【doc】症状性大脑中动脉狭窄的血管内治疗

【doc】症状性大脑中动脉狭窄的血管内治疗 症状性大脑中动脉狭窄的血管内治疗 22?论着? 仅是由于患者单方面要求太高而引起的不满意,因此,护士在具体的 工作中,应认真,耐心地对待患者的要求和疑问,理解他们在患病期 间所持有的烦躁情绪,正确有效地处理患者及家属的意见.在护理活 动中要严格履行告知义务,充分尊重患者的知情同意权.真正的为患 者提供安全,有序,优质的护理服务.基础护理是缓解护患矛盾必不 叮缺的,一项内容.也是长期的一项任务,但必须有足够的护理人员才 能持久坚持卜去. March2012,Vo1.10,No.8 参考文献 [1]刘苏君.基础护理:护士的专业内涵[J].巾华护理杂志,2005,40 (4):243. [2]江会,刘薇群,宋黎翼.患者护士实施生活护理的结果分析 『J].护理,2010,17(5B):54—56. [3]杨智凤.临床护理风险的识别与防范体会【J].中国误诊学杂志, 2011,11(8):1860—1861. 症状性大脑中动脉狭窄的血管内治疗 榻彩霞朱风水李慎茂缪中荣 (1广西钦州市第二人民医院神经内科,广西钦J't,f530035; 焦力群凌锋王金龙 2北京宣武医院神经外科介入中心,北京100053) 【摘要】目的总结大脑中动脉狭窄的血管内治疗的策略,,术中风险及术后疗效.方法回顾性分析2008年2月至2010年1月治 疗的28例经药物治疗无效,反复短暂性脑缺血发作(TIA)或有明显脑缺血症状,采用血管内治疗的症状性大脑中动脉狭窄惠者的治疗及 术后随访.结果28例惠者中,根据病变的Mori分型选择合理术式,18例行球囊扩张 术,10例行支架置入术.平均狭窄率由86%降至 15%;无不良事件发生.术后随访6~24个月,28例TIA症状消失,球扩组中1例于3 个月后,另1例于6个月后TCD复查提示发生再 狭窄,无相关临床症状.结论球囊扩张术及支架置入术治疗大脑中动脉狭窄是可行, 有效的,同时都有难以避免的并发症.临床中应注 重积累经验,综合客观评价病变血管情况,选择合理的介入治疗方法,才能使患者 最大程度获益,并尽可能降低治疗风险. 【关键词】大脑中动脉;狭窄;血管成形术;球囊;支架 中图分类号:R743文献标识码:B文章编号:1671—8194(2012)08—0022—03 EndovaseularInterventionalTreatmentforSymptomaticStenosisofMiddleCerebralArtery XUANCai-xia.ZHUFeng—shui2, LIShen—mao2 , MIA0Zhong-rong2, JIA0Li-qun,LINGFeng~, WANGJin—long flDepartmentofNeurology,theSecondPeople'sHospitalofQinzhou.530035China, 2DepartmentoJNeurosurgeryInterventionCenter,BeijingXuanwuHospitalBeijing100053,Chin fAbstractlObjectiveTosummarizethestrategy,methods,securityandvalidityofpercutaneousangioplasty(PTA)orpercutancousangioplastyand stenting(PTAS)forsymptomaticstenosisofmiddlecerebralartery.MethodsTheresultsoftreatmentandfollowupof28casesfromFeb,2008toJan,2010 withsymptomaticstenosisofmiddlecerebralarterywhohadeitherrecurrenttransientischemicattacks(TIA)orresistanttomedicaltherapyandwere performedPTAorPTASwerestudiedretrospectively.ResultsAccordingtoMoritypesstentimplantationorballoonangioplastywasperformedin patients10ofthe28patientswereperformedstentimplantationsuccessfully,andotherswereperformedballoonangioplasty,theaveragelumendiameter increasedfrom15%to86%.andnocomplicationwasoccurred.Duringthefollowingup6-24months.thesymptomsofTIAdisappearedin28patientsIn patientstreatedwithballoonangioplasty,thesymptomsofTIArecurredin1patientafter3months,whileanotherwasinstenosisafter6monthsaccording toTCDresults,andthe2patientshad11oobvioussymptomofischemia.ConclusionPTAorPTASisafeasible,safeandeffectivetherapeuticmethodfor patientswithsymptomaticstenosisofmiddlecerebralarterywithunavoidablycomplication.Tochoosethesuitableprocedureaccordingtotheaccumulation ofabundantclinicalexperienceandcomprehensiveencephalitisaccessmaybeaneffectiveapproachtominimizetheseverecomplications. IKeywordIMiddlecerebralartery;Stenosis;Angioplasty;Balloon;Stent 大脑中动脉(MCA)狭窄是造成其供血区低灌注,甚至梗死的重 要病因.研究显示,药物对MCA狭窄治疗作用非常有限1.血管内干 预治疗是治疗大脑中动脉狭窄重要手段之一.目前针对大脑中动脉的 血管内治疗方法主要采用单纯球囊扩张与支架置入成形术.本研究通 过对28例大脑中动脉狭窄患者的治疗进行总结,以探讨介入治疗在大 脑中动脉狭窄治疗中的策略,方法,风险和临床疗效. 1资料与方法 1.1研究对象 2008年2月至2010年1月宣武医院介入中心给予大脑中动脉狭窄后 介入治疗的28例患者,其中男l9例,女9例,年龄4O,73岁,平均(58 ?5.6),其中反复TIA发作21例,主要表现为短暂的一侧肢体力弱, 麻木,失语,头晕等,轻度神经神经功能障碍7例,表现为肢体轻偏 瘫,语言不利等.狭窄血管长度均<10mm. 病例人选:?超声,经颅多普勒超声(TCD),核磁血管成 像(MRA),CTA,数字减影血管造影(DSA)证实有大脑中动脉 (MCA)重度狭窄(狭窄大于70%).?反复与狭窄血管供血相一 致的TIA或中风发作,抗凝和抗血小板治疗无效,病变呈逐渐加蘑趋 势.?治疗前6个月之内出现症状.?无出血性疾病,严重全身性疾 病.?患者及家属同意. 排除标准:?中风后遗留有严重的神经功能障碍;?2N内发 生急性脑卒中;?慢性完全闭塞;?狭窄段极度成角或狭窄长度> 10mm;?远端狭窄,闭塞或动脉瘤及肿瘤等. 狭窄血管测量方法采用北美症状性颈动脉内膜切除协作研究组标 准,狭窄率=1一最狭窄直径/狭窄远端正常动脉管径.计算由数字减影 血管机载软件自动完成. 1.2术前准备 2012年3月第10卷第8期 28例患者术前均由有经验的神经内科医师进行全面神经功能评价, 以便术中术后观察,对照.术前行头颅磁共振成像,TCD,超声及 SPECT检查排除颅内其他疾患,评价颅内器质和功能状况,行血管造影 全面评价颅内血管状况.术前3,5d给予口服氯吡格雷75mg,1次/d,口 服;拜阿司匹林lOOmg,1次/d,口服. 1-3手术过程 所有患者均在全麻下治疗.术中监测心率,血压,血氧饱和度. 术中全身肝索化,防止血栓形成,持续泵入钙离子通道拮抗剂尼莫地 平3,5mL/h,防止血管痉挛.常规经股动脉入路,穿刺成功后置人6F 血管鞘,在泥鳅导丝导引下置入6F导引导管,直接或利用交换法将 6FEnvoy导引导管插入狭窄侧颈内动脉,再次造影以进一步评价血管 狭窄情况,决定治疗方法采用球囊扩张或支架置人术.本组患者中, lO例行支架植入术,l8例行球囊扩张术.所选球囊为冠脉贝朗球囊或 波士顿Gateway球囊,支架为球扩支架(Apollo)及自膨支架(波士 顿一Wingspan). 具体操作:在路径图导引下将0.014微导丝穿过:陕窄段并使其头 端置于大脑中动脉M3或M4段,沿Pilot150微导丝将所选球囊置于狭窄 段,造影确定支架或球囊的位置准确后,经压力泵充盈扩张张球囊, 撤去压力,狭窄段得以扩张.应用球扩支架操作:~Pilot150微导丝 将所选支架置于狭窄段,造影确定支架位置准确后,扩张球囊,撤去 压力,支架附着于狭窄段血管壁,应用自膨支架操作为:沿Pilotl50 导丝将Gateway球囊置于狭窄段充盈预扩张,撤去球囊,再沿导丝将 支架置于狭窄段,对位准确后释放支架.支架和球囊构直径等于或稍 小于狭窄远端的正常动脉直径.术后即刻造影,确认残余狭窄率小于 2O%,无急性闭塞及远端栓塞事件发生,对患者行神经功能评价,结 束手术. 1.4术后处理 术后严格控制血压在110-130/60~80mmhg,防止]度灌注损伤; 术后3,6h拔鞘后,给予肝素皮下注射抗凝,12h1次,共用3d,继续服 用氯吡格雷和拜阿司匹林,3个月后选用阿司匹林或氯吡格雷一种长 期口服.次日,3个月,6个月,1年复查TCD或血管造影,根据复查 结果调整抗血小板药物剂量. 2结果 28例患者中18例行球囊扩张术,10例行支架置人血管成形术,共 放置lO枚支架,其中球扩支架4枚,自膨支架6枚.18N使用球囊扩张 术,其中l2例使用贝朗球囊,6例使用波土顿GatewayJ~囊.术前平均 狭窄率为86%(75,95%),术后即刻造影示MCA狭窄段全部成形良 好,平均残存狭窄率<15%,无围手术期严重并发症发生.所有患者 分别于次日,3个月,6个月,1年,2年复查TCD,如TCD检查提示有 再狭窄时复查DSA.随访期间,患者临床症状均改善,无与手术相关 图1患者女性,63岁.因发作右侧肢体无力2月余入院.I)SA,-R,左侧大脑 中动脉Ml段重度狭窄,狭窄程度-~90%(1a),v'2Gatew~y2.25—9ram球囊 预扩后复查造影示狭窄有所改善(1b),置)~wingspan2.:;-9mm支架后造 影示狭窄明显改善(1C) ? 论着?23 示再狭窄,但未再出现缺血症状,患者未愿意复查DSA.考虑侧枝循环 形成,对大脑中动脉供血区代偿供血.见图1和图2. 图2惠者男性,40岁.因发作右侧破_体无力2个月余入院.DSA示左侧大 脑中动脉M1段重度狭笮,狭窄程度述90%,狭窄段成角明显(2a);以 Gateway2.25-9ram球囊在6atm)~力下扩张(2b);复查造影示狭窄明显改 善(2c) 3讨论 目前在国内外,症状性颅内动脉狭窄的治疗是关注的热点.主要 治疗方法有保守治疗,搭桥手术及血管内成形术.传统的治疗方法是 抗凝或抗血小板聚集治疗,但研究表明,即使经过的抗血小板治 疗,MCA狭窄侧的年卒中发生率仍高达8%,2O%pJ,说明药物治疗的 效果非常有限.搭桥术后虽然有可能改善远端血运,但加剧大脑中动 脉灌注压下降,导致大脑中动脉主干穿支闭塞,而且颅内动脉狭窄外 科手术技术难度大,围手术期并发症多,术后效果差.应用影像学评 价选择血流动力学障碍的患者施行颅外一颅内血管搭桥手术的疗效尚未 肯定,相关对照试验研究正在进行中】.应用神经介入技术治疗症状 性大脑中动脉狭窄的短期效果已经得到肯定口l6l.到目前为止,已经多 中心研究证明了支架置入血管成形术治疗颅内动脉狭窄的安全性和疗 效,成功置入支架能有效改善狭窄造成的低灌注,使颅内血管狭窄所 致的卒中高危人群卒中发生率下降,疗效明显优于药物]. 针对大脑中动脉狭窄的介入治疗手术方式有单纯球囊扩张术及支 架置入血管成形术.球囊血管成形术在支架置人血管成形术之前占有 主导地位.20世纪80年代经皮腔内球囊扩张术首次用于颅内粥状硬化 动脉狭窄],由于当时采用与动脉管径大小直接对应的球囊快速扩张 技术,急性血管闭塞及动脉夹层的发生率高达75%.近年来通过选取 远端动脉亚管径球囊及缓式扩张技术,急性血管闭塞及夹层的发生率 显着下降.Wong等报道的32例大脑中动脉狭窄球囊扩张病例中,仅 3%发生了急性血管闭塞.此外,究表明支架置入后的并发症和再 狭窄率都较单纯球囊扩张术低得多.因此,有医生尝试使用心脏冠状 动脉支架治疗颅内血管狭窄.随着介入操作技术的快速发展,冠脉支 架越来越多的运用到颅内动脉狭窄血管内支架成形术的治疗中,并取 得了良好的疗效.目前颅内血管成形术已经拥有两种专门的支架.按 照支架在血管内的展开方式分为球扩支架,自膨支架两种,自膨支架 本身具有独立的球囊和支架递送系统,在球囊预扩后再送人支架,支 架本身有弹性,释放后牢固的附着与病变的血管内.球囊支架不具有 弹性,释放前球囊充气扩张支架到一定直径而贴附于血管内.本组病 例中6例选择使用自膨支架,4例使片】球扩支架,术中术后均无不良事 件发生. 本研究根据国内外对McA的治疗经验及目前颅内介入器材研发的 现状,采用了相对保守的,仅对路径I,?型且MoriA型的MCA病 例实施支架植入术治疗换言之,对于严重成角或手术路径不光滑的 病变均采用了围手术期相对安全的球囊扩张术,在保证手术成功率的 同时,最大限度地降低了术中血管破裂,动脉夹层,急性闭塞等支架 植入术的严重并发症.:在手术器材选择上,无论采用支架成型术还是 单纯球囊扩张技术,均选择直径合适的支架或球囊本研究支架或球囊 24?论着? 直径比狭窄远端动脉管径小0.5mm,支架过小会发生移位,过大会导致 血管破裂;手术操作技术要点:在球囊扩张时实施缓式扩张技术,扩 张时保持缓慢,渐进的原则,使血管逐渐适应压力的牵张,而突然的 压力增加会导致血管破裂.扩张过程中,球囊充盈时间要尽量短,减 少血流完全阻断的时间,扩张压力小于8个大气压.持续时间5-20s. 本组病例的治疗遵循以上原则,给予单纯球囊扩张18例,支架置 人l0例.28例病例术后原缺血症状减轻或缓解,无不良事件发生.术 后6个月短期随访中,全部病例无卒中事件发生.其中球扩组中时2例 分别于第3,6个月发生再狭窄,但无I}缶床症状,7.1%,支架组中无再 狭窄发生.虽然如此,但并不说明球扩支架再狭窄率高于支架组,因 为本组病例是根据病变不同类型给予不同的手术方式. 总之,对于大脑中动脉狭窄的治疗,球囊扩张术及支架植入术都 是可行,有效的,同时都有难以避免的并发症,临床中应注重积累经 验,综合客观评价病变血管情况,选择合理的介入治疗方法,才能使 患者最大程度获益,并尽可能降低治疗风险. 参考文献 [1]BogousslavskyJ,BarnettH,FoxA,eta1.Atheroseleroticdiseaseof themiddlecerebralaretmT[J].Stroke,1986,17(6):1112—1120. 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[9】YoonSeoJJ,ChoKH,eta1.Symptomaticmiddlecerebralafter stenosistreatedwithintracranialangiOplasty:experiencein32 patients[J].Radiologyj2o05,237(3):620—626. 心内科住院失眠患者护理干预的l床研究 杨怀芹 (山东省德州市齐河县人民医院,山东德州251100) 【摘要】目的探讨护理干预对心内科住院失眠患者睡眠质量的改善效果.方法随 机将抽取110例心内科住院失眠患者,在予以心内科 常规护理的基础上,予以睡眠干预护理,比较患者护理干预前后睡眠质量改善情况. 结果护理干预前后患者入睡潜伏期分别为(45.1? 19.5)min,(16.5?8.3)min,两者差异有统计学意义<O.O5);全睡眠时间分别为(3.3 ?O,5)h,(6.1?1.1)h,二者差异有统计学 意义(尸<0.05);觉醒次数分别为(3.4?1.2)次,(1.7?0.8)次,二者差异有统计学意 义<0.05).结论护理干预措施能够有效改 善心内科住院失眠患者的睡眠质量 【关键词】护理干预;失眠;心内科;睡眠质量 中图分类号:R473.5文献标识码:B文章编号:1671-8194(2012)08—0024-02 ClinicalStudyofNursingInterventionOnCardiologyPatientswithInsomniacinHospital YANGHuai—qin ihePeople'sHospital,Dezhou251100,Chin IAbstractlObjectiveToinvestigatetheeffectofnursinginterventiononcardiologypatientswithinsomniacinhospita1.MethodsOnthebasisofroutine cardiologycare,110cardiologypatientswithinsomniacwererandomlyselected,addingwithspecialnursinginterventiononsleep;andtoobservethe nursingeffectofsleepqualitybeforeandaRertheintervention.ResultsThesleeplatencybeforeandaftertheinterventionwere(45.1~19.5)rain,(165 ? 8.3)min,respectively,thereweresignificantdifferencesbetweenthem(P<0.05).Thetimeofsleepbeforeandaftertheinterventionwere(3.3~0.5)h, (61~1.1)h,respectively,thereweresignificantdifferencesbetweenthem(P<O.05).Andtheawarenesstimesbeforeandaftertheinterventionwere(3.4? 1.2)times,(I.7? O.8)times,respectively,thereweresignificantdifferencesbetweenthem<O.05)ConclusionsThenursinginterventiononsleepca// improvethesleepqualityofcardiologypatientswithinsomniaceffectively. IKeywordsJNursingintervention;Insomnia;Departmentofcardiology;Sleepquality 睡眠是人体的基本生理需要,良好的睡眠质量对维持生命活 动,提高生存质量及促进康复具有重要的作用].临床资料表明,心 内科住院患者常因疾病本身因素,住院环境,噪声及情绪等因素, 出现入睡潜伏期长,夜间觉醒次数多,全睡眠时间短等失眠现象. 失眠不单可严重影响患者的临床疗效和生活质量,还可引起血压上 升,呼吸和心跳加速,心肺脑血流增加,从导致患者心力衰竭,心 绞痛,高血压,心律失常等心血管疾病的发生口J.为改善我院心内科 住院失眠患者的睡眠质量,本研究通过对失眠患者在心理护理,睡 眠卫生健康教育,环境改善等方面予以护理干预,并取得较好干预 效果,现报道如下. 1资料与方法 1.1一般资料