2017年临床药讯第一期 - 日照市中医医院

2017年临床药讯第一期 - 日照市中医医院 仁爱 尚学 惠民 敬业 二〇一七年 第一期 总第六十三期 日照市中医医院临床药学室主办 临床药学室主办 2017年第1期?总第六十三期 【药事法规】 国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知………………………………………………………………………………………………………………………………2 【中药知识】 菟丝子，一味绝好的药食材…………………………………………………………………………………….5 银杏叶、银杏果、银杏叶提取物，你真的了解吗,………………...……………………………8 【合理用药指南】 呼吸系统9大最新指南都有哪些更新点,…………………………………………………………………10 糖皮质激素类药物处方点评指南……………………………………………………………………………………13 【ADR信息通报】 关注睾酮药品的心血管事件风险……………………………………………………………………………………16 药物警戒快讯………………………………………………………..……..……………………………………………………19 【抗菌药物专题】 常用抗菌药物相互作用表…………………………………………………………………………………………24 耐药菌的抗菌药物选择……………………………………………………………………………………………30 【不良反应】 2016年第四季度各临床科室上报ADR数量统计……………………………………………………36 (内部交流资料 仅供参考) 1 国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌 药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知 国卫办医发[2017]10号 各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局: 为贯彻《“健康中国2030”规划纲要》和《遏制细菌耐药国 家行动计划(2016-2020年)》有关要求，进一步加强抗菌药物临 床应用管理、遏制细菌耐药，针对抗菌药物临床应用管理中仍存在 的薄弱环节，提出以下要求: 一、高度重视抗菌药物临床应用管理工作 当前，细菌耐药已成为全球公共健康领域的重大挑战，也是各国政府和社会广泛关注的世界性问题。在2016年召开的G20杭州峰会上，细菌耐药问题被列入主要议题，并写入最后公报;在第71届联合国大会上，世界各国对细菌耐药问题进行了讨论，成为联合国大会有史以来讨论的第四个卫生议题。细菌耐药问题已经从卫生领域扩大到了政治、经济领域。各级卫生计生行政部门和各级各类医疗机构要从大局出发，从对政治、经济影响、维护人民群众健康和建设小康社会角度出发，高度重视抗菌药物临床应用管理，进一步做好有关工作。 二、严格落实抗菌药物临床应用管理有关要求 各级卫生计生行政部门和各级各类医疗机构要严格按照《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》及《医院处方点评管理(试行)》等有关规定，全面落实抗菌药物管理要求。要加强相关学科建设，加大人才尤其是抗感染专业临床药师培养力度，提高临床药事专业化管理水平。要严格落实抗菌药物分级管理和医师处方权限管理。各级各类医疗机构要按照要求制定本机构的抗菌药物供应目录，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，并将制定的抗菌药物供应目录报核发其《医疗机构许可证》的卫生计生行政部门备案。尚未按照要求完成备案工作的，应当在接到本通知后1个月内完成。在制定抗菌药物供 2 应目录时，要严格落实品种、品规要求，其中碳青霉烯类抗菌药物注射剂型严格控制在3个品规内。要按照规定调整抗菌药物供应目录，调整周期原则上为2年，最短不少于1年，并在目录调整后15日内报核发其《医疗机构许可证》的卫生计生行政部门备案。 三、加强抗菌药物临床应用管理技术支撑体系建设 各级卫生计生行政部门和医疗机构要加强感染科、临床微生物室和临床药学等学科建设，逐步建立涵盖感染性疾病诊疗、疑难疾病会诊、医院感染控制、抗菌药物应用管理等相关内容的诊疗体系，并在抗菌药物临床应用管理中发挥重要作用。要加强医务人员培训，落实《国家处方集》、《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》、《国家抗微生物治疗指南》等要求，并将抗菌药物临床应用管理和临床路径管理工作进行有效结合，发挥临床路径在规范诊疗行为、促进合理用药工作中的作用。要加大医师、药师、微生物检验人员和管理人员培训，提高合理使用抗菌药物的技术能力和管理能力。要加强医疗机构信息化建设，发挥信息技术对抗菌药物临床应用管理的技术支撑作用。 四、加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测与评价 各级卫生计生行政部门和各级各类医疗机构要加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，鼓励有条件的医疗机构加入相应抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。要及时了解辖区内或医疗机构内抗菌药物临床应用和细菌耐药情况，定期对抗菌药物临床应用管理工作和细菌耐药形势进行评价。根据监测结果，按照有关要求逐步建立完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制。对监测和评价过程中发现的问题，要采取针对性、有效措施。要将监测、评价结果在一定范围内公开。对工作不力、问题突出的卫生计生行政部门、医疗机构或临床科室进行通报批评，对主要负责同志进行诫勉谈话。在监测、评价过程中发现并经查实，医务人员有违反“九不准”、存在医德医风问题的，要依法依规严肃处理。 五、加强抗菌药物临床应用重点环节管理 各级卫生计生行政部门和各级各类医疗机构要针对抗菌药物临床应用管理中的突出问题，加强重点环节管理。要加强预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物管理，要强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染或 3 相关专业专家会诊同意后，方可使用。紧急情况下未经会诊同意或确需越处方权限使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。自本文印发之日起，对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物先行实施专档管理。各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时，要按照要求及时填报有关信息。医疗机构要指定专人定期收集、汇总本单位碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表(见附件1)，并进行分析，采取针对性措施，有效控制碳青霉烯类抗菌药物和替加环素耐药。对基层医疗机构以及二级以上医疗机构中，抗菌药物临床使用量大、使用级别高、容易产生问题的重症监护病房(ICU)、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等科室，要重点加强抗菌药物管理。 六、加强督导检查和结果运用 各级卫生计生行政部门和各级各类医疗机构要加强对抗菌药物临床应用管理工作的日常监督和定期督导检查，原则上每年不少于2次。要将抗菌药物临床应用管理情况纳入大型医院巡查、改善医疗服务行动等有关工作中。通过督导检查，不断提高抗菌药物临床应用管理水平，有效遏制细菌耐药。对督导检查中发现的未按照有关要求落实工作、问题突出的卫生计生行政部门或医疗机构，要予以通报批评，有关医疗机构取消其一个周期的评审资格或评审结果。 七、明确责任部门和责任人 地方各级卫生计生行政部门和各级各类医疗机构要明确本 单位抗菌药物临床应用管理的责任部门和责任人(见附件2)， 原则上责任部门主要负责同志为责任人。医疗机构责任部门和责 任人信息，报核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部 门;卫生计生行政部门的责任部门和责任人信息，报上级卫生计 生行政部门。明确责任部门和责任人应当于收到本通知后1个月 内完成。责任部门和责任人要切实履行职责，推进抗菌药物临床 合理使用，有效遏制细菌耐药。 国家卫生计生委办公厅 2017年2月27日 4 菟丝子,一味绝好的 药食材 说起菟丝子，乍一听还以为是一种动物的名字，其实不然，它是一种以寄生于其他植物而生的植物，也因为它的独特的生长方式，又叫无根藤或无娘藤。你可否记得那田间地头彼此交织笼罩着树木和农作物上的那渔网似的无叶藤,没错，那就是菟丝子藤。由于不利于农作物的生长，因此常被视作杂草除去，殊不知，其作用大着咧，下面就一起来了解吧。 菟丝子 【性 味】辛，甘，平，无毒。 【归 经】入肝、肾经。 注意:孕妇、血崩、阳强、便结、肾脏有火、阴虚火动，六者禁用。 【功能主治】补肝肾，益精髓，明目。 治腰膝酸痛，遗精，消渴，尿有余沥，目暗。 菟丝子正品与伪品的鉴别: (泡)分别取菟丝子与伪品少许于容器，加沸水浸泡，菟丝子表面有黏性，水溶液淡棕色，加热煮至种皮破裂，可露出黄白色卷旋状的胚，形如吐丝。伪品颗粒膨大，但并不破碎，久泡加热无黄白色卷旋状的胚露出。 (看)正品放大镜下观察表面有细密深色小点，一端有微凹的线形种脐，用硬物挤压正品成片状，不易压碎，。伪品呈粉状或颗粒状。 5 【现代研究】 1.抗氧化作用 菟丝子黄酮是一种天然有效的自由基清除剂，其本省能减少 体内自由基，同时还能增强SOD活性，VC 、柠檬酸、酒 石酸、苹果酸、EDTA 等对其抗氧化作用均具有协同增效作 用, 与合成抗氧化剂混合使用时, 抗氧化剂的效果。 2.对内分泌的作用 有报告指出，菟丝子黄酮可促进下丘脑-垂体-卵巢促黄体功能，这种作用并不是由于它们直接刺激垂体促黄体激素的分泌， 而是由于提高了垂体对LRH及卵巢对LH的反应性。 3.保肝明目，延缓白内障形成的作用 研究表明，体内过量半乳糖是眼睛晶状体浑浊的因素一。而菟丝子水提取液能降低醛糖还原酶活性，使半乳糖生成减少;增强某些糖类氧化代谢酶的活性，使肝脏的糖代谢增加;其还能抑制晶状体中的脂类过氧化，从而对白内障形成有延缓作用。 4.对生殖系统的影响 通过精子毛细管穿透试验, 测定精子运动速度和活力指数, 发现菟丝子可明显提高人精子体外活动功能, 而对精子的膜功能无明显不良影响并具有促性腺激素样作用。 5.增强体质及免疫力 增加白细胞数、红细胞数、血红蛋白以及SOD的活力;可显著延长身体对缺氧条件的耐受力;促进免疫器官脾脏、胸腺增长，并提高巨噬细胞吞噬功能, 促进淋巴细胞增殖反应，诱导白介素产生,从而增强小鼠机体免疫功能和免疫调节作用。 6.改善心功能 菟丝子黄酮可减轻实验性心肌缺血的程度和范围, 并有效改善冠脉血流量, 而使缺血心肌供血量增加;同时降低心肌耗氧, 而使心肌能量消耗下降。这种既“ 增产” 又“ 节约” 的综合效应, 对实验性心肌缺血具有明显的预防和治疗作用。同时增强心肌组织乳酸脱氢酶活性有明显的增强作用，使心梗症状有所缓解。 7.抗癌 菟丝子抑制癌细胞DNA的合成，从而抑制肿瘤的生长和恶性肿瘤的扩散。 8.促进糖、脂代谢 菟丝子多糖有一定的抑制淀粉酶活性, 从而减少淀粉转化为葡萄糖，降低餐后血糖;能增强体内糖代谢的酶活性，使糖代谢增，减少糖的体内积累和脂肪的转化。而且它还能强脂肪组织释放游离脂肪酸,促进脂肪代谢。对糖尿病、高血脂很有益。 6 【经方验方】: 1.不孕症:菟丝子25g , 当归10g , 水煎服, 日3 次,经 期第一天开始服用, l8 天为1个疗程, 可服2 , 3个疗 程。也可服用五子衍宗丸。 2.乳糜尿:炒菟丝子、鹿角胶、党参各12g , 桑螵蛸、革薛、当归各9g , 败龟板21g , 黄芪、煅蛤粉各30g , 茯苓18g , 陈皮6g 。伴血尿者加旱莲草15g , 水煎服。 3.面部黄褐斑:菟丝子、生地黄、熟地黄各15g , 女贞子、何首乌各12g , 早莲草、白芍、当归各10g , 阿胶、枸杞子各9g , 合并贫血者加党参、黄芪各15g , 鸡血藤30g , 补骨脂9g , 水煎服。 4.带状疱疹:单味菟丝子50 , 100g 焙干, 研成细粉, 加芝麻油调成膏状, 用药前先以生理盐水涂洗患处, 遂将该药涂上, 每日早晚各涂1 次。用此法2 , 5天, 患者会皮损消退, 症状消失。 【菟丝子的食疗方】: 1.菟丝子炖狗肉:菟丝子30g , 附片10g , 狗肉500g , 料酒、葱、姜、味精、食盐各适量。先将狗肉与姜、 料酒炒后, 放入砂锅内, 加入用纱布包裹的菟丝子、附 片及葱、盐、水适量, 用文火炖至狗肉熟, 然后放入味 精, 吃肉喝汤。有温肾壮阳作用, 适用于肾阳不足, 腰 膝酸冷, 畏寒尿多等症。 2.菟丝子芝麻粥:菟丝子20g , 肉苁蓉30g , 黑芝麻 30g , 粳米100g 。先煮菟丝子、肉苁蓉取汁去渣, 再 入捣碎的黑芝麻、粳米煮粥，代早餐食。有益寿防衰,乌发泽肤, 润肠通便之效。 3.菟丝子炖猪肝:菟丝子20g , 枸杞子30g , 沙苑子15g , 猪肝250g 。上3 味药用纱布包好, 和猪肝同放砂锅内加水适量炖煮, 待猪肝熟透, 取出药包, 加姜末、细盐、酱油、味精适量调味。适用于肝血不足之眼目干涩、视物不清、头昏目眩, 大有殊功。 由于菟丝子的药理作用和临床应用较为广泛,而且安全对人体无副作用，不但具有较高的药用价值, 作为食疗品的应用也越来越被重视。 7 银杏叶、银杏果、银杏叶提取物, 你真的了解吗, 银杏树，出身在几亿年前，号称活化石。银杏树全身是“宝”，银杏叶、银杏果及其制剂，已被临床广泛用于冠心病、糖尿病、高血压、高脂血症、记忆力衰退、老年痴呆和抑郁症等疾病的治疗。但是，你真的了解银杏叶、银杏果、银杏叶提取物吗, 一、银杏果、银杏叶及银杏叶提取物之间的区别 1、银杏果 银杏果，又名白果，为银杏的干燥种子，秋季种子成熟时采收。 白果，归肺、肾经，主要用于痰多喘咳，带下白浊，遗尿尿频。 白果的肉质及种皮中含有银杏酸类毒性成分:白果酸、氢化白果酸、氢化白果亚酸、白果新酸等。 国内外研究证明，银杏酸具有潜在的致敏和致突变作用、和强烈的细胞毒性， 可引起严重的过敏反应、基因突变、神经损伤, 导致恶心和胃灼热、过敏性休克、过敏性紫癜、剥脱性皮炎、消化道黏膜过敏、痉挛和神经麻痹等不良反应。 生食或食用加热不透的白果达到一定量时，可产生毒性反应。即使煮熟的白果，毒素也并未完全破坏，所以一次不能吃得太多，成人最好不超过10 粒。 2、银杏叶 银杏叶，是银杏树的干燥叶，秋季叶尚绿时采收。 银杏叶，归心、肺经，主要用于瘀血阻络，胸痹心痛，中风偏瘫，肺虚咳喘，高脂血症。 银杏叶中也含有毒性物质银杏酸。由于银杏酸属于水溶性物质，用未加工的银杏叶泡茶也会中毒。 3、银杏叶提取物 银杏叶提取物，是银杏叶的稀乙醇溶液的提出物，主要成分为“银杏黄酮苷”及“萜类内酯”。 8 银杏叶提取物中也含有银杏酸。 目前国际上要求银杏提取物中银杏酸含有量应控制在5μg/g以下。《中国药典》2015 年版规定，银杏叶提取物中总银杏酸不得超过10μg/g。 因此，银杏叶提取物绝对不宜过量服用。 二、国产与进口银杏叶提取物的的适应症比较 由银杏叶提取物加工的制剂包括银杏叶片、银杏叶分散片、银杏叶颗粒、银杏叶滴丸、银杏叶软胶囊、银杏叶口服液等，生产厂家众多。 虽然银杏叶提取物对一些心脑血管疾病有肯定的疗效，但对某些疾病也存在循证依据不足的问题。临床上，存在超说明书用药等滥用现象。 三、银杏叶提取物能否与阿司匹林合用合用, 银杏提取物，可竞争性地与血小板活化因子(PAF)的膜受体结合而拮抗PAF的作用，从而抑制血小板的凝集、内皮细胞渗透性、支气管平滑肌收缩和炎症反应。 因此，曾有个别报道认为，银杏提取物与阿司匹林合用可增加出血风险。 但是，后来的实验室研究、健康男性受试者参与的随机双盲二交叉对照试验、随机对照试验荟萃分析结果提示:银杏提取物与阿司匹林合用，不会增加出血风险。 四、癫痫患者应慎用银杏叶提取物 银杏叶制剂成分复杂，而且参与神经递质的释放、再摄取和分解代谢，或干扰这些物质与膜受体的结合能力，癫痫患者应慎用银杏叶制剂。 9 1.银杏叶制剂与丙戊酸、卡马西平合用，增加癫痫发作风险 银杏叶制剂中的银杏内酯对肝药酶CYP3A4有诱导作用，可加速抗癫痫药丙戊酸、卡马西平的体内代谢，降低药物疗效，引起癫痫发作。 病例报道:1 名78 岁的男性病人7 年来通过每日服用丙戊酸盐控制癫痫发作，由于轻度认知障碍开始每日服用银杏叶制剂120 mg，2 周后出现癫痫频发。停用银杏叶制剂后，癫痫发作消失，而其它服用药物未作调整。 2.银杏叶制剂与苯妥英合用，应防止苯妥英中毒 银杏叶制剂中的银杏内酯与黄酮类成分槲皮素，都对肝药酶CYP2C9 有抑制作用，特别是槲皮素对该酶抑制作用很强。 实验研究:银杏叶制剂与苯妥英合用，通过抑制CYP2C9 ，可使苯妥英的生物利用度增加2. 08 倍。因此，服用苯妥英的患者尽量避免合用银杏叶制剂，如必须合用，则需检查血象、肝功能、血药浓度等，防止发生毒性反应。 合理用药指南 呼吸系统9大最新指南都有哪些更新点, 1、社区获得性肺炎(CAP)指南(2016) 2016年更新的CAP指南有很多亮点:(1)明确提出了成人CAP诊疗6步法;(2)成人CAP病情评分和重症CAP标准更加简化，明确提出采用CURB-65评分作为评估CAP病情严重程度的方法;(3)明确提出了细菌性、支原体、衣原体和病毒性肺炎的鉴别要点;(4)经验性治疗参照我国成人CAP病原谱和耐药特点;(5)重视病原学检查，抗感染治疗有的放矢;(6)重视成人病毒性肺炎和抗病毒治疗。 但在临床中，我们还有很多问题。正如曹彬教授等指出:(1)我国CAP患者治疗场所并没有严格按照病情严重程度选择，普遍存在轻症CAP住院治疗的现象;(2)对于住院甚至是ICU的CAP患者只满足于经验性治疗，不重视寻找病原学证据和病原学指导下的抗感染治疗;(3)CAP经验性治疗随意性强，习惯选择广谱抗菌药物甚至广谱抗菌药物联合治疗;(4)因为缺乏病原学证据，降阶梯治疗无从谈起;(5)低估了病毒性肺炎的发生率，抗病毒药物使用率低等。 10 虽然这样那样的问题由多种原因导致，但解决问题始终是我们工作的目标。 2、咳嗽诊治指南(2015) 这是继2005年、2009年后的第三版指南。新指南(2015版)相比既往指南，不仅对指南制定方法和循证方法做了介绍、对原有章节进行了更新和扩展，还增加了咳嗽的评估，增加了咳嗽的中医中药治疗，增加了儿童慢性咳嗽的病因分布特点和治疗原则，也增加了慢性咳嗽的少见病因等。 2015办指南强调了变应性咳嗽(AC)很常见，加上既往的CVA、UACS、EB和GERC总共5大慢性咳嗽病因，约占慢性咳嗽病因的70%-95%。新指南再次强调，多数慢性咳嗽与感染无关，因此应避免滥用抗菌药物治疗。 另外，指南对诱导痰细胞学很重视，是诊断EB必不可少的项目。 3、急诊重症肺炎(2016) 中国医师协会急诊医师分会于今年(2016年)发布了《急诊重症肺炎临床实践专家共识》。 目前诊断重症肺炎，多采用美国IDSA/ATS的判定标准。PCT是细菌感染早期的诊断指标，目前应用广泛，评价较高，显著升高的PCT对重症感染疾病具有较好的特应性。相关指南及共识均指出:?PCT<0.25 μg/L时，不需应用抗菌药物治疗;? PCT?0.5 μg/L时强烈建议使用抗菌药物。对于后者，我们都能做到，但对于前者，就没那么容易执行了，抗生素过度使用一直是个问题，很多因素会影响临床医生的决策。相关指南及共识均指出:? 一旦诊断重症肺炎，必须先在抗菌药物使用前或同时留取呼吸道标本及常规血培养;? 在重症肺炎致病菌未能明确时，推荐广谱抗菌药物治疗;? 一旦获取病原学结果，应当降阶梯治疗。 4、流行性感冒(2016) 2016年中华医学会呼吸病学分会及儿科学分会联合发布了《流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识》。卫计委2011年发布的《流行性感冒诊断与治疗指南》和2014年发布的《人感染H7N9禽流感诊疗》菌推荐并强调早期使用抗病毒药物治疗流感。 但鉴于目前流感多发及重症病例频发的形式，临床实践中对流感抗病毒药物的早期诊治策略尚不明确，尤其是对于高危人群(比如婴幼儿、妊娠女性、老年人、重症患者等)的治疗策略缺乏规范。 11 5、慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识(2015) 2015年国内著名呼吸病学专家共同发布了《慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识》，指出目前慢阻肺、哮喘的治疗主要以支气管舒张剂、吸入性糖皮质激素抗炎等为主，祛痰治疗也是重点，后者有助于减轻气道狭窄、避免反复感染等。 常用的祛痰药包括氨溴索、羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等。 钟南山院士等2008年发表在《柳叶刀》上的研究表明羧甲司坦(500mg，3次/d)可显著降低慢阻肺急性加重发作频率，其健康相关生活质量评分明显优于对照组，目前GOLD指南已推荐羧甲司坦作为慢阻肺的治疗药物。N-乙酰半胱氨酸是一种经典抗氧化剂，可降低黏液的粘稠度，目前也被GOLD指南推荐作为预防慢阻肺急性加重的药物。但越来越多证据表明黏液溶解剂为代表的祛痰类药物可降低慢阻肺急性加重的发作频率，频繁发作表型和反复入院的患者临床受益更多，值得临床医生重视。 虽然上述两个药在哮喘、慢阻肺治疗中并不是首要位置，而且很多临床医生并不重视这些药物的使用。 6、祛痰/抗氧化治疗COPD中国专家共识(2015) 目前临床上具有祛痰和抗氧化双重作用的药物主要有N-乙酰半胱氨酸(NAC)、羧甲司坦、氨溴索、厄多司坦等，也是慢阻肺的常用治疗药物。《共识》认为慢阻肺急性加重患者如需机械通气，使用抗氧化治疗可能获益，虽然缺乏RCT研究。但临床医师可能会忽略这些细节，而更多关注机械通气、抗感染、抗炎平喘、营养支持等。 7、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(基层版，2015) 近年来OSAHS越来越受到关注，据统计我国目前OSAHS患病率大约4%。为进一步提高广大医务人员对本病的认识，基层版的指南应运而生。 该指南指出，基层缺乏专门诊断仪器时，主要根据病史、体检、SpO2监测等来综合考虑。建议临床工作中凡是遇到以下情况时均应想到本病:高度肥胖、颈部粗短、小颌畸形和下颌后缩、咽腔狭窄或扁桃体中度以上肥大、悬雍垂粗大、严重或顽固性鼻腔阻塞、睡眠过程中反复出现中重度打鼾并有呼吸暂停、晨起口干、白天嗜睡和难以接受的疲劳、难治性高血压、夜间心绞痛等。 8、人工气道气囊的管理专家共识(草案，2014) 12 该共识重点关注的是人工气道气囊，我们习惯通过手的触觉来判断气囊的压力是否合适，其实这是不合适的。2004年国内协和MICU杜斌教授的研究表明:即使是经验丰富的医师也不能凭借双手触觉来判断气囊的压力是否合适，因为这并不靠谱。 该指南再次强调:大多数麻醉医师、急诊科医师仍然采用指触法经验判断气囊充气是否足够，这往往导致过度充气的发生，气囊压力甚至高达210 mmHg(当气囊压力超过50mmHg时血流就会完全阻断)。所以指南推荐:不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气。 另外，相关指南及共识均指出:为预防VAP的发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前。清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的人工气道，但目前能够常规做到这点的单位估计不多。 9、成人气道分泌物的吸引专家共识(草案，2014) 吸痰的适应症:当患者出现SpO2下降、压控通气时潮气量下降或容控通气时气道峰压升高、或临床症状恶化怀疑是痰多引起、人工气道出现可见的痰液或可闻及明显痰鸣音等，都可吸痰。 不宜定时吸痰，而应该按需吸痰。指南推荐:吸痰前注入生理盐水稀释痰液的做法不宜常规使用，因为可导致氧合下降，但如果痰液粘稠且没有其他办法时，还是可以尝试吸痰时注入生理盐水的。吸痰前后给予患者吸入高浓度氧，甚至纯氧。吸痰时间越长，吸痰导致的肺塌陷和低氧也约严重，每次吸痰时间宜限制在15秒以内。 糖皮质激素类药物处方点评指南 一、概述 糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎，正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面:一是治疗适应证掌握是否准确;二是品种及给药方案选用是否正确、合理。 糖皮质激素是由肾上腺皮质最中层束状带分泌的一种代谢调节激素。体内糖皮质激素的分泌主要受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴调节。由下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素(corticotropin releasing hormone, CRH)进入垂体前叶，促进促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)的分泌，ACTH则可以促进皮质醇的分泌。 13 反过来糖皮质激素在血液中浓度的增加又可以抑制下丘脑和垂体前叶对CRH和ACTH的分泌从而减少糖皮质激素的分泌，ACTH含量的增加也会抑制下丘脑分泌CRH，这是一个负反馈的过程，保证了体内糖皮质激素含量的平衡。内源性糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜时含量最低，清晨时含量最高。此外机体在应激状态下，内源性糖皮质激素的分泌量会激增到平时的10倍左右。 1、糖皮质激素的药理作用 抗炎作用、免疫抑制作用、抗毒素作 用、抗休克作用、影响造血系统、中枢兴 奋作用、其他:(1)促进胃酸分泌;(2) 抑制松果体褪黑素的分泌;(3)减少甲状 腺对碘离子的摄取清除和转化。 2、糖皮质激素的适应证 内分泌系统疾病、风湿性疾病和自身免疫病、呼吸系统疾病、 血液系统疾病、 肾脏系统疾病、严重感染或炎性反应、重症患者(休克)、异体器官移植、过敏性疾病、神经系统损伤或病变、慢性运动系统损伤:如肌腱末端病、腱鞘炎等。 预防治疗某些炎性反应后遗症:应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等。 二、点评依据 1、《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》(卫办医政发〔2011〕23号) 2、《医疗机构药事管理规定》(卫医政发〔2011〕11号) 3、《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号) 4、《国家基本药物目录 2009年版 基层部分》中华人民共和国卫生部三、点评要 点 三、点评要点 【点评标准】 1、 适应证不适宜的; 2、遴选药品不适宜的; 3、药品剂型或给药途径不适宜的; 4、用法、用量不适宜的; 14 5、联合用药不适宜或有配伍禁忌; 6、重复给药的; 7、医师超权限使用糖皮质激素的; 8、其他用药不适宜情况的。 四、糖皮质激素常见不良反应 1、吸入激素在口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。 吸入糖皮质激素引起全身不良反应的大小和药物剂量、药物生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过效应及药物的半衰期等因素有关。目前有证据表明成人哮喘患者每天吸入低至中等剂量激素，不会出现明显的全身不良反应。 2、长期大剂量使用全身糖皮质激素治疗可能会引起一些严重不良反应。 ?消化系统并发症:诱发或加剧胃、十二 指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。对少 数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。 ?诱发或加重感染。 ?医源性肾上腺皮质功能亢进:也称医源 性库欣综合征。 ?心血管系统并发症。 ?骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等。 ?糖尿病。 ?其他:激素性青光眼、激素性白内障等。 此外，值得注意的是，长期大剂量使用糖皮质激素，减量过快或突然停用时还可出现停药反应和反跳现象。 五、不可与糖皮质激素类药物联用的药物 1、排钾利尿药:这类药物主要有呋塞米、布美他尼、托拉塞米、氯噻酮、吲达帕胺、氢氯噻嗪、碳酸酐酶抑制剂等。糖皮质激素与这些利排钾利尿药联用，可导致严重的低血钾，并且糖皮质激素的水钠潴留作用会减弱利尿药物的利尿效应。 2、抗真菌药:两性霉素B为抗人体深部组织真菌感染的药物，与糖皮质激素类药物合用，会导致或加重低血钾，使真菌病灶扩散，还会造成肝损害等。酮康唑、伊曲 15 康唑可抑制糖皮质激素在体内的消除，抗真菌药物会抑制肝药酶对糖皮质激素在肝脏中的代谢，还有可能使内源性肾上腺皮质功能受到抑制，出现不良反应。 3、抗癫痫药:如苯妥英钠、巴比妥等。这类药物为肝药酶诱导剂，可促使糖皮质激素类药物在肝脏中的排泄，使糖皮质激素类药物药效降低。 4、抗菌药:氨基糖苷类药物如与糖皮质激素合用，同样会导致糖皮质激素的作用降低，因氨基糖苷类等也为肝药酶诱导剂，也可使糖皮质激素类药物在肝脏中的代谢加快。氯霉素可使糖皮质激素效力增强，氯霉素为肝药酶抑制药，抑制糖皮质激素在肝脏中的代谢。此外，糖皮质激素可使甲硝唑从体内排泄加快，与肝药酶有关。 5、解热消炎镇痛药:阿司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、萘普生等解热消炎镇痛与糖皮质激素联用，易导致消化性溃疡等并发症。糖皮质激素可使水杨酸盐的消除加快，疗效也降低，与对氨基乙芬合用，可增加对肝脏的毒性。 6、降糖药:糖皮质激素可促进糖异生，减少外周组织对葡萄糖的摄取与利用，从而使血糖升高，减弱口服降血糖药物或胰岛素的作用。 7、强心苷:糖皮质激素与强心苷联用，能增加洋地黄毒性及心律失常的发生，其原因是糖皮质激素的水钠潴留和排钾作用而致。 、蛋白质同化激素:如甲睾酮、比唑甲氢龙、达那唑、丙酸睾酮等，蛋白质同化8 激素与糖皮质激素合用，可增加水肿的发生率，诱发或加重痤疮。 关注睾酮药品的心血管 事件风险 睾酮是维持男性生长发育和雄性特征的一种非常重要的激素。在性腺机能减退男性中，睾酮水平异常偏低，影响了正常的性发育。睾酮药品通过弥补体内缺乏的睾酮，有助于恢复男性正常的睾酮水平，以确保男性正常的性发育、成熟。 目前，我国上市的睾酮药品包括甲睾酮片、丙酸睾酮注射液、十一酸睾酮胶丸、十一酸睾酮注射液、十一酸睾酮软胶囊、睾酮贴剂等。其中甲睾酮片、丙酸睾酮注射液为《国家基本药物目录(2012年版)》品种。 一、国外监管部门发布的关于睾酮的安全性信息 16 2014年以来，美国食品药品监督管理局(FDA)、欧洲药品管理局(EMA)、加拿大卫生部等国外监管机构，相继发布了关于睾酮类药品的安全性信息，主要涉及到与心血管方面相关的可能风险。 FDA在2014年1月开始评估睾酮治疗与心血管风险之间的关联性，该评估以两项表明睾酮增加心血管风险的独立研究【1,2】为基础。2014年6月，FDA发布信息，要求在说明书警告和注意事项中加入静脉血栓风险;2015年3月，FDA发布了更新信息，认为使用睾酮产品发生卒中、心脏病发作和死亡的风险增高，要求睾酮制造商在产品说明书上详细说明适应症以及尚未在高龄所致睾酮水平降低的治疗中证实这些药物的获益和安全性，同时还要求在说明书不良反应项和注意事项中添加“服用睾酮的患者心脏病发作和卒中风险可能增加”的相关信息等。2016年10月，FDA再次发布消息，要求在说明书警告中以及药物滥用和依赖部分中加入新的信息，警示滥用睾酮药品所导致的严重不良反应，通常包括心脏病发作、心力衰竭、卒中、抑郁、敌对、攻击性、肝毒性和男性不育症等。 同样基于上述发表的两项研究，EMA在2014年4月开始对睾酮药品进行评估，关注对心脏的不良反应。2014年11月，EMA在欧盟范围内完成了对睾酮药品的评估，并得出结论:没有一致证据表明体内缺乏睾酮男性在使用睾酮类药品时可增加心脏问题风险，建议该类药物可继续用于其获准的适应症，并要求制药厂商更新说明书，修改警告和注意事项。 2014年7月，加拿大卫生部做出评估:使用睾酮药品可能与潜在危及生命的心血管危险相关。加拿大卫生部完成的一项安全性回顾研究发现，越来越多的证据提示应用睾酮替代药品可出现严重和可能危及生命的心脏和血管问题，如心脏病发作、卒中、肺或下肢血栓、心律失常或加重其程度。这些证据来源于已发布文献和国内外药品监管机构收集案例。加拿大卫生部要求制药厂商修订产品说明书以提示该风险。 二、 关于睾酮药品的不良反应监测情况 1. 国内药品不良反应数据库情况 2004年1月1日至2016年5月31日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库检索到睾酮药品病例报告311例，其中严重报告28例，占比9.00%，无死亡病例。不良反应主要累及胃肠损害(20.86%)、皮肤及其附件损害(17.01%)、全身性损害(10.43%)等。其中涉及到心血管系统损害病例报告数占总报告的5.47%，不良反应 17 主要表现为心悸、高血压、心律失常、心力衰竭等。未收到国外关注的心脏病发作、脑卒中、静脉血栓等不良反应病例报告。 2. WHO药品不良反应数据库情况 以睾酮的英文名称“testosterone”检索WHO药品不良反应数据库，截止到2016年5月31日，共检索到睾酮药品的不良反应报告22135例，不良反应表现42987例次。主要累及系统为全身性损害、生殖系统损害、精神疾病等。主要不良反应表现为药物无效(2139例次)、睾酮降低(2095例次)、心肌梗塞(1727例次)、疼痛(1497例次)、脑卒中(1059例次)、注射部位反应(1009例次)、栓塞(997例次)、情绪不稳(997例次)、深静脉血栓形成(898例次)等。国外关注的心肌梗塞、脑卒中、静脉血栓等风险例次排名位居前列。 3(国内文献情况 检索中国知网文献数据库，涉及睾酮药品安全性文献43篇，不良反应主要表现为红细胞压积升高、血红蛋白升高、血清前列素特异抗原升高、痤疮、肝肾损害、肝功异常、下肢水肿、恶心、胃部不适、头晕、头痛、潮红、牙龈增生、体重增加、血压升高、多毛等。未发现心血管风险事件的报道。 三、建议 1.医务人员关注国外相关流行病学研究发现的睾酮药品的心脏病发作、卒中和死亡等风险;在治疗过程中加强睾酮激素水平的，如发现相关药品不良反应，请及时上报。 2.患者在使用睾酮药品过程中，当出现胸痛、呼吸急促或呼吸困难、身体部分或一侧虚弱、口齿不清等症状时，请立即就医。 3.药品生产企业应当加强不良反应监测，并及时将相关安全性信息传达给医务人员和患者。 18 药物警戒快讯 2017年1月25日 第1期(总第165期) 内容提要 美国警示全身麻醉和镇静药品影响儿童大脑发育风险 美国更新戒烟药伐尼克兰和安非他酮安全信息 英国提示来那度胺引起病毒感染再激活风险 英国警示阿普斯特自杀倾向风险 英国警示利托那韦与类固醇联用相互作用风险 美国警示全身麻醉和镇静药品影响儿童大脑发育风险 2016年12月14日，美国食品药品管理局(FDA)发布警示信息，在小于3岁儿童和孕晚期女性手术或其他操作过程中重复或长时间使用全身麻醉和镇静药品可能影响儿童大脑发育。 麻醉和镇静药品对需要接受手术或其他疼痛性和应激性操作的婴儿、儿童和孕妇必不可少，尤其当需及时进行手术的危重疾病时,而且未经处理的疼痛可能对儿童及其神经系统发育造成伤害。 自1999年发表了有关全身麻醉和镇静药品对大脑发育潜在不良反应的首项动物研究结果以来，FDA一直在评估该类药品对儿童大脑发育的潜在风险，并在2007、2011和2014年分别召开了咨询委员会会议，还与国际麻醉研究协会(IARS)开展了一项名为SmartTots的合作(减轻小儿麻醉药品相关神经毒性的策略)，以协调和资助该领域的研究。 与动物研究一致，近期的人类研究结果表明，婴儿或学步儿童相对短时间单次暴露于全身麻醉和镇静药品不太可能对其行为或学习产生不良影响，还需更多研究来解释早期暴露该类药品如何影响儿童大脑发育，并为幼儿和孕妇使用提供其他安全信息。 为充分告知公众全身麻醉和镇静药品的潜在风险，FDA要求在该类药品的说明书加入警告内容，并将继续监测其在儿童和孕妇中的应用风险。 医务人员应权衡幼儿和孕妇应用麻醉的获益与潜在风险，尤其是在3岁以下儿童 19 中进行超过3小时的手术或需要多次操作时，并与患儿父母、监护人和孕妇沟通使用麻醉和镇静药品的获益/风险和合适时间。 孕妇以及患儿父母和监护人应通过与医务人员交流，了解麻醉对大脑发育的潜在风险，以及在不危害孕妇及患儿健康的情况下适当推迟手术的时机。 (FDA网站) 美国更新戒烟药伐尼克兰和安非他酮安全信息 基于美国食品药品监督管理局(FDA)对其要求制药公司实施的一项大型临床试验的审查，FDA确定戒烟药伐尼克兰(Chantix)和安非他酮(Zyban)对情绪、行为或思维的严重副作用风险低于此前的怀疑。尽管这两种药品的精神健康副作用风险仍存在，尤其在目前由于精神疾病如抑郁症、焦虑障碍或精神分裂症正在接受治疗，或既往接受过精神疾病治疗的患者中。然而，大多数发生这些副作用患者并未产生例如住院等严重后果。该试验结果证实了戒烟的获益大于这些药品的风险。 根据该项大型临床试验审查的结果，FDA将“严重精神健康副作用”黑框警告提示从伐尼克兰的药品标签中删除;在安非他酮药品标签的黑框警告中也删除了“严重精神健康副作用”的文字描述。FDA对临床试验结果的审查还证实了伐尼克兰、安非他酮和尼古丁替代贴剂在帮助个体戒烟方面均比安慰剂非活性治疗更有效。不论患者是否有精神疾病史，这些药品能够更好地帮助其戒烟。 此外，FDA还更新了上述两种药品标签现有警告章节中对情绪、行为或思维副作用的描述，以纳入该临床试验结果。该决定与2016年9月举行的FDA咨询委员会会议上外部专家的建议一致。患者用药指南将继续与处方一同提供，解释这些药品使用时伴发相关风险;但这两种药品的风险评估与降低策略(REMS)将用药指南内容移除。 FDA建议医务人员应为患者提供戒烟咨询以及他们如何获得帮助，并描述使用戒烟药品的获益与风险。如果患者观察到对情绪、行为或思维的任何副作用，应立即停止服用伐尼克兰或安非他酮，并致电相关医务人员。患者还可与医务人员交流，以获得有关戒烟的帮助和信息，包括戒烟药的获益情况或服用戒烟药的任何问题或疑虑。 (FDA网站) 英国提示来那度胺引起病毒感染再激活风险 2016年11月7日，英国药品和医疗产品管理局(MHRA)发布了Celgene Europe Limited公司(以下简称新基公司)致医务人员的告知信，提示来那度胺(瑞复美) 20 用药后引起病毒感染再激活的风险。 新基公司在来那度胺上市后收到患者用药后出现病毒感染再激活、尤其是带状疱疹病毒和乙肝病毒感染再激活的报告。乙肝病毒再激活报告非常罕见(,1/10000)，但有4例患者进展为肝衰竭。这4例患者均已经停用来那度胺，并需接受抗病毒治疗。新基公司建议对于有过病毒感染史的患者，在来那度胺治疗期间需密切监测病毒感染再激活的相关症状和体征，包括乙肝病毒活动性感染的症状和体征。带状疱疹病毒再激活在部分病例中引起了播散性带状疱疹、带状疱疹性脑膜炎或眼带状疱疹，这些病例需接受抗病毒治疗，并需永久或暂时停止服用来那度胺。 接受来那度胺治疗的患者多具有病毒感染再激活的危险因素，包括高龄、进行性基础疾病、合并使用或既往曾用过包括干细胞移植在内的免疫抑制疗法。对于曾感染过病毒的患者，来那度胺的免疫抑制作用会进一步增加病毒感染再激活的风险。 (MHRA网站) 英国警示阿普斯特自杀倾向风险 2016年11月7日，英国药品和医疗产品管理局(MHRA)发布新基欧洲公司(以下简称新基公司)致医务人员的公开信，警示服用阿普斯特(Apremilast)存在自杀意念和行为的风险。 概要 ? 在临床试验和上市后经验中，服用阿普斯特患者自杀意念和行为(有或无抑郁症史)的发生频率为不常见(1/1000~1/100)，而上市后阶段则有自杀的病例报告。 ? 经仔细评估有精神症状史的患者或正在服用可能引起精神症状药品的患者，阿普斯特治疗的获益与风险平衡。 ? 如果患者出现了新的精神症状、症状恶化或发现了自杀意念/行为，建议中止阿普斯特治疗。 ? 告知患者和护理人员，患者一旦出现行为或情绪异常，或任何自杀意念体征，应及时通知处方医生。 阿普斯特是一种抗风湿病药(DMARD)，适用于单药或联合其他药品治疗对既往DMARD治疗应答不佳或不耐受的成人活动性银屑病性关节炎(PsA)患者，以及治疗对其他全身性疗法包括环孢霉素、甲氨蝶呤或补骨脂素长波紫外线(PUVA)无应答或有禁忌症或不耐受的成人中重度慢性斑块型银屑病患者。 21 尽管在银屑病和银屑病性关节炎患者中自杀行为相关事件和抑郁症较一般人群更为常见，但临床试验和上市后经验证据表明自杀意念和行为与使用阿普斯特之间存在一定因果关系。 截至2016年3月20日，共收到65例与自杀意念和行为相关的上市后数据报告，包括5例自杀完成、4例自杀企图、50例自杀意念、5例抑郁症自杀和1例自杀行为。在65例病例中，可获得信息的32例患者报告在治疗中止后好转。在对照临床试验中也观察到接受阿普斯特治疗的患者自杀意念和行为事件与安慰剂组相比略有失衡。 基于上述数据，建议医务人员仔细评估患者既往或现有精神症状、开始或继续阿普斯特治疗的风险与获益，或是否正在使用或计划合并使用其他可能导致精神事件的药品。另外，如果患者出现新的精神症状、症状恶化、自杀意念或自杀企图，建议中止阿普斯特治疗。目前已经对阿普斯特产品说明书进行了更新，增加了有关抑郁症以及自杀行为和意念的警告。 (MHRA网站) 英国警示利托那韦与类固醇联用相互作用风险 2016年12月，英国药品与医疗产品管理局发布信息，警示皮质类固醇与抗HIV药品药效增效剂同时使用可能会发生药品相互作用，增加肾上腺抑制的风险。药代动力学药效增强剂是用于抑制其他药品代谢，从而增强或延长其作用的药品。作为CYP3A亚家族的抑制剂，利托那韦及其类似物Cobicistat(科比司他)是能够延长某些抗逆转录病毒药品作用的药效增强剂。皮质类固醇主要通过CYP3A酶类代谢，尤其是CYP3A4。因此，CYP3A抑制剂与皮质类固醇同时使用可能会升高全身类固醇水平。 在欧盟范围内开展的评估发现了8例来自全球的发生了肾上腺抑制的病例，这些病例都在使用含Cobiscistat治疗方案期间后续处方了吸入性、鼻内或关节内皮质类固醇药品。病例报告的反应有肾上腺功能不全、肾上腺抑制和库欣综合征。涉及的皮质类固醇包括鼻内和吸入性氟替卡松、口服布地奈德以及关节内使用曲安西龙。在一项临床试验中，还发现了1份肾上腺功能不全的报告，该病例同时使用了硬膜外甲泼尼龙与鼻内氟替卡松进行治疗。大多数报告涉及长期使用皮质类固醇长达9个月，有些超过1年，这也是发生肾上腺抑制的风险因素。 含Cobicistat药品的产品说明书已经更新，警告与类固醇类药品同时使用可能发生全身性皮质类固醇相关反应，强调在治疗期间需要对患者进行监测，并建议尽量考 22 虑较低风险的替代药品，尤其是吸入性或鼻内给药的倍氯美松。尽管倍氯美松对CYP3A代谢的依赖程度低于其他某些皮质类固醇，通常不太可能发生药品相互作用，但不能排除与Cobicistat联用时发生全身性作用的可能性，因此，仍建议慎用倍氯美松并进行适当监测。同时，皮质类固醇的药品信息也已更新，以警告可能发生导致全身性皮质类固醇相关反应的药品相互作用。但是该更新不包括仅用于皮肤给药的剂型，因为与Cobicistat相互作用的证据有限。 目前利托那韦与皮质类固醇相互作用的病例也有报告，这些报告涉及接受(以利托那韦作为药效增强剂)HIV蛋白酶抑制剂治疗，并同时接受曲安西龙硬膜外、关节内或肌肉注射给药的患者。截至2016年11月21日，英国黄卡系统共收到了26份曲安西龙与利托那韦相互作用报告，其中18例有库欣综合征或库欣样特征的反应，17例有肾上腺抑制反应。含曲安西龙注射剂型的产品说明书随之进行了更新，以警告其与利托那韦之间的相互作用。 另外一项欧盟的评价发现了2份眼内使用地塞米松与利托那韦之间相互作用所致的库欣综合征报告。该评估还发现眼内和皮肤用药在大剂量或长期治疗后发生全身性肾上腺素作用的风险均升高，大剂量或长期治疗也认为是与利托那韦相互作用的风险因素。地塞米松眼内和皮肤剂型的产品说明书已经更新，以包含其可能与CYP3A4抑制剂发生相互作用的警告，包括利托那韦。地塞米松的口服制剂和注射机制的产品说明书中已经包含了此警告信息。 欧盟给医务人员提出以下建议: ? 所有可能为HIV患者处方类固醇的临床医生应了解同时使用通过细胞色素CYP3A代谢的皮质类固醇和HIV治疗药效增强剂可能增加全身性皮质类固醇相关不良反应的风险; ? 尽管比较罕见，但是这种相互作用在非全身性给予类固醇制剂时也可能发生，包括鼻内、吸入和关节内给药途径给药; ? 不推荐HIV治疗药效增强剂与经CYP3A代谢的皮质类固醇同时给药，除非对患者的获益大于风险，在这种情况下应对患者的全身性皮质类固醇相关症状进行监测; ? 如果必须同时给药，尤其是长期用药时，应尽可能使用倍氯美松。倍氯美松对CYP3A代谢的依赖程度较低，可降低相互作用风险。 (MHRA网站) 23 常用抗菌药物 抗菌药物专题 相互作用表 抗菌药物类别 配伍药物 相互作用结果 不耐酶青霉素或酶抑制剂、克拉维酸或青霉烷砜(三防止抗菌药物被β-内酰胺酶破坏，增不耐酶头孢菌素 唑巴坦) 强抗菌作用 主要经肾小管排丙磺舒、保泰松、阿司匹林、吲哚通过减少β-内酰胺类药物在肾小管排泄的β-内酰胺类 美辛、磺胺药、硫氧唑酮 泄，使血药浓度和脑脊液药物浓度提高 蛋白结合率高的通过蛋白结合竞争可使游离抗菌药物β-内酰胺类抗菌蛋白结合率高的非甾体抗炎剂 的浓度增高 药物 头孢噻啶、头孢噻氨基糖苷类、髓袢利尿剂、多肽抗 吩等第一代头孢菌药物(多粘菌素、万古霉素、卷曲增加肾毒性 菌素 霉素、杆菌肽等) 氨基青霉素类、具增加皮疹发生率;出现戒酒硫样反应;尿酸抑制剂(别嘌醇)、乙醇(应用头甲基四氮唑的头增加出血危险性(由于低凝血酶原血孢菌素类后饮酒)、口服抗凝血药、孢菌素和拉氧头症);防止此类头孢菌素引起的出血反阿司匹林 孢 应 通过青霉素清除能阻碍避孕药失活的 肠道细菌，使避孕药失效;刺激雌激素广谱青霉素 口服避孕药、雌激素、β-阻滞剂 代谢或减少肠肝循环，降效;减少β- 阻滞剂在肠道吸收 两者在同一容器内滴注或注射，前者可 氨基糖苷类(尤其是庆大霉素、妥布使后者失活;在肾功能减退、血药浓度β-内酰胺类 霉素)高、半衰期长时在人体内也可发生此现 象 24 氯霉素、四环素、林可霉素、磺胺β-内酰胺类 拮抗作用 类 其它β-内酰胺类可出现拮抗、由于前药诱导细菌产生β(亚胺培南/西司三代头孢或广谱青霉素 -内酰胺酶、使后药抗菌活性降低 他丁) 红霉素、四环素、两性霉素B、血 青霉素类、头孢菌管活性药(间羟胺、去甲肾上腺素β-内酰胺类静脉输液中加入后类药物 素类 等)、苯妥英钠、盐酸羟嗪、氯丙嗪、时将出现混浊 异丙嗪、B族维生素、维生素C 能量合剂、碳酸氢钠、氨茶碱、肝在同一容器内静滴有配伍禁忌(减弱抗青霉素 素、谷氨酸、精氨酸 菌药物活性或出现混浊变色) 氯霉素琥珀酸钠、水解蛋白、氯化在同一容器内联合静脉滴注有配伍禁氨苄西林 钙、葡萄糖酸钙、右旋糖酐、氢化忌 可的松琥珀酸盐 抗菌药物类别 配伍药物 相互作用结果 氨基糖苷类抗菌尿碱化剂 后者可增强前者治疗尿路感染的效果 药物 氨基糖苷类抗菌头孢噻吩、头孢唑林、甲氧西林、 加重肾毒性 药物 氨基糖苷类抗菌万古霉素、多粘菌素类、两性霉素B、加重耳毒性 药物 甲氧氟烷 氨基糖苷类抗菌(去甲)万古霉素、利尿剂、高剂量阿加重耳毒性 药物 司匹林 氨基糖苷类抗菌挥发性麻醉剂、箭毒、高剂量镁盐、加强神经肌肉接头的阻滞作用，可出现 药物 普鲁卡因胺 肌肉麻痹、呼吸抑制等 氨基糖苷类抗菌维生素C 酸化尿中的氨基糖苷类，抗菌作用减弱 药物 氨基糖苷类抗菌可能掩盖前药耳毒性症状，不易及时发乘晕宁、苯海拉明 药物 觉 可能导致避孕药失败，并增加出血发生新霉素 (口服) 口服避孕药 率 25 抗菌药物类别 配伍药物 相互作用结果 调整尿PH而加强大环内酯大环内酯类 碱性药 类抗菌活性 大环内酯类 雌性激素、避孕药 增加肝毒性(胆汁淤积) 大环内酯类 卡马西平、茶碱、苯茚胺、苯妥英钠、口由于抑制后药代谢，使其 (尤其三乙酰竹桃霉服抗凝药、地高辛、肾上腺皮质激素、巴血药浓度升高，出现相应素、红霉素、甲红霉素比妥类、H1拮抗剂、异烟肼、甲硝唑 毒副反应 等) 大环内酯类 (尤其三乙酰竹桃霉林可霉素、克林霉素、氯霉素 拮抗作用，相互降效 素、红霉素、甲红霉素 等) 抗菌药物类配伍药物 相互作用结果 别 四环素类 尿酸化剂 增加抗菌作用 含二价、三价阳离子口服药(铝、钙、镁、通过整合作用或其他机制、影响四环素四环素类 铋等抗酸剂)、铁制剂、抗胆碱药 类吸收 加强抗凝作用(肠道细菌合成维生素K四环素类 口服抗凝剂 减少)，引起出血 四环素类 胰岛素 可增加胰岛素的作用 因具有酶抑制作用，可引起后者血药浓四环素类 茶碱、苯妥类、巴比妥类 度升高，而产生各种相应的毒性反应 利尿药、酰胺咪嗪、巴比妥类、苯妥英因后者的酶诱导作用，使四环素类抗菌四环素类 类 活性降低 四环素类 地高辛、甲氧氟烷 可影响后者的毒性及四环素类肾毒性 多西环素、米通过诱导酶作用，降低前者的半衰期;苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥 诺环素 与苯巴比妥合用可发生中枢神经系统 26 抑制 抗菌药物类别 配伍药物 相互作用结果 多粘菌素B、多粘菌素E 尿酸化剂 增强抗菌活性 头孢噻啶、甲氧西林、氨基糖多粘菌素B、多粘菌素E 增加对肾脏毒性 苷类 箭毒等肌肉松弛剂及其它肾增强神经肌肉接头的阻滞作用，引起呼多粘菌素B、多粘菌素E 毒性药物 吸肌麻痹 抗菌药物类别 配伍药物 相互作用结果 (去甲)万古霉素 髓袢利尿剂、肾毒性或耳毒性药物 增加耳、肾毒性 抗菌药物类配伍药物 相互作用结果 别 甲硝唑 氯霉素 增加对造血系统毒性 甲硝唑 乙醇 双硫醒样反应、急性精神病、意识模糊等 甲硝唑 口服抗凝剂 增强抗凝作用，引起出血 苯巴比妥及其他酶甲硝唑 缩短甲硝唑血清半衰期 诱导剂 延长甲硝唑血清半衰期，提高其血浓度，可增加神经毒性;甲硝唑 西咪替丁、苯妥英钠 苯妥英排泄减慢 抗菌药物类别 配伍药物 相互作用结果 呋喃妥因 尿酸化剂 增强抗菌作用，但呋喃妥因尿排泄量减少 呋喃妥因 尿碱化剂 增多尿中排泄，但对抗菌活性不利 呋喃妥因 阿司匹林、硫氮唑酮 通过肾小管分泌竞争，减少呋喃妥因尿中排泄 27 呋喃妥因 喹诺酮类 常有拮抗作用(变形杆菌属、克雷伯菌属) 呋喃唑酮 苯丙胺 前药抑制单胺氧化酶，合用可导致高血压现象 抗菌药物类别 配伍药物 相互作用结果 尿碱化剂、抗胆碱药、喹诺酮类 降低胃液酸度，某些喹诺酮类吸收减少，抗菌作用减弱 H2受体阻滞剂 含镁、铝的抗酸剂、喹诺酮类 可通过螯合作用，影响喹诺酮类自胃肠道吸收 铁盐 后药可使喹诺酮类药物作用降低，使奈啶酸和氟哌酸作喹诺酮类 利福平、氯霉素 用完全消失，使氟嗪酸和环丙沙星的作用部分抵消 喹诺酮类 口服抗凝剂 因竞争血浆蛋白结合点使抗凝作用增强 喹诺酮类 苯妥英钠 通过抑制肝药酶，使苯妥英血药浓度升高，毒性增加 依诺沙星、环茶碱类、咖啡因 提高后者的浓度、有癫痫发作危险 丙沙星 抗菌药物类别 配伍药物 相互作用结果 磺胺药 β-内酰胺类 通过肾小管分泌竞争，减少β-内酰胺类排泄 磺胺药 尿液碱化剂 增加尿中溶解度 苯妥英钠、巴比妥增加各种后药的血浓度和毒性，如眼球震颤、磺胺药 类、甲氨喋呤 共济失调等;中枢抑制;骨髓抑制等 磺胺药 抗酸剂 增加磺胺药在胃肠道的吸收 磺胺药 环孢素 降低环孢素血浓度 SMZ TMP 长期合用有导致叶酸缺乏危险 蛋白结合高的磺胺药(尤其口服抗凝剂 增加出血危险,通过蛋白结合竞争抑制 是磺胺苯吡唑) 同上 口服降糖药 低血糖反应增加，两种配伍药的生物转化 28 抗菌药物类配伍药物 相互作用结果 别 两性霉素B 洋地黄 由于两性霉素B所致的低血钾，增加洋地黄毒性 两性霉素B 箭毒类药物 易出现神经肌肉接头阻滞，导致呼吸麻痹 两性霉素B 糖皮质激素 易出现低血钾症 两性霉素B 噻嗪类利尿剂 增加低血钾作用和肾毒性 两性霉素B 环孢素 增加肾毒性 四环素类、抗组胺药、青霉素两性霉素B 可能发生沉淀，不可在同一容器内给药 钾或钠、VitC、生理盐水 黄霉素 口服抗凝药 诱导肝药酶，使抗凝作用减弱 伊曲康唑苯巴比妥、苯妥英钠、利福平 后者为药酶诱导剂，使伊曲康唑血药浓度降低 (咪唑类) 酮康唑 (咪胃酸化剂 可增加酮康唑在胃肠道的吸收 唑类) 酮康唑 (咪肾上腺皮质激素 防止肾上腺功能减退 唑类) 酮康唑 (咪H2受体抑制剂(西咪替丁、雷配伍药物抑制酮康唑在肠胃道的吸收 唑类) 尼替丁)、抗酸剂、抗胆碱药 酮康唑 (咪增加肌酸血症，增加环孢素血浓度、并可能使肾毒环孢素 唑类) 性发生的危险性增加 酮康唑 (咪灰黄霉素 增加肝毒性 唑类) 酮康唑与伊曲康唑均能抑制西沙比利与H1受体拮酮康唑 (咪H1受体拮抗剂(西沙比利、阿抗剂的代谢，使其血药浓度升高，使QT延长，在唑类) 司咪唑、特非拉丁) 常用剂量下发生室性心率过速或纤颤等 29 耐药菌的抗菌药物选择 2016 年 5 月 24 日，中国细菌耐药监测协作组发布了 2015 年度《CHINET 中国细菌耐药性监测报告》。本年度全国报告由协作组 20 家成员单位(其中分布各地的 17 家三级甲等医院，4 家二级医院)细菌监耐药性监测数据汇总分析而成。 本次监测数据成员单位共采集了 88778 株菌株，其中革兰阴性菌 62297 株(70.2%)， 革兰阳性菌 26481 株(29.8%)。其中采集 菌种前六位的菌种依次是:大肠埃希菌 17309 株(19.5%)，克雷伯菌属 12552 株 (14.14%)，不动杆菌属 9503 株(10.7%)， 金葡菌 8233 株(9.27%)，肠球菌属 7876 株 (8.87%)，铜绿假单胞菌 7700 株(8.67%)。 一、六大耐药菌的抗菌药物选择 1. 大肠埃希菌 兼性厌氧的革兰阴性菌，常见于尿路感染、血流感染、新生儿脑膜炎、医院获得性脑膜炎和肺炎。此次报告显示，产 ESBL(超广谱 β- 内酰胺酶，第三代头孢耐药的主要原因)的大肠埃希菌占比达 51.5%，产 ESBL 的大肠埃希菌对阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯类、替加环素、呋喃妥因基本敏感，对磷霉素、头孢哌酮舒巴坦、头孢西丁较为敏感。 一般推荐严重感染首选第三四代头孢菌素(体外试验敏感)、哌拉西林他唑巴坦，次选碳青霉烯、头孢哌酮舒巴坦;血流感染首选头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松(体外试敏感)、哌拉西林他唑巴坦，次选头孢吡肟(体外试敏感)、碳青霉烯、头孢哌酮舒巴坦。 2. 肺炎克雷伯杆菌 肠杆菌科，常见于下呼吸道感染、尿路感染、腹腔感染、菌血症。此报告显示，我国产 ESBL 的肺炎克雷伯菌占比为 27.4%，产 ESBL 的肺炎克雷伯菌对替加环素基本敏感，对阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯类较为敏感。 30 其他抗菌素耐药率在 30% 以上。其中产 ESBL 的肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率分别为亚胺培南(16.5%)，美罗培南(15.9%)、厄他培南(11.5%), 呈现逐年上升趋势，特别是北京、上海、河南及华东地区耐药率较高。 对于产 ESBLs 的肺炎克雷伯菌根据感染程度推荐轻中度感染首选为哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、厄他培南、头霉素类，疗效不佳改用碳青霉烯类;重症感染选用碳青霉烯类，少数重症感染合并发酵菌感染者可使用碳青霉烯联合喹诺酮或氨基糖苷类;对产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌首选药物是替加环素、多黏菌素，次选方案是米诺环素，多西环素，其中替加环素血浆浓度偏低，应用于血流感染需要联合用药。 3. 鲍曼不动杆菌 需氧革兰阴性杆菌，常见于呼吸道感染、伤口及皮肤感染、泌尿生殖系统感染、菌血症、脑膜炎，为条件致病菌，免疫力降低时才会致病。此次报告显示，不动杆菌(鲍曼不动 93.4%)对多黏菌素 B 基本敏感，对替加环素较为敏感(9.7%)，对其他抗菌药物的耐药率都在 38% 以上，其中碳青霉烯类耐药率在 62% 以上。 对于碳青霉烯类敏感的，首选药物是头孢他啶(体外试验敏感)、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南西司他丁，次选方案是美罗培南、帕尼培南倍他米隆、头孢吡肟、喹诺酮类;对碳青霉烯类不敏感的，首选多黏菌素 E、替加环素、头孢哌酮舒巴坦 + 米诺环素。 仅对多黏菌素、替加环素敏感的菌株常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联合用药方案有:? 以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种:米诺环素(或多西环素)、多黏菌素 E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等;?以替加环素为基础的联合，联合以下一种:含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素 E。 4. 金黄色葡萄球菌 常见于皮肤软组织毛囊炎、蜂窝组织炎、脓包病、乳腺炎、心内膜炎、骨髓炎、脓毒性肺栓塞、脑膜炎、烫伤样皮肤综合征、中毒性休克综合征等。此次金葡菌 MR 菌株的总体采集率为 42%，未发现有对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的菌株。除这三种药物外，MRSA 除复方磺胺甲噁唑耐药率较低(7.3%)，其他抗菌药物耐药率都在 40% 以上。 31 MRSA 首选的治疗药物是万古霉素或去甲万古霉素，次选方案是利奈唑胺、替考拉宁、达托霉素、复方磺胺甲噁唑。 5. 肠球菌 革兰阳性菌，兼性厌氧。肠球菌分为屎肠球菌和粪肠球菌两类。屎肠球菌常见于尿路感染、菌血症、心内膜炎、腹膜炎等。而粪肠球菌常见于尿路感染、菌血症、心内膜炎、腹膜炎、牙髓炎等。此项报告中，屎肠球菌对抗菌药物的耐药率要高于粪肠球菌。其中共发现 102 株 VRE(耐万古霉素肠球菌)，其中粪肠球菌 7 株，屎肠球菌 95 株。 此次报告显示，屎肠球菌对替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺基本敏感，对磷霉素较为敏感(耐药率 16.8%)，对其他抗菌素耐药率较高。一般对万古霉素耐药的屎肠球菌推荐用利奈唑胺、呋喃妥因、磷霉素(仅限于泌尿道感染)。 粪肠球菌对替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺、磷霉素、呋喃妥因、氨苄西林基本敏感，对左氧氟沙星、环丙沙星较为敏感，对其他抗菌素敏感性差。一般万古霉素耐药的粪肠球菌推荐用利奈唑胺、呋喃妥因、磷霉素(仅限于泌尿道感染)。 6. 铜绿假单胞菌 需氧革兰阴性杆菌，常见于皮肤软组织感染、支气管扩张合并感染、肾盂肾炎等。此次报告显示，铜绿假单胞菌对多黏菌素基本敏感，对阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、环丙沙星、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟、头孢他啶较为敏感，碳青霉烯类耐药约 25% 左右。 目前首选方案，是头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯类，喹诺酮类及氨基糖苷类作为替代或者联合治疗用药，对泛耐药的菌株可以以上联合为基础再联合多黏菌素治疗。 二、对付多重耐药菌，抗菌药物可以超说明书使用 1、亚胺培南 / 西司他丁 超用法 (1)MIC = 4 mg/L 致病菌引起的呼吸机相关性肺炎(VAP): 亚胺培南 1 g，1 次 /6 h，延长滴注时间至 2 h 可增加疗效(B 级); 32 (2)鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染:对于一些敏感性下降的菌株(MIC 4,16 mg/L)，延长亚胺培南的静脉滴注时间，如每次静脉滴注时间延长至 2,3 h，可使 T>MIC 延长(B 级)。 2、美罗培南 超剂量:对于非脑膜炎患者亦可加大给药剂量，如对医院获得性肺炎、中性粒细胞降低患者感染及败血症可增加至 2 g，1 次 /8 h。 超用法:鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染:对于一些敏感性下降的菌株(MIC 4,16 mg/L)，延长美罗培南的静脉滴注时间，需持续静脉输注 1,4 h，以保证给药间隔时血药浓度维持在 MIC 以上(C 级)。 3、舒巴坦 适应证:对多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)、广泛耐药鲍曼不动杆菌(XDR-AB)、全耐药鲍曼不动杆菌(PDR-AB)感染。 超用法:可增加至 6.0,8.0 g/d，分 3,4 次给药(C 级)，每次持续 1 h 静脉滴注。 4、哌拉西林 / 他唑巴坦 适应证:铜绿假单胞菌感染。 超用法:延长滴注时间，每次持续 3,4 h 静脉滴注。 5、左氧氟沙星 适应证:存在铜绿假单胞菌感染风险的重症社区获得性肺炎患者。 超用法:高剂量左氧氟沙星(替代环丙沙星)，750 mg/d 或 500 mg/ 次，2 次 /d(A 级)。 6、多黏菌素 超用法 (1)治疗囊性纤维化(CF)患者下呼吸道慢性铜绿假单胞菌感染:采用多黏菌素干粉(25,160 mg/d，分 2 次吸入)或喷雾吸入; (2)治疗非 CF 支气管扩张患者下呼吸道慢性铜绿假单胞菌感染:采用多黏菌素 E 注射剂(100 万 IU/ 次，1 次 /12 h，持续 6 个月)或多黏菌素干粉吸入; 33 (3)治疗泛耐药革兰阴性菌所致医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎(HAP/VAP):多黏菌素 E 注射剂吸入治疗(5 万 IU/ 次，1 次 /8 h)与其他敏感抗生素联合治疗，目前不推荐单独使用。 超剂量:治疗泛耐药革兰阴性菌感染:多黏菌素 B 首剂加倍至 300 mg，随后 150 mg，1 次 /12 h 可获得 82% 的临床治愈率(C 级)。 7、万古霉素 适应证:金黄色葡萄球菌所致菌血症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎和医院获得性肺炎等复杂性感染。 超剂量:推荐万古霉素的血药谷浓度需达 15,20 mg/kg。为了迅速达到以上目标血药浓度，重症患者可考虑应用 25,30 mg/kg 的负荷剂量(A 级)。 8、替考拉宁 超剂量 (1)国外说明书推荐的替考拉宁给药方案为治疗首日给药 2 次，次日起每日给药 1 次，根据感染类型，1 次剂量可为 400,800 mg 或 6,12 mg/kg(A 级)。 (2)MRSA 感染:前 48 h 可给予 600 mg，1 次 /12 h，维持量 400 mg，1 次 /24 h。 9、达托霉素 超剂量:对于持续性 MRSA 菌血症和万古霉素治疗失败的患者，如果药敏试验提示对达托霉素敏感，可考虑用高剂量的达托霉素 (10 mg?kg-1?d-1)联合其他抗菌药物来治疗(B 级)。 10、多西环素、米诺环素 超适应证 (1)鲍曼不动杆菌感染:多西环素可与其他抗菌药物如头孢哌酮 / 舒巴坦等联合治疗(C 级);米诺环素针剂用于敏感不动杆菌属细菌感染的治疗(A 级); (2)嗜麦芽窄食单胞菌感染:多西环素或米诺环素 100 mg/ 次，1 次 /12 h，静脉滴注或口服(C 级)。 11、替加环素 34 超适应证:2008 年亚太 HAP 专家共识将其推荐作为院内获得性肺炎(HAP)中 MDR不动杆菌和产超广谱 β- 内酰胺酶(ESBL)肠杆菌科细菌的一线用药，MRSA 感染的二线用药(C 级);还可用于继发性菌血症、糖尿病足感染伴骨髓炎。 超用法 (1)用量:可增至素 75,100 mg/ 次，1 次 /12 h; (2)疗程:治疗糖尿病足时可延长至 28 d，伴有骨髓炎时可以延长至 42 d。 12、利奈唑胺 超适应证: (1)社区获得性 MRSA(CA-MRSA)肺炎和健康护理相关性 MRSA(HCA-MRSA)肺炎(A 级); (2)MRSA 骨髓炎(B 级); (3)MRSA 所致中枢神经系统感染(B 级); (4)持续性 MRSA 菌血症(C 级)。 13、磷霉素 超用法:磷霉素 / 妥布霉素联合雾化吸入制剂 (80/20 mg) 连续 28 d 吸入治疗囊性纤维化(CF)患者下呼吸道铜绿假单胞菌慢性感染。 、利福平 14 超适应证:广泛耐药鲍曼不动杆菌(XDRAB)感染可采用三药联合方案:亚胺培南、利福平及多黏菌素 / 妥布霉素(C 级)。 15、磺胺甲嗯唑(SMX/TMP) 超适应证 (1)MRSA 感染:通常与其他药物联合应用。一般推荐治疗 MRSA 单纯尿路和皮肤软组织感染，而不建议在感染性心内膜炎 / 菌血症时使用(B 级)。其他的 RCT 研究结果表明，SMX/TMP 可预防严重烧伤患者 MRSA 肺炎的发生， MRSA 脓肿的复发，对 MRSA 的皮肤软组织感染有效(B 级)。 (2)嗜麦芽窄食单胞菌感染。 35 2017年第一季度各临床科室上报ADR数量统计 《药品管理法》第71条规定:国家实行药品不良反应报告制度。药品生产企业、经营企业和医疗机构必须经常考察本单位所生产、经营、使用的药品质量、疗效和反应。《药品不良反应报告和监测管理办法》第5条规定:国家鼓励有关单位和个人报告药品不良反应。我院将各临床科室药品不良反应监测工作纳入年终目标考核:科室药品不良反应报告按月计划数上报，每少于1例，扣0.5分;科室上报新的或严重的药品不良反应不得低于科室上报总数的30%。各科室的监测报告应于每月的20日前报送到本院药品不良反应监测站，统一收集、整理上报，其中新的或严重的药品不良反应于发现之日起15日内报告，死亡病例须随时报告。 为了最大限度地降低患者的用药风险，要本着“可疑即报”的原则，对有重要意义的ADR也要进行监测。今年至第一季度我院共上报不良反应172例，希望各临床科室继续重视药品不良反应上报工作，努力提高新的、严重的药品不良反应的发现率和上报率，杜绝漏报和瞒报现象，提高报表质量水平，推动我院药品不良反应监测工作再上新台阶。 希望我们共同努力，携手做好ADR监测工作，确保患者用药安全。 (具体数据见附表) 36 药品不良反应(ADR)报告汇总(1-3月) AADR1-3月药物滥1-3月药物滥DR年科室名称 报告数用年计科室名称 报告数年计 用年计计 量 划数 量 划数 划数 划数 6 24 2 12 0 10 骨伤一科 重症医学科 6 24 2 24 0 18 骨伤二科 心血管病一科 6 24 2 24 0 19 骨伤四科 心血管病二科 6 24 2 12 0 8 骨伤五科 高血压病房 6 24 2 24 0 18 外一科 内分泌科 6 24 0 24 6 17 外三科 肿瘤科 8 24 2 24 0 20 外四科 肝病科 6 24 0 12 0 10 肛肠科 针灸一科 6 20 0 12 0 11 妇科组 针灸二科 5 24 0 24 0 18 产科组 儿一科 6 24 0 12 0 6 呼吸科 儿二科(一组) 5 12 2 12 0 9 胃肠病一体化 儿二科(二组) 3 12 2 10 0 10 脑病一科 手术室 1 12 2 24 6 17 脑病二科 急诊科 2 12 2 6 0 5 脑病三科 皮肤科一诊室 4 12 1 6 0 1 风湿肾病科 皮肤科二诊室 药品不良反应监测工作自查情况汇报 我院药品不良反应监测工作在市药品不良反应监测中心的正确领导和帮助支持下，我院高度重视药品不良反应监测工作，始终围绕确保患者用药安全的目标，不断强化药品不良反应监测工作，特别是在健全组织、完善制度、规范流程上下功夫，持续开展工作，有效减少了药品不良反应的发生，保障了患者用药安全有效。为了进一步更好地开展工作，确保用药安全，我们对药品不良反应监测工作进行了自查自纠，现汇总如下: 一、基本上报情况 37 2016年度我院上报药品不良反应551例，其中新的100例，占总例数的18.15%;严重的77例，占总例数的13.97%;上报药物滥用监测报告50例。 二、完善的监测体系和健全的机构 医院有健全的组织机构，以院长任组长，分管院长任副组长，医务科、质管办、药学部、护理部及各临床医技科室主任、护士长为成员，专门成立了药品不良反应监测领导小组。医务科、质管办参与监督协调培训等工作，药学部临床药学室负责具体工作，主要承担药品不良反应报告的收集、整理上报和日常工作。围绕定职定责，各临床科室选出监测联络员，具体负责本科室日常监测工作，形成了“院长负总责、职能科室靠上抓、一线科室抓落实的”工作格局。 三、制度完善，流程规范 医院在严格执行省、市药品不良反应监测中心部署的各项工作任务的同时，我院高度重视制度建设，重新修订了《药品不良反应报告和监测》及报告流程等各项规章制度，医院药械化监测报告做到有章可循，有法可依。 目前存在的一些问题: (1)个别科室对开展药品不良反应监测工作的认识不到位，重视程度不够，严重的报告少，未能完成当年下达的监测任务。 (2)药品不良反应报告和监测知识宣传教育和培训力度不够。 (3)部分上报的监测表填写不够详细、规范，报表质量差。 (4)风险信号挖掘不足，需着力加强高风险类重点品种的监测。 今后，我们将以《全省医疗质量安全专项整顿》为契机，在上级有关部门的领导下，我们根据梳理的问题狠抓落实，进行整改，提高药品不良反应监测工作水平，为全面提升医院诊疗质量和保障人民用药安全做出积极贡献。 38