病理学案例

第一章损伤与修复 病例1 病史摘要 王××,男,12岁,因“车祸后左小腿疼痛活动受限2小时”入院。患者2小时前被车撞倒在地,当时左小腿弯曲、疼痛,不能活动。入院检查:体温37℃,脉搏100次/分,血压90/60mmHg,左小腿肿胀,短缩,局部有压痛,可触及骨擦感,左小腿活动受限。 B超:腹内脏器未见异常。 实验室检查:血常规、尿常规均正常。 X线检查:左胫骨中下段1/ 3斜形完全性骨折,左腓骨上1/3骨折 临床处理:牵引,外固定。 术后X线报告对位、对线尚可。术后一周再次复查,结果同前。一个月后复查,对位、对线良好,见少量骨痂形成。牵引一个月后改为石膏固定二个月。 术后三个月复查:骨性骨痂形成 讨论: 1、该骨折愈合属于哪种类型的修复? 2、简述骨折愈合的基本过程。 3、哪些因素可影响骨折的愈合? 第二章局部血液循环障碍 病例2 病史摘要 李某,男,农民,38岁,与本村张某打架时,被其用棍棒猛击左小腿后侧腓肠肌处,该处皮肤略有损伤,事后小腿肿胀、疼痛难忍。第二天出现红、肿、热、痛;第3天体温上升达39.5℃;第四天下肢高度肿胀,下达足背,最大周径为48㎝,疼痛更甚,在皮肤裂口处流出血水,在当地医院用大量抗生素治疗,未见疗效;第6天,左足拇趾呈污黑色;第10天黑色达足背,与正常组织分界不清,随到当地县医院治疗,行左下肢截肢术。 病理检查 下肢高度肿胀,足部污黑色,纵行剖开动、静脉后,见动、静脉血管腔内均有黯红色与灰白色相间的固体物阻塞,长约10㎝,与管壁粘着。固体物镜检为混合血栓。 讨论 1.病人所患何病,其发生机理是什么? 病例3 病史摘要 女性,25岁,足月妊娠,于1998年2月16日清晨起腹痛,并逐渐加剧。10时许自然破膜,约10分钟后,出现寒战及呼吸困难。立即给予高流量氧吸入,注射地塞米松、阿托品及速尿等药物。因病情恶化,继续给予阿托品、654—2、氨茶碱、西地兰。当出现呼吸改变时,给予“呼吸三联”药物静脉推注,行人工呼吸,心脏按摩,并给予“心脏三联”药物行心内注射,于2月17日清晨0时40分因抢救无效而死亡。 尸检摘要 双肺明显水肿、淤血及出血,部分区域实变,切面红褐色,有血性液体顺刀流下。镜下,肺部多数血管内可见数量不等的有形羊水成分,如胎粪、胎脂、角化物及角化细胞等,但以角化物为多。大部分肺泡腔充满水肿液,部分区域肺泡腔内充满红细胞。全身各脏器充血水肿,心肌有变性。子宫内可见一足月死胎,胎儿脐带绕颈一周半,两肺可见羊水吸入。 病理诊断 ①双肺羊水栓赛,肺水肿;②足月妊娠,死胎。 讨论: 1. 羊水栓塞的发生机制及产妇的死亡原因 第四章炎症 病例 4 病史摘要 王XX,男,71岁,主因“下咽时疼痛20天”入院。患者20天前出现进食时疼痛伴哽噎感,无呕吐、呕血及黑便,无返酸嗳气。行胃镜检查,发现食管距门齿30~40cm,左后壁及右后壁两个隆起溃疡型肿物,诊断为“中段食管癌”,患者为进一步治疗住院。发病以来食欲睡眠可,二便正常,无体重减轻,现仍能进食普食。 查体:T:36℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:148/78mm Hg,发育正常,营养中等,无恶病质,浅淋巴结无肿大。胃镜检查,发现食管距门齿30-40cm左后壁及右后壁两个隆起溃疡型肿物,诊断为“中段食管癌”,病理诊断:1、(食道)鳞状细胞癌;2、(胃窦大弯)慢性浅表性胃炎、刷片(1940):发现癌细胞。 既往高血压病史5年,无外伤史。无药物食物过敏史。患者于入院后10天行食管癌切除术,术后3天高烧不退,神智昏迷,经抢救无效死亡。 尸检摘要 食管下段可见手术切口,切口下端见瘘管形成,胸腔积液(150ml),黄色,胸壁局部褐色,见黄色液体渗出,脱落细胞学检查为浸润之中性粒细胞,脱落坏死间皮细胞,偶见菌团及少量红细胞。心脏:左心室心肌纤维间可见多发性小脓肿灶及细菌菌团,心肌细胞内弥漫性脂褐素沉积,心肌间质水肿,血管淤血扩张,局部心包粘连。肺:双肺脏大部分区域呈灰红色,切面红褐色。镜下:双肺肺泡间隔弥漫性增宽,肺泡壁毛细血管弥漫性淤血扩张,部分小血管内充满急慢性炎细胞(嗜中性白细胞、淋巴细胞、浆细胞),可见细菌菌团。大部分肺泡腔内充满粉染均质液体,并可见吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。部分肺泡间隔断裂融合。肺间质血管淤血扩张。肾:肾小球毛细血管淤血扩张,肾小球毛细血管及间质小血管内可见多处细菌菌团,肾皮质内可见多发性小脓肿。间质血管淤血扩张,部分肾小管上皮细胞脱落、坏死,可见细胞管型。肝脏:肝小叶结构尚清。中央静脉及肝窦淤血扩张,可见微脓肿形成。 讨论: 1、结合学过的知识分析该患者死亡原因。 2、结合病理检查结果分析该患者可能于何部位有何病变?其形成机制为何? 3、试述炎症的结局。 病例5 病史摘要 张某,男,12岁,两周前左侧面部长一疖,直径约3cm,肿胀疼痛,数天后,被其母用针扎穿并挤出脓性血液。两天后发生寒战、高热、头痛、呕吐,经治疗未见好转,且病情加重,昏迷抽搐而入院。 营养不良,发育较差,神志不清,体温39℃,脉搏140次/分,呼吸35次/分。面部有一2㎝×3㎝的红肿区,略有波动感。 实验室检查白细胞总数为22×109/L,中性粒细胞为0.87。血培养为金黄色葡萄球菌阳性。 经过入院经抢救无效死亡。 尸检摘要 发育、营养差,面部有2㎝×3㎝肿胀区,切开有脓血液流出。颅腔大脑左额区大量灰黄色脓液填充,脑组织有一4㎝×4㎝×5㎝的脓腔形成。切片观察见有脑组织坏死,大量中性粒细胞浸润,周围见肉芽组织。 讨论: 1. 根据资料对本病例作何诊断? 2. 本例脑部病变是怎样引起的? 3.从本病例中应吸取什么教训? 第五章肿瘤 病例6 患者女性,56岁 主诉上腹部疼痛6个月,腹胀一个月。 现病史患者于6个月前自觉上腹部无规律性疼痛,并逐渐加重,食欲逐渐减退,时而黑便,服用治疗“胃溃疡”的药物无明显效果;近一个月来上腹部胀痛加重,并有肝区不适,曾有黑便。患者自发病以来显著消瘦,乏力;近一个月来有时咳嗽,偶尔,痰带血丝。 既往史患者近8年来经常于进食后觉上腹部疼痛,曾做上消化道钡餐X线造影、胃镜检查。胃粘膜活检:病理诊断为“符合(胃小弯)慢性溃疡;(胃窦)重度慢性萎缩性胃炎、中~重度肠化并中~重度非典型增生”。一年来胃痛持续,食欲差,消瘦,无力,曾有多次黑便。 查体:一般情况差,明显消瘦、衰弱,贫血貌,低热,血压偏低,呼吸较急促。于左锁骨上处可触及蚕豆大淋巴结,较硬、固定、不痛。腹部稍隆起,腹水征阳性,剑突下较饱满,可触及鸡蛋大肿块,肝脏稍大。指肛检查:于直肠前凹可触及栗子大肿物,稍硬、固定。直肠镜检查:无异常发现。妇科检查:盆腔双侧皆可触及拳头大肿物,质硬,考虑为双侧卵巢肿物。 胸部X线照片:两肺可见多发、散在、大小较一致、边界较清楚的结节状阴影。 胃X线钡餐造影检查:于胃幽门窦前壁可见一个约4 cm×3cm×3 cm的边界不齐的充盈缺损区域,边缘略呈堤状隆起,中央区凹陷。 胃纤维内窥镜检查:于近小弯侧的幽门窦前壁处呈现弥漫性增厚区域,约6 cm×5cm,灰白色、较硬、粘膜皱襞粗大、蠕动消失;于近胃壁增厚区的中央处形成火山口样溃疡,其内径约3cm,底部较多坏死并有出血。于病变胃粘膜区域,多处咬取组织送病理科进行活组织检查(活检)。胃粘膜活检病理诊断:粘液性腺癌,低分化(印戒细胞癌),侵及浆膜层,淋巴管和小静脉的腔内含癌细胞栓子。胃液和腹水脱落细胞学检查:找见肿瘤细胞,多为印戒样肿瘤细胞。 住院经过:患者入院后采用支持疗法和抗肿瘤化学药物治疗,病情继续恶化,呈现恶病质。住院后三个月余,患者又突然排泄黑便,血压下降至50/30mmHg。经抢救无效死亡。 讨论: 1.本例患者于尸体剖检(尸检)时,有可能在哪些部位发现哪些相关的病变? 2.本例患者的原发性病变是什么?该原发性病变与其他病变有何联系(即该原发性病变是如何发生发展的)? 3.分析本例患者的死亡原因。 病例7 病史摘要 男性患者,15岁,一年前左大腿间歇性隐痛,后转为持续性疼痛伴有局部肿胀。半年前不慎跌倒,左下肢不能活动。 体检左膝关节上方纺锤形肿胀。X线:左股骨下段骨质溶解,病变区一端可见Codman 三角和日光放射线阴影。病理性骨折,经保守治疗无效,行截肢术。 治疗经过患者截肢后愈合出院,出院后四个月出现胸痛、咳嗽、咯血,实验室检查:血清碱性磷酸酶升高。截肢局部无异常。 病史摘要 左股骨下段骨皮质和骨髓腔大部分被破坏,代之以灰红色鱼肉样组织,形成巨大梭形肿块(约18㎝×15㎝×12㎝),质较软,明显出血坏死。病变以干骺端为中心,向骨干蔓延,侵入并破坏周围软组织。无包膜。镜检:肿瘤细胞圆形、梭形及多角形,核大深染,核分裂象多见。细胞弥散分布,血管丰富,可见片状或小梁状肿瘤性骨样组织。 讨论: 1. 根据病史、病理特点做出诊断。 2. 局部疼痛和病理性骨折是怎么样发生的? 3. 术后4个月出现胸痛、咳嗽、咯血,如何解释? 第六章心血管 病例8 病史摘要 王某,女,30岁,农民。 主诉间歇性心悸、气短一年,伴下肢浮肿、少尿一个月。 现病史一年前开始出现劳累后心悸、气短,休息后好转。一个月前因着凉而发热、咽痛、心悸、气短加重,同时出现双下肢浮肿、少尿、右上腹胀痛、食欲减退、不能平卧而收治入院。 既往史 10年前常有咽痛、关节疼痛病史。 查体半卧位,慢性病容,四肢末梢及口唇发绀。颈静脉怒张。两肺背部有中、小水泡音。心尖部有舒张期震颤。心界向左右两侧扩大。心率110次/分,血压110/70㎜Hg,心律不齐。心尖部有隆隆样舒张期杂音。肝在肋下3㎝,剑突下5㎝可触及,质韧,轻度压痛,肝—颈静脉回流征阳性。双下肢凹陷性水肿。 实验室检查尿常规:尿蛋白(+)、红细胞1—2个/高倍视野,透明管型1—2个/高倍视野。X线检查:心脏向左右两侧扩大,双肺纹理增粗。 临床诊断①风湿性心脏病;②二尖瓣狭窄伴关闭不全;③全心功能衰竭。 讨论: 1. 临床诊断全心功能衰竭的依据是什么? 2. 根据临床特点,你认为此病人有哪些病变? 3. 此病人进一步应如何治疗? 病例9 病史摘要: 王某,女,58岁,退休工人。半年前,因家庭不和,与儿子吵架时突然感觉心前区疼痛,同时感左上臂、左肩疼痛,伴气急、肢体冷、面色苍白,出冷汗,经休息、治疗后缓解。以后,每当劳累后,心前区疼痛等上述症状时有发生。今上午上市场买肉菜上五层楼后,心前区剧痛,冷汗淋漓,以后出现呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫状痰等症状,听诊两肺湿性罗音。今晚吃晚饭送客后,忙于收拾家务时,突然昏倒,神志不清,送医院后ECG 示急性前间壁心肌梗塞,经抢救无效死亡。 尸检所见: 身高159cm,体重65kg,腹壁脂肪厚度为4.5cm。心重350g,左心室壁厚度1.6cm。左冠状动脉前降支和右冠状动脉管腔狭窄(Ⅱ~Ⅲ级)。大脑左半球内小动脉粥样硬化,小动脉瘤形成。左侧内囊,见桃核大坏死灶(软化灶)一个,并见多量出血。双肺体积增大,切面可见暗红色泡沫状液体自切面流出。 讨论: 1.对本病例应何诊断? 2.请按疾病发展过程、结合尸检所见,解释上述各种临床表现。 3.患者直接死亡原因是什么? 第七章呼吸系统 病例10 病史摘要 患者:男,65岁,工程师。 病史:死前4天发热,咳嗽,医生曾投以消炎退热药,但患者没有服用,第4天夜里病情突然恶化,呼吸困难,颜面发紫,脉细弱,急送医院抢救,途中死亡。 病理资料 肺肉眼:肺体积增大,重量增加,左肺上下两叶均发生实变,质较硬,颜色灰白,切面干燥,颗粒状。右肺下叶完全实变,上叶中下部发生实变,上叶上部及中叶肺组织疏松,呈海棉状。肺膜增厚,并与胸壁发生纤维性粘连。镜下:取自实变部位的肺组织切片可见大部分肺泡腔内充满中性粒细胞及粉染的纤维素。一些中性粒细胞已发生变性坏死,但肺泡壁结构完整,未遭破坏。肺泡壁毛细血管未见扩张充血。少数肺泡腔内见淡粉色的水肿液,肺膜增厚,可见粉染的纤维素。取自右肺中叶的切片可见肺泡扩张,有的肺泡壁断裂,有的融合成大腔。 肝镜下:低倍镜下见肝窦及中央静脉扩张并有淡粉色物质存在,肝细胞索狭窄,高倍镜下见肝细胞浆内有粉染颗粒和边缘较清楚的圆形空泡。 肾镜下:肾小球未见异常,肾小管上皮细胞内有粉染颗粒。 主动脉肉眼:见主动脉壁增厚,内膜粗糙不平,有较多淡黄色斑块,隆起于内膜。镜下:内膜增厚,其表面为增生的纤维组织并发生透明变性,下方为疏松淡染质脂沉积物,尚可见蓝染的钙盐沉着。 讨论: 1、请根据临床和病理资料做出病理诊断。 2、分析死亡原因。 3、肺部病变能引起哪些常见的合并症?右肺中叶为何种病变? 4、诊断肺部病变的根据是什么? 病例11 病史摘要 患儿,女,4岁。咳嗽、咳痰6天,加重伴气促2天入院。 现病史 6天前患儿受凉后出现发热、咳嗽,父母给予感冒清、九九感冒灵口服。症状未见好转,曾到私人门诊输液(具体药物不详)。近2天来患儿病情加重,咳黄脓痰伴明显气促,转我院就诊。 既往史无特殊。 查体体温39℃,脉搏140次/分,呼吸30次/分,血压120/80mmHg。急性病容,患者呼吸急促、面色苍白、鼻翼煽动、口唇青紫、神萎、颈软。心音钝,心律齐。两肺背侧下部可闻及湿性啰音。肝-颈静脉回流征阳性,肝肿大,双下肢凹陷性水肿。其余系统未见异常。胸片示左右肺下叶灶状阴影。 血常规白细胞20×109/L,中性粒细胞0.90。 治疗经过入院后诊断为小叶性肺炎并发急性心力衰竭。积极给予抗心衰、抗感染治疗,终因病情重,治疗无效死亡。 尸检摘要 患儿发育正常,微胖,身长120cm。肺:左右肺下叶背侧实变,切面可见粟粒样散在灰黄色病灶。有的病灶融合成片。镜下病变以细支气管为中心,可见细支气管管壁充血并有中性粒细胞浸润,管腔中充满大量中性粒细胞及脱落的上皮细胞;肺泡腔内有大量中性粒细胞等炎性渗出物;肺泡间隔毛细血管扩张充血,部分有破坏;部分区域肺泡扩张,呈代偿性肺气肿。肝淤血,体积增大。双下肢皮肤有凹陷。 讨论: 1. 上述脏器发生了什么病变,做出何种病理诊断? 2. 试分析本例疾病的发生发展过程。 3. 根据病理变化解释为何会出现上述临床表现? 病例12 病史摘要 张某,男,50岁,农民,反复上腹部不适十余年,1个月来症状加重伴恶心、呕吐、黄疸、腹胀入院。 现病史患者十余年前开始出现间断上腹部不适,自服“胃乐宁”可缓解。1月前自觉上述症状加重,伴恶心、呕吐、黄疸,随即出现腹胀,来我院就诊。 既往史有40年的饮酒史,平均每天半斤左右。其余无特殊。 查体体温37℃。脉搏90次/分,呼吸18次/分,血压120/80mmHg。慢性病容,神清少语,定时定向力正常。皮肤、巩膜中度黄染,腹部膨隆,腹壁浅静脉怒张,腹水征阳性,肝脾触诊不满意。肝掌、前胸皮肤可见数个散在的血管痣。肝功能总胆红素500mol/L(正常1.7-17mol/L),白蛋白26.0g/L,球蛋白31g/L;HBsAg(-);ALT(GPT)、AST(GOT)增高。 治疗经过患者入院第五天进食,突然出现上腹部剧痛,面色苍白,呕出鲜红血液约700ml,脉搏134次/分,血压60/50mmHg,经药物及三腔气囊管治疗,停止呕血。入院10天后逐渐出现烦躁,精神差,定时定向力异常,昏迷,各种反射迟钝乃至消失,抢救无效死亡。 尸检摘要 皮肤及巩膜中度黄染,腹腔内有黄色澄清液体约2000ml。肝脏重890g(1500g),质硬,表面及切面满布均匀一致的绿豆大小结节。镜下肝小叶正常结构破坏,而代以假小叶,部分假小叶肝细胞明显变性坏死,假小叶间为多量纤维组织增生。脾脏重860g,镜下脾窦高度扩张充血,内皮细胞增生,脾小结萎缩。食管下段黏膜静脉丛明显曲张。 讨论: 1. 上述脏器发生了什么病变,做出何种病理诊断? 2. 分析引起本病的原因和出现呕血的原因? 3. 分析病人死亡的原因?根据病理变化解释为何会出现上述临床表现? 病例13 病史摘要 患者女性,34岁,因5个月来经常恶心、头晕、食欲差并且日益加重而入院。入院时查体:营养差,贫血貌(面色和睑结膜苍白),心率较快(86次/分),血压210/120mmHg;血红蛋白70g/L,红细胞3.2×1012/L,白细胞6.8×109/L,血尿素氮(BUN)20mmol/L(正常值2.5~6.4mmol/L),尿比重低并固定于1.010;B超检查:双肾明显缩小,表面不光滑。 既往史患者于8年前曾颜面水肿、蛋白尿入院。当时下肢重度水肿,血压120/80mmHg。尿常规检查:蛋白(++++),红细胞0~1个/高倍视野,血清胆固醇10 mmol/L(正常值2.83~ 6mmol/L),血清白蛋白20g/L(正常值35~55g/L)。经治疗后,患者症状缓解,出院。 住院经过本次住院后,虽经治疗但病情无好转,血BUN逐渐升高,并出现全身水肿、胸水和腹水,胸水和腹水均为漏出液,血压持续升高,尿量显著减少。患者共住院3个月,给予纠正酸中毒及水电解质紊乱、降血压、利尿、血透等治疗,但终因病情重,抢救无效死亡。 尸检摘要 身长168cm,面部及双下肢浮肿,营养中等。左肾60g,右肾70g,双肾表面见大小不一之颗粒状改变,切面皮髓质分界不清,肾盂周围脂肪组织增多。镜下大部分肾小球纤维化、透明变性,相应肾小管消失;部分残余肾小球呈代偿性肥大,相应肾小管高度扩张;间质纤维组织增生,并有多量淋巴细胞及少许中性粒细胞浸润,可见肾小球“集中”现象。 讨论: 1. 本例患者8年前首次住院时患何种肾病,临床诊断依据是什么? 2. 患者本次住院时患何种肾病,临床诊断依据是什么? 3. 尸检肾发生了什么改变,做出何种病理诊断? 第十章传染病及寄生虫病 病例47 病史摘要 患者,女,4岁,以高热、嗜睡、呼吸困难2小时入院。 现病史患儿一月前出现低热、乏力、食欲低下,当时家长没有引起重视。2小时前突起高热、嗜睡、呼吸困难,无抽搐。急诊入院。 既往史无特殊 查体体温39℃,脉搏120次/分,呼吸30次/分,血压120/80mmHg。急性病容,唇指发绀,呼吸急促。呼吸音弱,未闻及干、湿啰音。心界不大,律齐。肝可触及,脾触诊不满意,腹水征阴性。双下肢无浮肿。颈部有抵抗感,克氏征、布氏征阳性。Babinski征、Kering 征、Brudzinski征均阳性。 实验室检查白细胞4.2×109/L ,中性粒细胞0.75。结核菌素试验(+)。胸片示:双肺均匀分布,直径1.5-2.0mm,密度均匀的粟粒状病灶。 治疗经过入院后半天病情恶化,治疗无效死亡。 尸检摘要 肝、肺、脾等器官见均匀分布,直径1.5-2.0mm,密度均匀的粟粒状病灶。脑:蛛网膜下腔出现大量渗出物,颅底部视角察附近及脑桥、小脑、大脑外侧裂等处脑膜混浊或呈半透明状。血管周围渗出物较多,而使血管境界不清;在颅底部或渗出物聚集触及血管周围可见到散在分布的多数圆形小结节(由增生的结核性肉芽肿构成,三四个结节融合成较大结节时肉眼才能看到),呈灰白色。 讨论: 1. 该病的病理诊断是什么? 2. 分析该病是如何发生发展的?