取水许可申请书江苏省水利厅印制

取水许可 编号：（    ）字申〔    〕第    号 申请单位：                    申请日期：                  江苏省水利厅印制 填 说 明 一、根据《中华人民共和国水法》、《取水许可实施办法》和《江苏省水资源管理条例》的规定，制定本申请书。 二、本申请书由审批机关统一编号。 三、“申请单位（个人）”，由一个单位（个人）兴办取水工程的，填写该单位（个人）的名称（姓名）；由几个单位（个人）联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称（姓名）；单位与个人联合兴办的，填写单位名称。推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。 四、“单位性质”栏中应分别填写“国有”、“集体”、“私营”或“外商独资”、“中外合资”、“中外合作”等。 五、“取水工程建设依据的有关文件和资料目录”栏中填写取水许可预申请书的编号、设计任务书批准文号和名称，以及其他有关文件和资料的目录。 六、“取水水源”栏中填写取水水源类型，即地表水（江河、湖泊）、地下水。 七、“取水方式”栏中填写凿井、提水、引水及其他利用水工程或机械取水设施的各类取水形式。 八、本申请书一式五份。一份留省水行政主管部门作为监督检查的依据；一份送省水利厅行政审批服务中心；一份送建设项目实施所在地市水行政主管部门；一份送建设项目实施所在地县（市、区）水行政主管部门；一份留本单位（个人）作为实施依据。 九、申请人对审查意见有争议的，可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。 申请单位（个人）   法定代表人   详细地址   邮政编码   单位性质   主管机关   申 请 取 水 理 由 取 水 工 程 建 设 依 据 的 有 关 文 件 和 资 料 目 录             取水水源   取水工程设计单位   取水地点   设计单位资质证书号   取水工程开工日期 年 月 日 工期   取水方式 泵 提 申请取水起止日期 自 年 月 日至 年 月 日 申　 请 　 取 　 水 　标　 的 生活取水 供水人口 人 用水定额   年取水量 万米3 最大取水流量 米3/秒 工业取水 工业门类 类 主要产品   主要产品年产量 万吨 年总产值 万元 万元产值取水量 米3/万元 年取水量 万米3 最大取水流量 米3/秒 农业取水 设计灌溉面积 亩 灌溉定额 米3/亩 设计保证率 % 年取水量 万米3 最大取水流量 米3/秒 发电取水 设计引用流量 秒 机组台数 台 年发电量 GW·H 装机容量 万千瓦 年取水量 万米3 最大取水流量 米3/秒 其它取水 年取水量 万米3 最大取水流量 米3/秒 年 取 水 总 量 万米3 取 水 量 年 内 分 配（万米3） 1月   4月   7月   10月   2月   5月   8月   11月   3月   6月   9月   12月                                 水  井  工  程 井号 水源地点 凿井深（米） 孔径（米） 申请日开采量（米3/日） 备 注                                                                                                                                                                                                                                     提  水  工  程 工程名称 设计扬程 （米） 水泵型号 设备取水能力 （米3/秒） 台数 设备总取水能力 （米3/秒） 年取水总量 （万米3） 备注                                                                                                                                                                 引  水  工  程 取水建筑物名称 取水建筑物主要尺寸（米） 设计引用流量 （米3/秒） 年取水总量（万米3） 备 注                                                                                 量水设施   节水措施   污 废 水 处 理 措 施   废水排放 工业废水排放量 吨/日 万元产值废水排放量 吨/万元 退 水 中 含 主 要 污 染 物   退水 地点         注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等。 取水工程位置及平面布置示意图： 法定代表人 申请单位 （签字） （印章） 年 月 日   取水口所在地县级水行政主管部门审核意见： 主管负责人 （单位印章） （签章） 年 月 日 取水口所在地市级水行政主管部门意见： 主管负责人 （单位印章） （签章） 年 月 日   取水口所在地省级水行政主管部门审批意见： 主管负责人 （单位印章） （签章） 年 月 日 取水许可证 编 号 取水（ ）字〔 〕第 号 取水有效期限 自 年 月 日至 年 月 日 发 证 日 期 年 月 日