深圳 特种作业人员体检表特 种 作 业 人 员 体 检 表
编号: 日期: 年 月 日
姓名
性别
年龄
工种
贴
相
片
处
工作单位
既往病史
内科
外科
五官科
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特 种 作 业 人 员 体 检 表
编号: 日期: 年 月 日
姓名
性别
年龄
工种
贴
相
片
处
工作单位
既往病史
内科
外科
五官科
其它
血压
mm汞柱
心
次/分
身高
cm
眼
原来视力
体检医院意见
矫正视力
(盖章)
年 月 日
神经及精神
体重
kg
辨色力
肺及呼吸道
四肢
耳
听力
心脏及血管
关节
耳疾
肝
脾
其它
鼻
嗅觉
其 他
医师签名
其它
医师签名
医师签名
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