版江苏省住院病历质量评定标准

版江苏省住院病历质量评定标准版江苏省住院病历质量评定标准版江苏省住院病历质量评定标准科室：项目基本病案首页江苏省住院病历质量评定标准（2016版）患者姓名：病案号（住院号）：经治医生：扣缺点内容扣分标准扣分原由分（1）笔迹潦草难以辨识、不可以通读；或有两处以上重重度缺点要内容显然涂改；或取代、模拟别人署名（2）病历记录系拷贝行为致使的原则性错误重度缺点（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录出缺项，填写1处不完好（4）病历书写欠，存在描绘不正确、语句不通畅、1/项有错字和漏字、单位符号书写不规范等（5）使用无电子署名的计算机Word文档打印病历重度缺点（6）缺住院记录、住院病历，或非执业医师书写住院重度缺点记录、初次病程录（7）住院记录、住院病历、初次病程录、手术记录、5/项出院（死亡）记录等重要记录未在规准时间内达成（8）其余各项记录未按规准时限达成（除外31条内容）2/项（9）缺医嘱开立的查验、检查单2/项（10）缺对诊断治疗有重要价值的查验、检查报告单5/项（11）上司医师审签病历不实时或漏署名，或缺电子病2/次历打印的纸质病历手工署名（12）门（急）诊诊断未填写或填写出缺点，出院次要2/项诊断遗漏或填写出缺点（13）出院主要诊断选择错误5（14）药物过敏栏空白或填写错误或漏填2（15）手术操作名称填写不规范或漏填3/项（16）疾病诊断、手术及操作编码填写不完好、不正确、2/项缺编码员署名（17）主诉记录不完好，不可以致使第一诊断5（18）主诉与现病史不有关、不符合5（19）现病史中发病状况、主要症状特色及其发展变化、2/项陪伴状况、诊治经过及结果等描绘不清病（20）缺与鉴识诊断有关的阳性或阴性资料2史（21）既往史中缺与主要诊断有关内容（包含重要脏器疾病史、传得病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史1/项等）（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完好；或遗住1/项漏与诊治有关的内容，记录不规范院病（23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描绘不全5历体（24）阳性体征描绘不规范或缺有鉴识诊断意义的阴性3格体征检（25）缺专科状况记录，专科检查不全面，应有的鉴识查诊断体征未记录或记录出缺点（限需写专科状况的病2历）（26）诊断不切实，依照不充分重度缺点诊（27）主次摆列颠倒、缺初步诊断或住院诊断或修正诊2/项断断（28）其余主要疾病误诊、漏诊5（29）初次病程记录缺病例特色、拟诊议论（住院诊断、录诊断依照及鉴识诊断）、或诊断计划空洞无针对性、无3/项病程主治及以上医师审签等记（30）对待诊、待查的病例初次病程录中缺拟诊议论（诊10断依照及鉴识诊断）（31）主治医师或上司医师初次查房记录未在48小时内达成，无对新住院、危重、诊断未明、疗效不好的病重度缺点人进行要点检查、剖析议论及审签（32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史增补、查体新发现、病情剖析、重度缺点进一步诊断建议及审签（33）未依照规定书写各级医师查房记录3/次（34）缺患者住院后或治疗前、治疗中、出院前病情评3估记录（35）病情变化时无剖析、判断、办理及结果的记录3/次（36）缺重要检查结果异样的剖析及相应办理建议的记5录（37）缺反应特别检查（治疗）状况的记录2（38）缺会诊记录或会诊记录不规范2（39）缺反应会诊建议履行状况的记录2（40）缺改正重要医嘱原由的记录3（41）缺重要治疗举措的记录3（42）输血治疗病程记录不完好，缺输血适应证、输血成分、血型和数目、输注过程当日察看状况记录及有无5输血不良反响记录（43）已输血病例中缺输血前9项检查报告单或化验结5果（44）缺急救病人的急救记录（患者放弃急救除外）5（45）急救记录书写不规范3（46）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记3/项录不完好（47）住院30天以上病例缺大查房记录、评论剖析记3/次录（48）确诊困难或疗效不切实的病例无以科室为单位的疑难病例议论记录；记录无明确的进一步诊断建议，仅重度缺点有床位医师和主持者讲话记录，缺记录者署名及主持人审签（49）应当有术前议论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前议论记录；记录无手术、术中注意事项、手术可能出现的不测及防备举措、术后重度缺点察看事项及护理要求，仅有床位医师和主持者讲话记录，缺记录者署名及主持人审签（50）疑难病例议论记录、死亡病例议论记录、术前讨3/项论记录书写不规范、不完好，缺主持者总结讲话（51）缺术前小结、上司医师手术前审批建议，或缺手术者术前查察患者的有关记录；或缺特别手术有关审批2/项记录单（52）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、重度缺点手术部位描绘错误，（53）缺有创诊断操作记录5/项（54）手术、麻醉、有创诊断操作（介入、胸穿、腰穿、3/项骨穿等）记录不完好、不规范（55）缺手术安全核查记录重度缺点（56）缺麻醉术前、麻醉术后访视记录或记录不完好2（57）植入体内的人工资料的条形码未粘贴在病历中或重度缺点条形码粘贴不全（58）缺术后连续3天病程记录，或术后3天内无上司2医师查房记录（59）治疗举措不正确或不实时而贻误急救与治疗重度缺点（60）缺慢性耗费性疾病患者临终前的救护记录5（61）缺传得病疫情报告记录2（62）缺上司医师赞同患者出院记录2（63）死亡病例无以科室为单位的死亡病例议论记录；无死因剖析和诊断过程中的经验教训记录，仅有床位医重度缺点师和主持者讲话记录，缺记录者署名及主持人审签（64）缺特别检查（治疗）、手术等各种知情赞同书或重度缺点缺患者（被拜托人）署名（65）缺术中扩大手术范围的知情赞同书（术前已见告重度缺点的除外）或缺患者（被拜托人）署名（66）特别检查（治疗）、手术等各种知情赞同书等缺5/项讲话医师署名（67）非患者自己署名的知情赞同书，缺患者自己受权重度缺点知拜托书、缺患者自己及被拜托人的有效身份证明复印件情同（68）患方选择或放弃急救举措的病人，缺患者（被委意5书托人）署名知情赞同的记录（69）病危（重）患者无书面病危（重）通知书5（70）缺医患交流记录或记录简单、不规范2/次（71）应用特别药品、耗材等，缺患方署名赞同的记录2/项（72）将特别检查（治疗）、手术等各种知情赞同书擅自改正为“志愿书”“书”等不规范格式；或受权3/项拜托书、知情赞同书书写不规范（如非患者自己署名、未注明署名人与患者关系或条款内容等）（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相出2院切合（死（74）缺出院（死亡）记录重度缺点亡）（75）死亡原由和死亡诊断混杂，填写不规范；出院（死记录5亡）记录不完好、不规范（76）医学院校隶属医院有关病历缺教课查房记录（可2另页）（77）记录内容医护描绘不一致或检查医嘱与报告单不一致；同级医疗机构查验检查结果互认履行状况记录不2/项规范其（78）医嘱开立和停止时间不明确、医嘱书写及履行记2/项他录不规范、缺医师署名、临床路径履行状况（79）其余病历书写缺点（如页面不整齐、损坏；排序有误、报告单张贴错误、漏页、缺页，打印模糊或不完2/项整等）（80）病历中出现该标准中未能波及的其余严重不切合酌情扣规范者1～5说明：住院病历质量评定标准包含七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺点，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺点，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺点，等同为丙级病历（即不合格病历）。（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺点，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺点病历（即不合格病历）。检查中对已发现有一项重度缺点的病历不得停止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺点数目及其项目序号。内容总结（1）科室：项目基本规则病案首页不完好（4）病历书写欠规范，存在描绘不正确、语句不通畅、