白求恩国际和平医院口腔种植病例20151008修改稿

人工牙根植入术病历摘要 患者            ，因                                          ，要求在和平医院口腔科诊疗，经医生告知缺牙镶复主要有三种方法后，患者最终选择种植义齿修复。 一 医生按照诊疗常规，除外手术禁忌症后于        年      月    日进行    人工牙根植入术 +              1. 麻醉方式：                          麻醉药物：                    用量： 2. 人工牙根植入术与种植体植入位置、型号： 3. 骨增量技术：引导骨组织再生术（GBR）/ 骨挤压术 / 上颌窦底提升术： 术中或术后情况特殊记载：        手术顺利，术中、术后患者一般情况及配合良好。拍X线片检查，种植体植入位置达到既定。术后观察30min后无异常，并常规告知术后注意事项后，病人步行离开诊区。 术前血压：                                      离科时血压： 二 医 嘱： （1）种植体植入手术当天可进半流食，当天不要刷碰术区，用漱口水轻柔漱口保持口腔清洁，必要时可服用止痛药。次日恢复用软毛牙刷刷牙，建议每日3-6次漱口，注意口腔卫生。 （2）应使用抗生素5-7天，术后7-12天拆线。 （3）术后1-3天会出现术区肿胀、疼痛，低热、口水带血等术后反应，一般属正常现象可不用紧张，当然有的复杂病历也可能出现血肿、感染等并发症，如有疑问或特殊反应建议及时与我们联系。口腔种植复诊电话：0311-********， 132******** 口腔急诊电话：130******** 三 其他医嘱与建议： 建议戒烟，注意应用头孢类、甲硝唑等请勿饮酒；2周内不要游泳，并预防感冒等 一般术后3-4月左右应复诊，继续下一步治疗。 医  生：                            日 期： （请将此病历摘要粘贴于您的门诊病历本中保存） 口腔种植诊疗病历摘要 患者              ，因                                          ，要求诊疗，经医生告知缺牙镶复方法有三种方法后，最终选择种植义齿修复。 医生按照诊疗常规： 1.  于      年    月    日进行人工牙根植入术。 2.  经牙龈成型、制取印模、制作义齿、义齿试戴，患者对义齿外观、功能未提出异议后，于    年    月    日进行义齿最终粘固或螺丝旋紧戴入。 3. 告知“种植义齿镶戴后注意事项“ a) 种植牙和天然牙一样需要定期到牙医处复查。 建议：种植牙镶戴完成后1个月左右来医院复诊，第一年应每3月复诊一次，以后应每年复诊1-2次，以实现最佳的效果。 b) 任何不良口腔习惯、牙周病、吸烟、夜磨牙、外伤、咬合创伤、全身疾病（如糖尿病、骨质疏松）等均会影响种植义齿长期效果，建议应注意控制不良习惯和诊疗相关疾病。 c) 种植牙和天然牙一样在不同时期也会出现牙龈发炎、感染，甚至会松动脱落等，出现任何异常应尽早与医生联系。 d) 种植冠有较高的崩瓷概率，修理比较复杂，若不影响使用情况下可以不处理；种植冠松动脱落现象也有可能会发生，不必紧张，请来医院医生为您免费重新粘固即可，不会影响长期疗效。 e) 该种植义齿免费质保期为：义齿镶戴完成后的365天（其他与本条款不符者以本条款为准）；因使用不当、不良习惯、外力、创伤、其他疾病、不按照医嘱复诊、使用365天以上均不属于免费质保范畴，需付费。 其他个性化医嘱： 医  生：            医生电话：              日 期： 种植电话：0311-********， 132********       口腔科总服务台：0311-******** （请将此病历摘要粘贴于您的门诊病历本中保存） 病案序号：          姓  名：             性  别：   年 龄：      联系电话：                      籍  贯：         医  生： 接诊问询： 1. 患者的需求和主诉？ 2. 缺牙时间及原因： 3. 全口口腔卫生评价与检查： 好、 一般、 差。牙石：        菌斑：  每天刷牙情况：              吸烟多少年？          现每天      支/日 口气：                      有无夜磨牙： 在下图记录缺牙、松牙、残根、松动度、其他牙病情况等： 4. 既往史和其他疾病： （1） 近1年内有无出血不止或伤后瘀斑出血症状？    自身或家人有无血友病？      是否停用阿司匹林等抗凝药物两周以上？未用 / 今日初诊已建议立即停用  （2） 有无其他疾病？心脏病、自身免疫疾病等                                （3） 高血压病史？    年，现使用抗高血压药物：                         、血压控制情况：                                  （4）糖尿病史？        年，现应用糖尿病药物：                、最近监测血糖情况：                                      （5）是否近两年内安装心脏支架、起搏器、肿瘤放化疗？                      （6）近两年有否手术史？      ，是否有药物过敏史？      ，麻药过敏？      近半年内有否拔牙史？           （7）是否存在骨质疏松，近1年内服用二磷酸盐类药物？ （8）其他： 4. 患者社会属性评估： （1）患者对种植牙程序和疗效认知度？                                      （2）患者怎么选择我科做种植牙：老患者介绍、其他医生推荐、本科室自有病人、多家医院反复咨询、其他：                                                    （3）患者性格评价：内向、活泼、严谨、其他：                                  ， （4）患者既往医疗有否不愉快的经历？                              ，是否他院医疗不良事件的患者？                                                  （5）是否为肇事、（伤）保险等纠纷患者 （6）患者是否对本次种植牙手术极端恐惧？ （7）患者期望值评价？ （8）患者对种植牙费用认可程度评价？ （9）家庭情况特殊记载 （10）现从事职业： （11）其他： 5 拟预约种植手术，医生确认已完成或已告知的事项： （1）拟安排的手术日是否避开例假期？ （2）是否已完善术前化验检查且正常：血常规、血糖、凝血四项等： （3）是否告知患者局麻术前勿空腹？是否术前合理地应用了抗生素？ （4）是否术前完成血压记录？ （5）是否完成术前告知谈话、并签字？ （6）是否提醒患者手术应有家人陪同？ （7）是否在手术结束后测定血压、记录完毕主要生命体征无误后才请病人离开？ （8）是否交代术后注意事项和医嘱？ 医生：  初步检查记录与治疗预案 缺牙位置           根尖片、全景评价           笑线、覆合、牙龈生物型           口内 测量 骨缺损位置           临床冠距离           近远距离           颊舌宽度           临牙情况           对合牙情况           拟治疗 预案 拟植入位置           种植系统规格           骨增量膜技术           基台修复体                         记录者：                责任医生：                    日 期：  口腔种植牙计划预案 （此为设计预案仅供参考，不构成任何法律效力和医疗、收费约定，应以实际临床实施为准） 一、 治疗方案 （1） 病害牙拔除和相关牙诊疗、缺牙区情况，临时义齿准备和计划： （2） 固定桥、修复牙冠、冠材质、特殊基台、个性化基台单位数： 患者意见：同意诊疗预案，并知晓此为设计预案仅供参考，不构成任何法律效力和医疗、收费约定，应以实际临床实施方案为准。签 字： 医生：                      年  月  日    种植义齿诊疗告知与知情同意书 医生已向我陈述缺牙的修复方法有三种方案：活动义齿、固定桥、种植义齿，并且三种方法的优缺点如活动义齿最为便宜、简单，种植义齿相对昂贵等。我认真考量最终自愿选择种植义齿这一方案，同意将我的病例及照片资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。 1. 质量承诺与告知：（1）医方完全按照医疗诊疗规范进行诊疗，以期最好的疗效和最小的并发症（2）医方保证所用医疗耗材、消毒规程完全符合国家要求（3）医方承诺在本科室业务范围内，种植义齿第一次镶戴完成后365天内对此牙给予免费检查、拍X线片、上药、维护、修整，义齿及配件丢失、因患方使用不当、不按照医嘱复诊、镶戴完成超过365天等所发生的费用需自负。（4）我知晓医生会努力会实现最完美的效果，但任何医学技术都难以保证100％的成功，我同意：种植外科后365天内种植体脱落，当有种植适应症时接受医方提供的、在本医疗机构完成的再次种植（医方负责在该口腔门诊业务范围内予以免费；药品、检验、放射检查等费用和人力成本需患方自负），不再要求退费与赔偿；无种植适应症或不接受医方提供的再次种植时，我同意接受医方提供的、在本医疗机构完成的、我自身病情条件所允许的其他修复方案（如固定桥、活动义齿等），医方予以免费，患方不再要求退费与赔偿；如患方不接受在本医疗单位完成的再种植、义齿修复、要求改到其他医疗机构诊疗，所发生的一切费用和人力成本由患方自负。（5）其他质保承诺或条款与本“告知”不符者以本告知为准。 2. 风险与对策的告知：我知道种植牙是目前优秀的缺牙修复方案，虽然医生精心设计按照诊疗常规进行操作，但由于人体的复杂性、口腔习惯、卫生条件、咬合、个人审美观、个人心理需求的不确定性，任何优秀的技术都可能在不同时期会出现一定风险和并发症，医生会做积极处理努力实现最大可能的恢复，但也理解有些并发症并不是都能完美恢复，我同意承担相应的风险和因此而增加的费用及相应的人力成本，不再要求退费或其他经济赔偿。 （1）肿胀、疼痛、出血、发热、头晕、感染、过敏、神经损伤（如感觉异常、麻木、不适感等）、上颌窦穿孔、炎症等，上颌窦提升过程中器械的敲击可能出现眩晕等症状。 （2）不同时期可能会出现修复体（如各类冠、桥）崩瓷、松动脱落、折裂、破损、食物嵌塞等 （3）取模后患者与医生应对所选修复体材质、色泽反复确认。医生戴冠时有可能需要调改对合牙或临牙，会出现相应的牙齿过敏或牙髓激惹症状，严重者需要做牙髓治疗等。镶戴完毕的义齿极难再重新制作，戴牙时患方觉得义齿不满意可当场拒绝粘固。但因患方义齿选色或修复体材质选择失误、粘固前无异议但粘固后又觉不美观、要求重作所产生的费用由患方负担。 （4） 不同时期可能会出现外观形态色泽不美观、牙龈退缩、金属或牙根外露、种植体周围软组织感染反复炎症、临牙对合牙松动或加重、敏感、食物嵌塞等。 （5）不同时期可能会出现植体或修复体松动、脱落、折断、折裂，种植义齿不能行使功能等，不建议盲目取出植体，导致以后出现严重的软硬组织缺损，出现严重美观缺陷。 （6）不同时期可能会罕见的种植体、骨替代品、冠材料或其他材料的过敏排异反应、慢性炎症等。 （7）前牙美学区种植是种植学难点，医生力求根据病情最大恢复美学效果，但追求与“好”牙一样的效果是不可能的，不可避免存在牙龈牙冠色泽形态、“黑三角”，牙槽骨吸收、植体和基台外露，牙龈退缩、不对称等美学缺憾和风险，、                    患者签名： 3. 种植牙维护的告知：                                      医方已向我交代清楚种植手术术后、种植牙义齿戴入后的注意事项。种植牙和天然牙一样需要定 期到牙医处复查。医生已告知并我已知晓种植牙戴入后第一年应每3月复诊一次，以后应每年复诊1-2次，以实现最佳的效果和降低并发症风险。未按照医嘱复诊、不良口腔卫生习惯、自身牙周病不予控制、吸烟、嗜酒、夜磨牙、过度咬合、外伤、咬合创伤、全身疾病（如糖尿病、骨质疏松）等均会影响种植义齿使用寿命，出现的不良后果由患方负责。 4. 费用告知：（1）由两部分组成：种植外科费用（包括手术、常规麻醉、耗材等）、修复费用（视所选用修复体材料和修复方式价格不同）。药品、放射、检验、住院费等需另支付。医方要求分种植外科后、种植修复完成后两次缴费；医方不负责因预交、趸交所导致任何费用纠纷和退费。患者坚持多次分期、分解缴费将无法提供准确的明细，出现患方报销、保险等困难由患方负责。（2）理解医生术中可根据我的临床需要和质量效果而改变计划，如术中有可能增用骨粉、胶原膜、增减植体、植骨和种植体植入分两次完成等，我同意承担由此增加的费用和人力成本。 有无其他需要医生进一步解释的情形： 我确认：我如实申告了自己病情，特别是既往疾病、手术史、过敏史等。已认真阅读上述内容，医方已解答我所有的问题，我对种植牙诊疗、优缺点、疗效、疗期、费用、风险、并发症已明白无疑，我并未得到此诊疗、预后疗效百分之百成功和无风险、并发症、及在一定特定时间医生内必须完成诊疗的许诺。同意进行种植义齿治疗并承担相应的疗效、风险、医疗、人力费用。知晓并同意医方不承担任何理由下我放弃、中断或改在其他医疗机构诊疗所发生的后果和一切费用。 为了尊重患者合法权益，请逐条审视并要求医生讲解清楚。没有明白、没有认真了解，无风险心理准备、期望100%成功与追求完美者请勿签字； 医疗有风险，签字须谨慎！我在完全自愿、明白情况下签字： 患者签名：                年  月   日    医生签名：              年  月  日 人工牙根植入术记录 缺牙位置           植入位置           牙龈厚度           骨缺损情况与骨质评价           种植体 系 统 规 格           终末钻深度           植体植入深度           愈合帽/螺丝           临床冠预留空间           骨增量技术           屏障膜技术           初期稳定性(N)           麻药使用与效果           特殊记载   血压监测：术前： 术中： 术后： 植入物标签粘贴栏   我当场确认所用植入物品牌、数量、规格属实，无争议。 医生已向我交待清楚注意事项和医嘱、交付我种植门诊病历。 签 字： 主诊医生： 助手医生： 手术日期 年 月 日                 人工牙根植入术后复诊记录 时间：                治疗内容：          拆 线                                      操作记录：切口表面清洁消毒，拆除缝线，常规种植体植入术后医嘱。                          特殊描述：                                                                              医 生：              种植体二期手术记录 种植体位置           ISQ           牙龈厚度           愈合基台型号高度                       日 期： 处理：局麻下切开暴露种植表面牙龈，卸下覆盖螺丝，更换愈合基台。预约7-10天后行种植义齿取模。注意口腔清洁。                                                                        医 生：                              缺牙位置           修复方案设计           修复体材质           种植体位置           过渡带深度           ISQ           取模方式           修复 基台 类型           基台高度           穿龈高度           义齿加工厂家                 种植义齿取模记录 医生：                 取模技师：                    日 期：                                                 种植义齿试戴与初评记录 修复体评价一般、差原因分析：                                                    医生：            记录者：  种植义齿镶戴记录 种植体位置           安装基台扭力           修复体材质           粘接材料           咬合评价           修复体外观、+密合度、邻接           牙龈外观           患者对义齿评价与种植义齿镶戴完毕医嘱与告知 （1）告知：粘固完毕的义齿极难再重新制作，戴牙时觉得义齿不满意请当场拒绝粘固，我们会尽可能满足您的要求。因患方所选义齿颜色比色失误、粘固后要求重新制作义齿所产生的费用和人力成本由患方负担。我对种植冠的色泽、形态满意，无异议，同意粘固。 （2）医生已告知戴牙后第一年应每3月复诊一次，以后应每年复诊1-2次，以实现最佳的效果和降低并发症风险。未按照医嘱复查、不良口腔卫生习惯、自身牙周病不予控制、吸烟、嗜酒、夜磨牙、过度咬合、外伤、咬合创伤、全身疾病（如糖尿病、骨质疏松等）将会影响种植义齿疗效和使用寿命，导致的后果和一切费用由患方负责。 （3）此种植义齿质保期为1年（第一次镶戴完成后的365天），其他质保条款与本“告知”矛盾者以本告知为准。义齿及配件丢失、因患方使用不当、不按照医嘱复诊、镶戴后超过365天等所发生的费用需自负。 （4）种植冠有较高的崩瓷概率，不影响使用时可以不处理；冠松动脱落也会发生，请不必紧张，请来医院重新粘固并不影响疗效。种植牙和天然牙一样在不同时间也会出现牙龈发炎、感染，甚至松动脱落等，出现任何异常应尽早与医生联系。 我确认医生已向我讲解清楚有关种植牙注意事项和医嘱，我已完全明白。 签字： 日期             责任医生：                    记录者：              日 期：  种植义齿镶戴后复诊记录 患者种植后复诊时间 （是否按照医嘱复诊） 种植体位置、行使功能   疼痛、感染、神经症状   软组织效果   冠评价   动 度   X线无周围透射影   垂直向骨吸收<0.2mm/年   其 他       责任医生：                    记录者：              日 期：