2015年心悸(心律失常-心房颤动)诊疗方案心悸(心律失常-心房颤动)诊疗方案
一、概念:心悸指患者自觉心中悸动,甚至不能自主的一类症状。发生时,患者自觉心 跳快而强,并伴有心前区不适感。西医学之心律失常-心房颤动参照本病。本病症可见于多种疾病过程中,多与失眠、健忘、眩晕、耳鸣等并存。
二、诊断
(1)疾病诊断
1.中医诊断:参照2002年卫生部《中药新药临床研究指导原则》及1994年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》拟定诊断标准。
心悸是由心失所养或邪扰心神,致心跳异常,自觉心慌悸动不安的病症。
①自觉心搏异常,或快速或缓慢,或跳动过重...
心悸(心律失常-心房颤动)诊疗
一、概念:心悸指患者自觉心中悸动,甚至不能自主的一类症状。发生时,患者自觉心 跳快而强,并伴有心前区不适感。西医学之心律失常-心房颤动参照本病。本病症可见于多种疾病过程中,多与失眠、健忘、眩晕、耳鸣等并存。
二、诊断
(1)疾病诊断
1.中医诊断:参照2002年卫生部《中药新药临床研究指导原则》及1994年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效
》拟定诊断标准。
心悸是由心失所养或邪扰心神,致心跳异常,自觉心慌悸动不安的病症。
①自觉心搏异常,或快速或缓慢,或跳动过重,或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解,神情紧张,心动不安。
②伴有胸闷不适,心烦寐差,颤抖乏力,头晕等症。中老年患者,可伴有心胸疼痛,甚则喘促,汗出肢冷,或见晕厥。
③可见数、促、结、代等脉象。
④常有情志刺激,惊恐,紧张,劳倦,饮酒等诱发因素。
2.西医诊断:参照2015年ACC/AHA/ESC的心房颤动的指南拟定诊断标准。
①最常见于风心病二尖瓣狭窄,其次为冠心病、高心病、甲状腺机能亢进心脏病,亦可见于慢性缩窄性心包炎、心肌病、病毒性心肌炎等,后者在年青人中常可引起阵发性房颤。
②心房颤动分阵发性和持久性两种,前者历时短暂,起止突然,后者指持 续发作3个月以上者。
③可有心悸、心音强弱不等、心律绝对不
及脉搏短绌等。
④心电图
(1)P波消失,代之以细小的、形态不同的、频率不规则的颤动波,称f波。(2)QRS波群形态与窦性相同,部分QRS波显示心室内差异性传导,尤其在 长间歇后提早的心搏中易于发生,因右束支不应期长于左束支,故QRS波群多呈右束支传导阻滞型。(3)心室律不规则,约每分钟120~160次;如并发Ⅲ度房室传导阻滞,心室率缓慢且规则。预激综合征伴发心房颤动时,心室率可快至每分钟200次以上,QRS波群多数具有心室预激波
3.分类
房颤分为初发房颤(initial event)、阵发性房颤(paroxysmal AF)、持续性房颤(persistent AF)及永久性房颤(permanent AF)。
初发房颤:为首次发现的房颤。 阵发性房颤:指持续时间< 7d 的房颤,一般< 48 h,多为自限性。
持续性房颤:持续时间>7天的房颤,一般不能自行复律,药物复律的成功率较低,常需电复律。
永久性房颤:不能终止的房颤或是终止后又复发的房颤,持续永久性存在,常需要控制心室率和必要的抗凝治疗。
(二)证候诊断 参照1985年《中医内科学》第五版(张伯臾主编,上海科学技术出版社。)
1.心血不足 心悸头晕,面色不华,倦怠无力,舌质淡红,脉象细弱。
2.阴虚火旺 心悸不宁,心烦少寐,头晕目眩,手足心热,耳鸣腰酸,质红,少苔或无苔,脉象细数。
3.心脉瘀阻 心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,或见唇甲青紫,舌质紫暗 或有瘀斑,脉涩或结代。
4.水饮凌心 心悸眩晕,胸脘痞满,形寒肢冷,小便短少,或下肢浮肿,渴不欲饮,恶心吐涎,舌苔白滑,脉象弦滑。
5.心虚胆怯 心悸,善惊易恐,坐卧不安,少寐多梦,舌苔薄白或如常,脉象动数或虚弦。
三、治疗方案
(一)中医治疗方案
1.辩证选择口服中药汤剂
1.1.心血不足
治法:补血养心,益气安神
方药:归脾汤加减
组成:党参20g 黄芪30g 白术10g 炙甘草10g 茯苓10g 远志10g 木香10g
酸枣仁15g 当归15g 龙眼肉15g
1.2 阴虚火旺
治法:滋阴清火,养心安神
方药:黄连阿胶汤合补肾安神胶囊加减
组成:黄连10g 黄芩10g 芍药10g 阿胶10g 鸡子黄1枚
1.3 心脉瘀阻
治法:活血化瘀,理气通络
方药:血府逐瘀汤加减
组成:桃仁15g 红花15g 生地10g 当归15g 赤芍10g 枳壳10g
桔梗10g 川芎10g 牛膝10g 柴胡10g 甘草10g
1.4 水饮凌心
治法:振奋心阳,化气行水
方药:苓桂术甘汤加减
组成:茯苓 10g 桂枝10g 甘草10g 白术10g
1.5 心虚胆怯
治法:镇惊定志,养心安神。
方药:安神定志丸加减
组成:龙齿10g 石菖蒲10g 茯神10g 茯苓10g 远志10g 人参15g
2.辩证选择静脉滴注中药注射液:根据病情,可辩证选择参附注射液、生脉注射液、丹红注射液、川芎嗪注射液等。
3.中医其他疗法
3.1 耳穴埋豆
选交感、神门、心、脾、肝、胆、肾,皮质用王不留行籽贴压,每日按压2-3次,每次约15分钟。
3.2 穴位注射法
选穴参照基本治疗,用维生素B1或维生素B12注射液,每穴注射0.5ml,隔日1次。
3.3 针灸疗法
主穴 内关郄门神门厥阴俞 巨阙 配穴心胆虚怯者,加胆俞;心脾两虚者,加脾俞、足三里;阴虚火旺者,加肾俞、太溪;水气凌心者,加膻中、气海;心脉瘀阻者,加膻中、膈俞。
3.4 拔罐疗法
选取心俞、厥阴俞、膻中、脾俞、肾俞、血海等穴位,采用留罐、走罐、闪罐、留针拔罐、刺血拔罐法治疗。
(2)内科基础治疗
1.房颤治疗的目的是恢复心脏正常的节律性搏动,或控制合理的心室速率; 防
止中风等严重并发症的出现等。
2.房颤的治疗一般分为药物治疗、器械治疗和外科手术治疗。
房颤治疗药物治疗分两方面,主要包括抗心律失常药物治疗以及抗凝药物 治疗。 介入治疗一般能治愈80%~90%的房颤,外科手术也可以使房颤痊愈。
1.转复房颤为窦性心律
初发48 h内的房颤多推荐应用药物复律,时间更长的则采用电复律。对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定的患者,包括伴有经房室旁路前传的房颤患者,则应尽早或紧急电复律。
常用复律药物为:胺碘酮、普罗帕酮。
直流电复律
体外直流电复律 体外(经胸)直流电复律可作为持续性(非自行转复的)房颤发作时伴有血流动力学恶化患者的一线治疗。起始能量以150∼200 J为宜,如复律失败,可用更高的能量。电复律必须与R波同步。
2.控制心室率 房颤时最常见的症状,多由于快心室率和不规则心律所引起。控制心室率有助于减轻或消除症状。对于部分房颤患者而言,心室率控制后可显著减轻或消除症状,改善心功能,提高生活质量。目前以药物控制心室率为主,对药物控制心室率不满意者可选用房室结阻断联合起搏 器植入的治疗方法。控制心室率的药物包括β-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。
3.3.抗凝治疗 根据CHA2DS2-VASc评分系统评估卒中风险,选择抗凝方案。目前预防房颤血栓形成的药物有抗凝药物和抗血小板类药物,抗凝药物有华法林;抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药,一般用作华法林的短期替代治疗或华法林开始前的抗凝治疗。
CHA2DS2-VASC
分数
CHA2DS2-VASC分数
校正后卒中率(%/年)
充血性心衰/左室功能障碍
1
0
0
高血压
1
1
0.7
年龄≥75岁
2
2
1.9
糖尿病
1
3
4.7
中风/TIA/TE
2
4
2.3
血管性疾病(MI病史,PAD或者主动脉斑疾病)
1
5
3.9
年龄65-74岁
1
6
4.5
性别(女性)
1
7
10.1
充血性心衰/左室功能障碍
1
8
14.2
最高分数
9
9
100
3.4 房颤射频消融手术指征
房颤患者是否选择导管消融治疗取决于诸多因素,主要包括房颤的类型(阵发性、持续性或长时程持续性)、症状的严重程度、是否合并器质性心脏病、其余治疗方案、手术并发症以及患者意愿等。
I类推荐(积极治疗)
1、对于有症状且至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗欠佳(或无法耐受)的阵发性房颤患者,导管消融有效。
2、导管消融治疗前,建议评估操作风险,并考虑患者个体化情况。
IIa类推荐(常规推荐)
1、对于有症状且至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗效果欠佳(或无法耐受)的持续性房颤患者,施行导管消融治疗是合理的。
2、对于反复发作、症状明显的阵发性房颤患者,在分别评估药物和消融治疗的风险受益后,导管消融可以作为合理的首选节律控制策略。
IIb类推荐
1、对于有症状且至少一种I类或III类抗心律失常药物治疗欠佳(或无法耐受)的长时程持续性性房颤(持续时间患者>12个月)患者,导管消融治疗可以考虑。
2、对于有症状的持续性房颤患者,应用I类或II类抗心律失常药物控制节律前,可优先考虑导管消融。
III类推荐(不推荐) 对于消融术中及术后无法进行抗凝治疗的房颤患者,不应考虑导管消融治疗 房颤导管消融的目的是恢复窦性心律,不应该只为达到“消除抗凝必要性”这一目的而进行。
(四)护理与调摄
1.心悸患者应保持精神乐观,情绪稳定,坚持治疗,坚定信心。应避免惊恐刺激及忧思恼怒等。
2.生活作息要有规律。饮食有节,宜进食营养丰富而易消化吸收的食物,宜低脂、低盐饮食,忌烟酒、浓茶。
3.轻证可从事适当体力活动,以不觉劳累、不加重症状为度,避免剧烈活动。重症心悸应卧床休息,还应及早发现变证、坏病先兆症状,做好急救准备。
四、疗效评价标准
(一)中医疗效评价标准
显效:心悸、胸痛、呼吸困难、疲劳气短、头晕等临床症状体征消失,心律失常完全纠正,恢复窦性心律;
有效:阵发性房颤发作24 h减少60%(时间和次数),持续性房颤转为阵发性房颤;
无效:阵发性房颤发作减少小于60% ,持续性房颤存在。
(2)西医疗效判定标准:
(3)显效:症状消失或者明显改善,发作控制或基本控制,安静时心室率70-80次/分,或恢复窦性心律;
有效:症状减轻,发作次数减少。发作持续时间缩短或间歇延长,心室率8O一100次/分;
无效:症状未缓解或未达到有效标准。
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