同意终止妊娠证明

附件一 同意终止妊娠证明 孕妇姓名： 年龄： 身份证号码： 孕 周： 联系电话： 户籍地址： 现居住地： 丈夫姓名： 年龄： 身份证号码： 户籍地址： 现住址： 联系电话： 经审核，该对象为政策（①外②内）妊娠，同意终止妊娠，特此证明。 签署单位盖章： 服务对象签名： 签署日期： 年 月 日 签署日期： 年 月 日 PAGE 1