革兰氏阳性球菌感染的治疗策略
革兰性球菌的治兰策略阳
肺炎兰球菌
,PSSP-首兰素青霉
,兰-中度感染
,口服β兰兰兰内胺
,重度感染
,PG 1600-2400万U
,兰兰曲松、兰兰兰兰
,PISP和PRSP
,兰兰曲松、兰兰兰兰
,青霉素高耐兰的肺炎兰球菌
,万古素霉
,青霉素耐兰的肺炎球菌兰膜炎
,兰兰曲松,万古素或利福平霉
金色葡萄球菌的治兰黄
Frankia DL. N Engl J Med 1998; 339(8):520敏感程度 兰物兰兰 替代兰物 兰注
青霉素PG 奈夫西林 2g q4h
敏感 400万 q4h 新? 青2g q4h
兰兰兰林 2g q8h
万古素 霉1g q12h
甲西林氧奈夫西林兰兰兰林 2g q8h青霉霉素兰敏者用兰兰素,也可用万古素霉.有
兰需要兰β-兰兰兰物兰行兰敏兰法内胺霉脱.敏感 2g q4h万古素 霉1g q12h
甲西林氧万古素 霉TMP-SMZ(TMP 5mg/kg q12h) 在替兰之前,兰敏是必需的;次兰兰物(兰大素、霉
利福平、夫西地酸)需和其他兰用~新的兰兰兰耐兰 1g q12h +美兰素霉(100mg q12h)兰兰耐兰丙沙星仍有效。兰些替代兰物的有效性或 +兰丙沙星(400 mg q12h) 仍不楚。清
或 +曲伐沙星(300mg q12h)
左沙星 氧氟500mg qd+(兰阳
霉素,兰兰兰兰兰,兰兰碳青霉)
甲西林耐兰氧;首兰兰物不 清TMP-SMZ(TMP 5mg/kg q12h) 在替兰之前,兰敏是必需的;次兰兰物(兰大素、霉且万古素霉利福平、夫西地酸)需和其他兰用~新的兰兰兰+美兰素霉(100mg q12h)中介 兰兰耐兰丙沙星仍有效。兰些替代兰物的有效性或 +兰丙沙星(400 mg q12h) 仍不楚。清
或 +曲伐沙星(300mg q12h)
左沙星 氧氟500mg qd
+(兰素 阳霉,兰兰兰兰兰,碳
青霉兰兰)
敏感性万古素 霉1g 兰效不兰~需兰兰治兰~在疑似社或院当清区
q12h 内霉兰得性金葡菌感染~万古素+基兰兰或氨不 清不加基糖兰~因兰社兰得性的氨苷区MRSA
感染率上升 .
CoNS 的治兰;Frankia DL. N Engl J Med 1998~339(8):520,病原菌 首兰兰物 兰例 替代兰 兰明
1
兰甲西 氧耐素兰的青霉青奈夫或兰西苯第一代兰兰菌素、万古素霉首兰奈夫或兰西林苯,因兰耐万古霉
霉素 林2g q4h 或兰方SMZ( 敏感) 素菌株上升 林敏感
兰甲西氧万古素 霉万古素 霉1g Linezolid;兰素阳霉; 成人重体<40kg, linezolid 10
q12h mg/kg 林耐兰
兰球菌的治兰
,青霉氨素或兰西林敏感,;MIC 2,8g/ml,素或兰西林 青霉氨µ
,青霉氨素或兰西林耐兰,;MIC 8,32g/ml,素和一兰基糖兰青霉氨苷µ
,兰β-兰兰的菌株,兰培南和素内胺胺青霉/-兰兰兰抑制兰 内胺β
,VRE引起的兰膜炎,替考拉,克林素,利福平,兰兰兰素宁霉氨青霉
,VRE引起的菌血症,强力素霉
四兰素
高兰量兰西林,兰素氨霉
高兰量兰西林氨/舒巴坦,兰大素霉
新生素 霉
兰或屎兰球菌的治兰 ;Frankia DL. N Engl J Med 1998; 339(8):520,
病原菌 首兰兰物 兰例 替代兰 兰明
兰兰西林氨氨青霉兰素或兰青氨青霉兰兰兰素 2g q4h- 万古素霉 万古素有兰量兰兰霉,但仍兰兰兰兰氨青霉
霉素+基糖氨苷q6h 或 兰兰兰素氨青霉+兰素+兰大素 ~考兰到耐万古的菌株霉 敏感兰 大素 霉1mg/kg q8h 出兰
兰耐兰~氨万古素或万古霉万古素 霉1g iv q12h Linezolid 兰素兰屎兰球菌无效 阳霉
霉素+基糖氨苷或 万古素霉+兰大素霉 万古敏感 兰 1mg/kg q8h
耐万古素霉 Linezolid或兰阳Linezolid 600mg q12h 兰素兰屎兰球菌无效 阳霉
霉素 或兰素 阳霉7.5mg/kg 抗革兰性球菌兰兰抗菌兰阳
,青霉素兰
,耐素兰素兰青霉青霉
,口服 兰兰西林、兰西林双
, 胃兰外兰兰
-兰夫西林(新青I号)、兰西林苯(新青II号)
-兰合制兰
,兰兰菌素;1-3代,
,兰培南、美兰培南胺
,克林素霉
,利福平兰
,四兰素族
,SMZCo
,兰兰兰,包括兰丙、左、加替和莫西沙星喏氧
,糖兰兰,万古素、去甲万古素、替考拉霉霉宁
糖兰兰, •兰 G+菌兰效卓越的抗生素
•阻兰糖基化和兰兰化~抑制兰胞壁的合成断
•万古素已有兰期使用兰兰霉
2
•替考拉也越越泛使用宁来广
万古素和替考拉霉宁
,1956年兰兰万古素~直到上世兰霉70年代后期由于耐兰的革兰性球菌感染增加其使用才逐兰增加阳
,世界范兰的兰兰已兰兰明万古素是有效的~但是其毒性一直受到兰注内霉
,替考拉是上世兰宁80年代后期兰展的~目前在一些家兰用国
万古素霉替考拉宁治兰兰度范兰20-40µg/ml (峰兰)5-50 µg/ml
5-10 g/ml (谷兰)µ
Tmax兰注兰束兰肌注 2-4 hr
Cmax500mg IV, 33 µg/ml 肌注200mg, 7.1 µg/ml
(6hr后降至2.8 g/ml) IV 200mg, 20.7 g/ml µµF腹腔兰兰内38%肌注90-92% ~腹腔70-81.5%蛋白兰合率30-55%;兰末兰衰期18%90%
分布泛迅速~兰兰脊液兰度不恒定~但炎症兰兰度明兰广在囊壁、骨兰兰滑液中分布胆良好~ 兰
增加~可兰入乳汁脊液中兰以透入~ 腹腔液中不恒定~ 乳汁中
分布不清Vd0.2 1.25 L/kg–1.13 L/kg兰清除率1.09-1.37 ml/kg/分 7.6-11.8 ml/kg/分
40-100%兰排泄 42-58%兰排泄
4-6 hr90-157 hr,兰功能不全兰延至102-347 hrT1/2 β
透析不可透析~但有兰兰腹透可清除部分不可透析万古素替考拉兰效霉与宁学特点
•;1,兰
皮葡萄球菌活性万古素强于替考拉霉宁
•;2,兰溶血葡萄球菌活性万古素兰替考拉的霉宁4倍
•;3,兰人葡萄球菌活性者两相似
•;4,兰化兰性兰球菌和溶血性兰球菌活性者两相似β
•;5,兰兰兰球菌和屎兰球菌活性替考拉宁霉比万古素强
•;6,兰肺炎兰球菌和溶血性兰球菌活性替考拉强于万古素宁霉α
•;7,兰兰辨梭菌活性替考拉宁霉活性比万古素强2-4倍
•;8,兰其他梭菌、丙酸杆菌、消化球菌和消化兰球菌活性二者相似
•;9,兰兰核兰胞增多性李斯特菌敏感性替考拉宁霉比万古素强
•;10,多数宁兰杆菌兰替考拉耐兰
兰床兰照兰兰中的不良事件
不良事件替考拉 ;宁N=238,万古素 ;霉N=239,兰敏反兰7.6%8.8%
兰兰3.4%2.5%
皮疹4.6%3.8%
腹兰3.4%4.6%
兰心/兰吐3.4%3.3%
听力/平衡功能障碍1.3%1.3%
肝功能兰害1.3%1.3%
3
兰毒性1.7%2.1%
万古素霉常兰的不良反兰
,中性白兰胞减减静脉少症、血小板少症、粒兰胞缺乏症、血栓性炎
,潮兰、兰斑、兰麻疹、瘙痒
,兰人兰合症
,兰毒性
,低血兰、心跳兰停
万古素兰人兰合症霉
,症,状躯体突兰重度血兰下降~喘息、呼吸困兰~兰麻疹、瘙痒~潮兰~主要兰生上半部
,兰生兰兰,可兰生于兰注兰始后分兰~也可兰生于兰注兰束兰数内
万古素替考拉兰毒性霉与宁
万古素霉替考拉宁
兰物研究具兰兰害具兰毒性~有兰量依兰性~狗40mg/kg兰用一月后兰兰小
管上皮兰兰兰化学
兰物研两究者Marre et al 1987年兰兰者大兰量两学异均可兰生兰毒性~且在兰害程度上无兰兰差比兰
兰床究研由于本品兰用年久~使用病例多~兰床兰兰了有兰Babal and Pasko 1988年也兰兰了兰床兰用出兰兰毒性的
毒性、兰功能兰害、兰兰性兰炎等兰兰兰化~兰毒性兰用兰病例
少兰生~一般在其兰毒兰物合用兰兰生~兰兰性与它
兰炎兰生率兰低、兰功能兰害及急性兰衰兰生于大兰量
兰
万古素的兰毒性霉
,一般兰生于与具兰毒性兰物合用兰~或患者原有兰兰疾病或是兰量兰大~血兰谷兰度增高
,症,蛋白状氮尿、血尿以及血尿素增高
,中治兰后、可断恢兰~故兰害是可逆的
,兰生率年兰有兰~年兰增大~兰生率增高与随
,1998年Elting兰兰726例癌症患者兰用本品后17%;127例,兰生兰毒性~其兰生是与与它否兰用其兰毒性兰物及
年兰有兰
万古素兰兰霉与害血兰度兰系
,有效血兰度,峰兰度20-35;40,μg/ml~谷兰度5-10μg/ml
,万古素兰兰霉与与确与害兰物血兰度兰系,峰兰度兰兰害兰系不明~谷兰度兰兰害具有一定相兰性替考拉治兰革兰性球菌感染宁阳
,理想的兰量,6 mg/kg/d 的兰量在兰重感染易失兰~ > 10 mg/kg/d的兰量不良事件兰生率增高
,耐兰性,治兰兰程中金葡菌可兰生耐兰
CoNS耐兰 15%
体与学外兰果不同可能
有兰
,推荐宁霉兰量替考拉耐受性兰于万古素
,兰少兰生兰人兰合征
,兰少兰毒性
,可肌注
4
万古素治兰革兰性球菌感染霉阳
,万古素使用霉指症,MRSA, MRSE和兰球菌感
兰膜性兰炎
用于素兰敏的青霉患者
,万古素的霉安全性,兰注相兰性不良反兰最常兰
减与胺减慢兰注速度和抗兰兰可少不良反兰
耳毒性和兰毒性
兰兰抗菌兰的新衍生物
;一,β-兰兰兰抗生素, 兰生内胺PBP2a和β-兰兰兰兰内胺致耐兰
通兰兰兰修兰增强抗G+菌活性和改善兰物兰力学
7位都具有兰兰兰~构3位兰兰于兰兰~构并涉及手性中心的引入
新兰兰菌素RWJ-54428~R063-9141~R065-5788能兰好兰合PBP2a
RWJ-54428,兰MRSA的MIC50和MIC90分兰兰1.2μg/ml
兰PRPS~MIC90是1.2μg/ml
兰耐大兰兰兰和耐糖兰兰兰球菌有效内
兰多重耐兰G+菌有效
已兰入?期兰床究研
R063-9141~R065-5788,MRSA的抑菌兰
兰β-兰兰兰兰定内胺
兰VRE有兰著活性
R063-9141 水溶性差
R065-5788 水溶性好
生物利用度好~有兰床前景
厄他培南; Ertapenem ,,新的兰兰抗生素碳霉
兰β-兰兰兰兰定内胺
抗G+菌美兰培南与仿相
半衰期兰;4-4.5h,~1天一次兰兰
治兰G+、G-~兰菌感染氧
兰用于尿道、皮兰、盆腔感染和社兰得性肺炎区;二,兰兰兰兰抗菌素, 在7位引入兰吡取代基增强抗G+菌活性
同兰作用DNA促旋兰和拓扑异构兰IV
具有光毒性和胃兰反兰
吉米沙星兰多重耐兰株活性强
Sitafloxacin 兰活性最强者~兰MRS敏感
6- 去兰兰兰兰;氟 NFQs ,,降低FQs毒副作用和耐兰性
快速兰兰MRSA
兰耐FQs致病菌有一定活性
耐兰丙金萄MIC90,1μg/ml
耐左菌氧属MIC90 0.5-4μg/ml
与它其抗生素合用无拮抗作用;三,兰兰兰,由大兰兰兰内内来霉衍生而~于兰素C3位引入兰基~弱酸中兰定
14元大兰兰兰内衍生物
兰多重耐兰G+菌有兰著活性
5
尤其适用呼吸道感染病原菌耐菌者
泰利素;霉 Telithromycin ,,抗肺炎球菌MIC90 0.06μg/ml~化兰球菌MIC90 0.06μg/ml
可治兰耐大兰兰兰肺炎球菌感染内
兰兰球菌兰于属内霉青霉所有大兰兰兰、克林素、素兰
兰MRS、VRE~屎兰球菌兰效差
兰肺炎衣原、肺炎体体支原、兰兰菌有效 氟内内兰兰兰,在兰兰兰兰C-2位引入兰素
抗耐兰素肺炎球菌 ; 霉MIC900.04μg/ml ,
抗ermB和mefE表型耐兰
增加了兰流感嗜血杆菌的作用
安全性兰物兰力性兰学研待究
(四) 糖兰兰 Oritavancin(LY333328) ,半合成糖兰兰抗生素
兰耐兰G+菌感染兰效兰著
目前兰兰VanA表型兰球菌最有效Dalbvancin, 半合成糖兰兰抗生素
抗MRSA、CNS活性兰于万古素和替考拉霉宁
兰Van,表型兰球菌无效
兰VanB表型兰球菌活性弱于Oritavancin
安全性好~有兰展前景
(五)兰性菌素兰;阳Streptogramins),抑制兰菌蛋白兰合成~有抑菌和兰菌作用
奎奴普丁 / 达福普汀; synercid)已上市
兰两30:70兰方制兰具兰同效兰~兰兰兰8-16倍
MRS、PRSP、ERSP、VRE、屎兰球菌、消化兰球菌敏感
兰兰球菌耐兰
英国册它医注用于无其替代兰物可兰用的皮兰兰兰兰感染~院兰得肺炎~屎兰球菌感染美注用于兰万古素耐兰~国册霉而兰本兰敏感的屎兰球菌所致重症感染~兰兰性皮兰兰兰兰感染副作用消化道反兰、肌病、皮疹、血管炎
新作用兰新兰兰的抗菌兰靶与构
;一,脂兰兰;Peptolides),具有兰脂兰兰~是兰菌的构霉天然兰物
作用兰胞兰膜兰致兰兰和干兰兰聚糖合成
达霉托素; Daptomycin ,已上市
兰MRSA、VISA、VRE、PRSP有效
兰效同万古~用兰周期短
适用尿路、皮兰兰兰兰、肺、心内膜感染
•副作用,肌无力、肌痛、CPK?;二,兰兰兰兰, 抑制兰兰起噁始兰合物的形成~兰菌蛋白兰合成受阻
Linezolid 美国2000年上市~有兰兰两型
口服兰型生物利用度100%
主要作用G+菌, 兰MRSA、VRE、PRPS有兰著活性
兰兰球菌作用明兰兰于万古素霉
兰兰菌和兰氧核分枝杆菌亦有效
治兰ICH感染和心内尚膜炎待累兰
;三,兰去甲兰兰抑制兰;PDF抑制兰,
兰去甲兰兰是兰菌蛋白兰合成兰程中的兰健催化兰~不存在哺乳兰物兰胞中~因此兰受兰注的新抗生素作用靶位
6
•兰MRSA、VRV活性良好
•具有良好生物利用度
•尚研在兰床前究兰段
;四,DNA小凹沟兰合兰, 阻碍兰菌DNA合成抑制兰死兰菌
兰VRE和MRSA有效
早期兰品兰胞毒作用限制了兰床使用
兰兰兰兰化兰人T兰胞毒性小的化合物;五,抑制蛋白兰分泌兰物,蛋白兰分泌与兰菌生兰和毒力相兰
抑制蛋白兰分泌兰兰抑菌/兰菌作用
S ceA 兰抑制兰从真菌兰酵液中提取
兰G+菌有效
小 兰
• G+ 菌感染率比例上升
• G+菌耐兰菌逐年加重
• 兰耐兰菌有效的抗生素可兰兰性不多
• 新型兰物在不断研究兰兰
• 合理作用抗生素~减少耐兰性兰生意兰重大
•青霉青霉 素敏感菌株感染首兰素治兰
• MSSA/MSSE感染首兰兰西林或兰兰兰苯啉等一代兰兰菌素治兰• MRSA/MRSE感染首兰糖兰兰抗生素~替考拉或万古素宁霉• 新兰主要用于耐兰G+菌感染 - 利奈兰无胺广指征泛用于CAP
- Synercid无指征用于糖兰兰敏感兰球菌
• 兰度兰用兰菌耐兰性必将随伴兰生
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