[doc格式] 肾静脉以上腔静脉滤器植入术5例分析

[doc格式] 肾静脉以上腔静脉滤器植入术5例分析 肾静脉以上腔静脉滤器植入术5例分析 第28卷第1期 2008年1月 南京医科大学(自然科学版) ACTAUNIVERSITATISMEDICINALISNANJING(Natura1Science)?1 25? 肾静脉以上腔静脉滤器植入术5例分析 孙蓬,章希炜,邹君杰,杨宏宇,董剑,陈国玉,冯耀良 (南京医科大学第一附属医院血管外科,’介入放射科,江苏南京210029) [关键词]下腔静脉血栓形成;肾静脉以上;腔静脉滤器;肺栓塞 [中图分类号]R654_3[文献标识码]B[文章编号]1007-4368(2008)01-125—03 腔静脉滤器venacavafilter,VCF)植入是预防 肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)的有效手段.VCF 一 般放置在肾静脉以下的下腔静脉(inferiorvena cava.IVC)内.但当血栓位于腔静脉内或血栓顶端累 及肾静脉时,在肾静脉以下就无法放置VCF.在这 种情况时.VCF必须考虑放置在肾静脉以上的腔静 脉(suprarenalvenacava)内,才能有效预防血栓脱落 引起的肺栓塞.自2004年5月,2007年5月本科在 肾静脉以上腔静脉内放置永久或临时滤器均获成 功,报道如下. 1对象和 1.1对象 下腔静脉血栓形成(inferiorvenacavathrombo— sis,IVCT)5例,男3例,女2例;年龄49,67岁,平 均年龄57岁;病程l0h,7天,平均病程3.28天.其 中椎间盘术后1例,胫骨骨折术后1例,合并高血 压1例.主要表现为程度不同的患肢肿胀,疼痛,肌 张力和皮肤张力增高,皮色正常或变紫,患侧周径比 健侧粗2-10am.D一二聚体4.36~g/ml->20~g/ml. 无明显呼吸困难. 所有患者术前均经彩色多普勒超声(CDFI,美 国ACUSON公司Sequoia一5l2型,探头频率线阵7, 12MHz及凸阵3.5,4.0MHz)检查,检查范围包括下 腔静脉,髂静脉,股总静脉,股浅静脉,胭静脉,胫前 后静脉及大隐静脉全程.下肢深静脉血栓(deepve— nousthrombosis,DVT)均明确诊断,经CDFI确诊 IVCT1例,经术中静脉造影确诊IVCT4例.通过静 脉造影明确了血栓范围,血栓位置,解剖情况和腔 静脉,肾静脉关系. 1.2方法 5例患者共植入5枚VCF,使用德国B.Braun VenaTeehTMLPfilter3例,美国BardSimonNitinol filter1例,德国B.BraunTempofiher?filter1例.本 组均经右侧颈内静脉植入VCF. 手术在导管室进行,配备Inova2000血管造影 机(GE公司,美国),麻醉机及全套心电监护设备. 静脉造影路径:对于CDFI确诊的双侧下肢DVT或 IVCT的患者,选择右颈内静脉入路进行IVC造影; 对于CDFI诊断单侧下肢DVT患者,选择健侧股静 脉入路进行IVC造影,以便诊断是否伴有IVCT.植 入VCF的方法:患者取仰卧位,头稍左偏,术区消毒 铺无菌巾单,局麻.经右颈内静脉采用Seldinger技 术穿刺,见回血后置入直径0.89mm”J”形短导丝, 沿导丝插入鞘管,透视下交换置入150am长直径 0.89mm”J,,形导丝及5FPigtail造影导管行腔静脉 造影,评估腔静脉内有无附壁血栓及所有已经存在 的位置最高的栓子,确认腔静脉解剖结构及有无变 异,定位双侧肾静脉开口的位置,测量腔静脉直径, 决定VCF种类及留置位置并相对于脊柱位置定位 标记.全身肝素化(1mg/kg)后沿导丝送入滤器释放 系统到预定位置后释放VCF.再次造影观察滤器形 态及位置满意后,撤除释放系统,穿刺点压迫15min, 局部适当加压包扎.术后进行生命体征监测及制动 8h.5例滤器植入详细情况见表1. 2结果 全部病例中,平L2上缘腔静脉直径平均为 25.4mm(24,27mm),平T11中点腔静脉直径平均 为l8.8mm(17,22mm),平T12中点腔静脉直径平 均为24.6mm(22,28mm).肾静脉以上下腔静脉呈 上细下粗的类圆锥体结构.肾静脉开口均位于Ll 上缘以下.本组5例VCF均1次植入成功,位置均 在T11,T12之间的腔静脉内.释放后滤器形态良 第28卷第1期 ? 126?南京医科大学2008年1月 LRV:左肾静脉;RRV:右肾静脉;IVC:下腔静脉:VCF:腔静脉滤器. 好,全部滤器未发生移位和腔静脉损伤现象.下肢 DVT及IVCT经溶栓,抗凝,祛聚等治疗后症状缓 解,肢肿减轻.肌张力下降接近正常,患肢周径明显 缩小.5例治疗期间无胸痛,呼吸困难,咳嗽等症状 性肺栓塞发生.用CDFI或摄胸腹平片行滤器随访 观察.本组5例随访118个月无肺栓塞相关症状 及死亡病例.也没有发生与滤器相关的肾功能障碍 等问题 3讨论 DVT是导致PE的最主要原因.Girard等[]报道 60%70%的DVT合并发生PE;同时90%,95%的肺 动脉栓子来源于DVT;Hyers]报道PE发生率高 达50%60%.有症状性PE的比例为30%左右,其 中尤其以髂,股静脉等粗大静脉的血栓形成引起PE 的危险性最大.国外大宗病例回顾性分析表明,放 置VCF可以使PE发生率下降到0%一6%.而致命性 PE发生率仅为0.7%一4.0%[.Athanasoulis等[]报道 VCF的应用可使PE发生率下降至5.6%.当IVC内 的血栓顶端临近或高于肾静脉时,放置肾静脉以上 VCF可有效预防pE[s.Greenfield等[s]研究指出 VCF放置于肾静脉以上IVC与放置于肾静脉以下 IVC比较其再发肺栓塞率和远期腔静脉闭塞率无 统计学差异. 3.1DVT患者植入肾静脉以上VCF的适应证 ?最常见的是腔静脉内血栓临近或高于肾静 脉水平或肾静脉内血栓形成[s,本组5例患者血栓 均临近或高于肾静脉水平;?由性腺静脉血栓引起 的pE[-s];?Ivc内的血栓已经蔓延越过了先前放 置的滤器并向近心端靠近;?已经放置肾静脉以下 VCF的患者再发PE,应行腔静脉造影明确血栓是 否已蔓延越过了先前放置的滤器.并以此决定是否 放置肾静脉以上VCF;?肾下IVC解剖变异,双下 腔静脉,肾静脉在下腔静脉的汇入点低于正常的 DVT患者;?对进展期肾癌侵犯下腔静脉的患者进 行经导管动脉栓塞术(transcatheteraaefiMemboliza- tion,TAE)之前应植入肾静脉以上VCF来预防pE[. 3.2肾静脉以上VCF植入的禁忌证 具有明显脊柱畸形,血管变异的患者和具有败 血症栓塞风险的患者,应列为手术的禁忌证[m].进 展期肾癌患者,如果只有1个有功能的肾脏,肾功 能不全或先前有肾静脉血栓形成.应先分析预期生 存率和评估肾功能,再决定是否放置滤器[J】]. 3_3肾静脉以上VCF植入的主要并发症 以往文献讨论较多的是在肾静脉以下腔静脉 内植入滤器的并发症,但肾上滤器有其更严重的并 发症.?滤器移位:主要是选择的VCF直径过小和 释放VCF后操作不当所致.向上移位的VCF失去 了对IVC的过滤作用且如果进入右心房,右心室, 肺动脉主干等可引起心功能障碍甚至心跳骤停.因 此要求根据IVC造影结果来选择稍大于腔静脉直 径的VCF,并且要求1次释放到位,释放VCF后 应在透视下小心撤除系统,避免与VCF的再接触. ?滤器被血栓栓子阻塞:由于VCF捕捉了大量的血 栓或IVC内的血栓向近心端蔓延可造成VCF完全 阻塞.?开放不良及倾斜:由于肾静脉以上的下腔 静脉呈上细下粗的类圆锥体结构,对滤器的选择和 释放带来困难.滤器释放后可发生偏心,倾斜造成 开放不良.?滤器位置过高可能阻塞肝静脉,导致 肝静脉血栓形成.~VCF术后发生PE,原因有以下 几点:微小的血栓可以通过VCF导致PE,体外模型 中90%,100%的直径小于4mm的血栓可以通过 Greenfield滤器;VCF释放不当,单伞VCF倾斜大于 15.将严重影响血栓拦截效果:在直径过宽的下腔静 第28卷第1期 2008年1月孙蓬等:肾静脉以上腔静脉滤器植入术5例分析?127? 脉中VCF过度张开,会明显减小滤过面积;下腔 静脉血栓蔓延越过了VCF的顶端,血栓脱落造成 PE:].?腔静脉穿孔:其发生率低,但应引起注意, 一 旦发生应及时处理[13_. 3.4VCF的选择 由于肾静脉以上下腔静脉呈上细下粗的类圆 锥体结构(表1)并靠近心脏,且有肝静脉,尾状叶静 脉汇人.增加了VCF手术的风险,所以宜选择长度 较短,不宜倾斜和移位的VCF.VenaTechTMLP滤器 长度仅42ITIITI.所需要的锚定区较小,可避免覆盖 肝静脉开口.甚至尾状叶静脉开口;释放后的形态 较理想.容易居中放置,不容易造成倾斜和偏心的 故障;其支腿上竖直的辐条及倒钩利于塑形和固 定,不容易移位. 患者的年龄是选择永久或临时滤器的重要参 考因素[10,14].对于60岁以下的IVCT患者,特别是青 年IVCT患者.可选择临时滤器放置于肾静脉开口 以上的腔静脉内,待溶栓等治疗后,若血栓清除效 果好,则取出临时滤器;若疗效不好,则再放置一个 永久滤器同时拔除临时滤器. 3.5肾静脉以上VCF植入手术路径的选择 作者认为.CDFI可以用于怀疑IVCT的下肢 DVT患者的初步检查.下腔静脉造影是最准确的诊 断方法.对于怀疑IVCT的下肢DVT患者.应进行 IVC造影检查.并综合考虑CDFI与临床体格检查 的结果而选择适宜的IVC造影人路.造影前应常规 消毒双侧颈部及健侧腹股沟区.先经健侧髂总静脉 造影,若患侧血栓未累及下腔静脉,可上移导管至 肾下IVC造影:若发现血栓已由患侧髂总静脉蔓延 至下腔静脉,应改经右颈内静脉进行IVC造影.对 于CDFI确诊的IVCT患者.应直接经右颈内静脉 IVC造影;若无法从右侧造影.可改经左颈内静脉 IVC造影. IVCT患者植入VCF的路径应选择右颈内静脉 为宜;如无法从右侧植入,可考虑从左侧颈内静脉 人路,但左颈内静脉及左头臂静脉呈横”z”字走行. 对滤器的植入带来困难 为避免因血栓脱落导致致命性的肺栓塞.对于 确诊的IVCT病例,宜先行VCF植入,再进行抗凝, 溶栓等治疗.于肾静脉以上植入腔静脉滤器对下腔 静脉血栓形成患者预防肺栓塞是安全有效的.但远 期疗效和安全性有待于进一步研究. 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