针刀治疗弹响拇指和桡骨茎突狭窄性腱鞘炎

针刀治疗弹响拇指和桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 韩来双 大连医大骨科主任 （11660） 我从事骨科专业46年，采用外科手术切开治疗手部腱鞘炎300余例，使用特制钩刀治疗100余例，用4号1毫米平刃针刀治疗200余例。 现在基本上使用针刀治疗腱鞘炎，放弃了外科手术法和特制钩刀法。（当有针刀禁忌症及疑有自发性肌腱断裂的可能者，可采用外科手术法）。 因为拇指功能重要，解剖复杂，发病率高，失误率也高。今天把与拇指有密切关系的弹响拇指和桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的治疗方法和体会，与同仁共同探讨。 一、弹响拇指 1、解剖：实在重要 （1）籽骨 （2）腱鞘：滑液 腱纽 腱鞘囊肿 腱鞘背面与关节囊和骨紧密结合 （3）肌腱：直径0.4cm 在骨和腱鞘所形成狭窄的管道上行走 折角加大起滑车作用 摩擦 使腱鞘厚度由0.1增加到0.3cm→形成葫芦状→弹响→绞锁。 2、画线听声法：是本人的治疗腱鞘炎可靠方法。 （1）画线： （2）、体位 切割右拇腱鞘，术者左手持针刀，切割左拇腱鞘，术者右手持针刀。即左右开功。这种体位对医患都舒服，患者看不到手术野，病人不紧张可防止或减少晕针。 （3）、如何进针 禁止纵形疏通，禁止左右横剥，垂直平行走针。 术后防止粘连。 3、讨论： （1）画线听声法可以取代西医传统的外科手术切开法。 针刀松解毕竟是肓视下手术，严格画线可保证切割准确，听“嗑嚓”声可帮助监督进刀的深浅。 6例经验 眼、手、耳密切配合  像蜻蜓点水样，用手腕和拇示指关节抖动的寸劲完成切割腱鞘。犹如用4号针刀刺破双层A4纸的感觉。  平刃刀最好，符合微创 本人曾在开放手术时因为——术野——视野——切透肌腱日后功能正常。 实践在安全线上进针刀不会切断肌腱。即使失手——用力过大——纵行切透肌腱，只要不破坏肌腱的连续性，不会影响手的功能。 术中肉眼观察开放手术腱鞘是一条切口，盲视下针刀切开腱鞘，呈现长短不等的几条纵形裂隙，纵然也达到松解的目的，疗效可靠，永不复发。 本人用画线听声法松解200余例手部腱鞘炎，未发生过肌腱断裂，都一次完成松解。 ②分析切断肌腱的原因 A 解剖不熟：解剖是基础，离开解剖，寸步难行 B松解目标不明确：狭窄性腱鞘炎，腱鞘狭窄是根本原因，切开腱鞘便大功告成。有人认为——粘连很重，其实有弹响就不会有粘连。术中发现肌腱白亮——光滑——坚韧。一旦切开——松脱，不能盲目的在腱鞘周围——肌腱——骨面上操作→新的创伤——破坏腱纽→肌腱断裂          修复困难！ C警剔自发性肌健断裂：拇长屈肌腱    环小指曲肌腱  拇长伸肌腱 另外对一处狭窄不能一次完成，还会给患者身心健康带来不应有的痛苦。只要头脑里解剖清晰，手术目地明确，就能做到大胆沉稳的一次完全松解。 二、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 弹响拇指引发的肌腱断裂为数不少，而桡骨茎突腱鞘炎引发的桡神经浅支损伤多有报导。我本人就遇到3例桡神经损伤。 1、局部解剖：非常复杂  腕背韧带  6个桡管  12条肌腱桡神经支配 ①主要神经血管投影 ②肌腱：拇短伸肌5%在腕关节中缺如，拇长展肌——变异——迷走肌腱。 ③腱鞘坐落于宽而浅的骨沟中。紧邻皮下 约2毫米深 2、讨论 ①画中心线：与屈拇长肌腱狭窄性腱鞘炎不同，桡偏腕关节时，用力伸拇，画出中心线——切割线段——两三个进针点——标出神经血管走行投影。 ②不适合用刀口0.5CM左右的刀具 ③不适合用凹形针刀      含不住三毫米后的腱鞘  有角度的操作针刀尖易刺伤肌腱。 ④两肌腱的功能地位    辅助功能 3、桡神经浅支损伤：针刀治疗早期由于经验不足，发生三例桡神经损伤。桡神经直径2毫米，本组3例发生桡神经损伤，刺伤→虎口放射痛，活动、静止均痛。2例1周恢复，1例3周恢复。 在大量神经探查、松解、移植术中均未发现神经逃离反应。 在开放外伤中，无麻醉下，针刺神经能产生放射痛，但无一例逃离。建议不要存在术中刺到神经，它会自动躲开的遐想。 如何避免桡神经的损伤？ （1）掌握适应症和禁忌症：排除局部骨折，软组织损伤、肥胖、腕部皮炎、肿瘤等。少数查不出神经走行，可放弃针刀治疗。有手术禁忌症的病例，改用手术方法治疗比较恰当。 （2）术前查清神经走行 （3）神经走行在切割线上，用手指推移后再操作。 （4）一旦术中损伤要冷静沉稳应对（术前向患者交待刺中神经的可能）。 （5）不适于用刀刃大于2毫米的特制工具。这样，可最大限度避免术中损伤桡神经。 4、应对血管损伤： 桡动脉损伤不易发生，术前标出血管投影，绝大多数是安全的。如因血管畸形（反脉）或凝血机制不佳→保守→止血→手术（修补或节扎），头静脉压力低容易处理。 4、评价 评价：1、外科手术：损伤大；疗程长（12天拆线）；费用高；一般不是我的首选，有针刀禁忌症时应用。 2、特制刀具：种类多；刀刃稍长（0.5cm左右），有人认为得心应手，效果不错，但力度深浅不好掌握，无切割声监督，易造成副损伤，一切非扁柄刀具切割时刀刃摆动不好掌握，有失水准。 图三 各种工具 3、针刀：有安全线和切割声做保证，葫芦形扁刀柄切割稳定，能做到一次松解成功，永不复发，具有“简、便、验、廉”的四大优点。是目前最微创、最安全、万无一失，最理想刀具和方法。                田兴主任 经验和体会不深。 欢迎大家批评指正  电话：139********