2型糖尿病患者随访服务记录表 12型糖尿病患者随访服务记录表
姓名: 性别 出生日期 文化程度
住址: 联系电话: 编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
症 状
1无症状
2多饮
3多食
4多...
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名: 性别 出生日期 文化程度
住址: 联系电话: 编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
症 状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9 体重明显下降
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
体
征
血压(mmHg)
身高/体重
cm/ kg
cm/ kg
cm/ kg
cm/ kg
体质指数
/
/
/
/
(腰围/臀围)
足背动脉搏动
1 未触及2 触及 □
1未触及2 触及 □
1 未触及2 触及 □
1 未触及2 触及 □
(心率)
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/ 支
/ 支
/ 支
/ 支
日饮酒量
/ 两
/ 两
/ 两
/ 两
运 动
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
饮食习惯
心理调整
1良好 2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
遵医行为
1良好 2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
辅
助
检
查
空腹血糖值 (歺后2小时)
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
糖尿病并发症
糖化血红蛋白 %
检查日期: 月 日
糖化血红蛋白 %
检查日期: 月 日
糖化血红蛋白 %
检查日期: 月 日
糖化血红蛋白 %
检查日期: 月 日
其他检查
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有 □
1无2有 □
1无2有 □
1无2有 □
低血糖反应
1无 2 偶尔 3频繁 □
1无 2 偶尔 3频繁 □
1无 2 偶尔 3频繁 □
1无 2 偶尔 3频繁 □
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症 □
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症 □
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症 □
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症 □
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称2
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称3
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
胰岛素
种类:
用法和用量:
种类:
用法和用量:
种类:
用法和用量:
种类:
用法和用量:
转
诊
原 因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
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