【最新精选】林两传 论 理筋

【最新精选】林两传 论 理筋 练功中关于人体微细结构的一些体会与应用--林两传医师 林老师的文章是心法的文章，在针推这块领域的同道，我想会很喜爱。老师之手法又轻、又慢，往往是病人在不知觉中已完成手法调整。本文谈的是如何用手感来听，是林老师最新之文，同道请慢慢观看。 练功中关于人体微细结构的一些体会与应用 林两传医师 本文曾在黄庭会刊发表 小时候跟着父亲练了两年空手道，差不多到了黑带。国中时还是跳绳代表队，因此练就了还算敏捷的身手。但因为从来没有打过架，所以不知小时候练的工夫到底有没有用。 当了伤科医生后，可能是因为父亲的余荫和自己比较会吹牛吧(一个很会算命的朋友铁口直断说我是靠嘴巴吃饭的)，生意大好，才没几年一个晚上要看六十到百人，当然一下子就把身体做坏了。当病人跟我抱怨痛的时候，其实我很想告诉他们，医生比你痛多了。 由于身体越来越不好，就想到该锻鍊自己的身体了。因着小时的家庭背景，第一个想到的当然还是练拳。当时伤科知识的渐增，知道瞬间暴力的活动，对于身体会造成的伤害，因此就放弃了从小就看多也习惯了的外家拳，而选择了练内家拳。 我跟每个想要入门的人一样，都经历了一段辛苦的择师过程。我觉得老天特别厚爱我，给了我一个无与伦比的伤科师父后，又赐给我一个神奇的功夫师父。于是我开始练杨氏熊门太极拳和张镜影先生传下的华陀五禽之戏。 经过长久的练习，体会到内家拳没有多年的涵养，肯定是用处不大的。 一般我们肢体所做的每个动作，都有一个目的，因这这个目的，大脑小脑设定运动，下达命令由肌肉完成。在这种命令之下，肌肉会以最短而直接的方式去 1 完成，且使用最少的肌肉。如果这些动作反覆的进行着，如同一些劳力工作者，时间久了，相关的肌肉会处在某种程度的挛缩状态，于是结构开始轻微变形，筋膜绷紧起皱折阻塞变硬，气液的流通便大受影响，小者局部的活动受影响，产生酸麻胀痛等现象，大者影响内脏功能，或造成心理情志的异常，损害整体健康。而外家拳的使用肌肉形态和一般的劳力工作是雷同的。内家拳却正好可以改善这种肌肉使用状况所造成的问题。 初练功时，师父教导的是，把以前的动作习惯抛弃，学习一种全新的身体运作方式。练习中所有的动作都完全不能用力，必须全然放松。一开始这种抽象概念是很难体会的。但随着功法(太极拳和五禽戏)的操演，在师父持续的纠正中，不断的提醒这里没有松，那里没有松，这里用力了，那里用力了，点点滴滴累积了对身体的感受。逐渐明白师父所说的“听”，听劲走到那里，听气的流动。才发现这和我调骨时的用手看见骨头，是很类似的一种感受，都是放弃自身的主观、意图，去顺随感受，只是练功和治病感受的主体有别而已。 几年以后，才开始明白内家拳在身体上的作用和意涵。打个比方来说，我们平时的动作劳动，都是把身体当作机器在使用，只要机器能发挥功能，没有障碍，是不会去注意机器活动中的各种状态。而内家拳的练习，是让我们既使用机器去完成目的的同时，也要注意着机器运作的各种细节。注意力同时注视这主体和客体。 一般我们的动作，主要都是由屈肌收缩，以最短的距离去完成动作，因为专注在目的的完成，基本上被使用到的整个系统的屈肌及伸肌都会处在收缩的状态，屈肌的收缩会远高于伸肌。而练内家功法肌肉的运用状态正好相反，在每个动作中，被使用的系统，其所有的肌肉都是要保持在相同收缩张力之下的。因此必须要能感受全身每条肌肉的张力。肌肉张力是由其上的肌梭及肌腱上的张力感受器而来的。这些受器感受的张力传入中枢后，会被分析解读做为一种本体觉，而成为身体行动 2 及肢体运用的根本，然后配合大脑下达的动作命令，使用肌肉，全身协调妥当完成动作。其中本体觉虽然一直在运作着，但我们日常生活中所谓的“感觉”(视听嗅触寒热等)，并未包含在其中，甚至很多人是完全感受不到的。除非是肢体结构有了将会出现的伤害，而它发出了警告讯息，譬如说肌肉要被拉伤了，肌腱韧带要被撕裂了。 这种对于本体的觉受，觉知身体各部份的位置及张力状态，是要训练才能感受到的。我们的大脑对于各种输入的讯息，是经过筛选的，并非每种讯息都会受到关注，我们只会注意与生命安全有关的或是我们感兴趣的。因此象是舌头的位置，讲话时肚子的用力处及及手臂的挥舞，走路时头部的位置，这些都是平时我们不会去注意的。 但练内家功法时，则要求每个动作，都要清楚的看见、观照到身体的每个细节，务必要每部份的伸屈肌都处在近乎等张力的状态，这是一种很特别的感觉，对于全身有一种透明澄澈的掌握感。而能够掌握这种感觉，是要有师父在旁边，不断提醒你，那里没有松，那里用力了，才能逐渐打破原有身体的使用习惯。 这种听身体活动动态的能力，是要花很多时间去练习，养成，固定的。因为我们大脑通常把这种本体觉受忽略了，现在要重新找出来，需要很多练习，抛弃固有习惯静心感受，才能逐渐掌握，就道家术语来说，是练习一种“动中定”，有定才能从成千上万的感觉讯息中，找出本体觉。而且大脑因为从不习惯去在自觉中分析应用本体觉，所以我觉得需要长时间的养成，正是要大脑能逐渐形成新的神经回路，形成新的神经运作方式。 练习久了，逐渐会听，才体认到身体一些以前从未知晓的连贯和运作方式。我们对身体的使用，都是以肌肉的主动性为对象，而内家功法是以筋膜的被动限制性为运作的主轴。筋膜是一种不可收缩性的保护、支持结构，如果肢体内的肌肉收缩 3 不平均，则筋膜就会受到某种程度拉扯扭转或绷紧，这种拉扯在一般人身上到处都是，但因为不太会造成生活困扰，所以大家都不在意，因此大脑对这种讯息都过滤不给回应。但练内家功法依靠的就是这种筋膜张力。所有的动作，必须保持着肢体内部的筋膜张力均等，也意味着肌肉处在一样的收缩状态，而且这种张力由脚到身体到手部都一样，形成一个绵延不断的张力线。 内家功法这种特质的好处有几个。第一是真正的能够疏理身体内部的所有障碍，疏理肌肉、筋膜，所有的黏着或积聚会被清理。第二是用于武术时的以柔克刚，这第二点不在这次本文讨论范围。 在谈论疏理的功能前，我想先再谈一下另外的一些练功经验，会比较容易说明。 我的日常练功中，最主要的是躺着练呼吸。我的师父称之为躺桩。躺着虽然比坐着容易昏沈，但却比坐着更能放松，也就是这种全然的放松，才能细腻感受呼吸时全身的牵动。全身的筋膜贯串分布到所有的组织，在全然放松下，只要有一个地方被引动，则全身都会被牵动。因此藉着呼吸时，肋骨的涨缩，可以感受到全身的筋膜被牵动的涨缩。如果有感觉不到被牵动的地方，就是那个地方没有放松，松了就能感受到，这种动态，连手指脚趾头皮都能感受到。这种筋膜贯串相连的感受，也是内家功法，太极拳五禽戏的基础，一动周身动，因为在全然放松之下，一身筋膜成浑然一体，没有各别单一肌肉的收缩，只有立体网状的筋膜被动被牵引着。 在躺桩的练习中，随着身体呼吸的引动处不同，譬如说用胸式深呼吸，浅呼吸，各处不同引动的腹式呼吸，及丹田引动的呼吸等，身体筋膜被牵动的形式都不相同。由着这各不相同的牵动方式，逐渐明了身体内在结构的层次，也慢慢看见身体中的许多涩滞不通之处。 4 由于看见了身体之中的各个涩滞不通之处，便能明了各种静中才能感受到的不舒服的来源。要清除这种黏滞纠缠于肌肉筋膜深处阻碍，单纯的呼吸吐纳，筋膜只能被略略疏通改善气液流通状况，感觉会舒服一些，但没有办法改变筋膜的相对位置，也就是没有办法在有问题处的筋膜做挪动翻旋重组，彻底解决问题。 一般人身上都会有许多这种隐形的阻滞，这种阻滞，有时会形成明显的功能障碍，而被称之为疾患，包括肢体或内脏的问题，但当事人却不见得知道是因这种隐形阻滞而来。有些隐形阻滞只会造成轻微不适，或轻度的不知所以然的生理功能低下，甚至根本隐而不发，没有影响系统或全局。这种阻滞我称之为气血阻滞点。 打拳练动功时，由脚底涌泉引动而上，因涌泉受力偏向不同，而气、力往上走的路线便不同，再加上手、舌、眼的不同牵引，使得体轴呈现不同的旋转及屈展开合，因此许多的气血阻滞点能够被解开。气血阻滞点能够被解开，是因为该处筋膜能够被充分展开而摊平。要能够充分展开，必需是在一个弧形下，有个能撑开结构的张力，才能完成。而动功中身体阴阳经不断的交替开合，反覆屈展中，无处不到，因此能自然而然的打开各种气血阻滞点。 依着在动功中的这种体会，我也在躺桩的吐纳静功中，模拟运用着。动功中气血阻滞点是被自然的解开，练功者未必知道，通常只是感觉身体变好，感觉变敏锐，气行变通畅了。但静功中对身体的感受会比动功中敏锐清晰的多。在清明静观中对全身的静态结构状况，及动态的呼吸心跳肠胃蠕动等，都容易有全面的掌握，因此气血阻滞点，也容易被发现。 我开始躺桩练习呼吸时，也发现身上许多气血阻滞点，但是用正常呼吸及意念，因上述的理由，无法将其松解开来，因此便想办法改变呼吸时身体的动态，使能模仿练动功时的状态。吸气时身体因肋骨的开张，全身的筋膜会跟着被牵引扩展，而这时我用意念锁住身体的某一部份，使身体只有一部分筋膜扩张，一部分不动。譬 5 如说背动胸腹不动(阳动阴不动)，上半身动下半身不动，左动右不动，或是只有右肋肩带系统动其余不动之类的，像一个气球，一边捏住，只让另外一半鼓起。因为这样一来，筋膜开展的幅度会大得多。另外，如果察觉到气血阻滞点，除了使局部充胀起来外，还可以微微调整身体引动的力线，使该点处在张力最大的弧线上，即弧面的切线，则该处可以被充分的伸展摊平。 有时有些阻滞点以单纯的静态不动的躺桩是打不开的，需要身体做某种程度的曲扭，才能摊平深处或斜走(跨过两或三条经络的)于身体的阻滞或皱折，当身体的姿势达到了摊平阻滞点的时候，再行深度的呼吸，这时常可以感觉到沿着这个旋转的弧线，组织被撑开的细微震动，如成串爆竹般的炸开着。 经过各种不同的姿态的反覆思考感受探索，有一天忽然明白原来这该就是真正的瑜伽吧～不仅可以打开结构上的各种问题，而且可以藉着筋膜的绷紧或松解，调节内脏的张力，改善内脏的功能。古瑜伽设计出各种动作藉筋膜张力调节内脏的张力血流，是极有智慧的，但每个人的筋膜实际状况都不同，不该每个人的东作都一样。针对个别的状况，该有一个特别的姿势，一个扭旋的弧面，沿着该旋转弧面，有一个张力线为主轴，做为吸气时撑开筋膜的切线，这样才能均衡的摊开各组织。其中一个很重要的概念是，旋转的弧面(或是旋转扭曲的体)，在弧面上每个点的张力都该要是一样大的，这样才能使气血流通顺畅无碍，而阻滞或黏连的地方，必须藉着吸气的伸展，才能撑开，并非靠躺或坐着的身体扭动拉扯能解开的。这点和练动功不同，动功中可以从涌泉藉力及丹田引气，是一种和瑜伽不同的功法。因此可知坊间许多练习瑜伽的人，都是在拉筋而非练功，筋膜无法均整匀称，不仅无法调理内脏，甚至会拉坏肌腱筋膜，造成几乎无法治疗的伤害。 再谈一谈静态中我对于筋膜张力的体会，因为有许多和经络的路线是有很大的雷同的。 6 手部的筋膜张力的连线，阳面的都连接到肩胛骨上，阳经是藉着肩胛骨及周围的肌肉筋膜，能控制及改变的是整个体轴或是整排肋骨的动态，是属于整个体壁的功能，所以属阳。而手部阴面的筋膜，张力线就直接会接到肋骨上，可控制各别肋骨(而非脊柱或体轴)的张力，也因为能调控肋骨，就能直接影响心脏或肺脏，所以属阴。而脚部的筋膜就比较复杂，小腿后方中线以外到近腓骨处的筋膜，其往上的连线是在脊柱两侧，而腓骨两侧是连接到同侧的肋骨背后或侧边，并连接着腹内外斜肌，其影响是整排肋骨的共同转折或张力，而不是如同手部的阴面，直接控制各别肋骨，所以胆经调控的是整体气机而非各别内脏。胫骨前缘的筋膜连接的是肋骨前缘到锁骨，直接掌控着身体前面的肋骨及腹部的筋膜。而肋排侧面和前面影响的脏府是胃和肠，属阳。至于脚部内侧边的筋膜，直接连接到耻骨及边缘的筋膜，故影响的是盆腔内的筋膜跟内脏，属阴。各经络在四末的起点，井穴，无论在动功静功下的体会，都和现行经络图相合。所以盆腔内的问题针阴经比较好，而胃肠的问题针阳经比较好。有了这实际上筋膜贯串的体会与掌控，无论是在手法或针灸的运用上，尤其对于远处结构的调整或内脏的气血疏通，都能逐渐做到手下须清明的要求，并在治疗上能逐渐做到由点经过线而清楚掌握面和体的细节，也更清楚结构与功能中，诸多更细腻的相关。或许我的体会和筋经比较相近而非实际的经络。 有时候要是白天太忙而致用力过多，晚上又偷懒未练动功，就会带着没有放松的肌肉上床睡觉。于是躺在床上练呼吸时，没有放松的肌肉，就会让我觉得胀胀的，有过度气聚的现象，但相反的，相对于过度收缩的屈肌，伸肌虽无肌肉收缩却有筋膜被拉扯的现象，而被拉扯的筋膜其上最主要的张力线，会有一、两条轻重不等的，感觉酸酸的线。这种酸，跟肌肉被牵扯到极限时的酸一样，也和针刺行针时的酸一样。因此可以推论，真正的筋膜受到张力刺激时的感受，就是酸。所以在行针时，病患觉得酸该是正常的，尤其是黏连着的组织要分离时，更是会非常酸。但是在不 7 是很紧的组织中，硬是把针转旋到非常酸，那就可能是用针去胡乱拉扯筋膜，反而会造成微小伤害，弄乱局部的气血流通，造成反效果。 在练习呼吸的过程中，体会出了筋骨结构中，筋膜有深浅不同层次的构造(这有一部分得自好友马惠安的提示)，而这深浅不同层次的筋膜，即便在同一体表位置下，在呼吸松解的过程中，每每需要不同的引动路线或体位的变换，而非吸深一些便能打开深一层的筋膜。当然在呼吸中气行的路线还是由意念引导的，只是这种引导有着实质身体结构为依归。曾问我的泰山师父，这和纯用意念配合呼吸引导走周天任督二脉，有何不同。师父说，我练的是里气，一般周天走的是表气。虽然我还不太能领会师父所说的一大堆天人地之间的交媾的问题，但我知道我练的功可以由最里透到最表，而对于中间的层层转折的理解，正好是我做为一个医生替病人调理时所需要的。 我们在使用针灸时，常把穴位看作一个开关，还发展出来一个双向平衡调整的理论，于是认为只要针对了穴位，就会有效，而从来没有去探究针下应有的感觉。有一次在中国医药大学的演讲中，我问学弟们，相信行针时，把针往左右转一下就会补气泄气的举手，居然还有不少人。往从我练功的经验知道，针下组织是会有许多变化的，筋膜是传导针感的主要的凭借，针下的组织是会因针刺而得到疏理改变的，而且改变的程度直接影响到所欲达到的目的，而非如传统书中所描述的抽象状况，单纯是得气与否，补气泄气。在传统书中经络是一种独立于物质以外的体系，这种系统是你只要掌握几个开关，就可以发挥无比神妙的作用。但是谁能保证你是掌握到了呢?完全不顾不知针下的变化，只凭左转一下，右转一下就能补泻，补了什么，泻了什么，施针者又看见了什么, 从我做伤科的经验，知道许多的疼痛，都与结构有关，或者反之疼痛会造成结构的改变。象是睡眠不足或工作过度的疲累，会造成落枕，但落枕的颈部疼痛却是 8 由肌肉紧缩，颈椎与或肩带脱位所造成。伤科手法理筋整骨固然可以治疗改善，但针灸也可以达到同样的效果。只是一般行针者并未去仔细触摸针后组织的改变，就我的经验而言，如果针刺真的有效的治疗，那么触诊下，手法与针刺改变的东西，是非常相近的，就是针刺真的恢复了错位的筋骨状况，这一点可能和得气派的针灸医师之认知有所出入。 如果针灸对于治疗的效果，是能够用实际的触诊评估得知，那么在行针时，就该可以去控制所要达到的效果，意思就是行针时，右手针下的物质觉受，和以左手来探知组织改变的状况，可以互相配合的。当以左手去引导右手针刺的方向、深度、力道、提或插，来确实保证疗效时，应该针离手时，施针者已经知道治疗完成并确保疗效，因为已经用手代替眼睛看见了。 或许有人会问，我所说的情况，可能只限于结构引起的疼痛，对于许多内科症状不一定适用，因为内科症状并非是手可以触摸到的。这种问题之所以会发生，应该是由于我们绝大多数的医生，已经不太会触诊及望诊了。 全身的筋膜形成一个立体的网，在练功时，藉着这个网，可以知道全身的状态，并且这个网也是身体自行调整内在各种机能的凭借。自发动功便是如此。自发动功只是藉着筋膜自己感知及试图贯串松解的能力，导致身体顺着一种意识无法解释却又清楚知道的感觉，去扭动身体，处理或改善身体上的问题。我所练的动功、静功和自发动功所凭借的都是同一种东西，就是筋膜，只是练法及取向不同，筋膜的觉受是我们的意识已经不习惯去掌握的，但筋膜本身的觉知感受功能，却是针灸之所以有效的凭借，受到刺激，筋膜本身会贯串联络，恢复系统中的等张。 先谈两个案例，说明全身表里筋膜的一体性。有一个五十来岁的健壮男性，肚子忽然剧痛，腹痛不可触，坐卧不能，冷汗直冒，到医学中心急诊，查无确实病灶，给止痛药回家，但疼痛未止直痛到次日，再入急诊，医生依旧束手无策，用麻醉性 9 止痛药也只能略止，有医生欲剖腹探查。因其一家皆我老病患，便来相询问，我问了病史，得知尚略能吃，虽无法排便但会排气，便要他千万不可开刀，赶快带来我看。做了基本触诊，只问了一句话，“是不是搬了重物才痛起来的”，他回答是早上搬重，中午渐痛，下午便不可忍。因为我摸到整排肋骨被右手拉歪，筋膜大片滑移，腹直肌扭曲歪斜。当我顺手把胛骨托开肋骨翻正，他立刻可以坐在椅子上舒服喘气。 还有一个是我诊所的小师傅。有一天早上，我不在诊所，要全诊所师傅们集体去跑步，跑完后，他开始右手麻。等到我下午三点回到诊所，满坑满谷的病人在等我，诊所小姐告诉我先去看小师傅，他很不对。看到他半躺卧喘息冷汗直冒，告诉我右手很麻，脸麻，头很痛。我一摸，右手脉完全不跳，右边颈动脉也完全摸不到，而左边正常。我第一个反应是动脉栓塞，又有病患压力，于是立刻送急诊。等我九点半赶到急诊室，医师只验出白血球过高，查无其他病因，认为是胃肠炎。而小师傅看起来也好多了，手还麻，已经大减，胸口略痛，头还很痛。详问病史，才知早上腹泻，肚子痛不舒服，中午吃完饭，吐了一堆，然后就症状发作。于是我把肚子松开，胛骨退开，头皮挪平，就完全没有症状了，除了肚子微闷。 这两个例子，一个肢体影响内脏，一个内脏影响肢体，虽然都是急性的症状，但一般慢性的潜在性的变化，表里筋膜互动的情况，也是一样的。比如说，胃不好的病人，因为腹直肌的上部都会缩紧避免胃部受到挤压而疼痛，因此相对的背部脊柱，大约是七八九椎吧，也会被肋骨锁住而僵紧，延着所属肋骨也卡住。再如长期痛经或子宫内膜异位的病患，虽然可能是因为骨架不对循环不良而来，但长期下腹腔有问题，会造成局部肌肉筋膜僵紧，腹部僵紧骨盘活动不良，会造成小腿内侧筋膜绷紧，沿着腹直肌的筋膜也绷紧，于是下巴附近循环比较不好，而使得下巴附近颜色比较暗沈。所以骨盘歪斜如果下巴气色未变，也不会痛经。另外长期会头痛失 10 眠的病人，颈部或枕骨下方的肌肉都会有呈条索状的僵硬。而常常胸闷心悸的病患，胸部两侧的肋骨一定不平整，而且筋膜张力也比较大。 身体有问题，即便不是有很明显的症状，附近的神经敏感度增加，肌肉张力筋膜张力都会增加，循环也会变得不好，而这是可以用手去触诊分别的。可以用针刺去恢复附近的张力，改善循环，不管是内脏或是筋骨结构都一样的。 如用手触可知筋膜变化的来龙去脉，那针刺时就该能以眼看手触的方式得知针刺时病人的变化，进而能操控针时的所有细节。一般人持针行针是用右手，而左手只有扶持针身的作用。难经说知其针者信其“左”，我相信“左”，指的是左手。因为行针时，左手的作用非常大，因为它要感知所欲疏通的经络或筋膜的变化，还要知道所欲改变的病灶上的变化，以及帮针制造顺畅的势，使筋膜贯串无阻，才能充分疏通。而行针的右手，要藉由针尖针体的提插捻转，知道针下筋膜的深浅转折，顺逆通滞。行针时两手都要清明的觉知被针者的筋膜组织气液流通变化。左手要厘出“势”，使针引动的筋膜变化能如水波般的传导出去，而动作包括了轻微改变病患的体位肢体、翻动筋膜、转动筋骨等。右手所持的针，在每进一层筋膜，都会有不同的张力及转折出现。因此针每进一层，针尖就需要些微的改变方向，并配合左手所改变了的病人筋膜的势，两手之间会有一条无形的连线牵引着，使针看起来似是依着一定轨迹前进提插着，其实针是不断的顺着不同层次筋膜，微细改变着方向的。依针下的筋膜的顺逆势，时提时插，并不一定，是依着针下筋膜顺逆的实际状况而定，逆势则插，顺势则提，才能使筋膜摊平，而摊平的筋膜会发出实质的波，会依着势的内在路线，传导荡平出去的。每次传导出去的路线，都受到针尖的引导及左手的牵引而有不同，不是每次针在同一穴位，传导的路线都是一致的。 传统的针刺是依照经络理论，经之所过病之所治，或依五行脏腑功能所属而治。这种治疗法，是使相关的筋膜做一些不精准的疏通，多些气液流通濡养，会有一些 11 效果，次数多些，可以由量变到质变，也会改善或消除症状，但总是还属于机会疗法的一种。就好像伤科处理网球肘，没有看见肋骨、胛骨、肱骨、尺挠骨、二三头肌、下臂伸屈肌之间的错位变化，而只是努力一次次的按摩着肩膀手臂的各种肌肉，虽然一次的效果不彰，次数多了久了也会好一般。 就我个人的练功及伤科经验，针灸应该针的是气血阻滞点，因为气血阻滞点是筋骨结构活动不利或是脏腑气机不得畅达的关键，而该阻滞点是可以被探知的。这种阻滞点可能在病灶附近，也可能在远处，也可能是数个点共构形成该症状或病灶。这种点是依附着肌膜张力追寻而得，并非依据知识逻辑推理而来。是眼看手触得知，并非依据书本知识。是各个案例不同，法无定法。不仅下针处随机而定，行针手法也见招拆招，深浅张力转折都是下针才随组织情况而定。当然我是初入道门，对于各种内科症状还有许多须探索之处，但已经有了许多经验，不断的加强我上面说法的信心。这些医案以后我会慢慢补述。 中医应该是一种直而整体接掌握病人这个客体的学问，掌握的方式透过自身的眼耳鼻舌身意去进行，演化而为后世书本上的望闻问切。中医在本质上是一门需要经过修练，而后方能获得直观体悟的能力，眼耳鼻舌身意不过是表象的工具，更别说是望闻问切的技巧，只是文字下的糟粕。 得鱼忘筌，道是鱼，书本文字不过是捕鱼的篓子，一大堆人围着篓子争辩不休，弃鱼不顾，真是令人哭笑不得。不去看月亮，对着指月的手指，争辩指甲油的牌子，这该是现代中医的众生相吧～ 12 林两传 医师 --台中伤科演讲、兼问答 林两传 医师 --台中伤科演讲、兼问答 年前一位60岁体胖妇人来诊，膝关节行走疼痛。其膑骨内侧明显上翻，病人坐姿曲腿，将小腿外展、膑骨稜角摊平，顺其势，再将小腿轻轻抬直，【豆】一声轻响，膑骨内出槽韧带归位，再行走已不痛。 林老师伤科手法，轻轻巧巧的，不痛。完全是以肌肉、韧带、及骨骼，在原来顺向的伸展下复位。若过于僵紧不能调动，则以「愈合先离」的原则，先反向令其更紧，使之松动，再顺向带平稜角，顺其势，轻轻使之伸展，自然的就归位了。 同道参考。 前言 13 中医伤科的特色是徒手推拿。在推拿的过程中身体产生了何等变化，有太多的问题是该费心思量的，例如，推拿为什么可以减轻疼痛,我想得到的答案大部分是「疏通气血」。但气血疏通有没有证据,又，为何需要整骨,若说骨头歪了，为什么有些人骨头歪了还能行住正常，不需要治疗,在何种情形下骨架需要被「整」,整骨以后，身体发生何种改变,这改变如何得知,伤科医师操作中应该要知道这操作改变了什么，有没有达到预想的效果，以及这效果是否造成身体正向而持续恒久的改变。这些思维赋予中医伤科更深的意义。 临床常见疼痛的道理 中医除了少数专做内科的诊所，疼痛,包括酸、痛、麻的处理，占了中医诊所将近一半的业务。这群病患也是西医及复健诊所未能有效处理，流出到中医的一群。这里定义的「常见」，大约是手腕、肘、肩、头、腰、足、呼吸闷胸痛等可清楚指出部位的疼痛，不包括器质性病变引起的疼痛，如癌症、盲肠炎等。近年来有些内科疾病，西医师亦建议推拿治疗，尤其目前整脊术的流行，对头痛、经痛、腰痛等，部分医师亦建议整脊。但整脊术确有其危险性，我有两个病案: 病例一，患者主诉因表哥推挤，而致背部膏肓痛。遍诊无效，后来给某中医诊所转脖子，以致颈椎动脉剥离而轻微中风。 病例二，一小女孩中暑，中医诊所开推拿处方，转脖子以后，到长庚医院住三个星期，颈圈戴了两个月，在我诊所又花了一个月才治愈。 许多时候患者身上的结构有问题，但调整结构时，又存在上述的危险。这些危险从何而来,而疼痛又从何而来, 受到西医的影响，我们常认为疼痛就是发炎以及韧带伤损，并以为韧带的伤损需要时间修补生长，疼痛才能痊愈。我一开始跟随我伤科的师父,通宵的黄云溪先生学习时(另外主要的老师有 黄家豪医师，以及我父亲)，见有网球肘疼痛厉害的患 14 者，师父说那是「骨头跑掉」;有手麻而骑机车、夜卧更甚的患者，师父也说是「骨头跑掉」。当时受西医观念影响的我并不能体会;同时也感到纳闷:「这分明是腕隧道症候群，是正中神经压迫;那是伸肌肌腱炎„。」手臂基本上能360度转弯，骨头跑掉要跑哪儿去,曾经有患者痛到哭的，手给师父左右扭几下，当场不痛。这真把我吓坏了，肌腱发炎当场不痛，那么那受伤的肌腱到哪儿去了, 这问题在好多年后，待我会整骨调筋后才搞清楚。我读了一本书，叫「疼痛」，是文化出版社出的，书中提到一个痲疯病外科医师的实验:痲疯病人因为失去痛觉，肢体常过度使用因而受伤，造成残障。这位医师为证明这观点，请厂商制作特殊规格的白袜子，袜底布满受压力可破碎染色的颜料颗粒，并请正常人与痲疯病人穿上袜子跑步一定时间，之后发现痲疯病人的染色区域永远集中在受力的某几个点，而正常人的染色区域则均匀分布在脚底。我于是悟出，所谓的疼痛，不见得是一种伤害，临床上常见的疼痛其实是一种警讯，不动通常是不痛的，如久站方痛，或拉到某一个极限会痛，放手便不痛一类。 例如网球肘，在伸肌的肌腱头上有明显压痛，可是这痛不一定是个伤害;有学弟问我:「学长，脊突压下有的痛有的不痛的道理,」，我回答:「会痛的是骨头跑掉。」不管是网球肘或是脊椎压痛，都是骨头脱位,骨头与周边骨头的相对位置改变，附着骨头上的筋膜张力增加，当受到物理刺激，达到引发疼痛的阈值，因此一押就痛。人身上的肌肉经过使用，不可能长留在完全放松而协调的位置，当痛觉受器被诱发，其实是在告诉身体:「该条肌肉再以此角度使用下去就会受伤～」。疼痛病人在受伤还不到痛时的主诉常是:「医生，我这手臂使不上力。」这就是人的大脑知道再使用下去肌肉会受伤，所主使的反射抑制。由此可知，当网球肘开始疼痛的时候，必定是所有代偿的肌肉完全不堪使用，才痛起来。如果做细腻的触诊，可以发现这 15 筋骨结构很多都歪斜跑掉。就如同痲疯病实验中的正常人，会在不自觉的状态下改变受力的状态以避免足底的伤害。 因此临床上许多疼痛不能为西医的「发炎」概念涵括，身上的疼痛有许多都未到实际伤损的程度。网球肘调整后，通常立刻可持物，压痛亦只剩下一点点。若压痛点不那么剧烈者，虽是长期疼痛，将筋骨调完，压痛点是可以消失的。西医有个名词是:myofascia pain:，中文译名为肌肉筋膜炎，这译文是错误的，因为没有发炎。 常见疼痛的变异 脚踝扭伤第一要调到能受力能站，能站，受力结构对，上方的筋膜组织受力才是对的，才不会伤愈后脚踝上肿肿一团消不掉(跟距胫骨位置不对，其上韧带得多长很多组织将骨头包起以承受力量。)若能整筋骨，受力结构正确，肿很快就消掉了。即便伴有痛风发炎，也才容易消。 临床上常见的疼痛，除了痛风(尿酸过量沉淀在局部引起的发炎。沉淀原因有二:一是本身尿酸超高引起的结晶析出;一是患者本身尿酸稍高，大约7-8，在特定情况下产生疼痛。譬如水中含泥量较高，遇到水流缓慢时，一样会沉淀。)以外，都是跟筋骨结构的变化有关系。如常见的脚踝扭伤肿起，患处虽肿但是色白而触手冷，不会抽痛。尿酸较高的扭伤患者，因为循环变差，第二三天开始出现红肿热而且抽痛。这就是并发痛风，筋骨调正后反痛。这时医师不要慌，可由痛的性质与皮下温度、肿胀情形判断是何种情况的发炎，并请病患去验尿酸。 人体有特定的张力决定疼痛程度与身体的结构 身体结构的改变不只造成疼痛，亦会产生活动障碍。这必须谈到人身的筋膜系统,限制筋骨活动的最大因素。筋骨结构为什么会发生改变,而这改变何可持续存在无法自行回复, 16 人对于组织的伤害有自行修补的能力，如皮肤伤害的修补大约一个星期可完成，肌肉受伤大概两三个星期，而骨头受伤的固定愈合大约一个月，下肢骨大概两个月。西医对这筋骨系统的改变引起的疼痛，所提出的解释大概只能是「循环不好，过度使用」，但病人不会满意这样的解释。常可听到患者抱怨:「我痛得不敢动，已经休息一个月了」，或者是卸下石膏后三天不痛，一个月内却渐痛起来。这证明如果筋骨结构变化的原因无法消除，组织自行修补亦无从进行。 肌肉的使用，不是整条收缩，而只是相关肌群中各取一部份使用。手腕可以圆顺的转上一圈，就是一条条肌束分段收缩与渐次递交的结果。其运作之精巧，目前还没有任何机械可模拟出来。收缩的肌束若如教科书理论，则施以按摩热敷电疗应该会放松。那么，为何长期电疗却松不开的情况如此常见,这必定是骨头位置不对。 以网球肘为例，详细触摸，网球肘的前臂有几条细细的肌腱浮起来绷着，而挠骨通常翻旋凸起，与肱骨位置对不上，也就是师父说的:「那骨头跑掉，『矫』进去就好了。」我初学时不得要领，有几次误打误撞听到「喀」的骨头归位声，以为便是，从此用大力推骨头入骱，没想到给病人带来更大的疼痛。这给我启示，骨头会不会「回去」，是有方向的;从另一个面看，也表示骨头无法回去，是给某些原因限制住了。(后来我发现，网球肘上臂部份没痛边的肌肉比较软，痛边的肌肉(肱二头肌)比较硬该是肱二头肌收缩过度把桡骨拉歪了。把二头肌揉松开后病况可得到暂时缓解，长期效果却还是不理想。我苦思二头肌为何回不去，终于得知是「更上面」把肌肉拉歪了，二头肌上方头不对。仔细看网球肘病人的肩胛骨通常会稍微往后下滑，二头肌的张力便因此增加了;桡骨头因为二头肌张力增加，会慢慢往前滑出，桡骨头往前凸。如果没有改变这结构，二头肌的张力没得缓解，网球肘的病因就消失不掉。而网球肘「发炎」的的伸肌，其实是「受害者」。请不要不要去推拿那痛点，再去加害那受害者。医生应当解决的，是那错误系统张力的来源。) 17 引申这理论，网球肘的下臂伸肌肌腱及肌肉之所以绷紧，就是给挠骨顶着没办法放松。多年前我在台北医院看诊，有位工作人员来看病时说:「医生，我的网球肘已经痛几个月好不了。」我欲教育跟诊的学弟，便取一寸针沿着皮下刺入两条绷着的肌纤维，用绷带固定。病人疼痛完全消失。我说:「你现在高兴，但下次来可别骂我。」病人忙说不会。果然下周回诊，病人抱怨回家自行起针后，疼痛反而剧烈，难以入眠。这例子说明直接疼痛是因为那两条肌束的紧绷，肌束上本体受器被激发而造成痛感，而无法根治是因为筋骨结构的问题。而错误且不会自行消减的张力便在其中贯串。 细论筋膜 承上述，有些东西在操纵这整个系统的运作，那东西叫做筋膜，属于结缔组织的系统。人身上所有的软组织都给筋膜包裹着:心脏外有心包膜，肠外有肠系膜，子宫有圆韧带等。有个常见的错误说法是睡觉要靠右侧睡比较健康，因为睡左边时心脏会给压到～那么，如果睡左边心脏会给肺压到，那么站直时肠子为何不会压到膀胱,又如控制大拇指收缩的肌肉，在前臂的走向是条偏斜的线，但使用上却又不觉其偏斜，其理何在,这原因是身上所有的运动其实是被「固定」的而所有的软组织是有固定的相对位置的，这固定的系统称为fascia,筋膜系统。心脏、大动脉等软组织都被包裹着，最后固定在骨架上。皮肤被固定在皮下组织、筋膜、最后骨头，所以皮肤的延展性也非无限制的。这好像几根竹竿上挂了渔网，这渔网本身没太多弹性与收缩延展的空间，当骨头发生移位，筋膜系统同样会被扯歪，渔网中的「洞」的形状亦会发生改变，内容物的功能运作也会改变。 最典型的病例是去年暑假的一位小病人，从小就有严重的二尖瓣脱垂，我认为是骨架歪了以后，心包膜受到较大的牵扯，引起瓣膜无法正常关闭所造成。依此逻辑治疗了一个暑假，果然二尖半脱垂病症消失。这也是为什么将骨盆调好后，许多不孕 18 症患者便怀孕了;有些是开始便不孕，有些是怀孕过程中脊柱愈来愈歪，韧带松弛，月子没好好躺着，骨盆歪了加上月子没做好造成的不孕;有些生完小孩开始胀气、月经痛等。胀气对系统张力的影响尤其大，因为肠与胃是身体里面容积可以改变最大的，所以胀气筋膜牵扯会反馈到后背，造成腰痛，或月经来时腰痛。常痛经的人子宫周围的循环必定不好而影响功能，而不是单一子宫的问题。血液供应的系统出问题，又可从循环系统本身，以及结构张力的改变影响进入子宫血液的量与质。所以女性患者躺下，用手触摸下腹张力深浅转折，就可知道病人会不会痛经。这些症状都可以从筋膜张力与结构的观点思考，有趣的是，这样的思考是可以用手摸出来验证的。 全身的筋膜环环相扣，不只是骨头力量的传导，也是个没有收缩能力的「网」，一边拉扯则另外一边一定会跑掉。所以太极拳注重对称性，如「倒辗猴」，一边退后另边一定要伸展，肋骨才能展开。所以，筋要充分伸展时，必须要让筋膜能平整摊开，身体中轴才能真正保持中立。 由此可推，筋膜的移转是顺者整个结构系统一起改变的，不会只有一段筋膜改变，其他都没事。惯用右手的人，右手可能比左手强壮许多;但协同运作的胸大肌、前锯肌随之收缩过度时，肋骨会产生特定程度的翻旋(趴着检查背时，所摸到的肋骨一根根凸起不平顺)，而且常常造成的影响都在健侧。例如落枕，通常痛侧的肌肉收缩绷紧的程度都不如不痛的一侧，这是对侧肌肉过度使用，张力过大，使得痛侧颈椎错缝，一、二肋骨翻上来，与前斜角、中斜角肌产生共构无法回复而作痛。故曰「左病右治」，松解对侧压力可以还原肌肉(但不皆如此，要靠精细的触诊)。 因为筋膜相互牵扯的特性，调整的时候要注意力的对称性。常常是将病人左边松开之后，右边开始疼痛。系统重整的条件，必须是将病人前后左右皆还原，疗效才能 19 巩固。这与筋膜系统有密切的关系。若要触诊病人的疼痛，习惯上是就疼痛的位置地毯式搜索。触诊的原则如下: 一、必定有结构的问题使得关节无法被使用，所以一定有骨错缝与筋出槽的问题。若确认有骨错缝筋出槽，重要的是要沿着张力系统，看看它往哪边延伸。 二、要确认是否已经调整完毕，除了筋膜张力外，要考虑各关节面的动态(即两块骨头之间相对活动的态势)是否正确。尤其在足弓，骨错缝筋出槽比较不明显，须靠足弓跖屈的动态来判定。 三、活动角度对了，才接着检查邻近区域的筋膜张力。如肋骨在第二、三肋的动态就很难触及，肌肉受到牵扯也不容易找，得靠附近的筋膜张力来诊断。 骨错缝与筋出槽 有问题的关节，常可摸到关节周边有比较硬的，锐利的「利角」。师父是这样形容的:「利利的，摸过去会『打手』，打到你的手。」后来我晓得骨关节发生错位时，附着在其上的韧带与肌腱亦跟着转折并凸起。转折的肌腱于是触手肿肿、粗粗、硬硬的，不平顺，就是师父说的「利角」。而以上整个概念，就是所谓的「骨错缝」。骨错缝并不只是西医所说的脱臼，及位置发生改变等单纯概念。如何判别得知,是要摸到附着于关节上的韧带发生转折依着张力改变而定义，而不是依靠骨头的相对位置。这个理论结构下，骨头才能有所谓的「跑掉」或「没跑掉」之别。 又骨头为什么会跑掉,师父说:「憨～就是接在上面的肌肉把它拉跑掉了。」亦即附着于关节面的肌肉张力增加了，才会造成关节面交界发生改变。那张力增加而翻旋的筋，便是「筋出槽」的概念。触诊时若摸到某条肌肉咕嘟咕嘟转时，那条肌肉正处在不正常的收缩状态中，未与其他肌肉协调运作，这就是出槽。有骨错缝，必然伴随将其拉歪的出槽的筋，反之亦然。 20 出槽的筋(肌肉)分成两种，一种是主动出槽的肌肉，一种是被动。主动出槽肌肉通常是因为受伤，或过度使用下无法负荷，只得收缩保护自己，无法放松的肌肉，是真正把结构带歪的肌肉。与周边的肌肉相较，这些肌肉可以很清楚的摸出其不正常的翻动，无法与其他肌肉协调，有些质硬，也可以摸出囊肿一类东西。被动出槽的肌肉与其他肌肉能协调运作。它可能只对整体结构造成张力，但未引起脱位。成因是骨架在不正常的状态下使用，便跟着处在被带歪的状态。 关节收缩做出任何动作是肌肉协同运作的结果，称为肌群，绝不是单一肌肉动作的结果。例如比腕力时，收缩的绝对不止肱二头肌，所有上下臂的收缩肌如肱桡肌等都参与这动作。肌群收缩的方向大体上是相同的，肌群收缩会发生问题之处，通常是张力最大的那一条。肌肉收缩在三度空间中表现出来的是旋转的，因此骨头的错缝通常不是整个凹下、凸出，而是带点旋转(譬如足弓错位，除了距骨、跟骨扭到以外，骰骨亦会脱位。骰骨接在跟骨上，摸起来凸凸的，但是不能是整个凸出来。联接骰骨的肌肉在小腿的后面，拉歪骰骨的模式是顺着足弓某个曲度将其旋转拉歪。调骰骨时，勿垂直向下压下，譬如一座拱桥，要从桥面向下破坏是困难的，但从下面向上一顶，拱桥便松开了。所以骰骨错位上面有凸出来的稜角，垂直的下方必然凹进去反之亦然，把下面凸入的点顺着足弓面相顶平定位平托回来便成，则足背上，凹下的点会平回来，距骨、骰骨、跟骨同法处理)。这是骨架结构与肌肉收缩造成的。 当骨架产生偏斜时，肌群也会跟着偏旋。例如手臂，正常好的手张开时是摸不到一排屈肌肌群凸起翻旋的。如果有，仔细触摸下，其中会有一两条是尤其硬的。这两条把整个肌群带偏转，此时整个尺骨与肱骨的位置是不对的。若关节带有翻旋的肌肉，完全的摊平或弯曲就有困难，挤压也会产生疼痛(正常的关节到达活动极限时仍可以承受力量，例如弯曲手指后挤压，手指应该是不痛的)。在此重述:许多疼 21 痛只是警讯，不是发炎。(所以不要每痛用三黄，循环愈差愈痛。如果真正清楚结构变化的原因，便会知道三黄的适用范围其实极小。用三黄有效的，可能是患者本身体质偏热，三黄改善循环促成肌肉松解，并非三黄能治伤)。 调筋骨时要知道单独一条肌肉不能违反肌群运作方式而独立运作，所以肌肉要拨回去是有方向性的。简述如下:出槽肌肉可以摸到其偏旋方向:若顺着偏旋方向摸去可以摸到凸凸肿肿隆起的筋结，但是一下手便推不到东西，遇不到阻力。若逆方向推，则阻力愈来愈大，但到最后肌肉会松解而张力消失，这就是还原这条肌肉对的方向。有时肌肉摸不清楚，可摸肌群，看它往哪个方向偏斜，这也就是我们刚才说的原则。将整个肌群翻回去时，个别肌肉就会跟着还原。从这可理解为何不明方向散弹式的推拿揉捏有时也会有效是因为刚好把整个肌群翻回去了。 肌肉上有肌膜，当肌肉处于过度收缩的状态，肌膜会多一节出来，因此可以在肌肉的头端摸到一颗凸凸的，类似腱鞘囊肿的物体，腱鞘囊肿便是如此而来。带囊的肌肉一定是肿肿硬硬，但这肌肉不一定在受力系统中受到牵拉，所以不一定有痛发生(因此千万不要割除囊肿，否则该条肌肉便永远放不松)。有位患者只要骨盆歪掉，腱鞘囊肿就出现，挪正后第二天，腱鞘囊肿就消失。扳机指也是相同的道理，都是筋出槽后产生的现象。 还原出槽的筋的原则就是把肌膜与肌肉贴回去，让处在收缩态的肌肉松解开来，这有很多办法，可以用针扎收缩的点，亦可以顺着肌膜摊平，把肌肉拨回去。或在三度空间中将肌肉翻平使左右张力相同，给个牵引，引动肌肉上的本体受器，诱使肌肉收缩保护自己，肌肉会自行归位。所有肌肉还原的本质皆出于此，只要清楚肌肉翻旋的方向，可以顺着整个肌群或单一肌肉操作。可使用的手法很多，包括弹拨法、拍击法等，顺着翻旋的方向弹拨，不对的肌肉一样会跳开归位。松肌肉时不要搓得 22 太厉害太快，它会来不及回去。若有筋膜沾黏处，用针扎开，肌肉收缩各自跳回去，一样会松开。 力线 人走路是顺着身体最自然的「力线」而动作。我这有位跟骨骨折的患者，西医拆石膏后拿了拐杖，过两三个月仍不能走路，我将其骨架挪正，便开始能受力走步，但姿势古怪，患者说:「我完全不晓得该怎么走路～」我讶异的说:「你走了四十年，如何不知,」原来患者的脚已经完全「忘记」该怎么走路了。我小时走路若脚外八，父亲就是会修理我，因此养成我脚尖朝前的习惯。走路外八，骨盘必然是歪的，因为走路动作是顺着整个力线，外八的程度就反映骨盘歪斜的程度。而脚尖朝前走则可以矫正「力线」。所以各位要留神自己与小孩的走路方式。另外，人肩膀放松，基本上神经紧绷的程度就掉下来，全身张力便松。反之则紧张，慢慢所有结构都歪掉。我在儿子的书桌上放了几个大字:「看书弹琴肩膀放下，走路不可外八。」太极拳**有二:「沉肩坠肘」与「中定尾闾」。身上要松，身体内部力的连线才能自然而顺畅。 力线的传导对还是不对，和肌群的结构有关。在不用力的时候，如正常的手伸直掌心向上时的腹面应该可以完全摊开向上伸直的。左右摊开，很多人的肌群张力发生改变，胛骨与肋骨间的相对位置不对，所以做不到。如果发生网球肘不管再怎么医，都容易复发。又如足底筋膜炎，是身体骨架歪了，腓肠肌左右两侧头的张力不同，跟骨偏斜使足弓发生改变。若无法把膝后张力消失，跟骨后的足底筋膜炎其实是消不掉的。正常足跟脂肪垫内该摸不到跟骨的稜角，足底筋膜炎患者却可摸到粗粗一点在脂肪垫上。此时要将跟骨调到与脂肪垫完全贴合，才不会痛。力线的传导要对，过程中有些出槽的筋要解开，肌肉的系统才会对。 触诊肩胛、骨盆与脊椎 23 伤科的触诊是精准的，每一个人摸都一样，不似把脉;伤科是一门无法看书学会的艺术，一开始必须有人带着触摸什么叫「对」，什么「不对」。慢慢左右对称摸，累积经验，手感才能逐渐清楚。这过程通常要一、两年以上。检查时当双手交叉置于头顶，手心向上，如此脊柱动态与胸部是松的，用此姿势可以检查整排肋骨有无翻旋，与肌肉的张力。另一个检查姿势是双手背抵腰，呈叉腰姿势，如此双手二、三头肌是松的，调整脖子时用此姿势较容易调。 触诊检查时，胛骨与髋骨是身体中最重要的两个关节。因为这两个关节锁住了脊椎。肠荐关节锁住荐椎，直接决定脊椎系统的受力;肩胛骨锁住肋骨，因此调整时若未将肩胛骨与体壁循法拆解，无法调动胸椎。因此除非急性伤害(搬重物肌肉用力将关节拉歪)，直接扭转调动骨头意义不大(如调整胸椎治久年膏肓痛，因为胸椎接在肋骨上，胸椎与肋骨的排列在长时间会形成自行代偿的系统而稳定运作，没有疼痛。此时施力于单一个胸椎，如铁板烧等方法，常使问题愈来愈严重)。中轴(从百会到会阴连线的抽象动态观念)与肋骨常会形成共构。胸椎不对时肋骨一定不对，反之亦然;此时当判断肌肉牵扯的来源为何。触诊肩胛岗从肩带判断:若胛骨一侧往上，一侧往下，可以判知骨盘亦为歪斜。 然而，在稳定的系统中，手摸到歪斜的骨构其实并非真的就是错缝。如肠荐关节歪，脊椎顺势而上，虽然脊椎椎体摸来是歪，但相邻椎体上面的韧带肌腱是顺的便无错缝的情况。而肋骨上的肌肉，如胸大肌及前锯肌不断的使用不能放松，会造成整排肋骨歪斜也会使椎体歪斜，再如劳工工作久了，接在腕骨与掌骨基部的桡侧屈腕肌会牵扯第二掌骨翘起来，结果将使得整个屈肌系统的筋膜松不开，这时触诊肋骨就不能完全平顺，并将胸椎带歪。有时再加上肩带过来的肌肉牵扯，因此必须处理整个系统。除非确定有骨错缝筋出槽，否则见歪就整骨反而伤害患者。另外典型的例子，怀孕九个月后因关节脱位疼痛无法站立，或九十岁的妇人同侧耻骨与坐骨支断 24 裂，无法坐起翻身，这些都没办法用调骨的方式处理，而得用手触诊清楚，顺着筋膜张力的方向拉才行。在此重述，骨头位置的正确与否，完全取决于依附在其上软组织张力是否正确。 肱骨位置正确与否，是否疼痛，可摸三头肌诊断:如果肱骨活动障碍并伴随疼痛，肱骨位置一定不对，三角肌也会产生一定程度的歪斜扭转，可触及一束束的肌肉。 疼痛的程度，基本上是可以用触诊来预测。以下请志愿者当场示范。 (以下三段话是一面示范触诊，一面将检查处诊所得口述出来，检查有静态、主动活动跟被动活动) (台上志愿者)三角肌张力正常，一侧稍大。正常侧因为肌肉张力没问题，所以虽然活动受限，但不会伴随疼痛。另一侧某个角度的活动也受限较大，活动到极限时也可能疼痛。志愿者手肘痛，触诊后桡骨位置不对，二头肌与骨接头处疼痛，三头肌是松的，所以是二头肌的问题，原因如前述，在于肱骨往前下方滑出，造成二头肌与桡骨张力增加。肘关节因此无法承受极限的力量。而肱骨往前滑的原因是第一二肋骨翻旋上来，把胛骨带向下方，肱骨于是突出。此时问题通常出现在桡侧。所有的网球肘都是上述原因造成。若三到五肋翻旋上来，胛骨反而会往上跑，三头肌张力因长度增加而增加，造成高尔夫球肘，这些病症都可以用骨头的定位描述其中的变化。虽然骨头比较好掌握，但在调整时不能只单从骨头，应该顺着肌肉张力系统来调整才算完成，所以骨头只是还原肌肉张力系统的操作与定位工具。 志愿者胛骨一边高一边低，低侧可能是一、二肋的问题;触诊病侧肌肉是紧的，正常侧是松的;下面三四肋则松紧侧相反，理同前述。因此胛骨高侧的手臂尺侧会出问题，另手则桡侧出问题。若强要区分，压上臂伸肌(肱三头肌)肌腱则胛骨高侧是紧的，低侧是松的;屈肌(二头肌)则相反。若能了解这些变化，则一、二肋较紧侧，脖子也会比较紧，因为接在肋骨上的前、中斜角肌连带绷住的关系。而肋骨 25 掉不下去，一方面是脊柱歪斜使肋骨翘起，另一方面也是肋骨接到颈椎的肌肉无法放松，于是形成共构(否则可能散散步松动一下，便可痊愈)。若能针刺筋结使其放松，就能当下大幅改善疼痛(虽然不一定对，可能回去又痛。要调整结构，不一定要从痛的地方下手。若知道张力的来源，可选择地点制造张力的出口，就能解除疼痛。如有的人选择刺崑仑穴缓解腰痛，背后的道理就是下肢肌肉张力松解，上方骨盘亦随之回复正位。不要小看一点点松解，关节能扩展的活动范围会因此多很多，疼痛则不会发生。) (志愿者起立)站姿歪的，一定是整个受力系统不对，骨盘倒向一边，所以若令其躺下，右足会自然外八。右边骨盘往外，左边则会往内，若将右边往内调再令其站起，让整排脊椎转向，肋骨也跳回来，某种程度重组就完成了。 用针 针灸的道理，在身上气行过时，质会跟着改变。所以观气色不能看气，就可依皮肤的润泽度、毛发、皮肤松紧、触诊筋膜张力等替代。所以脖子痛扎脚，是看整个张力系统往哪边歪斜，下针后筋膜会跟着滑动，整个结构系统亦随之滑动。所以针灸之前要先触诊，扎针后再摸，真的会发生许多触诊上的改变，而不是单纯的脑内啡止痛的简单模式。针灸是可以改变结构的。 刺时要将体位摆正，不刺之手扠腰(屈腕用手背贴腰)，双腿打开正坐，小腿垂直，此时用针，筋膜方有滑动的空间，效果才能出来(若患者躺着，膝下一定要垫枕头，否则松不开)。刺时可刺筋结，但比较没效;还可以刺「空位」，如崑仑、太谿等筋肉下刺时当用手仔细触诊，刺探肌肉松解的左右里外，来引导针的提插方向。 诊断清楚时，操作的力道可以由患者自己出，不必伤科医师出力对抗，用针之法亦是如此。身体有自己复元的能力，是形成共构后才无法复原。共构的来源许多是脊柱发生改变，才无法回来。周边又反过头来回馈限制脊柱的动态，下文细谈示范。 26 筋骨的调整--胸椎为例 病人进到诊间，疾病好不好医治，可由一处判别:若整个脊柱凝结不可动者，不管手痛脚痛，通常难治。反之胸椎可动性大，筋膜未真正锁住则易治。胸椎自背推之不能向前活动者，是胸大肌等屈肌系统张力过大，筋膜锁住，大队肌肉处在痉挛状态下无法放松之故。 (志愿者)譬如要调胸椎，此人胸椎的关节被大量被动出槽的筋锁着，所以压下去会痛。(志愿者曰痒)痒也是种反应，是筋膜绷紧后，造成的神经容易被诱发，是比痛较轻微的状态。 (志愿者更换较重症者)此人脊柱不能动，治疗效果就不如前一位般立竿见影。未将结构松开前，肌肉都处于绷紧状态，有压痛。会痛不一定是错位，只是筋膜绷紧;将结构稍微打开，动时才会结构一起互动，只调单一骨头效果有限。在调整时，病人必须放松、姿势正确，才比较容易筋膜放松的状态。而能透过左右摇动、扎针等方式复原，并且藉着病人身体的活动加长、引开特定角度。施术者不一定要太出力，这是取巧，藉姿势弥补力量的不足。但有时病人体重较重，放松时有基本的重量要引，所以还是需要一点力量。要调整错缝关节，要先把被动出槽的肌肉解开，张力松解后才比较容易真正调动关节。所以要调动关节，得把关节作某种程度的「打开」。 「打开」有许多的方法，只要把整排肋骨作一体向的滑动，就可松解整排肋骨。胛骨是贴在肋骨上的，肋骨的形式完全决定胛骨的位置，推知脊椎的形决定胛骨的位置。因为患者中间的脊柱不能动，胛骨就处于紧张放不松的状态，导致前锯肌与胸大肌都会不对，以指压入其掖下都会疼痛。要松解开这个部份，尺桡骨才能翻开来。 一个绷紧无法解开的结构一定是两头都绷着的，只要松解一个头，另外一头便会自动松解开来。松解肋骨可以用挤的，顺着体制造一个弧，肋骨深层的肌肉就会开掉。 27 也可以引臂，如拉布一样，一肋一肋顺开深层肌肉;亦可以把肱骨与胛骨分开。如此可还原整个张力系统，但这是打底的工作，个别出槽的筋只有小部分得以还原。 肌肉松解有两个原则:主动与被动。主动是肌肉用其拮抗肌的力量松解，被动是医生将其打开。身上的肌肉当伸肌用力时，大脑会抑制屈肌收缩，反之亦然。可以做个实验:手平举，前臂现在摸起来屈伸两边肌肉都是松的。若手腕向上翘廿下，伸肌侧会转硬，屈肌侧则比原先更松软;接着腕再往下压十下，转成上软下硬。当胸椎无法动时，如前述，可能是屈肌(胸大肌)过度收缩无法动弹，治疗当让伸肌收缩有助其放松，可以使患者做以下动作:患者双臂张开用力、撑掌，向后伸展，用力抬头，脚张开，用足力后吸气，而后放松，反覆三次，背的动态就改善了(但网球肘不可做此动作，因为是伸肌侧的问题，作此动作会更痛)，这是主动之法。 筋膜是会重组的，当系统歪斜久了，筋膜会长出许多结缔组织产生新的沾黏，有本书:Anatomy trains:提到一句话:「肌肉有弹性是可以收缩的，而筋膜是可被重组的。」因此筋骨病从痛到不痛，骨头变形肌肉转向，筋膜系统会顺着重力系统重塑，所以在还原的过程中听到噼噼啪啪的声音，那是筋膜沾黏的组织真的被扯开来，可是不要以为扯开就一定会好，要顺着原本正确的受力系统去引，引到超过肢体伸展的极限，才能真正拉开。那超过的一点点就是筋膜沾黏分开，肌肉跳回去的关键，力线能完整，骨架才因此能回复正常运作。所以有时要摇上七八次，十来次，才能真正松解，患处的治疗才算完成，这属于被动的拆解。 系统张力的转折-荐髂为例 治疗可以藉结构的典型变化，了解疼痛的症结，将之还原;不一定用手推拿每个疼痛部位，每根骨头调整。(新志愿者上台)如何决定问题在上或是在下，从上方开始松解或下方,骨盆歪掉，是手还是脚拉歪的, 28 此人左边肌肉是顺的，右边拉歪了，知道是用手施力过度导致。触诊可从其胸大肌、手及整排肋骨的张力着手，胸部有拉力则肋骨歪斜，而从肋到腰的肌群如腹外斜肌、髂肋肌等亦会翻旋，因而推知道这歪斜的病因在上。甚至可知道特定的病位:肌肉是顺着排列下来的，所以愈里面的肌肉翻旋则知由下方肋骨而来，愈外愈前的肌肉则较上部。 检查最重要的部位就是肠荐关节，是结构稳定存在的关键。肠荐关节错缝腰痛，当触诊浮起来转折的肌肉是在肠荐关节的上方或是下方。若荐骨尾端两侧肌肉绷住，那是脚部结构不对，当调足:拆足弓，解膝盖后方肌肉。针灸也当取足，勿取手。若是荐髂关节上方肌肉不对，问题从上方来，用针当取手勿取足。若弯腰会痛，表示一定有不当的牵拉，这是肋骨与骨盆间的对位错误，通常会是骨盆脱位。骨盆急性伤害分两种，一种是弯腰会痛，一种是后仰会痛。后仰不会痛表示荐椎与腰椎间对位正确，可以承受极限力量，但弯腰会痛则是肌肉拉住了，表示骨盆与肋骨脱位，髂骨歪斜。后仰痛而弯腰不痛则是与上述相反的情况，当找出痛点，并触诊荐椎位置，若用针当取脚，以解除不当张力，所谓「腰背委中求」，此时委中就有大用，取手无效。 手痛者该不该调腰,若系统有不当张力，使筋骨凸起转折者，若张力一路向下，则不将足跟骨拆松，肘痛难愈。若躯干没有不当张力，单只手臂使用过度则易治，处理上肢即可。用针则刺局部筋膜较紧处。 当医生的诊断与病症冲突时，问题多出在肚子。腹腔筋膜张力增加时可能拉动上方、下方，任何一方，很难预测，需要仔细触诊。胀气会使触诊发生困难。腹部常胀气厉害的当先用药调理，否则腰背痛难医。我临床开药一半以上机会开的是胃肠药:柴胡、枳实、厚朴一类。此类病人结构不对会影响消化吸收，胀气后又回头牵扯腰背系统，形成恶性循环。此时当用药物破解此一反馈机制，且要以内科的思路，松 29 解张力为目的。但记得不要过用大黄来通，亦不要逢痛便是红花、当归等破瘀药。当视证开方，有时是湿阻，有时要用理中汤温养之。再回到手痛，若张力由中焦而来，连到桡侧，可刺合谷;若至尺侧，可刺后谿。 推拿做久会得「暗内伤」吗 答:不是暗内伤的概念，但「杀敌一千，自损五百」。施加患者的压力会产生反作用力，由施术者的胸肋承受，而改变系统，筋膜牵扯影响到内部。有些伤科老前辈有心脏病理即在此。建议从事伤科人员练内家拳功(如八卦掌、太极拳)化解，并且减少出力，用引导的方式见势拆解 扳机指用手法可解乎, 答:把结构调对，肌肉调顺，囊肿卡住的部位慢慢会自己消掉 骨折后何时可开始热敷推拿,急性腰扭伤可否热敷,急性发炎肿痛，若不红不热，可否推拿, 答:任何时候都可推拿，只是看如何定义「推拿」二字。足踝急性扭伤，一定要把骨头还原对正，复原才会快。这可能只是拉一下把肌肉引顺，让受力正确即是，不一定表示用手揉搓推转。骨折时要将肌肉调对张力还原后才能真正把骨头接上，否则肌肉还原时的角张力会让骨头长歪;就算愈合了复健也难做。至于热敷，我不认为热敷有用，因为无法还原系统。至于冰敷，是受伤的大忌，绝对不可行。肌肉受伤瘀血，冰敷妨碍循环，让肌肉收缩使得错位更加严重，并增加结缔组织的生长。 牵引治疗椎间盘凸出可行吗, 答:不可以牵引，椎间孔是由上下两椎体交接形成。当下面一截骨头歪掉时，软骨受力不正确于是滑脱，加上椎间孔位置改变才对神经产生压迫。只要把结构挪正，椎间孔位置对了，压迫停止即可，也会自行修补挪动不会再滑动。九成椎间盘突出单边疼痛的患者的疼痛都可依此消除，只有两侧都痛者因软骨中央滑出太过压迫过 30 深，骨架不一定挪得开;另外痛到身体变形自己浑然不知者亦难医。而西医的牵引只有单向，不考虑病因妄图用暴力拉开，结构曲度会因代偿而产生永久改变，长远来说是种伤害。拉了痊愈不痛的患者也多是休息后自行会痊愈的类型。 压迫性骨折的调整, 答:当先令患者躺下静养，待骨节长好。可先做的是将肋骨与骨盆肌肉系统松解对正，减轻局部压力，有助复原。但复原后容易痠痛是难避免的 五十肩的治疗, 答:五十肩属于真正沾黏，结构上歪斜将肌肉绷住，无法使力并且拉扯疼痛;这种痛不是沾黏的点痛，而是二头肌等牵拉引起的疼痛，治疗上会将肩胛肋骨松解，不去做撕裂的动作。虽然有些角度搆不到，但不会痛。如此日常生活中可以使用，沾黏会在三个月到半年间活动开来而自愈。 患者站着不痛躺着痛，或相反，临床上的意义是, 答:此难治，站着不痛是因为身体会找姿势代偿，躺着时身体被迫摊开，此时痛表示身体结构纠结得紧，没有松解缓冲的空间;站着痛躺着不痛，是身体站立固定的某些肌群产生错位或功能障碍，较好处理。 脊椎滑脱可用手法治疗, 答:此看新伤旧伤。旧伤通常已经固定，用挤的也回不去，反而造成新的伤害;但有人滑脱亦无痛觉者，所以大要肌肉筋膜系统是否顺畅可以使用，将其调顺没有疼痛。 中年妇人睡到半夜手麻者原因为何, 答:此腕部隧道症候群。更年期荷尔蒙分泌改变时，筋膜张力多少都会改变。可以藉着调整结构缓解，也可藉着内科方法、针灸，改善气血循环、理气、除湿，松解全身筋膜来改善。 31 伤科用药的准则与拍打的临床效果 答:有问题的肌肉因为循环差的关系，常会形成生理的死腔，形成许多纤维组织，治法当化痰瘀，当能收良效。但筋骨形成错误的共构后，用药化解较难，但可帮助松解。 要透过触诊，知道结构的问题点所在，拍打就有效。但触诊当尽其精微，因此要把手保护好，拍打疗法又非中医师所宜。同理刮痧亦有疗效，顺着筋膜张力方向刮，筋膜受到刺激松解跳开，让肌群还原。但是愈大力反而制造新的伤害，与拔罐同，用力当愈轻愈好。不要用暂时的改善来作为处理方法的依据。 林两传 医师 年前一位60岁体胖妇人来诊，膝关节行走疼痛。其膑骨内侧明显上翻，病人坐姿曲腿，将小腿外展、膑骨棱角摊平，顺其势，再将小腿轻轻抬直，【豆】一声轻响，膑骨内出槽韧带归位，再行走已不痛。 林老师伤科手法，轻轻巧巧的，不痛。完全是以肌肉、韧带、及骨骼，在原来顺向的伸展下复位。若过于僵紧不能调动，则以「愈合先离」的原则，先反向令其更紧，使之松动，再顺向带平棱角，顺其势，轻轻使之伸展，自然的就归位了。 前言 中医伤科的特色是徒手推拿。在推拿的过程中身体产生了何等变化，有太多的问题是该费心思量的，例如，推拿为什么可以减轻疼痛,我想得到的答案大部分是「疏通气血」。但气血疏通有没有证据,又，为何需要整骨,若说骨头歪了，为什么有些人骨头歪了还能行住正常，不需要治疗,在何种情形下骨架需要被「整」,整骨以后，身体发生何种改变,这改变如何得知,伤科医师操作中应该要知道这操作改 32 变了什么，有没有达到预想的效果，以及这效果是否造成身体正向而持续恒久的改变。这些思维赋予中医伤科更深的意义。 临床常见疼痛的道理 中医除了少数专做内科的诊所，疼痛,包括酸、痛、麻的处理，占了中医诊所将近一半的业务。这群病患也是西医及复健诊所未能有效处理，流出到中医的一群。这里定义的「常见」，大约是手腕、肘、肩、头、腰、足、呼吸闷胸痛等可清楚指出部位的疼痛，不包括器质性病变引起的疼痛，如癌症、盲肠炎等。近年来有些内科疾病，西医师亦建议推拿治疗，尤其目前整脊术的流行，对头痛、经痛、腰痛等，部分医师亦建议整脊。但整脊术确有其危险性，我有两个病案: 病例一，患者主诉因表哥推挤，而致背部膏肓痛。遍诊无效，后来给某中医诊所转脖子，以致颈椎动脉剥离而轻微中风。 病例二，一小女孩中暑，中医诊所开推拿处方，转脖子以后，到长庚医院住三个星期，颈圈戴了两个月，在我诊所又花了一个月才治愈。 许多时候患者身上的结构有问题，但调整结构时，又存在上述的危险。这些危险从何而来,而疼痛又从何而来, 受到西医的影响，我们常认为疼痛就是发炎以及韧带伤损，并以为韧带的伤损需要时间修补生长，疼痛才能痊愈。我一开始跟随我伤科的师父,通宵的黄云溪先生学习时(另外主要的老师有黄家豪医师，以及我父亲)，见有网球肘疼痛厉害的患者，师父说那是「骨头跑掉」;有手麻而骑机车、夜卧更甚的患者，师父也说是「骨头跑掉」。当时受西医观念影响的我并不能体会;同时也感到纳闷:「这分明是腕隧道症候群，是正中神经压迫;那是伸肌肌腱炎„。」手臂基本上能360度转弯，骨头跑掉要跑哪儿去,曾经有患者痛到哭的，手给师父左右扭几下，当场不痛。这真把我吓坏了，肌腱发炎当场不痛，那么那受伤的肌腱到哪儿去了, 33 这问题在好多年后，待我会整骨调筋后才搞清楚。我读了一本书，叫「疼痛」，是文化出版社出的，书中提到一个麻疯病外科医师的实验:麻疯病人因为失去痛觉，肢体常过度使用因而受伤，造成残障。这位医师为证明这观点，请厂商制作特殊规格的白袜子，袜底布满受压力可破碎染色的颜料颗粒，并请正常人与麻疯病人穿上袜子跑步一定时间，之后发现麻疯病人的染色区域永远集中在受力的某几个点，而正常人的染色区域则均匀分布在脚底。我于是悟出，所谓的疼痛，不见得是一种伤害，临床上常见的疼痛其实是一种警讯，不动通常是不痛的，如久站方痛，或拉到某一个极限会痛，放手便不痛一类。 例如网球肘，在伸肌的肌腱头上有明显压痛，可是这痛不一定是个伤害;有学弟问我:「学长，脊突压下有的痛有的不痛的道理,」，我回答:「会痛的是骨头跑掉。」不管是网球肘或是脊椎压痛，都是骨头脱位,骨头与周边骨头的相对位置改变，附着骨头上的筋膜张力增加，当受到物理刺激，达到引发疼痛的阈值，因此一押就痛。人身上的肌肉经过使用，不可能长留在完全放松而协调的位置，当痛觉受器被诱发，其实是在告诉身体:「该条肌肉再以此角度使用下去就会受伤～」。疼痛病人在受伤还不到痛时的主诉常是:「医生，我这手臂使不上力。」这就是人的大脑知道再使用下去肌肉会受伤，所主使的反射抑制。由此可知，当网球肘开始疼痛的时候，必定是所有代偿的肌肉完全不堪使用，才痛起来。如果做细腻的触诊，可以发现这筋骨结构很多都歪斜跑掉。就如同麻疯病实验中的正常人，会在不自觉的状态下改变受力的状态以避免足底的伤害。 因此临床上许多疼痛不能为西医的「发炎」概念涵括，身上的疼痛有许多都未到实际伤损的程度。网球肘调整后，通常立刻可持物，压痛亦只剩下一点点。若压痛点不那么剧烈者，虽是长期疼痛，将筋骨调完，压痛点是可以消失的。西医有个名词是:myofascia pain:，中文译名为肌肉筋膜炎，这译文是错误的，因为没有发炎。 34 常见疼痛的变异 脚踝扭伤第一要调到能受力能站，能站，受力结构对，上方的筋膜组织受力才是对的，才不会伤愈后脚踝上肿肿一团消不掉(跟距胫骨位置不对，其上韧带得多长很多组织将骨头包起以承受力量。)若能整筋骨，受力结构正确，肿很快就消掉了。即便伴有痛风发炎，也才容易消。 临床上常见的疼痛，除了痛风(尿酸过量沉淀在局部引起的发炎。沉淀原因有二:一是本身尿酸超高引起的结晶析出;一是患者本身尿酸稍高，大约7-8，在特定情况下产生疼痛。譬如水中含泥量较高，遇到水流缓慢时，一样会沉淀。)以外，都是跟筋骨结构的变化有关系。如常见的脚踝扭伤肿起，患处虽肿但是色白而触手冷，不会抽痛。尿酸较高的扭伤患者，因为循环变差，第二三天开始出现红肿热而且抽痛。这就是并发痛风，筋骨调正后反痛。这时医师不要慌，可由痛的性质与皮下温度、肿胀情形判断是何种情况的发炎，并请病患去验尿酸。 人体有特定的张力决定疼痛程度与身体的结构 身体结构的改变不只造成疼痛，亦会产生活动障碍。这必须谈到人身的筋膜系统,限制筋骨活动的最大因素。筋骨结构为什么会发生改变,而这改变何可持续存在无法自行回复, 人对于组织的伤害有自行修补的能力，如皮肤伤害的修补大约一个星期可完成，肌肉受伤大概两三个星期，而骨头受伤的固定愈合大约一个月，下肢骨大概两个月。西医对这筋骨系统的改变引起的疼痛，所提出的解释大概只能是「循环不好，过度使用」，但病人不会满意这样的解释。常可听到患者抱怨:「我痛得不敢动，已经休息一个月了」，或者是卸下石膏后三天不痛，一个月内却渐痛起来。这证明如果筋骨结构变化的原因无法消除，组织自行修补亦无从进行。 肌肉的使用，不是整条收缩，而只是相关肌群中各取一部份使用。手腕可以圆顺的 35 转上一圈，就是一条条肌束分段收缩与渐次递交的结果。其运作之精巧，目前还没有任何机械可模拟出来。收缩的肌束若如教科书理论，则施以按摩热敷电疗应该会放松。那么，为何长期电疗却松不开的情况如此常见,这必定是骨头位置不对。 以网球肘为例，详细触摸，网球肘的前臂有几条细细的肌腱浮起来绷着，而挠骨通常翻旋凸起，与肱骨位置对不上，也就是师父说的:「那骨头跑掉，『矫』进去就好了。」我初学时不得要领，有几次误打误撞听到「喀」的骨头归位声，以为便是，从此用大力推骨头入骱，没想到给病人带来更大的疼痛。这给我启示，骨头会不会「回去」，是有方向的;从另一个面看，也表示骨头无法回去，是给某些原因限制住了。(后来我发现，网球肘上臂部份没痛边的肌肉比较软，痛边的肌肉(肱二头肌)比较硬该是肱二头肌收缩过度把桡骨拉歪了。把二头肌揉松开后病况可得到暂时缓解，长期效果却还是不理想。我苦思二头肌为何回不去，终于得知是「更上面」把肌肉拉歪了，二头肌上方头不对。仔细看网球肘病人的肩胛骨通常会稍微往后下滑，二头肌的张力便因此增加了;桡骨头因为二头肌张力增加，会慢慢往前滑出，桡骨头往前凸。如果没有改变这结构，二头肌的张力没得缓解，网球肘的病因就消失不掉。而网球肘「发炎」的的伸肌，其实是「受害者」。请不要不要去推拿那痛点，再去加害那受害者。医生应当解决的，是那错误系统张力的来源。) 引申这理论，网球肘的下臂伸肌肌腱及肌肉之所以绷紧，就是给挠骨顶着没办法放松。多年前我在台北医院看诊，有位工作人员来看病时说:「医生，我的网球肘已经痛几个月好不了。」我欲教育跟诊的学弟，便取一寸针沿着皮下刺入两条绷着的肌纤维，用绷带固定。病人疼痛完全消失。我说:「你现在高兴，但下次来可别骂我。」病人忙说不会。果然下周回诊，病人抱怨回家自行起针后，疼痛反而剧烈，难以入眠。这例子说明直接疼痛是因为那两条肌束的紧绷，肌束上本体受器被激发而造成痛感，而无法根治是因为筋骨结构的问题。而错误且不会自行消减的张力便 36 在其中贯串。 细论筋膜 承上述，有些东西在操纵这整个系统的运作，那东西叫做筋膜，属于结缔组织的系统。人身上所有的软组织都给筋膜包裹着:心脏外有心包膜，肠外有肠系膜，子宫有圆韧带等。有个常见的错误说法是睡觉要靠右侧睡比较健康，因为睡左边时心脏会给压到～那么，如果睡左边心脏会给肺压到，那么站直时肠子为何不会压到膀胱,又如控制大拇指收缩的肌肉，在前臂的走向是条偏斜的线，但使用上却又不觉其偏斜，其理何在,这原因是身上所有的运动其实是被「固定」的而所有的软组织是有固定的相对位置的，这固定的系统称为fascia,筋膜系统。心脏、大动脉等软组织都被包裹着，最后固定在骨架上。皮肤被固定在皮下组织、筋膜、最后骨头，所以皮肤的延展性也非无限制的。这好像几根竹竿上挂了渔网，这渔网本身没太多弹性与收缩延展的空间，当骨头发生移位，筋膜系统同样会被扯歪，渔网中的「洞」的形状亦会发生改变，内容物的功能运作也会改变。 最典型的病例是去年暑假的一位小病人，从小就有严重的二尖瓣脱垂，我认为是骨架歪了以后，心包膜受到较大的牵扯，引起瓣膜无法正常关闭所造成。依此逻辑治疗了一个暑假，果然二尖半脱垂病症消失。这也是为什么将骨盆调好后，许多不孕症患者便怀孕了;有些是开始便不孕，有些是怀孕过程中脊柱愈来愈歪，韧带松弛，月子没好好躺着，骨盆歪了加上月子没做好造成的不孕;有些生完小孩开始胀气、月经痛等。胀气对系统张力的影响尤其大，因为肠与胃是身体里面容积可以改变最大的，所以胀气筋膜牵扯会回馈到后背，造成腰痛，或月经来时腰痛。常痛经的人子宫周围的循环必定不好而影响功能，而不是单一子宫的问题。血液供应的系统出问题，又可从循环系统本身，以及结构张力的改变影响进入子宫血液的量与质。所以女性患者躺下，用手触摸下腹张力深浅转折，就可知道病人会不会痛经。这些症 37 状都可以从筋膜张力与结构的观点思考，有趣的是，这样的思考是可以用手摸出来验证的。 全身的筋膜环环相扣，不只是骨头力量的传导，也是个没有收缩能力的「网」，一边拉扯则另外一边一定会跑掉。所以太极拳注重对称性，如「倒辗猴」，一边退后另边一定要伸展，肋骨才能展开。所以，筋要充分伸展时，必须要让筋膜能平整摊开，身体中轴才能真正保持中立。 由此可推，筋膜的移转是顺者整个结构系统一起改变的，不会只有一段筋膜改变，其他都没事。惯用右手的人，右手可能比左手强壮许多;但协同运作的胸大肌、前锯肌随之收缩过度时，肋骨会产生特定程度的翻旋(趴着检查背时，所摸到的肋骨一根根凸起不平顺)，而且常常造成的影响都在健侧。例如落枕，通常痛侧的肌肉收缩绷紧的程度都不如不痛的一侧，这是对侧肌肉过度使用，张力过大，使得痛侧颈椎错缝，一、二肋骨翻上来，与前斜角、中斜角肌产生共构无法回复而作痛。故曰「左病右治」，松解对侧压力可以还原肌肉(但不皆如此，要靠精细的触诊)。 因为筋膜相互牵扯的特性，调整的时候要注意力的对称性。常常是将病人左边松开之后，右边开始疼痛。系统重整的条件，必须是将病人前后左右皆还原，疗效才能巩固。这与筋膜系统有密切的关系。若要触诊病人的疼痛，习惯上是就疼痛的位置地毯式搜索。触诊的原则如下: 一、必定有结构的问题使得关节无法被使用，所以一定有骨错缝与筋出槽的问题。若确认有骨错缝筋出槽，重要的是要沿着张力系统，看看它往哪边延伸。 二、要确认是否已经调整完毕，除了筋膜张力外，要考虑各关节面的动态(即两块骨头之间相对活动的态势)是否正确。尤其在足弓，骨错缝筋出槽比较不明显，须靠足弓跖屈的动态来判定。 三、活动角度对了，才接着检查邻近区域的筋膜张力。如肋骨在第二、三肋的动态 38 就很难触及，肌肉受到牵扯也不容易找，得靠附近的筋膜张力来诊断。 骨错缝与筋出槽 有问题的关节，常可摸到关节周边有比较硬的，锐利的「利角」。师父是这样形容的:「利利的，摸过去会『打手』，打到你的手。」后来我晓得骨关节发生错位时，附着在其上的韧带与肌腱亦跟着转折并凸起。转折的肌腱于是触手肿肿、粗粗、硬硬的，不平顺，就是师父说的「利角」。而以上整个概念，就是所谓的「骨错缝」。骨错缝并不只是西医所说的脱臼，及位置发生改变等单纯概念。如何判别得知,是要摸到附着于关节上的韧带发生转折依着张力改变而定义，而不是依靠骨头的相对位置。这个理论结构下，骨头才能有所谓的「跑掉」或「没跑掉」之别。 又骨头为什么会跑掉,师父说:「憨～就是接在上面的肌肉把它拉跑掉了。」亦即附着于关节面的肌肉张力增加了，才会造成关节面交界发生改变。那张力增加而翻旋的筋，便是「筋出槽」的概念。触诊时若摸到某条肌肉咕嘟咕嘟转时，那条肌肉正处在不正常的收缩状态中，未与其他肌肉协调运作，这就是出槽。有骨错缝，必然伴随将其拉歪的出槽的筋，反之亦然。 出槽的筋(肌肉)分成两种，一种是主动出槽的肌肉，一种是被动。主动出槽肌肉通常是因为受伤，或过度使用下无法负荷，只得收缩保护自己，无法放松的肌肉，是真正把结构带歪的肌肉。与周边的肌肉相较，这些肌肉可以很清楚的摸出其不正常的翻动，无法与其他肌肉协调，有些质硬，也可以摸出囊肿一类东西。被动出槽的肌肉与其他肌肉能协调运作。它可能只对整体结构造成张力，但未引起脱位。成因是骨架在不正常的状态下使用，便跟着处在被带歪的状态。 关节收缩做出任何动作是肌肉协同运作的结果，称为肌群，绝不是单一肌肉动作的结果。例如比腕力时，收缩的绝对不止肱二头肌，所有上下臂的收缩肌如肱桡肌等都参与这动作。肌群收缩的方向大体上是相同的，肌群收缩会发生问题之处，通常 39 是张力最大的那一条。肌肉收缩在三度空间中表现出来的是旋转的，因此骨头的错缝通常不是整个凹下、凸出，而是带点旋转(譬如足弓错位，除了距骨、跟骨扭到以外，骰骨亦会脱位。骰骨接在跟骨上，摸起来凸凸的，但是不能是整个凸出来。联接骰骨的肌肉在小腿的后面，拉歪骰骨的模式是顺着足弓某个曲度将其旋转拉歪。调骰骨时，勿垂直向下压下，譬如一座拱桥，要从桥面向下破坏是困难的，但从下面向上一顶，拱桥便松开了。所以骰骨错位上面有凸出来的棱角，垂直的下方必然凹进去反之亦然，把下面凸入的点顺着足弓面相顶平定位平托回来便成，则足背上，凹下的点会平回来，距骨、骰骨、跟骨同法处理)。这是骨架结构与肌肉收缩造成的。 当骨架产生偏斜时，肌群也会跟着偏旋。例如手臂，正常好的手张开时是摸不到一排屈肌肌群凸起翻旋的。如果有，仔细触摸下，其中会有一两条是尤其硬的。这两条把整个肌群带偏转，此时整个尺骨与肱骨的位置是不对的。若关节带有翻旋的肌肉，完全的摊平或弯曲就有困难，挤压也会产生疼痛(正常的关节到达活动极限时仍可以承受力量，例如弯曲手指后挤压，手指应该是不痛的)。在此重述:许多疼痛只是警讯，不是发炎。(所以不要每痛用三黄，循环愈差愈痛。如果真正清楚结构变化的原因，便会知道三黄的适用范围其实极小。用三黄有效的，可能是患者本身体质偏热，三黄改善循环促成肌肉松解，并非三黄能治伤)。 调筋骨时要知道单独一条肌肉不能违反肌群运作方式而独立运作，所以肌肉要拨回去是有方向性的。简述如下:出槽肌肉可以摸到其偏旋方向:若顺着偏旋方向摸去可以摸到凸凸肿肿隆起的筋结，但是一下手便推不到东西，遇不到阻力。若逆方向推，则阻力愈来愈大，但到最后肌肉会松解而张力消失，这就是还原这条肌肉对的方向。有时肌肉摸不清楚，可摸肌群，看它往哪个方向偏斜，这也就是我们刚才说的原则。将整个肌群翻回去时，个别肌肉就会跟着还原。从这可理解为何不明方向 40 散弹式的推拿揉捏有时也会有效是因为刚好把整个肌群翻回去了。 肌肉上有肌膜，当肌肉处于过度收缩的状态，肌膜会多一节出来，因此可以在肌肉的头端摸到一颗凸凸的，类似腱鞘囊肿的物体，腱鞘囊肿便是如此而来。带囊的肌肉一定是肿肿硬硬，但这肌肉不一定在受力系统中受到牵拉，所以不一定有痛发生(因此千万不要割除囊肿，否则该条肌肉便永远放不松)。有位患者只要骨盆歪掉，腱鞘囊肿就出现，挪正后第二天，腱鞘囊肿就消失。扳机指也是相同的道理，都是筋出槽后产生的现象。 还原出槽的筋的原则就是把肌膜与肌肉贴回去，让处在收缩态的肌肉松解开来，这有很多办法，可以用针扎收缩的点，亦可以顺着肌膜摊平，把肌肉拨回去。或在三度空间中将肌肉翻平使左右张力相同，给个牵引，引动肌肉上的本体受器，诱使肌肉收缩保护自己，肌肉会自行归位。所有肌肉还原的本质皆出于此，只要清楚肌肉翻旋的方向，可以顺着整个肌群或单一肌肉操作。可使用的手法很多，包括弹拨法、拍击法等，顺着翻旋的方向弹拨，不对的肌肉一样会跳开归位。松肌肉时不要搓得太厉害太快，它会来不及回去。若有筋膜沾黏处，用针扎开，肌肉收缩各自跳回去，一样会松开。 力线 人走路是顺着身体最自然的「力线」而动作。我这有位跟骨骨折的患者，西医拆石膏后拿了拐杖，过两三个月仍不能走路，我将其骨架挪正，便开始能受力走步，但姿势古怪，患者说:「我完全不晓得该怎么走路～」我讶异的说:「你走了四十年，如何不知,」原来患者的脚已经完全「忘记」该怎么走路了。我小时走路若脚外八，父亲就是会修理我，因此养成我脚尖朝前的习惯。走路外八，骨盘必然是歪的，因为走路动作是顺着整个力线，外八的程度就反映骨盘歪斜的程度。而脚尖朝前走则可以矫正「力线」。所以各位要留神自己与小孩的走路方式。另外，人肩膀放松， 41 基本上神经紧绷的程度就掉下来，全身张力便松。反之则紧张，慢慢所有结构都歪掉。我在儿子的书桌上放了几个大字:「看书弹琴肩膀放下，走路不可外八。」太极拳**有二:「沉肩坠肘」与「中定尾闾」。身上要松，身体内部力的连线才能自然而顺畅。 力线的传导对还是不对，和肌群的结构有关。在不用力的时候，如正常的手伸直掌心向上时的腹面应该可以完全摊开向上伸直的。左右摊开，很多人的肌群张力发生改变，胛骨与肋骨间的相对位置不对，所以做不到。如果发生网球肘不管再怎么医，都容易复发。又如足底筋膜炎，是身体骨架歪了，腓肠肌左右两侧头的张力不同，跟骨偏斜使足弓发生改变。若无法把膝后张力消失，跟骨后的足底筋膜炎其实是消不掉的。正常足跟脂肪垫内该摸不到跟骨的棱角，足底筋膜炎患者却可摸到粗粗一点在脂肪垫上。此时要将跟骨调到与脂肪垫完全贴合，才不会痛。力线的传导要对，过程中有些出槽的筋要解开，肌肉的系统才会对。 触诊肩胛、骨盆与脊椎 伤科的触诊是精准的，每一个人摸都一样，不似把脉;伤科是一门无法看书学会的艺术，一开始必须有人带着触摸什么叫「对」，什么「不对」。慢慢左右对称摸，累积经验，手感才能逐渐清楚。这过程通常要一、两年以上。检查时当双手交叉置于头顶，手心向上，如此脊柱动态与胸部是松的，用此姿势可以检查整排肋骨有无翻旋，与肌肉的张力。另一个检查姿势是双手背抵腰，呈叉腰姿势，如此双手二、三头肌是松的，调整脖子时用此姿势较容易调。 触诊检查时，胛骨与髋骨是身体中最重要的两个关节。因为这两个关节锁住了脊椎。肠荐关节锁住荐椎，直接决定脊椎系统的受力;肩胛骨锁住肋骨，因此调整时若未将肩胛骨与体壁循法拆解，无法调动胸椎。因此除非急性伤害(搬重物肌肉用力将关节拉歪)，直接扭转调动骨头意义不大(如调整胸椎治久年膏肓痛，因为胸椎接 42 在肋骨上，胸椎与肋骨的排列在长时间会形成自行代偿的系统而稳定运作，没有疼痛。此时施力于单一个胸椎，如铁板烧等方法，常使问题愈来愈严重)。中轴(从百会到会阴连线的抽象动态观念)与肋骨常会形成共构。胸椎不对时肋骨一定不对，反之亦然;此时当判断肌肉牵扯的来源为何。触诊肩胛岗从肩带判断:若胛骨一侧往上，一侧往下，可以判知骨盘亦为歪斜。 然而，在稳定的系统中，手摸到歪斜的骨构其实并非真的就是错缝。如肠荐关节歪，脊椎顺势而上，虽然脊椎椎体摸来是歪，但相邻椎体上面的韧带肌腱是顺的便无错缝的情况。而肋骨上的肌肉，如胸大肌及前锯肌不断的使用不能放松，会造成整排肋骨歪斜也会使椎体歪斜，再如劳工工作久了，接在腕骨与掌骨基部的桡侧屈腕肌会牵扯第二掌骨翘起来，结果将使得整个屈肌系统的筋膜松不开，这时触诊肋骨就不能完全平顺，并将胸椎带歪。有时再加上肩带过来的肌肉牵扯，因此必须处理整个系统。除非确定有骨错缝筋出槽，否则见歪就整骨反而伤害患者。另外典型的例子，怀孕九个月后因关节脱位疼痛无法站立，或九十岁的妇人同侧耻骨与坐骨支断裂，无法坐起翻身，这些都没办法用调骨的方式处理，而得用手触诊清楚，顺着筋膜张力的方向拉才行。在此重述，骨头位置的正确与否，完全取决于依附在其上软组织张力是否正确。 肱骨位置正确与否，是否疼痛，可摸三头肌诊断:如果肱骨活动障碍并伴随疼痛，肱骨位置一定不对，三角肌也会产生一定程度的歪斜扭转，可触及一束束的肌肉。 疼痛的程度，基本上是可以用触诊来预测。以下请志愿者当场示范。 (以下三段话是一面示范触诊，一面将检查处诊所得口述出来，检查有静态、主动活动跟被动活动) (台上志愿者)三角肌张力正常，一侧稍大。正常侧因为肌肉张力没问题，所以虽然活动受限，但不会伴随疼痛。另一侧某个角度的活动也受限较大，活动到极限时 43 也可能疼痛。志愿者手肘痛，触诊后桡骨位置不对，二头肌与骨接头处疼痛，三头肌是松的，所以是二头肌的问题，原因如前述，在于肱骨往前下方滑出，造成二头肌与桡骨张力增加。肘关节因此无法承受极限的力量。而肱骨往前滑的原因是第一二肋骨翻旋上来，把胛骨带向下方，肱骨于是突出。此时问题通常出现在桡侧。所有的网球肘都是上述原因造成。若三到五肋翻旋上来，胛骨反而会往上跑，三头肌张力因长度增加而增加，造成高尔夫球肘，这些病症都可以用骨头的定位描述其中的变化。虽然骨头比较好掌握，但在调整时不能只单从骨头，应该顺着肌肉张力系统来调整才算完成，所以骨头只是还原肌肉张力系统的操作与定位工具。 志愿者胛骨一边高一边低，低侧可能是一、二肋的问题;触诊病侧肌肉是紧的，正常侧是松的;下面三四肋则松紧侧相反，理同前述。因此胛骨高侧的手臂尺侧会出问题，另手则桡侧出问题。若强要区分，压上臂伸肌(肱三头肌)肌腱则胛骨高侧是紧的，低侧是松的;屈肌(二头肌)则相反。若能了解这些变化，则一、二肋较紧侧，脖子也会比较紧，因为接在肋骨上的前、中斜角肌连带绷住的关系。而肋骨掉不下去，一方面是脊柱歪斜使肋骨翘起，另一方面也是肋骨接到颈椎的肌肉无法放松，于是形成共构(否则可能散散步松动一下，便可痊愈)。若能针刺筋结使其放松，就能当下大幅改善疼痛(虽然不一定对，可能回去又痛。要调整结构，不一定要从痛的地方下手。若知道张力的来源，可选择地点制造张力的出口，就能解除疼痛。如有的人选择刺昆仑穴缓解腰痛，背后的道理就是下肢肌肉张力松解，上方骨盘亦随之回复正位。不要小看一点点松解，关节能扩展的活动范围会因此多很多，疼痛则不会发生。) (志愿者起立)站姿歪的，一定是整个受力系统不对，骨盘倒向一边，所以若令其躺下，右足会自然外八。右边骨盘往外，左边则会往内，若将右边往内调再令其站起，让整排脊椎转向，肋骨也跳回来，某种程度重组就完成了。 44 用针 针灸的道理，在身上气行过时，质会跟着改变。所以观气色不能看气，就可依皮肤的润泽度、毛发、皮肤松紧、触诊筋膜张力等替代。所以脖子痛扎脚，是看整个张力系统往哪边歪斜，下针后筋膜会跟着滑动，整个结构系统亦随之滑动。所以针灸之前要先触诊，扎针后再摸，真的会发生许多触诊上的改变，而不是单纯的脑内啡止痛的简单模式。针灸是可以改变结构的。 刺时要将体位摆正，不刺之手叉腰(屈腕用手背贴腰)，双腿打开正坐，小腿垂直，此时用针，筋膜方有滑动的空间，效果才能出来(若患者躺着，膝下一定要垫枕头，否则松不开)。刺时可刺筋结，但比较没效;还可以刺「空位」，如昆仑、太溪等筋肉下刺时当用手仔细触诊，刺探肌肉松解的左右里外，来引导针的提插方向。 诊断清楚时，操作的力道可以由患者自己出，不必伤科医师出力对抗，用针之法亦是如此。身体有自己复元的能力，是形成共构后才无法复原。共构的来源许多是脊柱发生改变，才无法回来。周边又反过头来回馈限制脊柱的动态，下文细谈示范。 筋骨的调整--胸椎为例 病人进到诊间，疾病好不好医治，可由一处判别:若整个脊柱凝结不可动者，不管手痛脚痛，通常难治。反之胸椎可动性大，筋膜未真正锁住则易治。胸椎自背推之不能向前活动者，是胸大肌等屈肌系统张力过大，筋膜锁住，大队肌肉处在痉挛状态下无法放松之故。 (志愿者)譬如要调胸椎，此人胸椎的关节被大量被动出槽的筋锁着，所以压下去会痛。(志愿者曰痒)痒也是种反应，是筋膜绷紧后，造成的神经容易被诱发，是比痛较轻微的状态。 (志愿者更换较重症者)此人脊柱不能动，治疗效果就不如前一位般立竿见影。未将结构松开前，肌肉都处于绷紧状态，有压痛。会痛不一定是错位，只是筋膜绷紧; 45 将结构稍微打开，动时才会结构一起互动，只调单一骨头效果有限。在调整时，病人必须放松、姿势正确，才比较容易筋膜放松的状态。而能透过左右摇动、扎针等方式复原，并且借着病人身体的活动加长、引开特定角度。施术者不一定要太出力，这是取巧，借姿势弥补力量的不足。但有时病人体重较重，放松时有基本的重量要引，所以还是需要一点力量。要调整错缝关节，要先把被动出槽的肌肉解开，张力松解后才比较容易真正调动关节。所以要调动关节，得把关节作某种程度的「打开」。 「打开」有许多的方法，只要把整排肋骨作一体向的滑动，就可松解整排肋骨。胛骨是贴在肋骨上的，肋骨的形式完全决定胛骨的位置，推知脊椎的形决定胛骨的位置。因为患者中间的脊柱不能动，胛骨就处于紧张放不松的状态，导致前锯肌与胸大肌都会不对，以指压入其掖下都会疼痛。要松解开这个部份，尺桡骨才能翻开来。 一个绷紧无法解开的结构一定是两头都绷着的，只要松解一个头，另外一头便会自动松解开来。松解肋骨可以用挤的，顺着体制造一个弧，肋骨深层的肌肉就会开掉。也可以引臂，如拉布一样，一肋一肋顺开深层肌肉;亦可以把肱骨与胛骨分开。如此可还原整个张力系统，但这是打底的工作，个别出槽的筋只有小部分得以还原。 肌肉松解有两个原则:主动与被动。主动是肌肉用其拮抗肌的力量松解，被动是医生将其打开。身上的肌肉当伸肌用力时，大脑会抑制屈肌收缩，反之亦然。可以做个实验:手平举，前臂现在摸起来屈伸两边肌肉都是松的。若手腕向上翘廿下，伸肌侧会转硬，屈肌侧则比原先更松软;接着腕再往下压十下，转成上软下硬。当胸椎无法动时，如前述，可能是屈肌(胸大肌)过度收缩无法动弹，治疗当让伸肌收缩有助其放松，可以使患者做以下动作:患者双臂张开用力、撑掌，向后伸展，用力抬头，脚张开，用足力后吸气，而后放松，反覆三次，背的动态就改善了(但网球肘不可做此动作，因为是伸肌侧的问题，作此动作会更痛)，这是主动之法。 筋膜是会重组的，当系统歪斜久了，筋膜会长出许多结缔组织产生新的沾黏，有本 46 书:Anatomy trains:提到一句话:「肌肉有弹性是可以收缩的，而筋膜是可被重组的。」因此筋骨病从痛到不痛，骨头变形肌肉转向，筋膜系统会顺着重力系统重塑，所以在还原的过程中听到噼噼啪啪的声音，那是筋膜沾黏的组织真的被扯开来，可是不要以为扯开就一定会好，要顺着原本正确的受力系统去引，引到超过肢体伸展的极限，才能真正拉开。那超过的一点点就是筋膜沾黏分开，肌肉跳回去的关键，力线能完整，骨架才因此能回复正常运作。所以有时要摇上七八次，十来次，才能真正松解，患处的治疗才算完成，这属于被动的拆解。 系统张力的转折-荐髂为例 治疗可以借结构的典型变化，了解疼痛的症结，将之还原;不一定用手推拿每个疼痛部位，每根骨头调整。(新志愿者上台)如何决定问题在上或是在下，从上方开始松解或下方,骨盆歪掉，是手还是脚拉歪的, 此人左边肌肉是顺的，右边拉歪了，知道是用手施力过度导致。触诊可从其胸大肌、手及整排肋骨的张力着手，胸部有拉力则肋骨歪斜，而从肋到腰的肌群如腹外斜肌、髂肋肌等亦会翻旋，因而推知道这歪斜的病因在上。甚至可知道特定的病位:肌肉是顺着排列下来的，所以愈里面的肌肉翻旋则知由下方肋骨而来，愈外愈前的肌肉则较上部。 检查最重要的部位就是肠荐关节，是结构稳定存在的关键。肠荐关节错缝腰痛，当触诊浮起来转折的肌肉是在肠荐关节的上方或是下方。若荐骨尾端两侧肌肉绷住，那是脚部结构不对，当调足:拆足弓，解膝盖后方肌肉。针灸也当取足，勿取手。若是荐髂关节上方肌肉不对，问题从上方来，用针当取手勿取足。若弯腰会痛，表示一定有不当的牵拉，这是肋骨与骨盆间的对位错误，通常会是骨盆脱位。骨盆急性伤害分两种，一种是弯腰会痛，一种是后仰会痛。后仰不会痛表示荐椎与腰椎间对位正确，可以承受极限力量，但弯腰会痛则是肌肉拉住了，表示骨盆与肋骨脱位， 47 髂骨歪斜。后仰痛而弯腰不痛则是与上述相反的情况，当找出痛点，并触诊荐椎位置，若用针当取脚，以解除不当张力，所谓「腰背委中求」，此时委中就有大用，取手无效。 手痛者该不该调腰,若系统有不当张力，使筋骨凸起转折者，若张力一路向下，则不将足跟骨拆松，肘痛难愈。若躯干没有不当张力，单只手臂使用过度则易治，处理上肢即可。用针则刺局部筋膜较紧处。 当医生的诊断与病症冲突时，问题多出在肚子。腹腔筋膜张力增加时可能拉动上方、下方，任何一方，很难预测，需要仔细触诊。胀气会使触诊发生困难。腹部常胀气厉害的当先用药调理，否则腰背痛难医。我临床开药一半以上机会开的是胃肠药:柴胡、枳实、厚朴一类。此类病人结构不对会影响消化吸收，胀气后又回头牵扯腰背系统，形成恶性循环。此时当用药物破解此一回馈机制，且要以内科的思路，松解张力为目的。但记得不要过用大黄来通，亦不要逢痛便是红花、当归等破瘀药。当视证开方，有时是湿阻，有时要用理中汤温养之。再回到手痛，若张力由中焦而来，连到桡侧，可刺合谷;若至尺侧，可刺后溪。 推拿做久会得「暗内伤」吗 答:不是暗内伤的概念，但「杀敌一千，自损五百」。施加患者的压力会产生反作用力，由施术者的胸肋承受，而改变系统，筋膜牵扯影响到内部。有些伤科老前辈有心脏病理即在此。建议从事伤科人员练内家拳功(如八卦掌、太极拳)化解，并且减少出力，用引导的方式见势拆解 扳机指用手法可解乎, 答:把结构调对，肌肉调顺，囊肿卡住的部位慢慢会自己消掉 骨折后何时可开始热敷推拿,急性腰扭伤可否热敷,急性发炎肿痛，若不红不热，可否推拿, 48 答:任何时候都可推拿，只是看如何定义「推拿」二字。足踝急性扭伤，一定要把骨头还原对正，复原才会快。这可能只是拉一下把肌肉引顺，让受力正确即是，不一定表示用手揉搓推转。骨折时要将肌肉调对张力还原后才能真正把骨头接上，否则肌肉还原时的角张力会让骨头长歪;就算愈合了复健也难做。至于热敷，我不认为热敷有用，因为无法还原系统。至于冰敷，是受伤的大忌，绝对不可行。肌肉受伤瘀血，冰敷妨碍循环，让肌肉收缩使得错位更加严重，并增加结缔组织的生长。 牵引治疗椎间盘凸出可行吗, 答:不可以牵引，椎间孔是由上下两椎体交接形成。当下面一截骨头歪掉时，软骨受力不正确于是滑脱，加上椎间孔位置改变才对神经产生压迫。只要把结构挪正，椎间孔位置对了，压迫停止即可，也会自行修补挪动不会再滑动。九成椎间盘突出单边疼痛的患者的疼痛都可依此消除，只有两侧都痛者因软骨中央滑出太过压迫过深，骨架不一定挪得开;另外痛到身体变形自己浑然不知者亦难医。而西医的牵引只有单向，不考虑病因妄图用暴力拉开，结构曲度会因代偿而产生永久改变，长远来说是种伤害。拉了痊愈不痛的患者也多是休息后自行会痊愈的类型。 压迫性骨折的调整, 答:当先令患者躺下静养，待骨节长好。可先做的是将肋骨与骨盆肌肉系统松解对正，减轻局部压力，有助复原。但复原后容易酸痛是难避免的 五十肩的治疗, 答:五十肩属于真正沾黏，结构上歪斜将肌肉绷住，无法使力并且拉扯疼痛;这种痛不是沾黏的点痛，而是二头肌等牵拉引起的疼痛，治疗上会将肩胛肋骨松解，不去做撕裂的动作。虽然有些角度构不到，但不会痛。如此日常生活中可以使用，沾黏会在三个月到半年间活动开来而自愈。 患者站着不痛躺着痛，或相反，临床上的意义是, 49 答:此难治，站着不痛是因为身体会找姿势代偿，躺着时身体被迫摊开，此时痛表示身体结构纠结得紧，没有松解缓冲的空间;站着痛躺着不痛，是身体站立固定的某些肌群产生错位或功能障碍，较好处理。 脊椎滑脱可用手法治疗, 答:此看新伤旧伤。旧伤通常已经固定，用挤的也回不去，反而造成新的伤害;但有人滑脱亦无痛觉者，所以大要肌肉筋膜系统是否顺畅可以使用，将其调顺没有疼痛。 中年妇人睡到半夜手麻者原因为何, 答:此腕部隧道症候群。更年期荷尔蒙分泌改变时，筋膜张力多少都会改变。可以借着调整结构缓解，也可借着内科方法、针灸，改善气血循环、理气、除湿，松解全身筋膜来改善。 伤科用药的准则与拍打的临床效果 答:有问题的肌肉因为循环差的关系，常会形成生理的死腔，形成许多纤维组织，治法当化痰瘀，当能收良效。但筋骨形成错误的共构后，用药化解较难，但可帮助松解。 要透过触诊，知道结构的问题点所在，拍打就有效。但触诊当尽其精微，因此要把手保护好，拍打疗法又非中医师所宜。同理刮痧亦有疗效，顺着筋膜张力方向刮，筋膜受到刺激松解跳开，让肌群还原。但是愈大力反而制造新的伤害，与拔罐同，用力当愈轻愈好。不要用暂时的改善来作为处理方法的依据。 50 (林两传)论萧宏慈先生的拉筋 林两传 医师 荣春中医诊所院长 萧先生对于骨伤科基本知识的了解，是大有问题的，单从他对病人所谓「脊椎矫正」发出声音，代表基本复位就可以知道。无触诊，无筋骨错结的病因诊断，仅凭操作时的声响去论断一个伤科治疗的结果，是非常……，嗯，奇怪的～ 但不以人废言，他所提倡朱增祥医师的拉筋办法，有一部份是很道理的，值得提倡推广，但其背后有许多深刻的理念须澄清，否则胡乱拉，是会造成更多伤害。 萧先生对于拉筋所引述的理由，基本上只有内经上一句「筋长一寸，延寿十 51 年」一句。对于筋变短的理由并未申述，只认为变短拉长就好，不辨内因外因，他虽也知有骨错位的现象，但认为只要整骨发出响声就好了，不知要辨别骨错位的系统原因，肌肉筋膜协同的共构。因此他所提倡的拉筋反而可能会造成许多的伤害。 筋缩只是个依据现象推测的答案。是依据肢体活动受限或疼痛所推测的病因，当然触诊上还可以摸到变「硬」的筋，因此推测它缩短变硬了。至于肢体活动受限，筋真的是变短了吗,筋到底发生了什么实质变化呢, 筋缩这个现象其实是有内因外因的。先谈内因。举我两个病人为例来说说。第一个病人是年约六十岁的男性，因复发的坐骨神经痛来求治，已经痛得坐立难安数个月。唇色暗红;身上皮肤干粗;手足肌肉干硬，近无皮下脂质;小腹略大。我第一次看诊便问他有无糖尿病，他回答每年体检皆正常。治疗进行的并不很顺利，症状缓慢的减轻着。这位病患有一个非常特别的地方，就是在一开始松背，松肌的时候会痛得唉唉叫的。这很特别，多年来只遇到这一位，每次跟着来的太太常骂他说只有他一个叫这么大声，真没面子。他是一个爽朗开阔的人，笑嘻嘻的不以为意。他的手足皆非常紧，拆解颇为困难。有一次他的太太在旁边偷偷的拜托我，要我劝告他先生不要吃那么多干果类的东西。她说她先生一、二十年来，每天吃一大堆花生、龙眼干、瓜子、无花果、核桃、夏威夷豆之类的，她认为这不好，要我帮忙。我便问她，她先生是否早晚很多痰，她说是。我心想找到答案了。他定是吃了太多干果身体化燥，才会全身僵紧干缩。要他不可再吃。病人信服医生，一周未碰干果、饮食清淡。次周来诊，令我大惊，其背部松软许多，手腕足弓松解大半，更特别的是松背理筋，完全不叫痛了。饮食影响如此之大，是我完全没料到的。 另外一位病患，是三十来岁的年轻男性，也是其他医生转诊来的，两个手腕、肩膀、脚踝痛了十多年，一直无法改善。我一检查便觉得不妙，双手掌不能背屈过一百四十度，不能用力撑，但没有太明显的压痛点，肌肉白净僵紧。治疗数次，完 52 全折解不开，症状毫无改善。我便劝告他要吃药，先停他医的药，换我开方。吃了两周干姜附子为主的方后，手掌居然可以背屈近九十度，治疗便大有进展。 这两位病患都是明显的筋缩，像这种筋缩，主要并非结构性的因素来的，是生理或病理性的全身癴缩，如果强迫局部拉筋，欲使某部份的伸展达到一般正常人的角度，则会把身体其他部份的结构拉歪，造成真正的错位，破坏了原有的平衡，会制造新的难以治疗的疼痛。尤其是第一位坐骨神经痛的病患，他说他之前也经历过类似萧先生所说的抬腿拉筋一次，但背痛了好多天才好，症状却一点也没有改善。 再来谈谈筋缩的外因。所谓的外因，就是指身体结构因外伤而来的错乱，以致于造成肢体活动的障碍;或是过度使用而致肌缩(筋出糟)并引起的结构错乱。此类的筋不够长的表象，绝大多是因结构错位造成的，因此要拉筋伸展必须顺着整个肢体筋膜的伸展方向，去舒展才能还原骨架，恢复筋的「长度」。比如说，要拉肩胸臂的筋，必须要如飞鸟展翅般，先摊平胸大肌及下臂屈肌，这样子才能使伸肌屈肌两侧的筋膜张力相当，这时是以下臂肌群的对位，去重组胛骨与肋骨的关系。这样子的伸展才不会因为胡乱拉扯下臂而使得肋骨间绷得更紧，而造成胛骨错位。所以在萧先生所述的拉手的筋的方法，张开双臂，搭着门框上缘，这对于胸椎动态不良的人，就是背驼的人，会造成胸大肌绷得更紧，以致于胛骨和体壁之间的纠结更严重。 但对于板櫈拉筋法就颇有道理了。就我自己试验和思考的结果，认为这种一脚上一脚下的拉法和双脚倒挂在墙上的办法，是一种有用的保健疗法，但他拉开的(应该说伸展或延展的) 是背部的肌肉。背部的肌肉僵紧会造成肠荐关节的滑动困难，使得股二头肌、股四头肌的运作张力增加。许多腿部的问题便是如此发生。因此这种拉腿肌的办法真正发生作用的是背部。但这种拉法，只能在硬板上做，不可在软垫上，否则反而会受伤。前几天有个朋友因背紧硬不适，我要他去挂脚，结果他说 53 改善不少。但这只是一种保健方法，如果骨盘或髋关节有脱位的，没有系统整复也是无效的。 此外，拉筋这个词实在用得不好，因为每种运动前的暖身和每个练瑜珈的都会拉筋，而他们这种拉筋只是用外力强迫一个关节伸展，完全不考虑筋膜张力的方向，和用力拉后骨架可能发生的变化，也不能明白其中潜在的危险。所以好多舞者，运动员，瑜珈老师的伤害，都非常难以治疗，因为不断反覆的拉扯同一条肌肉或同一个关节，肌肉肌腱和肌膜腱鞘会持续处在滑脱的状态，加上肌肉在三度空间中的旋扭，使得肌膜的皱折或脱位的腱鞘会纤维化，因此还原会变得很困难。 所以拉筋这个词包涵了非常多复杂的意涵的，不是看到活动障碍便是筋变短，拉长就好。尤其再加上内科因素的考虑，拉筋就可以保健延寿这件事，就非那么不证自明了。尤其我医了四、五个瑜珈老师，他们的头可以穿过两脚，却照样许多地方痛得不得了，就可以知道拉筋的危险. (林两传)论萧宏慈先生的拍打 近日好多病人肘、膝拍打得一大片瘀青来问我对不对,也有一些学弟妹们来问我同样问题，这都是从萧宏慈先生的"拉筋拍打治百病"一书来的，不仅已经有学弟送我该书，连我师父案头也有一本，使得我很想表达一下我对这个问题的看法。 其实主要的概念，在之前讲通流一篇随笔中已经谈过。中国的砭法，是一种局部浅层的疏通方法，其疏通的是浅层的筋膜。刮痧、拍痧、拔罐、按摩时的抹油推按，甚至某些局部放血都属于同一种疗法。这种疗法的特点是改变局部，浅层的筋膜张力，而不改变结构，除了以痛为腧外，并无特别的诊断与治疗策略，是一种期待性的疗法，而非针对性的治疗(如针灸远近取穴，精准的理特定的筋或调特定的骨位，或真正的点穴等)。 54 全身筋膜形成绵密无所不到的一个立体的网，牵一发动全身。砭法如果没有按压特别的穴位或是经过诊断而做出特别的处理手法，就只是拉动浅层的筋膜，或改变浅层筋膜的压力。因为有疼痛或不适之处，局部气液流通和筋膜的张力都会改变，而两者是互为因果的。不管病灶浅深或远近，只要在大范围做浅层筋膜疏通，一定可以某种程度改变其循环和压力，而减轻症状。但这并非还原式的治疗，而只是局部或病灶压力的减轻与改变。但是如果这种方式运用得宜，的确可以由浅层的疏通，由近而远，由浅而深，逐渐改变全身的循环和压力状态。 所谓运用得宜，就是达到疏通的目的，但又不造成伤害，就是不施加过大的压力或过大的拉力。有些人会操作过度，以致于盲目的牵扯深层的筋膜，而造成会结疤的组织伤害，这在常拔罐或刮痧的人身上常可看见，皮下组织变得僵硬而没有弹性，这种过度的治疗，虽可得一时症状的缓解，日久反覆，却会造成无法弥补的伤害。因此拔罐(较有针对性)，刮痧(较无针对性)的疗法，当愈轻愈好，多操作几次无妨，日久有功。其真正的疗效在于制造时间、空间给身体自己的修复系统运作，所以算是一种正向期待式的保健疗法，不能算是一种真正(针对式)的医疗。 同样的，拍打疗法也是。自古本就流传下来一种拍打棒，就是一种捆在一起，成把的细竹或细钢丝。也有一种一根竹子中间剥开或两片竹板綑在一起，都是用来拍打以疏通浅层筋膜。这几种拍打棒都有很大的受力面及压力缓冲机制，因此不会受伤，是很好的日常物理性保健用品。 而萧先生的拍打疗法在这种理解下，也是一种有效的保健作法。尤其是在各种痛处和肿硬处(不可在急性发炎下)拍打，可以有效的改变循环和压力，以促进身体自己的修复。但前提是要适度适量，日久有功。绝对不是拍得愈肿愈瘀青愈好，因为如果患处是在肩肘膝等筋骨错缝处，其疼痛僵紧，本就存在盘根错节的骨错缝筋出槽及组织粘连问题，须细细拆解，尤其是骨错缝的问题没有得到适当的解决，过 55 度拍打被扭曲的筋，是会造成问题的。愈用力拍打，造成各种微细伤害愈多，会引起更多的粘连，这和胡乱推拿揉捏造成的伤害是一样的。其中骨错缝的问题，绝非萧先生书中所说的，扭出声音来就基本复位。 谈怎样学习整脊 王之洲 这个题目选得有点大了。不过别怕，有众多的兄弟们一起努力。我想是能谈下去的。 (一) 有的兄弟求助曰，“各位爱友，请问要学整脊的话-----”师曰:人体解剖，脊柱力学，脊柱病因病机，物理力学学好了，再看看手法原理，可也～如若问我成吗,我说，成。如若问我行吗,我说，不行～成，是用战略的眼光看。不行～是用战术的眼神去看眈详。就像学木工，可以先学木工原理，木工机械，木工的xx,学完了对学作板凳肯定有帮助。但能作出板凳吗,若先从作板凳开始。会作板凳了，再会 56 作桌子了。木工的原理你也就逐渐的开始的懂了起来。整脊也和木工作板凳一样，是个具体的事。讲技艺一般我们都愿意往大点说，人体和自然相通，要想学好整脊嘛～得有不动如山岳，难知如阴阳，浩瀚如四海，炫耀如三光，能知天文治旱涝，先识地理之平康----的本事和基础。传统都是这样说的:lol: 。说的简单一点，我说，就和将大象装冰箱里一样。分三步:一，找着哪里歪了。二，用你最顺手的办法，将那里的关节搬正(开)。三，说，请付款。 接着我将谈作板凳- 1 整脊的原理(从指掌关节说起): 我们先将右手食指伸直，用右手拇食指捏住指尖，转一转。再分别将三个关节弯曲，再各自转一转。体会(悟)了，力的传导、作用点、和力矩等的关系了吗,这里我们可以看到和理解。弯曲可将力的作用点集中，弯曲还可加大扭转的力矩。有的弯曲还可以张开关节的一部份、全部，或收拢关节的一部份、全部。这里暂不谈关节的锁定。 2，方法流派(也从指掌关节说起):将手指伸直，另一手(右手)拇食指捏住指尖，使劲一拉，喀(中式手法); 将手指伸直或略弯曲掌指关节，另一手(右手)拇食指捏住指尖，略扭转手指，使劲一拉，喀(x氏手法); 将手指伸直，另一手(右手)拇食指捏住指尖，向虎口方向侧,板靠，使劲一拉，喀(x氏手法); 将手指伸直或略弯曲掌指关节，另一手(右手)拇食指捏住指尖，向虎口方向侧板靠，略扭转手指，使劲一拉，喀(吹氏手法); 将手指伸直，弯曲掌指关节。另一手(右手)拇食指捏住指尖，使劲一扭，喀(牛氏手法); 57 将手指放松，另一手(右手)拇食指捏住指尖，向掌背双侧反复活动数次，觉其充分放松，且以达到向掌屈极限时，再稍用力。喀(中式长杠杆手法); 弯曲掌指关节。另一手(右手)拇指抵住第三指骨远端背侧推其达到向掌屈极限时，再稍用力。喀(美式手法); 掌指关节自然放松，另一手(右手)拇指尖抵住(左)食指根掌侧。食指横放在其背侧。缓缓用力，达到极限。喀(x式短杠杆手法); 掌指关节自然放松，另一手(右手)拇食指捏住其指根左右，向尺侧搬或推靠，突然回板或拉。喀(我王姓不长不短杠杆手法)。 3，整脊的基本功:感觉、发力，和发力时身体的协调。这是整脊的是否成功的关键所在。而这个恰恰是老师无法教给你的。感觉，就像你，也只有你自己知道你肚子里现在需要上厕所，还是找个无人的地方将屁放了一样。这是否是说有的人是学不会尼,否～我所说的感觉有三重意思。 其一是找病时的触觉。这个通过反复地练习，反复的作，脑感触觉中枢的功能就会得到加强，就会敏锐。 其二是说感觉捕捉病人可以作成功的顺间的时机。这个也必须通过反复地练习，反复的作，方能有所体会，有所成功。 其三是说整脊医生的第六感官的行成。其实这个第六感官不是整脊医生有，其他科的有经验的医生也都有，就是一接触病人，就有(知道哪里关节有问题)的诊断。 余下的就是通过一系列的检查，来试图说服自己他可能不是这个病。这要通过诊断学、神经定位、xxxx学的反复的学习和演练、经验的反复集理,方能有所体会。 发力，和发力时身体的协调。是整脊的成功与否的另一个关键。尽管有的书或老师都明确的告诉你用几斤几两的力，你若不反复地练习，你还是做不出来或不成功。原因无非是你不知道怎样发力。发多大的力，发力太小，关节打不开，发力太大又 58 怕给弄怀了。方向、大小、作用点都对，还是做不出来，就可能是发力时身体的协调没到位。这个只能你自己反复地练习，反复的作，方能有所体会，有所成功。一但成功一次，下一次就不难了，这就是分水岭。会或能做出三次，那体会就不一样了，一法通，逐渐的百发方能。 其他条件:患者放松，咱就不说了。 我说，要想学整脊，不管你是什么学历，最开始的时候，接触整脊(或说搬骨缝)，最好是从腰椎斜搬开始。 第一条板凳:腰椎斜搬: 腰椎斜搬我想谁都会作。但它是手法的基础。至于我为什么这样说，是因为将腰椎搬开，比较的容易，即使没有腰痛，搬一搬也无妨。我负责任的说:不用定点或定点不准确，用现在我知道的原理和方法去看，甚至是完全错误的，对急性腰扭伤或说骨错缝。都是有效或明显的有效。(这是为什么，请接着向下看。)想当年，那时，先让病人躺下，曲膝胯向胸压，反复之。侧卧。将腰作(摆)成弓形，用双肘分别顶推压肩髂，喀或嘎嘎嘎，翻身，再喀或嘎嘎嘎(叫盲搬)。据不完全统计，当时就好(是:蹲下，起来时不用手按腿)的，比一点效果都没有的要多。这也是我最初的发力和身体协调的习练。 接下来，知道了腰椎的关节面由矢状位向下渐变冠状位。于是，就根据患者的弯、转、侧的受限的不同，将其弯曲分别作偏上或中或下处理。疗效，据不完全统计，当时就好的，比一点效果都没有的明显的要多。 接下来，知道了腰椎偏歪能摸出来(开先根本摸不出来或摸不准)。侧卧，将摸出偏歪的棘突放在下，用中指钩住。再搬。喀，当时一点效果都没有(标准是:疼痛虽有明显缓解，但蹲下，起来时仍需用手按腿)已不多了。 接下来，知道了腰椎偏歪的判断还可通过影像、复位时应将棘突放在上边的原理、 59 关节锁定、等等。治疗的范围也在不断的扩大。方法也由卧到坐到站。即使是这样，仍有疗效不很理想的。于是，刀枪剑戟----18般兵器，12个碟子6个碗全上。 回顾当年学习的过程，有时也很可笑，每有成功和进步，有时觉得自己是个天才，大有乡人得白猪，以为奇宝的感觉。有时突然在某书上赫然写着甚至比我凝视腰椎等标本多日，创造出的方法还要强的方法时。常常有曹操听说蜀中小儿都能背诵《孟德新书》之感。现在。我也能偶尔发现别人的《xx新书》上的方法不如我的方法了。看书、参加培训、自己干、凝视标本，反复之。会了不难，是说会了一部份，余下的就不很难学了～作板凳就说到这。 二) 兄弟们给我献花，是请我喝雄黄酒，让我继续胡乱说。其实，我说得都是小儿科的东西，如果哪个高人路过，碰巧发现了一些错误，恳请费神指出，免得我以己昏昏，使人昭昭，祸在当时，害在今后。 能将腰椎搬响，说明有骨缝(关节)动了。但，动的是不是我们要想让它动的那块,我们又为什么要让这块倒霉的骨头动尼,要学习神经。把自己学得神经了。大体上找病就容易一些。找到那块倒霉的骨头的大体的位置也就不难了。与脊柱相关的神经解剖学方面的书很多，一时也学不了那末多。皮节肌节的神经定位，必须记牢。这个不难，先凝视那个书上的“斑马图”几天，会有很大的帮助的。后图是几个特例。(图法不上去了)牢记和弄明白一后。如果有患者来说，肩下外，腋神经支配的特定区，痛或感觉异常。我们的手就自然的摸向颈4-5的地方了。 再一个，就是脊柱相关病的诊断的逆向思维了。植物神经与脊柱相关的问题，中医比西医不仅知道得早。归纳的还好，胸3肺、5心、7隔、9肝、11脾，腰2肾、4大肠----等等与西医几乎一致。过渡阶段的督、厥阴、气海、关元等俞穴，也多凝视几天。要是有人告诉你他黄疸，你可以联想到他10-11胸椎可能有问题时，你就 60 成了。若你有足够的精力，能弄明白、弄精，神经的感觉，和对运动的支配、反射等。那就更更了。 另一个寻找那块倒霉的骨头的大体的位置的方法是根据肌肉的起止。 一块肌肉的起点(附着点)所在的骨端发生了非生理性的位置改变。那吗，与这肌肉相关的另一个附着点处，一般都有与之改变相适应的病变的存在。这虽说是蜀中小儿都知道的，却往往不被许多专家所注意。我是砖家，我专门注意这些方面的东西。我学习整脊，就学神经了。有一个阶段，来得什么病人，都先搬一搬。这肯定是不好的习惯，甚至是危险的。但也确实集累了不少的体会和意外的收获。透过患者迷雾般的症状的叙述和经过上级医院的专家花样别出的诊断。你的手似乎是不经意地放在了他的痛处。而这个痛点，比起他现在要你为他解除的痛苦也许是次要的或他似乎都没有注意的。而这里就是他的病根之所在。接下来的几分钟，就可验证你能否挑战专家的实力了。扯远了。这里最常见的诊断是“筋膜炎”“第几腰椎综合症”等等。肩胛内上部等处的痛，你若调理与菱形肌、肩胛提肌等相关锥体，一般立马见效。也就是说，这些痛点都可提示你去找，那个该整的骨块。 (真不错的帖子，请问王之州老师，我有个40岁的病人，矮胖，颈椎老是不舒服，按摩时特别喜欢让人用肘尖顶他的5和6颈椎棘突，用力向前胸和下方的方向用力。只有这样他感觉头部清醒。凭您的经验是怎么会是,按摩其它部位疗效一般. --------我猜那里可能出了毛病。床头平放，患者腑卧，尽量低头。你双臂交叉。一手推肩，一手拉其下颌，顿挫之。转头再。拉不出响动也别强求，多做几天看看。) (三) 有个大体的意识还不够。最好还要精确到具体哪一块,这一块(节)上的哪几个点偏了，这几个点哪个是主要，哪里是次要的, X光是必须的。我常和病人说。你用不着CT。这就像我要看萝卜的形状，正看、侧 61 看就行了，要是想看糠没糠心，那才需切片。X光的判读我就不罗嗦了。但有个问题必须解决。就是和X光科的关系的问题必须解决。他给你拍的片子打上，无异常所见，可能有一部份的病人就转滩了。特别是你刚开展这项工作，又是小字辈时。要沟通，要想法让他明白，最后让他服。 另一个就是触摸了。有一下几点:1，无奈。如我这里的病人，要想拍片，也许得两个月后方能约到。不靠摸咋办。2，触摸是整脊者的基本功。 触摸有几个需要，一是在案的材料，必须写明哪里的病变;其次是不同的节段调理的方法可能有很大的差异;再次就是搞清病变，以及纠正本病变的发力点的位置了。关于触摸基本功的训练，这个最好是有经验的医生告诉你怎样摸。这个网上有不少，魏征、龙层花先生的就很有代表性。有经验的医生摸过后，你再摸。那就更好了。可惜，这不易～～自我能不能练成尼,一定能～没有什么决窍。先摸出和别处不一样的地方，发硬，紧张，结节等，也许就是两面不对称，或上下不连贯------以节为症;再看一看，比一比，按一按该处痛否-------以痛为准。摸出疑问，在无人解答时，最好的办法是凝视标本。摸常了，感觉就敏锐了。方能手模心会。东晋的爱国者们就能一边进行爱国主义教育。一边将虱子扪到，扯着耳朵提出来。一个整脊医生，只要患者穿得衣服的厚薄是均匀的，你隔衣摸不出比虱子大多了的偏歪。必为晋人所笑。 触摸的感觉，有时要比X光好，这是X光对极小的偏歪不好判读，而手感的不仅是骨的错偏。还包括因此而引起的软组织的肿胀、痉挛等。 有的兄弟念了数个血洗班，听说了很多大师的名号，但自己摸不出来，也是白费。 有的兄弟，会念，“夫病故疾加以卒病，当先治其卒疾-----”可是，一看见脊柱是弯弯的，又找不到，也就分不清故疾和卒病，也就不知道冲何处下手，也很可怜。 62 有的兄弟碾了数年的解剖，理论很棒，但脑子里形不成骨的立体形状，也是很难。那么，嗨～ 这几天有几个爱友发短信问怎样发顿挫力。还真给问短了。想了一天，再唠十块钱的发力吧(本人板着脸声称:我说的一切都是无任何依据的，如若不慎误导了您，责任完全在您，本人概不负责)。 (四)什么叫顿挫力,答:一个可控制的有限度的力(费话)。 顿挫力需要多大,答:恰好等于，要移动(打开)的关节的负生理限度所需的力(费话)。 怎样发顿挫力,答:自己悟～ 为何说这些尼,因为这些都是曾困扰过我的问题。现在有人问我，这个力是“生物力学”的专用的力吗,我答:不一定吧,本人仅懂点粗中无理课本的力学。抱歉～说不清。 在这里，我先说我常用的手法所发的顿挫力的大体分类:按(压)、推(顶)、拉(抖)、旋(转)、等的单一或组合。可以大体的归三大种:收缩(推按)、膨胀、旋转。 推按类手法的发力，我形容为北极熊按冰; 膨胀类手法的发力，由中间向两边用力。其实是推按类手法的分解，获得的效果是使关节扭转。如腰椎斜搬。我形容为板手(子)样发力; 旋转类手法的发力。我形容为旋螺丝帽样发力。美式颈椎矫正常用。 发顿力就好比我们的身体是一部机器(各部件是协调的)，病人是需要加工的物件，这个物件的加工的过程需在瞬间完成，那么，这部机器的起动和停止也必须在须臾间先后完成 63 友朋们，发力尚未成功，为十嘛不成功哪, 有一下几个原因: 1，患者放松不够。我想这不是主要的原因。木桩能放松吗,影视上的武林高手在练功到画境或发狂时，不是照样打断吗,这是为幺,这是剧务提前让人剌了口子。这个口子在人体，就是关节。如果下列条件(2、3、4、5)都符合，即使他不放松，我们夹生也能搬开。只不过费力、不舒服------ 2，对关节的了解不全面，没有顶、按在一定部位，或根本就不是顶、按在这个关节上。这在胸椎双手旋压时，是新手必过的关口。也是所有的不成功的主要原因所在。关节面的形状，决定了你可以使用的手法(欠着吧)和发力的方向。 3， 发力的方向与要使其移动的关节端不匹配。如与平面关节不平行，或与关节断面不垂直等等。 4，不会发力。首先这个力是恒定的，虽说是瞬间，但绝不是由小渐大的。只有动和停而以。其次，这个力是直接的作用在发力点上的，这里有两点，一是必须消除各环节的松弛部和要使其移动的关节的松弛位。否则，就不是搬、推而是拉扯。其二是消除缓冲的因素。否则，就不是顶、按而是撞击了。 5，是力量不够大。主要是害怕不安全。不敢用力。那么，到底要多大力好尼,我说最好是相应，大一点也勿妨。多大相应尼,这需多作，自然就知道了。相应是说既能打开关节，又不多费驴力。但是开始的时候，可以用大点的力，只要这个力是像开停机器，点了开马上点关的发出，移动或转动的行程一定(安全范围内)，力的大小都是安全的。 我不想再说了 今天随便说一句，送给有缘人。整脊诊断明确、操作也对，且成功，为嘛效果仍不理想,大部分的原因是还有向下的移动没完全恢复。 64 我对各式手法的界限已搞不清了。但我整脊最后的手法都有一个相上的力。 65 【附加公文一篇，不需要的朋友可以下载后编辑删除，谢谢】 关于进一步加快精准扶贫工作意见 为认真贯彻落实省委、市委扶贫工作文件精神，根据《关于扎实推进扶贫攻坚工作的实施意见》和《关于进一步加快精准扶贫工作的意见》文件精神，结合我乡实际情况，经乡党委、政府研究确定，特提出如下意见: 一、工作目标 总体目标:“立下愚公志，打好攻坚战”，从今年起决战三年，实现全乡基本消除农村绝对贫困现象，实现有劳动能力的扶贫对象全面脱贫、无劳动能力的扶贫对象全面保障，不让一个贫困群众在全面建成小康社会进程中掉队。 总体要求:贫困村农村居民人均可支配收入年均增幅高于全县平均水平5个百分点以上，遏制收入差距扩大趋势和贫困代际传递;贫困村基本公共服务主要指标接近全县平均水平;实现扶贫对象“两不愁三保障”(即:不愁吃、不愁穿，保障其义务教育、基本医疗和住房)。 年度任务:2015,2017年全乡共减少农村贫困人口844人，贫困发生率降至3%以下。 66 二、精准识别 (一)核准对象。对已经建档立卡的贫困户，以收入为依据再一次进行核实，逐村逐户摸底排查和精确复核，核实后的名单要进行张榜公示，对不符合政策条件的坚决予以排除，确保扶贫对象的真实性、精准度。建立精准识别责任承诺制，上报立卡的贫困户登记表必须经村小组长、挂组村干部、挂点乡干部、乡领导签字确认，并作出承诺，如扶贫对象不符合政策条件愿承担行政和法律责任，确保贫困户识别精准。 (二)分类扶持。通过精准识别建档立卡的贫困户分为黄卡户、红卡户和蓝卡户三类，第一类为黄卡户，是指有劳动能力，家庭经济收入在贫困线边缘的贫困户;第二类为红卡户，是指有一定的劳动能力，家庭贫困程度比较深的贫困户;第三类为蓝卡户，是指年老体弱或因病因残丧失劳动能力的贫困户和五保户。优先扶持黄卡户，集中攻坚扶持红卡户脱贫，对蓝卡户则通过保障扶贫来保障其基本生活。 (三)挂图作业。根据贫困户的实际情况，分三年制定脱贫规划。乡里将根据各村情况对每年精准脱贫任务落实到户到人，建立台账，并用图表标注清楚，挂图作业，脱贫一户销号一户，做到“贫困在库，脱贫出库”。 三、精准施策 67 针对贫困村和建档立卡贫困户的实际情况，分清类别，分类施策，强化措施，扎实推进各项扶贫政策落实到实处。在抓好贫困村公共设施和服务方面的建设同时要抓好对贫困户的帮扶，做到精准施策。 (一)推进基础设施扶贫 1(对“十三五”扶持贫困村25户以上的所有自然村，由规划所牵头负责进行村庄建设规划。 2(重点解决“最后一公里”的问题。着力解决贫困群众最需要、最期盼的交通、电力、水利、就医就学等方面“最后一公里”的问题，让贫困群众享受均等的基本公共服务。到2015年完成2个贫困村25户以上自然村水泥路建设，确保到2016年底新一轮贫困村中25户以上自然村全部通水泥路;在调查摸底和充分征求意见的基础上，确保到2016底全面完成农村贫困户土坯房和危旧住房的改造任务;灌溉渠系建设和小山塘除险加固改造主要倾向贫困村，提高灌溉能力，到2017底基本解决贫困村农村居民饮水安全和生产用水困难问题;每年安排贫困村至少一个“一事一议”项目，以帮助解决路、桥、水等问题。 (二)推进产业扶贫 1(培育壮大特色富民产业。大力发展高产油茶、白莲、等特色种植业和特色养殖业，鼓励支持贫困户依据当地资源禀赋发展“一村一品”富民特色产业。为贫困户发展种养业优先立项和优先提供苗木和 68 种苗。每年通过产业扶持贫困户50户以上，到2020年有劳动能力的贫困户每户都有一个长效增收的主业。 乡财政筹集资金，重点打造空坑——XX扶贫产业带，带动全乡贫困群众发展扶贫产业。 2(筹集精准扶贫到户资金。县乡筹集精准帮扶到户资金，对贫困户发展产业给予奖补，或提供小额贷款担保、贴息、补助农业保险，以及提供信息、技术、服务等。县财政每年从产业扶贫资金中，切出一半以上用于精准扶贫到户，发展了扶贫产业的贫困户，经验收合格后每户获得一次性扶持资金5000元，按规划分批实施，5年内全覆盖;另外切除部分资金，用于贫困户精准扶贫发展产业贷款贴息。 3(积极探索“四位一体”的产业扶贫新模式。指导贫困村选择一个适合当地发展的高效产业;组建一个支撑有力的合作组织;设立一个产业贷款风险补偿金，为条件成熟的贫困村安排20万元产业扶贫专项资金，作为贫困户产业发展贷款风险补偿金，由合作商业银行按1:8放贷;创建一个部门配合的帮扶机制，县委农工部、县农业局、县林业局、县蔬菜局等相关部门在贫困村产业选择、合作社组建、技术培训推广、市场开发等方面会给予大力支持，共同推进。 4(创新产业发展服务体系。鼓励贫困农户以土(林)地经营权作价入股方式，参与家庭农场、农民专业合作社、合作农场和联户经营等新型农业经营体系。对贫困户创办的家庭农场和有贫困户参与的合 69 作社，县财政将重点给予资金扶持。广泛推行“千村万户老乡工程”，力争2,3年覆盖黄卡、红卡贫困户，带动贫困户增收致富。 (三)推进搬迁扶贫 ,(正确引导。对地处边远、生存和发展条件较差、就地扶贫难以奏效的贫困户，坚持群众自愿、规模适度、梯度安置的原则，稳步推进贫困人口向县城工业园、县城次中心、中心圩镇或中心村有序搬迁转移。 2(整合资源。积极整合资源支持搬迁移民集中安置点的基础设施建设，完善搬迁移民集中安置点的道路、通水、通电、学校、幼儿园、卫生所、文化等公共设施。 3(扶持政策叠加。搬迁移民户可同时享受搬迁移民扶贫补助和农村危旧房、土坯房改造补助，对特别困难的搬迁户，进一步提高建房补助标准，动员和引导社会力量“一对一”帮扶;搬迁移民户除享受移民安置各项扶持政策外，迁出地的土地、山林、水面等承包经营权不变;帮助其解决后续发展问题，实现稳得住、奔小康能致富。 (四)落实智力扶贫政策 1(优先支持贫困村发展教育。加强贫困村学校规划，优先立项解决贫困村薄弱学校改造，同步实现标准化和现代远程教育，新招聘的老师优先安排到贫困村小学任教，每年安排优秀小学教师到贫困村小学轮流支教，让贫困村的小学生能就近享受优质教育资源。优先支持 70 贫困村利用闲置校舍改建公办幼儿园、村小增设附属幼儿班、学前教育巡回支教点项目。 2(加大贫困生资助力度。落实好现有国家济困助学政策，逐步提高贫困生资助标准。公办幼儿园、村小附属幼儿班对建档立卡贫困户子女学前教育的保教费减半;对义务教育阶段建档立卡的贫困家庭寄宿生生活补助标准，在上级规定的基础上每人每年增加500元;择优录取建档立卡贫困户子女到县属中学上学，除享受国家规定的贫困家庭寄宿生生活补助和普通高中国家助学金外，每人每学年再给予1000元的生活补助，并免除学杂费、住宿费;对考取全日制普通高等学校的建档立卡贫困户子女每人一次性补助8000元;为当年被全日制大专以上院校录取的贫困家庭大学生办理国家生源地信用助学贷款。 3(大力实施职业教育和就业培训。继续实施“雨露计划”，支持职业学历教育，对建档立卡贫困户子女参加中、高等职业学历教育的，在校期间每人每年给予2000元的补助;大力开展职业技能培训，对参加转移就业技能培训并取得有关部门颁发职业技能证书的扶贫对象，给予每人1000元培训补助;为贫困户免费开展农村实用技术培训，此项工作由县扶贫和移民办组织实施。面向农村贫困家庭定向培养人才，今年对建档立卡贫困户子女报考“三定向”的加20分录取;从2016年起，县里将切出20%的“三定向”招生指标，专门用于招收建档立卡贫困户子女，并根据当年招生考试情况确定具体加分标准。 71 (五)推进劳务扶贫 1(公益性岗位安置贫困户就业。 2(鼓励能人创业扶贫。凡通过创业带领贫困户家庭成员就业，经当地就业部门审核符合相关规定的，优先给予小额担保贷款政策扶持。 3(解决贫困户进企业务工。积极帮扶有劳动能力的贫困户农民工进企业务工，解决贫困家庭收入来源问题。 (六)推进保障扶贫 1(落实完善最低生活保障。逐步提高低保、“五保”补助标准，扩大低保覆盖面，对符合农村低保条件的做到“应保尽保”。 ,(完善农村居民基本养老保险制度。全面推进农村居民基本养老保险，让其享受基本养老金保障。 ,(健全医疗保障制度。对所有建档立卡的贫困户县内住院给予特殊政策倾斜。 ,(完善临时救助制度。对遭遇突发事件、意外伤害、重大疾病等特殊原因导致基本生活困难，其他社会救助制度暂时无法覆盖或救助之后基本生活暂时仍有严重困难的家庭或个人给予临时救助，帮助他们渡过难关。 (七)推进社会扶贫 72 县工业园管委会将牵头联合县工信委、县扶贫和移民办在企业界开展主题为“全民扶贫，邀您同行”结对帮扶活动，积极组织工业企业自愿参与到贫困村开展结对帮扶活动。激励和引导“爱心协会”等社会力量参与扶贫，争取社会各界参与结对帮扶等扶贫攻坚工作。 四、精准帮扶 进一步完善精准扶贫机制，搭好精准扶贫的平台，实现扶贫方式由过去大水“漫灌式”向精准“滴灌式”转变，真正扶到点上、扶到根上。突出抓好“七个到村到户”: (一)产业到村到户。每个贫困村都要根据当地的资源禀赋围绕富民产业，选择一个符合当地实际的特色产业，引导贫困户通过参与产业发展，实现增收致富。 (二)项目到村到户。根据建档立卡贫困户的实际情况，有针对性地选择脱贫项目，找准脱贫路子，做到能种则种，能养则养，能外出务工则外出务工。贫困村要根据当地产业特色，成立农民专业合作社，为贫困户发展产业提供服务。 (三)柚苗到村到户。县委农工部将安排专项资金、县农业局负责购买调运柚苗，给每户贫困户免费发放20株以上柚苗，扶持贫困户种好“摇钱树”。 (四)资金到村到户。对建档立卡的贫困户逐户制定发展目标、落实脱贫项目和帮扶资金，做到专项扶贫与行业扶贫、社会扶贫并举，专项扶贫资金要全部落实到贫困村、贫困户，行业扶贫资金、涉农部 73 门项目资金要向贫困村、贫困户倾斜，与扶贫资金捆绑使用，实现贫困户精准扶贫全覆盖。 (五)干部帮扶到村到户。进一步加大干部挂点帮扶贫困村和结对帮扶贫困户工作力度。实施“四个一”组合式扶贫:每个贫困村都安排有一个以上县领导、一个以上县直单位、一个以上工业企业和一笔专项扶贫资金，实行挂点帮扶。要按照“交朋友、摸实情、找路子、扶资金、促增收”的思路，继续推行科级以上领导干部“1+2”结对帮扶工作，即每位副科级以上领导干部每年扶助3户黄卡、红卡贫困户，按“一户一策”发展一项扶贫产业，增加贫困户家庭经济“造血功能”，所帮扶的贫困户每户每年增收要达到2000元以上。通过三年扶贫攻坚，使全乡所有黄卡户、红卡户真正脱贫，对蓝卡户进行最低生活保障。 (六)跟踪管理到村到户。加强扶贫信息监测工作，及时更新扶贫对象统计监测系统的数据信息，每年都要对贫困村、贫困户的收入变动状况、干部帮扶、项目帮扶、资金帮扶、扶贫项目实施等情况进行全面调查统计，并及时录入全国扶贫对象统计监测系统。按照“贫困在库，脱贫出库”的原则，对已经脱贫的贫困户及时销号，对有特殊情况返贫的登记入库，做到贫困户有进有出。对扶贫项目的安排及实施、扶贫资金使用、贫困户得到扶持等情况，定期在村务公开栏内进行公示，接受群众监督。 74 (七)土坯房改造到村到户。凡居住在危旧房或土坯房的建档立卡贫困户，三年内必须全面实施危旧房、土坯房改造，严格按照省定危旧房、土坯房改造补助标准补贴到户。 五、保障措施 (一)落实工作责任。乡党委、政府和各村党支部、村委会是实现扶贫攻坚的责任主体，各村要结合当地实际，制定具体的可操作性的实施意见，落实扶贫攻坚任务和措施。乡党委、政府的主要领导是扶贫攻坚的第一责任人，乡党政班子成员、各村书记主任是扶贫攻坚的具体责任人。各村要广泛宣传扶贫攻坚的方针政策和上级党委、政府消除农村绝对贫困的决心和措施。 (二)加强队伍建设。乡组建扶贫工作站，由分管领导担任站长，同时安排4名有工作经验的干部集中办公，切实解决基层扶贫工作有人办事、有钱办事的问题。 (三)夯实基层组织。加强村级基层组织建设，选好配强贫困村的领导班子，尤其要选好村党支部书记，发挥好基层党组织的战斗堡垒和党员干部的先锋模范作用。着力解决贫困村“无址办事”和“无钱办事”的问题，2015年实现贫困村村级组织都有活动场所的目标;大力发展村级集体经济，到2018年底贫困村全面消除“空壳村”。 (四)加大扶贫专项资金监管力度。严格把握扶贫资金的使用范围，本着“渠道不乱、用途不变、归口管理”的原则，实行扶贫资金专款、专帐、专人管理、封闭运行。确保资金跟着项目走。凡涉及扶 75 贫和移民资金的项目，一要严格按规定采取相应招投标形式，确定建设队伍;二要将所有与扶贫资金有关的施工必须列入廉政承诺条款;三要项目业主和建设单位必须签订廉政责任状。 (五)严格考核奖惩。一是将扶贫攻坚工作纳入年度综合考评和村书记、主任个人年度考核及述职的重要内容;二加强工作督查，每个月对各乡村的扶贫攻坚工作进行一次督查。督查结果一要作为扶贫攻坚工作考核依据;二要与评先评优相结合。对在精准扶贫工作中有实招、干实事、见实效的给予通报表扬;对工作不力、进展缓慢的给予通报批评，并要求限期整改。 76