引产手术知情同意书

潜山东华医院 引产手术知情同意书 姓名:性别:年龄:床号:住院号: 身份证号:住址: 入院诊断: 入院日期: 手术潜在风险和对策: 医生已告知我及家属如下引产手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有再次列出,具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同,如果我有特殊的问可与我的医生讨论。 1.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度恶心、皮疹等症状引起严重的过敏性休克,甚至危及生命。 2.产后大出血,可能发生失血性休克,危及产妇生命,必要时需输血。 3.羊水栓塞、DIC、抢救无效、孕产妇死亡。 4.会阴裂伤,必要时行会阴侧切,会阴切口感染、裂伤、伤口延期愈合、发热。 5.因头位难产、宫缩乏力、巨大儿造成软产道损伤。 6.胎盘早剥。 7.生殖道及其他脏器损伤,必要时需开腹手术。 8.药物过敏。 9.宫腔感染可能。 10.引产失败,选择其他引产方式。 11.胎盘、胎膜残留需行刮宫术。 12.继发不孕。 13.其他不可预料的情况。 经过慎重考虑,我与家人均要求终止妊娠,明白以下内容: 1.已告知我将要进行的手术方式,此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关风险。 2.意在手术中医生可以根据我的病情对预定手术方式作出调整。 3.解我的手术需要多位医生共同进行。 4.未得到手术百分百成功的许诺。 5.愿放弃本次妊娠,我知道引产后胎儿已死亡。 6.如实向医生告知我的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负。 7.解我如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外,甚至死亡。 8.解我应提供真实有效的病史材料,否则可能影响手术效果。 患者及家属签字:与患者关系: 术后胎儿遗体处理意见:1、委托医院处理签名:_____________ 2、本人自行处理签名:______________ 医生签名:签字时间:年月日