能发出检验报告单。打印报告单：核对病人资料和测试结果无误打印报告单并在《基因扩增检验结果记录》中做好登记。审核签发报告单：检查原始申请单与检验报告单病人资料（姓名、性别、年龄、科室、诊断等）无错误；检验报告单与申请单对照无项目漏检、错检；报告结果无与临床不相符(如有应及时与临床或相关人员取得联系并能得到合理解释，在登记表中作相应记录)；审核者手写签名后于下午3：00前发出报告单，并由发送报告者签收。对已发出报告的有效性发生疑问时，应立即按联系方式通知被检方，如需重新采集样本，则重新编号，经过检测后，发出新的报告。不应在原报告书上更改。当临床科室或患者要求用电话、图文传真或其它电子电磁设备传送结果时，应按WH5Y-5-PCR-215《保密和保护所有权程序》进行。查询或补发报告单在WH5Y-5-PCR-419《查询、补发检验报告记录》中作记录。引用表格和文件WH5Y-5-PCR-414《基因扩增检验结果记录》WH5Y-5-PCR-215《保密和保护所有权程序》5.3WH5Y-5-PCR-419《查询补发报告单登记表》.~保密和保护所有权程序1目的保护病人的所有权和隐私权2范围所有检验过程、检验数据、检验记录和检验报告单。3职责3.1全体工作人员都应具备保护病人所有权和隐私权的意识进行工作。3.2如果病人要求进入工作场所监视其相关操作或询问检验结果，样本接收处或相应实验室应单独约见，可进入实验室外走道，并劝阻其它人回避。3.3检验报告单只能由检验人员凭取单回执发给门诊病人。发往住院部检验报告单应由相关科室的医护人员签收。3.4全部检验记录由相应专业实验室保存。3.5申请查阅检验数据和结果仅限于主管医生，检验数据和结果的查阅只限于本专业人员；病人查询时，核对身份后只能展示本人资料；否则由主任批准后方能实施。3.6以电话类形式解答检验结果时，要核实询问者的付费发票号后方可告之。3.7检验数据的电子传递仅限于LIS系统，设置其查阅密码。只有在城际会诊或进行实验室间能力比对时方能通过因特网作为载体。.~室内质量控制程序目的控制实验的重复性、精密度，并检测其准确度的改变，提高本室常规工作中的批间、批内标本检测结果的一致性，保证患者检验结果的准确性和可靠性。范围采用基因扩增方法检测的所有项目。职责责任人临床基因扩增检验实验室当班工作人员。完成时间检测当天完成。目标责任人需评估检测结果，判定当日结果是否可以被采用。质控物来源随试剂盒提供的对照品及卫生部临检中心质控物工作流程5.1将强阳性对照、临界阳性对照、阴性对照、质控物与待测标本一起进行核酸的提取并与待测标本一起扩增检测。5.2分析Ct值确认本次试验的有效性：5.2.1阴性对照的Ct值应≥30(当采用一个循环条件扩增时，Ct值应≥40)；强阳性对照的Ct值应≤20.0(当采用一个循环条件扩增时，Ct值应≤30),临界阳性对照的Ct值应大于强阳性对照的Ct值，并且≤28.0(当采用一个循环条件扩增时，Ct值应≤38)，否则该批实验结果视为失控。5.2.2定量检测项目的四个阳性参控品的Ct值都应小于28.0(一个循环条件扩增为38)。将阳性参控品1—4的浓度(拷贝数)输入，仪器将自动以阳性参控品浓度的对数值为横坐标，以其实际测得的Ct值为纵坐标给出标准曲线，标准曲线的拟合度应≤-0.980，否则该批定量结果视为失控。5.3采用即刻法(Crubbs氏法)开展室内质控,记录每批次定量检测项目质控物浓度的对数值、定性检测项目质控物的Ct值,按5.4项下质控规则分析当天的检测结果是否在控制限内。5.4即刻法质控方法:每批质控物只需连续测定3次后，即可开始对结果进行控制分析。5.4.1计算：a计算测定均值和标准差S。b从测定值中找出X最大值（Xmax）和X最小值（Xmix）。c计算SI上限值和SI下限值。SI上限=（Xmax-）/SSI下限=（-Xmix）/S5.4.2评价：a当SI上限值和SI下限值n3s时,说明该值已在3s范围之外,属“失控”。.~d质控数据处于“告警”和“失控”状态应舍去,重新测定该项质控物；舍去的只是本次失控的数值,其它测定值仍继续可用。当检测的数字超过20次以后,即可转入使用常规的质控方法(Levey-Jennings作图法)进行质控。5.4.3Levey---jennings质控法(-s作图法)基本规则:a质控血清的测定结果95%应落在±2S内,如连续有5次结果落在均线一侧,应有查找原因。b所得各次结果不能连续5次以上在均值一侧逐渐升高或降低。c所得各次结果不能连续2次落在±2S之外。d不允许有超出±3S之外的结果。5.4.4SI值表5.5失控后的纠正措施:停止实验，寻找失控原因,当日报告不能发出。5.5.1定性检测项目质控物Ct值SI上限＞n3s(前20次内)或质控物Ct值高于＋3s(20次以后)；定量检测项目质控值SI下限＞n3s(前20次内)或质控值低于－3s(20次以后)应考虑（1）检测的灵敏度下降，具体原因与纠正措施如下：提取效率低=1\*GB3①检查试剂是否过期。=2\*GB3②校正核酸提取温度。=3\*GB3③校正离心机的转速。④检测RNA的项目应消除RNA核酸酶的污染。（2）扩增效率低=1\*GB3①检查试剂是否过期。=2\*GB3②扩增仪状态与功能的校正。=3\*GB3③Taq酶是否失效，失效则更换新的Taq酶；检测RNA的项目逆转录酶是否失效或活性降低，失效则更换新的逆转录酶；提取时混入大量的蛋白质，抑制Taq酶的活性，则重新提取RNA；=4\*GB3④更换新的试剂或新批号试剂等。（3）不明原因=1\*GB3①暂时更换为“三证”齐全的其他厂家的试剂。5.5.2定性检测项目质控物Ct值SI下限＞n3S(前20次内)、质控物Ct值低于－3SD(20次以后)；定量检测项目质控值SI上限＞n3S(前20次内)、质控值高于＋3SD(20次以后)应考虑为污染所致，具体原因与纠正措施如下：（1）交叉污染①实验过程不断更换手套；（2）实验材料污染①检查阴性对照本身是否被污染。②长时间紫外线照射。③加样器、EP管以及加样器tip头再次高压消毒。④用含有效氯2000mg/L的二溴海因清洁实验台面与仪器表面。⑤更换新的试剂或新批号试剂等；（3）气溶胶污染①快速更换室内空气，迅速排除气溶胶。②离心后等5min钟才打开EP管盖，防止气溶胶的形成。（4）污染不能排除①暂.~时更换为“三证”齐全的其他厂家的试剂。5.6在WH5Y-5-PCR-423《临床基因扩增检验实验室室内质控记录表》中记录质控数据；如有失控，应在WH5Y-5-PCR-424《临床基因扩增检验实验室室内质控失控处理记录》中填写失控分析报告。5.7每月底将质控数据汇总、制图。6引用表格和文件6.1WH5Y-5-PCR-423《临床基因扩增检验实验室室内质控记录表》6.2WH5Y-5-PCR-424《临床基因扩增检验实验室室内质控失控处理记录》.~室间质量评价程序目的采用实验室间比对方法，考核本实验室检测结果准确度，保证患者检验结果的准确性和可靠性。范围基因扩增所有项目。职责责任人临床基因扩增检验实验室当班工作人员。完成时间卫生部或省临床检验中心规定时间内。工作流程：4.1质控样本的接受和验收：收到质控样本后由相关人员根据质控样本的有关说明对样本的数量、批号、包装进行验收后记录于WH5Y-5-PCR-427《临床基因扩增检验实验室室间质评样本接收记录》并按要求保存。4.2质控样本的检测按常规临床样本对待，由负责常规工作的人员测试，检测结果需在截止日期前上报。4.3室间质评的检测结果和反馈结果均记录于WH5Y-5-PCR-428《临床基因扩增检验实验室室间质评样本结果记录》，根据反馈结果分析数据回顾报告，进行总结。引用表格和文件WH5Y-5-PCR-427《临床基因扩增检验实验室室间质评样本接收记录》WH5Y-5-PCR-428《临床基因扩增检验实验室室间质评样本结果记录》.~抱怨处理程序1目的积极对待抱怨，善于发现问题，使质量体系得到持续改进。2范围病人及其亲属，临床医护人员，社会各界热心人士对于服务与质量的投诉。3职责3.1专业主管或当班员工首先受理抱怨,妥善处理。3.2主任或分管主任受理上诉抱怨，并予以记录；提出处理

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。3.3主任或分管主任与当事人一道进行善后工作。必要时上报医院职能科室。4工作流程4.1工作人员接待抱怨时应做到语言文明、热情大方、不厌其烦、立即着手,在《抱怨处理记录》中做好记录。4.2了解情况后，若能解释清楚（有错弥补或是误会尽释），则妥善处之。4.3当初步接待后抱怨方仍不满意时，工作人员应上报专业主管或科主任，登记抱怨者姓名和联系方式、投诉内容；相关人员立即调查研究，提出处理方案。4.4本科室不能处理的投诉，应立即联系有关职能科室协调解决。4.5抱怨的善后4.5.1对于处理过程和结论予以记录。4.5.2反映出的问题依据不符合工作控制程序、纠正措施程序进行改进。4.5.3责任人必须写明事件经过，分析发生原因，内心接受教训。4.5.4对于所记载的抱怨，一定扣除责任人若干劳务费；给予相应行政处理，例如批评、停职、转岗等；若因技术原因，责令其限期达标、离岗学习。4.5.5对于例行在临床、社会上所征集的抱怨，科务会将讨论分析，依据4.5处理。4.6抱怨处理工作流程见图4-1。5引用文件5.1《抱怨处理记录》.~客户抱怨主动征求当班人员专业主管科主任解释不满意满意处理满意不满意医务处记录工作改进责任人处理图4-1抱怨处理工作流程.~样本管理程序目的确保实验室在任何时候对样本的识别不发生混淆。确保检验结果准确性与有效性。范围送检者送达的所有样本及对样本进行处理、贮存、安全处置全过程。职责责任人:临床基因扩增检验实验室所有工作人员。工作流程样本的唯一性标识：检验日期年份码（两位）：00-99；检验日期月份码（两位）：01-12；检验日期码（两位）：01-31；实验室代码（一位）：P；样本编号（两位）：01-99；以上一次排列组合成9位代码即为该样本的唯一性标识。唯一性标识须字迹清晰明了，不得随意作任何涂改；必须时，在旧标识上划双线更改，更改后应保持旧标识可辩认。若为分离的血清，请将唯一标识记录在相应的检验申请单上，在分离管上标注唯一标识后2位并写上病人姓名。样本采集、接收、运送、保存见相应的程序文件样本可能具有传染性，须严格遵守医院有关院内感染及医用垃圾的管理和处理规定，工作人员须注意保持并随时检查容器的完整和无样本外泄发生。检测前，工作人员须仔细核对标本与样本资料记录的一致性，准确无误时，方可进行处理；后续处理过程中发现样本不合格，应记录其状态并通知送检者重新送检。检测样本须随时置于实验室人员的监控下，脱离工作人员视线的样本必须是存放于锁上门的实验室内，保证其安全。废弃样本经确认后，保持容器完整，按废弃物处理程序处理。.~检验方法确认程序1目的通过对检验方法的选择，以满足预期的用途。2范围适用于检验方法管理的全过程。3职责3.1科主任批准选用的检验方法。3.2技术负责人负责对检验方法进行确认和评审，检验方法作业指导书的审核。3.3检验人员负责检验方法的验证实验，并编制检验方法作业指导书。4工作程序4.1检验方法的选用国际、国家或地区的标准与法规中明确的；已出版的公认的/权威的教科书中明确的；经同行评议认可的书刊或杂志中明确的。4.2检验方法的确认技术负责人应对使用的检验方法时查对确认。4.3检验作业指导书所有的检验方法都应形成作业指导书，技术负责人保证检验方法的内容完整和现行有效，并在使用前进行评审。检验人员编制作业指导书，作业指导书中应包括以下内容（当可行时）：检验目的；检验方法的原理；性能参数（如线性、精密度、以测量不确定度表示的准确性、检出限、测量区间、测量真实性、灵敏度和特异性）；原始样品系统（如血浆、血清和尿液）；容器和添加剂类型；所需设备和试剂；校准程序（计量学溯源性）；程序步骤；质量控制程序；干扰（如乳糜血、溶血、胆红素血）和交叉反应；结果计算程序的原理，包括测量不确定度；生物参考区间；患者检验结果的可报告区间；警告/危急值（当适用时）；实验室解释；安全性预警措施；变异的潜在来源。注1：每一个程序的性能参数应与其预其用途有关。注2：应定期评审生物参考区间。4.3检验方法使用时注意事项实验室应将现行的检验方法,包括对原始样品的要求和相关操作的性能参数与要求列成清单,供临床医生取用。如果拟更改检验方法并可能引起结果及其解释的明显差异，应在更改之前以书面方式对临床医生做出解释。.~文件控制程序1目的对本检验科所有的质量体系文件和资料（包括内部制定的或来自外部的）实施有效控制。2范围适用于本检验科所有的质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准规范、作业指导书、记录和表单、教科书等。这些文件以书面、摄影或电子存贮等各种形式承载在各种载体上。3职责3.1内部文件的编制、变更与修改权责。文件层次文件名称编制和修改审核人批准人管理单位第一层文件质量手册质量管理组质量负责人科主任综合组第二层文件程序文件各部门质量负责人科主任综合组第三层文件作业指导书各部门技术负责人科主任综合组第四层文件记录和表单各部门技术负责人科主任综合组3.2技术负责人组织各专业组负责人不定期对技术标准规范、检验程序进行有效性跟踪。4工作程序4.1内部文件的管理4.1.1基本要求内部文件统一使用A4纸张。4.1.2编写结构(1)质量手册为：1.目的；2.范围；3.职责；4.要求；5.支持性文件。(2)程序文件为：1.目的；2.范围；3.职责；4.工作程序；5.支持性文件；6.记录表格。(3)作业指导书的文件结构按不同类型规定不同的格式。4.1.3章节编码(1)质量手册11.11.1.1（1）a(2)程序文件11.11.1.1（1）a4.1.4版本及修订状态版本原版为A版，第一次换版为B版，依次类推；修订状态原版为第0次修订，第一次修订为1，依次类推；重大修改时，需要进行改版，否则，只需体现修改次数，无需换版。4.1.5文件编号“WH5Y-5-PCR-***”表示意义如下：“WH5Y”:单位简称；“5”：PCR室的科室编号；“PCR”：临床基因扩增实验室简称；“***”：第一位表示：“1”-质量手册、“2”-程序文件、“3”-作业指导书、“4”-记录表格；第二、三位表示：文件序号4.1.6批准、发放与回收(1)文件编制或变更后由综合组对文件的编号、流水号、版本号、修订次数等校对无误后，按部门登录于《内部文件一览表》中。当文件被修订或废止时，由综合组予以更新此表或在备注栏中加以说明。(2)综合组根据文件批准人的要求，决定文件的分发范围,要确保在相应场所，都应有现行的、经过授权的文件版本。根据各部门需要的文件分发数量复印，于每份文件的批准页面加盖“受控文件”印章后发行，并请收文部门或个人于《文件发放与回收记录》上签名。若为修订或废止文件，则需将作废文件回收，回收文件时应注意其数量和内容之完整性，并记录于《文件发放与回收记录》中。(3)综合组将回收的旧版文件除作为知识、经验、辨别等目的而保留外，其它回收的旧版文件应销毁。保留的旧版文件应在其正面加盖“作废文件”章以示识别，防止误用。(4)需求部门如发现文件缺页、破损、字迹模糊或遗失，应填写《文件补发申请表》，向综合组申请补发。不得以任何影印、打印、复印等方式自行处理。(5)经发行的正式文件，使用部门及人员不得改变其内容。本检验科质量体系文件禁止手动修改。4.1.7变更和废止(1)文件的变更和废止需由文件原制订部门或相关人员以《文件修订/作废申请表》的方式提出，并说明原因。(2)文件变更与废止之审查仍须由文件原审核人及原批准人决定，并在《文件修订页》上签字。若因某种原因不能时，则新审核人应调阅相关的背景资料以供参考。4.2外部文件的管理4.2.1外部文件是指与质量体系或临床检验工作相关的国际、国家或行业的法律法规、标准、技术规范和教科书等。4.2.2外部文件的控制编号外部文件的控制编号依：WH5Y/WB-XX外部文件代码外部文件流水号4.2.3外部文件由技术负责人予以确认，由综合组统一登录于《技术规范和标准目录》中；外部文件依其版次为版次，若无版次时将其作为原版登录。如有更新，应在备注栏中予以说明，并交技术负责人再确认。4.2.4新版本的外部文件，经技术负责人确认后，科主任批准，于封面加盖“受控文件”章按4.1.6分发到相关的科室，并记录于《文件发放与回收记录》中。4.2.5为确保技术标准、规范或检验程序的最新有效，由技术负责人组织各组负责人不定期或根据上级业务主管部门的通知，对技术标准或规范通过互联网或与制定、发布技术标准规范的单位联络等方式进行查核；如发现有过期的技术标准或规范，应及时进行更换，必要时需对使用过期技术标准或规范的检验报告进行审查。4.2.6如有新出台或作废的技术标准或规范，应由技术负责人确定并经科主任批准后交综合组进行增删。4.3文件保管所有文件和资料（含内部的和外部的）由指定专人负责保管，放在固定的地方，防止损坏和丢失，且相关的人员应能很方便地获取。4.4文件的调阅任何人员需调阅质量体系的文件或记录，须填写《文件和记录调阅记录表》,外部人员须经综合组组长批准才能办理调阅手续。4.5文件的备份由综合组将每一份受控文件制作一份备份，由科主任决定其保存期限后由综合组保存并做好登记。5支持性文件记录管理程序6记录表格6.1内部文件一览表6.2文件发放与回收记录6.3文件补发申请表6.4文件修订/作废申请表6.5修订页6.6技术规范和标准目录6.7文件和记录调阅记录表.~纠正措施控制程序1目的制定和实施纠正措施，保证质量体系的有效运行。2范围适用于本检验科质量活动和文件所涉及的纠正措施的制定、实施与验证。职责相关职责见下表。提出方式提出部门提出方式纠正措施的制定和实施跟踪确认人内审不合格内审小组内审不合格报告责任部门内审小组客户抱怨质量负责人抱怨处理回复表责任部门质量负责人质量体系日常工作中的不符合质量负责人/技术负责人/质量监督员纠正措施处理单责任部门质量负责人/技术负责人4工作程序4.1纠正措施任务的下达(1)内审不合格项需采取纠正措施时按《内审管理程序》执行。(2)客户投诉的问题由质量负责人填发《抱怨处理回复表》，向责任部门提出纠正措施。(3)质量体系日常工作中的不符合项，由质量负责人/技术负责人组织相关专业组负责人召开专题会进行分析。初步分清问题产生的原因。并向责任专业组提出纠正措施。4.2纠正措施的制定和实施（1）责任部门收到纠正措施的任务后，应立即组织本部门有关人员，从人员、设备、环境、试剂、作业指导书、记录等方面分析产生问题的根本原因。（2）针对问题的根本原因，制定相应的纠正措施，明确责任人和完成日期。（3）责任人在规定时间内完成纠正措施的实施。4.3纠正措施的跟踪与验证跟踪确认人应跟踪实施纠正措施过程，并对纠正措施的有效性进行验证。对效果不理想的重新发出《纠正措施处理单》。直到效果达到要求。4.4文件修改与记录保存(1)需要修改相关文件的按照《文件控制程序》规定进行修改。(2)主任指定专人负责收集保存《纠正措施处理单》。5支持性文件5.1文件控制程序5.2记录管理程序6记录表格纠正措施处理单.~记录管理程序1目的对记录进行控制，确保记录的真实、完整、有效，为质量体系的有效运作和检测工作符合规定要求提供证据。2范围适用于质量体系运行产生的所有记录管理的全过程。3职责3.1各部门完成相关记录的编制、填写、收集和归档前管理。3.2档案管理员负责记录的归档、保存管理。3.3质量负责人、技术负责人分别负责质量记录、技术记录格式的审核。3.4科主任负责所有记录格式的批准。4工作程序4.1记录主要包括，但不局限于：检验申请表；b)检验结果和报告；c)仪器打出的结果；d)检验程序；e)实验室工作记录薄/记录单；f)查阅记录；g)校准函数和换算因子；h)质量控制记录；i)投诉及所采取的措施；j)内部及外部审核记录；k)外部质量评审记录/实验室之间的对比；l)质量改进记录；m)仪器维护记录，包括内部和外部的校准记录；n)批次记录文档，供应品的证书，包装嵌入物；o)差错/事故记录及应对措施；p)人员培训及能力记录。4.2记录要求4.2.1记录的填写应字迹端正、清晰、文字通顺、条理清楚，技术术语使用准确。并不得使用铅笔、圆珠笔填写，须用钢笔或签字笔进行填写。4.2.2记录不得涂改，如需改动，只能在改动处进行划改，不能使原字迹模糊或消失，且原记录人需在改动处签字。4.2.3记录表格上的签名栏经相关权责人员签署后方为有效，表格中若有不适用栏应予以划线。4.2.4检验原始记录应包含足够的信息项目，如人员、设备、方法、环境等，根据这些信息可再现检验过程。填写时要求不漏项、不错项、并严格使用法定计量单位。4.2.5原始记录或报告中的数据处理方法按《数据控制程序》的规定进行。4.2.6检验原始记录应在检验现场或检验过程中，逐项进行填写。检验原始记录应至少一名检验人员签字。4.3记录的归档和调阅4.3.1档案管理员负责对本检验科所有记录资料实行统一管理，记录应分类存放在文件柜中，防止丢失、损坏或变质，并在档案上注明标识以便查阅，同时应做好记录的登记和统计工作。4.3.2记录只能由与工作有关的人员调阅，调阅人需填写《文件、资料和记录调阅申请表》。涉及到机密信息的记录或资料按《保护机密信息程序》执行。4.3.3所有记录的原件一律不外借。若确需借阅，经科主任批准后，由文控员提供复印件，并办理借阅手续。4.3.4采用电子媒介形式保存的记录（如软盘），应注意防潮、防压、防光、防磁并及时备份，避免储存内容丢失。4.4记录的保存期限4.4.1依据记录的重要性和国家、行业的有关管理规定，确定记录的保存期限。4.4.2由本检验科保存的记录资料，应由文控员编制成《记录保存期限一览表》，规定记录的保存期限、保存部门、归档周期，交科主任批准执行。各部门按归档周期整理好相应记录，填写《档案资料交接记录》交档案管理员签收。4.5记录的销毁档案管理员每年年底对记录资料进行清理，并对保存期到了的记录予以整理，经科主任批准后销毁。5支持性文件5.1检验报告管理程序5.2数据控制程序6记录表格6.1记录保存期限一览表6.2文件、资料和记录调阅申请表6.3档案资料交接记录