[教学设计]动脉采血技术

[教学]动脉采血技术 动脉采血技术 •动脉穿刺的目的;抽取动脉血液标本;进行血液气体的分析 •对呼吸功能不全和酸碱失调的诊断与治疗提供依据;指导呼吸机参数的调整 适应症 •各种创伤、手术、疾病所导致的呼吸功能障碍者;呼吸衰竭的患者，使用机械通气者 •抢救心、肺复苏后对患者的继续监测 动脉采血常用的部位 •理论上讲全身任何部位动脉均可，理想的部位应是表浅易于触及、穿刺方便、体表侧支循环较多、远离静脉和神经的动脉 •通常选用桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉，婴幼儿也可选择头皮动脉 桡动脉 •桡动脉的解剖位置:在桡骨颈平面附近起自肱动脉，之后越过肱二头肌腱表面斜向下外，沿肱桡肌内侧下行，桡神经浅支走在动脉的外侧。 •桡动脉的体表投影:从肘窝中点远侧2cm处，至桡骨茎突前方的连线，为桡动脉的体表投影，此位置表浅，仅覆以皮肤和浅深筋膜，可在体表触及其搏动 •优势:位于体表暴露部位，易扪及、易定位，周围无重要组织，深面为桡骨，易于压破止血，前臂及手部侧支血流丰富，有利于避免桡动脉穿刺后并发栓塞而引起手部缺血性坏死 •检查尺动脉侧枝循环情况:ALLen试验 •,受检测手指握拳，然后将手高举在至心脏水平以上 •,紧压该手腕部桡、尺二动脉后可见手掌变白 •,松开尺动脉,秒内手掌转红，为阴性 •,松开尺动脉,秒内手掌不能转红，为阳性 •结果:阴性者说明尺动脉侧枝循环正常可行桡动脉穿刺或置管，阳性者尺动脉侧枝循环障碍不宜在桡动脉处穿刺或置管，以免一旦发生血栓栓塞时由于侧支循环不完善造成手部发生却血性损伤 桡动脉穿刺定位法 •根据病情取平卧位或半卧位，将腕部伸直或外展掌心向上，手自然放松，放在毛巾卷上并保持过伸位，操作者左手食指、中指，定点距腕横纹一横指(1-2cm)、距外侧0.5cm处以搏动点明显部位为准，在食指边的动脉搏动处;或以桡骨茎突为基点，向尺侧移动,;,，再向肘的方向移动,.,;,为穿刺点。 (桡动脉在该部位的分支较少,走行较直且相对表浅) •斜刺:逆动脉血流方向穿刺,角度与皮肤表面呈,,,,,?;用以消毒的手指触桡动脉搏动的准确位置,使动脉恰在手指的下方,在食指下的动脉搏动处进针. •直刺:采桡动脉时,食指、中指在桡动脉搏动最明显处纵向两侧相距约,;,固定桡动脉，示、中指都能摸到桡动脉的搏动，中间是搏动最明显处，注射器在中间垂直进针,.,,,;,，见回血后固定针头，血抽至,,,,,后拔针，局部用无菌棉签按压,,,,,,,(针头进入动脉后常引起血管收缩，不能即刻见回血，需稍等片刻方可见回血，不要急于进退针头，以免造成穿刺失败) 肱动脉 •肱动脉的解剖位置:是臂部的动脉主干，在臂上部肘窝处。 •体表投影:上肢外展90?,掌心向上时从锁骨中点至肘前横纹中点远侧2cm处的连线既是肱动脉的体表投影 肱动脉穿刺操作要点 •病人平卧或半卧位，上肢伸直略外展，手心朝上，肘关节下可垫一软枕，使病人舒适伸直，穿刺点在肱二头肌内侧沟肱动脉搏动最明显处斜刺进针 •十字交叉法 以肘横纹为横轴，肱动脉搏动为纵轴交叉点0.5cm为穿刺点在搏动明显处垂直进针 足背动脉 •解剖位置;在踝关节前方行于躅长伸肌腱和趾长伸肌腱之间，位置表浅，易于体表摸到其搏动，主干继续沿躅短伸肌内缘和深面前行。 足背动脉穿刺操作要点 •定位:足背动脉搏动最明显处在足背内、外踝连线的中点 •逆动脉血流穿刺，穿刺角度与皮肤表明呈45-60?，用以消毒的手指触足背动脉的准确位置，使动脉恰在手指的下方，在食指下动脉搏动明显处进针 股动脉 •解剖位置:股动脉是下肢动脉的主干，在腹股沟韧带中点的深面入股三角。在股三角内，股动脉先位于股静脉的外侧，逐渐从外侧跨到股静脉的前方，下行入收肌管，再穿收肌腱裂孔至腘窝，易名腘动脉。股动脉在腹股沟中点处位置表浅，可摸到搏动，是临床上急救压迫止血和进行穿刺的部位。 • 股动脉的体表投影:在大腿稍屈和外展外旋位置时，由腹股沟中点到内收肌结节绘一直线，该线的上2,3是股动脉的表面投影线。 股动脉穿刺操作要点 •优点:股动脉管腔粗大，搏动感强，易于采取 •弊端:解剖位置深、不宜扪及，周围有股静脉和股神经，操作不慎可伤及，不宜有效压迫止血，侧支循环欠佳，清醒患者不愿脱衣配合护士采血 股动脉穿刺 •股动脉穿刺须遮挡病人，脱去内裤，患者取仰卧位，充分暴露腹股沟，将穿刺一侧大腿稍向外展外旋，小腿屈曲成90?角，成蛙式。 •定位: 穿刺要点 •患者取半卧位，下肢伸直略外展，必要时臀下垫小枕，触摸股动脉搏动，在腹股沟韧带中点下方1-2cm股动脉处，或耻骨结节和髂前上棘连线的中点，以搏动点最明显处为穿刺点，食、中指放在股动脉两侧，食、中指都应摸到股动脉搏动，两指中间,是穿刺点，右手持注射器与皮肤呈90?或45?进针，见回血后右手固定穿刺针的深度和方向，左手以抽取血液，血至1.5,,毫升拔针，局部用无菌纱布加压止血,,,,分钟，将针头插入橡皮塞并将抗凝济与血混匀后送检。 头皮动脉 •头皮动脉穿刺术 ， 用肝素化的51/2号头皮针连接一次性1ml注射器，待动脉血流至注射器乳头时，立刻用小止血钳分别夹住头皮针塑料软管两端，然后拔出针头送检 此法常用于婴幼儿. •婴幼儿也可采取桡动脉和股动脉穿刺 •两种方法比较头皮动脉穿刺术发生皮下血肿的几率更小. 注意事项 •严格执行无菌操作，预防感染，消毒面积,,,,;, •穿刺部位按压,,,,,,,致不出血为止 •有出血倾向者慎用(不选用深动脉穿刺，延长按压时间或加压止血) •使患者处于情绪稳定状态，情绪激动或哭闹的患儿呼吸平稳,,,,,后采血 •患者饮热水、洗澡、运动后,,,,,采血 注意事项 •吸痰后,,,,,、氧浓度改变,,,,,、呼吸机参数调节,,,,,后采血 •注射器内不要有空气,取血时不可抽拉注射器以免空气进入,如果有气泡应立即针头向上竖直排出. •标本立即送检，一般从采集到检测不能超过,,,,,，特殊情况下冰雪冷藏不超过,, •肝素比例,:,,采血量,,,,, •一次性动脉采血针采血量1-1.5ml •填写血气化验单时注明吸氧方式(氧流量、氧浓度、)体温、血红蛋白量 动脉穿刺采血常见并发症 •感染 •皮下血肿 桡神经损伤 动脉痉挛 血栓形成 穿刺点出血 穿刺困难 •假性动脉瘤(假性动脉瘤是在局限性较大血肿的基础上形成的与动脉相通的囊腔) 并发症的预防 •严格执行无菌操作，消毒面积8*10 •穿刺桡动脉需做allen试验，判断尺动脉是否有足够的血液供应 •穿刺技术熟练，动作轻柔、稳准，避免反复穿刺造成血管壁的损伤 •选择合适的穿刺针，切勿太粗及反复使用 •穿刺失败或结束后，要有效的压迫止血，尤其应用抗凝剂的患者。 血气分析前的影响因素及预防 •1采血操作不当 •采血不当是指采血时病人情绪不稳定、吸氧、病人循环不良部位、病人输液侧采血 •预防 采血时一定要向患者作好解释，力求穿刺准确，一次成功，必要时局部可使用局麻药减轻病人的痛苦 •2 气泡的影响 •采集血气过程中如果混有气泡，应立即排除，如果时间过长，则可影响血气值的结果 •血标本如果混有气泡，无论是否搓匀都对血气值有影响，具体表现为ph值、pao2升高，paco2下降。产生这种现象的原因可能是空气中的o2和co2的含量与血液中的存在没明显差异，根据弥散的原理，血液中混有气泡两者间发生气体交换所致 •3 抗凝剂的影响 •血气分析采用的动脉血必须抗凝，而唯一的抗凝剂是肝素钠，其对血气的影响主要是稀释 •稀释对paco2和hco3的影响较大。 •采用肝素抗凝时应将肝素钠与血液标本的比例控制在1:20以下，既5ml和2ml注射器取血量分别,3.3ml和2ml，否则误差很大。 •肝素钠的ph值是6.56，如果没有和血液完全混匀，可直接导致测定结果偏酸，所以，标本要充分混匀。 •4 标本溶血 凝血的影响 •标本送检过程中如果溶血或凝血，可直接影响血气结果 •凝血标本会阻塞仪器管道，不能分析 •溶血标本导致pao2 paco2 升高ph值降低(原因是动脉血中的红细胞内的pao2 paco2 高于血浆ph则低于血浆) •5 标本放置时间的影响 •动脉血标本应即可送检 •一般动脉血样本体外37?保存,每10分钟paco2增加1mmhg,ph值减少0.01 •不能及时送检时室温(25?以下)不得超过20分钟 •20分钟不能送检,应放在冰箱(4?左右)保存,但不能超过2h •6 患者体温的影响 •温度会影响pao2 pao2 paco2 ph的测定值 •患者体温高于37?，每增加1?， pao2增加7.2%, paco2增加4.4%, ph值降低0.015.体温低于37?时对paco2 ph的影响不大，对pao2的影响较大，体温每降低1 ?， pao2将降低7.2% •所以动脉血气标本应注明患者实际体温 •7 药物的影响 •一些药物对血气值也有影响，在输入碱性药物、大量青霉素钠盐前30min采血，输注脂肪乳12h后采血 •碳酸氢纳、利尿剂可使ph值升高 ;异烟肼、降糖灵、氯化铵可使ph值降低 •尿激酶可使pao2升高 ;杜冷丁、异丙肾可使pao2降低 操作步骤 •双人核对医嘱、化验单;护士个人准备:洗手(六部洗手法) 戴口罩 •物品准备:治疗盘内备 2%碘酊 75%酒精 无菌棉签 ， 一次性注射器5ml 2个或一次性动脉采血针2个， 弯盘、橡皮塞、肝素1只，化验单、笔 生活垃圾桶、医疗垃圾桶、锐器桶 •携用物到床旁，核对床号 姓名 检查项目 •了解患者身体情况、吸氧情况、呼吸机参数设置 •评估患者穿刺部位的皮肤情况(无瘢痕、硬结、炎症、皮下血肿)，动脉搏动情况(首选桡动脉其次是肱动脉、股动脉、主要是动脉搏动明显且易触及) •向病人说明穿刺的目的、方法、注意事项、取得病人的合作， •协助病人舒适体位，暴露穿刺部位，嘱病人穿刺过程中勿动，放松、平静呼吸 •首选桡动脉(allen试验)，其次是肱动脉、股动脉、足背动脉、小儿也可选择头皮动脉 •常规消毒8*10cm，消毒左手食指、中指 •取出专用血气针(5ml注射器抽吸肝素0.5ml使其内壁湿润，后排出多余的肝素溶液和空气) •穿刺 先用消毒的手指指腹摸清动脉搏动、深度、走向在两手之间垂直90?或与动脉走向呈45-60 ?进针 •动脉血自动充盈注射器2-3ml(专用血气针1ml) •拔针 将干棉签按压针眼处迅速拔针，拔针后立即将针尖斜面刺入橡皮塞或专用针帽 •将血气针放入双手掌心撮动1min，使血液与肝素溶液充分混匀。 •再次核对，贴上姓名标签即刻送检(15min之内) •指导家属或病人垂直按压穿刺部位5-10min至不出血为止，禁忌环揉，以免出血或出现血肿 •告知 指导病人穿刺部位应禁止热敷、不要沾水，当日尽量不洗澡，以免引起局部感染、穿刺 部位同侧肢体避免提重物，以免引起局部肿胀、疼痛，如果出现肿胀、疼痛及时通知护士 •整理用物，对患者的配合表示感谢 •洗手在临时医嘱单上签名