PICC置管和维护信息记录单

------------------------------------------作者xxxx------------------------------------------日期xxxxPICC置管和维护信息记录单【精品文档】【精品文档】【精品文档】【精品文档】【精品文档】【精品文档】PICC置管及维护信息记录单科别________床号____姓名________性别:男女年龄____岁住院号____________入院时间_____年___月___日诊断____________________________带管入院：□是□否过敏史□无□有_________________血液检查：WBC________PLT______PT________PTT_____________PICC的用途：□化疗□TPN□其他患者签署PICC置管知情同意书：□有□无置管时间：_____年___月___日穿刺者：________助手：_______是否用麻醉药：□有□无穿刺：□套管法□塞丁格穿刺法□超声引导，穿刺部位：□左臂□右臂其它__________穿刺静脉：□肘贵要静脉□肘正中静脉□肘头静脉□其它_________导管品牌：______导管型号：_________________□正压接头□肝素帽导管尖端位置：□X线透视□X线胸片□B超第___胸椎_________导管插入长度:______cm导管外露长度:______cm臂围（肘上10cm）:______cm是否抽吸到回血：□是□否封管有无阻力：□是□否输液是否通畅：是□否□日期管路通畅臂围(cm)导管外露(cm)导管冲洗量/有无阻力敷料更换正压接头更换局部状况处理方法签名是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否是否20ml/有无是否是否如果发生导管堵塞，原因__________________，处理方法_________________________________如果发生导管异位，异位位置______________，处理方法_________________________________导管拔除日期_____年___月___日拔除原因_____________签名_____________备注：1、表格栏内可选择项目可用“√”。2、局部情况正常打√，如有红肿，渗血、穿刺点感染、静脉炎等，需填写处理方法。3、日期在表格内填写方式：如8月30日写成“”。4、每次换药均需测量导管外露长度和臂围（肘横纹上10cm)。5、带管入院患者仍须完整填写导管信息及维护等相关内容。