化脓性胆管炎病案讨论张福庆化脓性胆管炎病案讨论张福庆
病案讨论
一 讨论时间 2010年 月 日
讨论科室 外二科
主持人 叶旸 记录者
参加人员
二 讨论病案见附页
三 实习生代表发言
1. 发言:患者有两次胆道手术史,曾行B超检查示胆总管下段结石,此次出现寒战、 高热,右上腹疼痛,黄疸,伴有休克症状,考虑诊断为急性梗阻化脓性胆管炎。鉴别诊断主要 排除胰腺炎。胰腺炎疼痛主要在左上腹,腹胀重,疼痛向左腰背部放射,血尿淀粉酶升高。进 一步确诊还需要行腹部B超检查。治疗上可先输血补液抗休克,同时积极准备手术。
2. 发言:患者还需要与消化...
化脓性胆管炎病案讨论张福庆
病案讨论
一 讨论时间 2010年 月 日
讨论科室 外二科
主持人 叶旸 记录者
参加人员
二 讨论病案见附页
三 实习生代
发言
1. 发言:患者有两次胆道手术史,曾行B超检查示胆总管下段结石,此次出现寒战、 高热,右上腹疼痛,黄疸,伴有休克症状,考虑诊断为急性梗阻化脓性胆管炎。鉴别诊断主要 排除胰腺炎。胰腺炎疼痛主要在左上腹,腹胀重,疼痛向左腰背部放射,血尿淀粉酶升高。进 一步确诊还需要行腹部B超检查。治疗上可先输血补液抗休克,同时积极准备手术。
2. 发言:患者还需要与消化道穿孔进行鉴别。消化道穿孔为突发腹部疼痛,迅速蔓延 至全腹,有腹膜炎的体征,腹部立位平片可见膈下游离气体。所以确诊还须摄腹部立位平片。
3. 发言:我来谈谈治疗方面的问题。患者应采取综合治疗包括抗休克,抗感染,纠正 水电解质酸碱平衡等,如数小时休克不能纠正应进行急诊手术。手术采用简单的胆总管探察及 T管引流。
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四 带教老师
发言
急性梗阻化脓性胆管炎诊断应成立,患者有右上腹疼痛、畏寒、高热、黄疸,等所谓Charcot 三联征,并有低血压等休克表现,诊断明确。同学们没有注意到患者有鼻出血,血小板小于
960X10/L,纤维蛋白原也低于正常,诊断还应加上DIC。为确诊DIC须行3P试验。鉴别诊断 还须排除肝脓肿。检查除了同学们所讲外,血气分析也是很重要的检测指标。治疗上首先输入 平衡液,另一通路输入5%碳酸氢钠200ml,输入一定量平衡液后许补充胶体,比例为2:1。 根据血气分析结果再决定是否需要继续补充碳酸氢钠。糖皮质激素可短期大量应用。如血压仍 不能恢复,可使用升压药物。患者有DIC,可用肝素治疗。这些措施不能代替手术治疗,短期 内不见效就需要手术治疗。手术采用简单的胆总管探察及T管引流,但要注意必须解除引流口 以上的胆管梗阻或狭窄。若病变属于肝胆管及胆总管下端的双重梗阻,则胆道引流管的一臂必 须放置于肝管梗阻处的上方。PTCD或ERCP也可行,但不如胆管引流来得直接。急性梗阻化 脓性胆管炎死亡率较高,最关键的预防措施是掌握及时手术引流胆道的时机。
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附页
张小平,女,46岁,因反复右上腹疼痛3月,加重伴畏寒、高热十天入院。
患者有两次胆道手术史(00年、04年),术后一年又出现右上腹疼痛,曾行B超检查示胆总管下段结石。3月前腹痛再次发作,经抗炎治疗后缓解。此后疼痛反复发作。十天前又突发右上腹疼痛,为持续性伴阵发加剧绞痛,伴恶心,呕吐频繁,吐物为胃内容物,吐后腹痛不减。畏寒,发热。在当地医院抗炎,输液治疗,疗效不佳,而转来我院。病后患者食欲差,精神软,小便少,色黄,大便数日未解,转院途中有鼻腔出血。
体检:T39? P120次/分 R26次/分 BP80/50mmHg,神清,精神萎靡,全身皮肤弹性差,眼窝凹陷,肢端湿冷,苍白,巩膜明显黄染,心肺无明显异常。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,腹式呼吸减弱,右上腹肌稍紧张,压痛反跳痛,无移动性浊音,肠鸣音减弱。
9129辅助检查WBC23.0X10/L,RBC3.33X10/L,Hb104g/L,PLT50X10/L, PT21秒、
CPCO18.7mmol/L、NaAPTT51.7秒、TT97秒、Fib1.43 GPT239mmol/L、GOT413mmol/L;2,,,130.9 mmol/L、K3.09 mmol/L、Cl90.0 mmol/L;BUN7.20 mmol/L。
1. 请提出诊断及诊断依据。
2. 请提出鉴别诊断及其依据。
3. 进一步确诊还需要做那些检查,
4. 请提出治疗
。
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