右心导管技术在肺动脉高压诊治中的价值

右心导管技术在肺动脉高压诊治中的价值结缔组织病相关肺动脉高压专研讨会2008年4月12北京华润饭店大会专题发言（北京医学会风湿病专业委员会主办）心导管技术在肺血管病的作用 在评估PAH时，心导管起核心作用。 主要目的是检测右心室和肺动脉的血流动力学状态， 排除左－右心内分流和其它严重的左心疾病，查找PAH的原因， 了解病情严重程度， 测试药物的反应性（即急性药物试验）， 通过导管进行介入治疗。右心导管技术在肺血管病的作用 肺动脉造影、肺血管镜主要用于慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者，评估栓塞的位置、范围、大小，以及决定是否采用肺动脉血栓内膜剥脱术。此外，对肺血管炎、先天性肺动脉发育异常等肺血管病的诊断及治疗具有重要意义。肺动脉造影 理想的肺动脉造影，应该在同一幅图像中能显示完整的肺动脉树和肺实质的影像以显示无灌注区域。同时图像还应是一系列的，包括从注射造影剂开始到返回肺静脉为止的图像。 血管造影时的成像方位宜选取前后位和侧位。侧位利于区别右中叶和右下叶的重叠，区别左舌叶和左下叶的重叠部分时尤为有用。它也清楚地区别上叶动脉和中叶动脉。 肺血管造影对寻找肺高压的毛细血管前原因有重要作用，也可区别大血管和小血管病变，有助于选择正确的治疗。肺动静脉瘘女性23岁。活动后心悸、气短半年。造影左右肺上叶肺动脉稀疏，有缺支和狭窄改变。左肺下叶、内、外、后基底段肺动脉管径纤细，部分分支闭塞。右肺中叶狭窄及闭塞。右肺下叶各段动脉纤细，部分狭窄，狭窄后扩张肺血管炎老年女性。活动后心悸、气短30年。肺血管炎右心导管检查 右心导管检查时应测定的项目包括：心率、右房压、肺动脉压（收缩压、舒张压、平均压）、肺毛细血管嵌楔压、心输出量、血压、肺血管阻力和体循环阻力、动脉及混合静脉血氧饱和饱和度（如存在体肺循环分流，静脉血标本应取上腔静脉血）。 在IPAH患者，尤其应该注意右房压和右室舒张末压.在国家心肺血液研究所注册研究中,平均右房压和降低的心指数,是PPH患者生存的最重要的预测指标.PPH患者通常都会出现右房压升高,mPAP升高,心指数降低,毛细血管嵌契后压降低或正常。急性药物试验的意义 选择出适合长期CCB治疗患者的重要手段 可逆性血管收缩作为血管舒张剂的治疗靶点，在不同个体是高度可变的。 它在增加血管阻力中的相对重要性，在不同个体中也是不一致的。 血管收缩的不同可能与不同的发病机制，诊断时机的早晚，以及PAH患者的人群特征有关。 不同的患者对CCB的治疗效果是不一样的，经回顾，急性药物试验阳性、对长期CCB治疗能持续保持反应的患者才能从长期CCB治疗中获益。因此，有必要选出适用的患者，以改善他们的预后。急性药物试验的意义 减少治疗风险的必要手段 CCB为非选择性作用，如果体循环阻力下降远大于PVR的下降，就会导致严重的副作用，甚至危急生命。 另外，根据血管扩张剂急性血流动力学作用，仅仅区分PAH患者为“反应者”和“非反应者”是不够的，应该考虑到一个“不良反应者”的亚组。既要选出合适患者，又要选出不适用的患者，两者同样重要。PAH患者PAP和肺血管阻力的自发变异性 在评价药物的作用时，应考虑到PAP和肺动脉阻力在PAH患者会在短时间内自发地波动的现象，以免解释结果偏差。 有两个试验中对其准确的变化范围进行了研究，发现在6~8小时中，PVR的变化达6%13%,而PAP的变化达8％。 通过95％可信区间的显著性表明，对于一个特定的患者，mPAP发生22％或PVR发生2036％以上的变化，才能归为药物作用的结果。 为了评估每个患者的自发变异性，基线评估时间应延长到大于3小时，并且不应让进食影响血流动力学评估，连续的药物试验时要有足够的药物洗脱时间。急性药物试验的血流动力学反应 反应者： 在通过CP压校正公式后PVR降低≥20% PVR降低≥20%伴有平均PAP降低≥20%，伴有心指数增加或不变者。急性药物试验的血流动力学反应 无反应者： 无显著的PVR改变（如前定义） 未用CP压校正的PVR降低>20%但不伴有显著的PAP下降。这一亚组也被称为“阻力性反应者”。 不利的反应者： 发生症状性体循环低血压，通常伴有平均血压下降>20%，伴有心指数的下降或不变。 有部分病人可以观察到右房压的增加。急性血管反应试验两种阳性标准的评价 mPAP下降>10mmHg,绝对值下降至≤40mmHg，伴心输出量不变或增加－2003威尼斯修订标准 约10-15％的IPAH患者阳性 阳性患者中约50％对长期大剂量CCB治疗能持续保持反应（经过几个月单独服用CCB治疗，IPAH患者能维持在NYHA功能I-II级状态，并且血流动力学指标接近正常) 与基线值比较，PVR降低≥20%伴有平均PAP降低≥20%（传统标准）。这部分患者有的同样也可能从长期的CCB治疗中受益，为此，对于不能完全满足现行肺动脉高压中的患者，有些学者也慎重地从中选出一些患者予以长期CCB治疗。SitbonO,etal.Long-TermResponsetoCalciumChannelBlockersinIdiopathicPulmonaryArterialHypertension.Circulation2005;111;3105试验药物 理想的药物应该具有以下特征: 对肺血管有一定的选择性，即药物剂量在对体循环直接作用较小时，就能够产生较大的肺血管扩张作用 无直接的心肌变力作用 给药和调节剂量方便 作用迅速且半衰期短，利于减少试验的操作时间，以及发生不良反应时易于清除 对长效血管扩张剂的长期给药的阳性反应或不利反应，具有可预见性 目前满足或部分满足上述特点并用于临床的试验药物有4种： 前列环素及其类似物 一氧化氮 腺苷 乙酰胆碱常用试验药物－前列环素及其类似物 花生四烯酸经内皮细胞生成的产物，也是目前研究最广泛的肺血管反应性的测试药物和肺动脉高压治疗药物。它几乎具备了所有以上特征，尽管它也有不可忽略的体循环作用。它的血流动力学作用迅速，清除半衰期短（23分钟），能准确地经静脉途径给药，较精确地调整剂量。 已证实，它的急性药物试验可预测长期血管扩张剂治疗的效果。急性药物的敏感性较其它药物更高。在一个23人PAH的研究中，对前列环素的急性作用与其它7种血管扩张剂的作用进行了比较，7例患者对前列环素反应中有5人对其他药物中的一种也有反应。相反，对前列环素无反应者的16人中，有15人对其他药物无反应。 万他维20g（2ml）放入百瑞(PARILCSTAR)雾化器内，雾化吸入大约8-10分钟，观察肺动脉压下降最低水平测定各项指标（约15-30分钟）。常用试验药物－腺苷、NO、乙酰胆碱 腺苷是一种半衰期短的嘌呤核苷酸，它降低PVR的作用较降低体循环阻力更强。但其降PVR的作用似乎通过增加CO，而非降PAP所致，因此，有待进一步研究。 NO是内皮舒张因子的活性成分，是吸入性选择性肺血管扩张剂。NO能与血红蛋白迅速结合，然后失去活性，吸入使用时则不会扩张体循环血管。NO有一个有利特点，与其它肺血管扩张药物不同的是，它可以减少肺内分流而增加血氧饱和。由于它高浓度时的毒性，使用吸入NO需要一个安全有效的给药系统，并且准确监测其浓度。 乙酰胆碱是第一个用于测试PAH肺血管反应性的药物。这个药物的耐受性好，半衰期短，但是其扩肺血管作用较弱。现已少用。急性血管反应试验给药方案停止试验的标准和副作用 PAH患者的急性药物试验，需要不断地增加药物的剂量，直到达到停止标准（目标）为止。一般来说，应该缓慢增加药物剂量，一旦出现意外的不良作用时，立即停止给药。 与其它药物试验不同的是，肺动脉高压的药物试验，应将观察重点放在副作用上，而不是放在阳性反应的证据上，以求获得最大耐受剂量下的最大的有益作用。一些临床试验较常用的中止标准 体循环低血压，通常是收缩压低于90mmHg，尽管有些患者能够耐受更低的血压。 与用药前相比，右房压增加20％~50％，或心指数减少>10%，此种情况通常与试验药物对右心室的负性肌力作用有关。 中重度的不能耐受的副作用，如恶心、潮红、头痛。 达到预期的最大剂量（不同研究中这条标准不一致）。一些临床试验较常用的中止标准 如果药物对体循环的扩张作用强于对肺血管的作用，那么可能导致严重的不良反应。 在这种情况下，如果肺血管阻力固定，心输出量不能增加，则会导致体循环低血压。 同时右房压升高加剧冠脉灌注压的下降，可造成肥厚的右室心肌缺血，促发急性右心室衰竭。急性药物试验的不良后果 既往有报道，急性药物试验中严重不良事件的发生率为6％~10%。 在NIH注册中，有95名PPH患者在不同的中心进行了药物试验，其中有2例患者死于与试验药物有关的副作用。 即使是一次单剂量的口服血管舒张剂，也可能造成不可挽回的后果。 这些可能的严重副作用提示，PAH的血管扩张剂试验应该由有经验的人员完成，并且要持续监测肺血管和体循环的血流动力学情况以及动脉血气。 应避免仅凭经验给予任何血管扩张剂或进行非监测下的药物试验。房间隔球囊造口术 几项实验及临床研究显示，房间隔缺损的存在对严重PH者可能是有益的。尽管右向左分流使体动脉血氧饱和度下降，但心房之间的分流可增加体循环血流量，结果氧运输增加。此外，房水平分流能缓解右心房、室压力，减轻右心衰竭的症状和体征。 房间隔球囊造口术在PAH中的治疗作用尚不肯定。多作为肺移植术前的过渡。与病例对照组相比，房间隔球囊造口术患者临床表现、血流动力学状态得到改善，存活率增加。 房间隔球囊造口术的适应证：晚期肺动脉高压NYHA功能III、IV级，反复出现晕厥和/或右心衰竭者;用于肺移植术前过渡，或其它治疗无效的情况下使用。 房间隔球囊造口术禁忌证：RAP>20mmHg,静息状态下动脉血氧饱和度<90%，预测一年存活率<40%；患者处于濒死状态。ARap>18mmHgoraprecedingacutedecompensationrequiringinotropicsupportisthebestpredictorofanadverseoutcomeafterseptostomy(AmHeartJ2007;153:779)右心导管的安全问题 早期关于急性和慢性肺栓塞，以及轻度和重度肺高压的导管术，并发症情况均有大量报道。给人印象这是一项操作风险相当高的检查，容易导致急性右心衰和心律失常。Mill报道在1350例导管术中有3例死亡（发生率0.2%），死亡病例的右室舒张末压均超过20mmHg。 随着技术的发展和经验的积累，操作的安全性已得到明显改善。UCSD的Nicod等早期报道了67例行CTEPH评估的患者，PAP为4713mmHg,右室舒张末压为136mmHg，心指数为2.20.7L/min，但没有患者因为导管死亡，到2004年为止已完成2500例仍没有发生过因导管操作有关的死亡。非致命性的并发症 导管相关的常见不良事件如动脉穿破所致假性动脉瘤或动静脉瘘、气胸、心律失常等； 低血压； 造影剂相关性肾病等。减少操作风险 术前行UCG检查，侧重探测右房、室血栓、房间隔缺损、卵圆孔未闭等情况； 术中持续监测心率、心律、血氧饱和度、体循环血压和PAP，使血氧饱和度超过90%； 为避免未发现的静脉血栓脱落，如来自股静脉、髂静脉、下腔静脉的血栓，以及操作的方便，可以选择颈部作为导管入路； 血流动力学评估通过球囊漂浮导管完成的，需要应用一根直径0.25mm的导丝。硬度增加后有利于导管的操作。球囊用CO2充填，以备球囊破裂时减少矛盾性栓塞的可能性；减少操作风险措施 使用有侧孔的6F145º的猪尾导管。通过侧孔注射可以在注射速度、压力降低的情况下，获得良好影像。在注射时的导管回缩和摆动也可减少到最小。 应避免将造影剂注入到右房和右室，以消除注射到心肌内的可能。 造影剂首选非离子型，因为其副反应较少，对血流动力学的影响也较小。减少操作风险措施 所需造影剂用量，可以用心输出量和血流速度来估计。血流速度较慢或低心输出量的患者所需造影剂的量较少。 UCSD推荐造影剂的总量每次大约为20到65ml不等。常用的是以22ml/s的速度注射55ml造影剂。 我院常用剂量2040ml，1217ml/s。 需根据评估患者的心输出量、肺血管情况进行调节。比如，在上叶动脉发出后肺动脉基底干完全堵塞，需要将总造影剂量减少至20ml。相反，如果血流迅速并伴有高心输出量，则会需要超过标准（55ml）用量。右心导管的安全问题 充分考虑风险并防范，运用新的技术的情况下，心导管术还是较安全的，重度肺动脉高压并不是右心导管和肺动脉造影的绝对禁忌证。 Mills,etal.Theincidence,etiologies,andavoidanceofcomplicationsofpulmonary angiographyinalargeseries.Radiology.1980Aug;136(2):295-9. 2.Nicod,etal.Pulmonaryangiographyinseverechronicpulmonaryhypertension.Ann InternMed.1987Oct;107(4):565-8.结缔组织病相关肺动脉高压专题研讨会2008年4月12北京华润饭店大会专题发言（北京医学会风湿病专业委员会主办）