计划生育技术服务机构校验申请表

批准文号：        字（  ）第    号 计划生育技术服务机构校验申请 机构名称：                                            (章) 登记号： 地址： 邮编： 所有制形式： 法定代表人： 主要负责人： 联系电话： 申请日期：                        年    月    日 中华人民共和国国家计划生育委员会制 一、房屋、科室、床位情况： 二、设备情况: （一）基本设备情况 （二）主要器械和设备 名 称 数 量 型 号 价 值                                                                                                                         三、专业技术人员执业注册情况 姓名 性别 学历 执业资格 执业科目 备注 例如 男 本科 执业医师 计划生育专业   例如 女 大专 主管护师 护理专业                                                                                                                                       科室 意见 签字： 年 月 日 领导 意见 负责人签字： （部门印章） 年 月 日 校验 结果 （划√） 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓原因： ( l )不符合《 计划生育技术服务机构设置》 ( 2 )评审不合格 ( 3 )未参加评审 备 注       继续阅读