null痢疾痢疾定义定义痢疾是以大便次数增多,腹痛,里急后重,痢下赤白粘冻为主症。
夏秋季常见的肠道传染病。 目的
目的要求
【掌握】痢疾的病因、病机及常见证型的辨证施治。
【熟悉】痢疾的诊查要点和辨治原则。
【了解】痢疾的概念及临床特征。 古代对本病的认识古代对本病的认识《内经》称本病为“肠癖”、“赤沃”
《难经》称之为“大瘕泄”
张仲景将痢疾与泄泻统称为“下利”
东晋葛洪《肘后备急方》以“痢”称本病
《诸病源候论·痢病诸候》有赤白痢、脓血痢、休息痢、蛊注痢等二十一候
唐《千金要方·脾脏下》称本病为“滞下”
宋代严用和《济生方·痢疾论治》正式启用“痢疾”之病名 病因病因
疫毒之邪
湿热之邪
夏暑感寒伤湿
嗜食肥甘厚味
误食馊腐不洁之食物
夏月恣食生冷瓜果内蕴肠腑外感时邪饮食不节(洁)损伤脾胃邪蕴肠腑,气血壅滞,传导失司,脂络受伤而成痢。 病机病机主要为邪蕴肠腑,气血壅滞,传导失司,脂络受伤而成痢。
病位在肠,与脾胃密切相关,可涉及肾。
null疫毒痢——疫毒内侵,毒盛于里,熏灼肠道,耗伤气血,下痢鲜紫脓血,壮热口渴
噤口痢——疫毒上冲于胃,可使胃气逆而不降
湿热痢——外感湿热或湿热内生,壅滞腑气,则成下痢赤白,肛门灼热
寒湿痢——寒湿阴邪,内困脾土,脾失健运,邪留肠中,气机阻滞,则为下痢白多赤少
阴虚痢——疫毒热盛伤津或湿热内郁不清,日久则伤阴、伤气,亦有素体阴虚感邪预后转归预后转归诊查要点 诊查要点 一、诊断依据
二、病证鉴别
三、相关检查诊断依据诊断依据1.以腹痛,里急后重,大便次数增多,泻下赤白脓血便为主症。
2.暴痢起病突然,病程短,可伴恶寒、发热等;久痢起病缓慢,反复发作,迁延不愈;疫毒痢病情严重而病势凶险,以儿童为多见,起病急骤,在腹痛、腹泻尚未出现之时,即有高热神疲,四肢厥冷,面色青灰,呼吸浅
,神昏惊厥,而痢下、呕吐并不一定严重。
3.多有饮食不洁史。急性起病者多发生在夏秋之交,久痢则四季皆可发生。病证鉴别病证鉴别痢疾与泄泻:
两者均多发于夏秋季节,病变部位在胃肠,病因亦有相同之处,症状都有腹痛、大便次数增多。
痢疾大便次数虽多而量少,排赤白脓血便,腹痛伴里急后重感明显。
泄泻大便溏薄,粪便清稀,或如水,或完谷不化,而无赤白脓血便,腹痛多伴肠鸣,少有里急后重感。
泻、痢两病在一定条件下,又可以相互转化,或先泻后痢,或先痢而后转泻。一般认为先泻后痢病情加重,先痢后泻为病情减轻。相关检查相关检查血常规检查
大便常规
粪便培养
必要时可行X线钡剂、结肠镜检查辨证论治 辨证论治 一、辨证要点
二、治疗原则
三、证治分类辨证要点辨证要点1.辨久暴,察虚实主次
2.识寒热偏重
3.辨伤气、伤血BACK 治疗原则治疗原则
热痢清之,寒痢温之,初痢实则通之,久痢虚则补之,寒热交错者清温并用,虚实夹杂者攻补兼施。
刘河间提出的“调气则后重自除,行血则便脓自愈”调气和血之法,可用于痢疾的多个证型,赤多重用血药,白多重用气药。
在掌握扶正祛邪的辨证治疗过程中,始终应顾护胃气。 BACK湿热痢湿热痢腹部疼痛,里急后重,痢下赤白脓血,黏稠如胶冻,腥臭,肛门灼热,小便短赤,舌苔黄腻,脉滑数。
证机概要:湿热蕴结,熏灼肠道,气血壅滞,脂络伤损。
治法:清肠化湿,调气和血。
代表方:芍药汤加减。本方具有调气行血,清热解毒的作用,适用于治疗赤多白少,肛门灼热之下痢。疫 毒 痢
疫 毒 痢
起病急骤,壮热口渴,头痛烦躁,恶心呕吐,大便频频,痢下鲜紫脓血,腹痛剧烈,后重感特著,甚者神昏惊厥,舌质红绛,舌苔黄燥,脉滑数或微欲绝。
证机概要:疫邪热毒,壅盛肠道,燔灼气血。
治法:清热解毒,凉血除积。
代表方:白头翁汤合芍药汤加减。前方以清热凉血解毒为主,后方能增强清热解毒之功,并有调气和血导滞作用,两方合用对疫毒深重,壮热口渴,腹痛,里急后重,下痢鲜紫脓血者有良效。寒湿痢寒湿痢腹痛拘急,痢下赤白黏冻,白多赤少,或为纯白冻,里急后重,口淡乏味,脘胀腹满,头身困重,舌质或淡,舌苔白腻,脉濡缓。
证机概要:寒湿客肠,气血凝滞,传导失司。
治法:温中燥湿,调气和血。
代表方:不换金正气散加减。本方有燥湿运脾作用,可用于治疗寒湿内盛白多赤少之下痢。阴虚痢 阴虚痢 痢下赤白,日久不愈,脓血黏稠,或下鲜血,脐下灼痛,虚坐努责,食少,心烦口干,至夜转剧,舌红绛少津,苔腻或花剥,脉细数。
证机概要:阴虚湿热,肠络受损。
治法:养阴和营,清肠化湿。
代表方:黄连阿胶汤合驻车丸加减。前方坚阴清热,后方寒热并用,有坚阴养血、清热化湿作用,两方合用,可增强坚阴清热之效,坚阴养血而不腻滞,清热化湿而不伤阴,适用。于湿热日久伤阴之证。虚寒痢 虚寒痢 腹部隐痛,缠绵不已,喜按喜温,痢下赤白清稀,无腥臭,或为白冻,甚则滑脱不禁,肛门坠胀,便后更甚,形寒畏冷,四肢不温,食少神疲,腰膝酸软,舌淡苔薄白,脉沉细而弱。
证机概要:脾肾阳虚,寒湿内生,阻滞肠腑。
治法:温补脾肾,收涩固脱。
代表方:桃花汤合真人养脏汤。前方能温中涩肠,后方兼能补虚固脱,两方共用可治疗脾肾虚寒,形寒肢冷,腰膝酸软,滑脱不禁的久痢。休息痢休息痢下痢时发时止,迁延不愈,常因饮食不当、受凉、劳累而发,发时大便次数增多,夹有赤白黏冻,腹胀食少,倦怠嗜卧,舌质淡苔腻,脉濡软或虚数。
证机概要:病久正伤,邪恋肠腑,传导不利。
治法:温中清肠,调气化滞。
代表方:连理汤加减。本方有温中补脾兼清湿热的作用,用于治疗下痢日久,正虚邪恋,倦怠食少,遇劳而发,时发时止之证。证治分类证治分类
湿热痢——清肠化湿,调气和血——芍药汤加减
疫毒痢——清热解毒,凉血除积——白头翁汤合芍药汤加减
寒湿痢——温中燥湿,调气和血——不换金正气散加减
阴虚痢——养阴和营,清肠化湿——黄连阿胶汤合驻车丸加减
虚寒痢——温补脾肾,收涩固脱——桃花汤合真人养脏汤
休息痢——温中清肠,调气化滞——连理汤加减病案
病案分析陈某,男性,20岁,农民,1981年3月5日初诊。
主诉:大便粘冻带血,里急后重半年余。
病史:去年初秋,因饮食不慎,致腹痛泄泻,经治而碎。从此每因食生冷油腻,则大便粘冻带血,腹痛,里急后重。经某省级医院诊为“慢性结肠炎”。近1个半月来,上述症状加重,每日大便3-6次,小腹隐隐作痛,喜暖喜按,痛则临厕,下利粘冻带血,里急后重。肛门有灼热感,伴食欲不振,体倦乏力,口苦。经抗生素治疗月余,诸症反增,而来诊。病案分析病案分析检查:神志清晰,精神疲倦,面色萎黄,左下肢隐痛,按之则舒。舌淡胖,尖红,有齿龈,苔薄黄数腻。脉弦细数。X线钡灌肠造影,纤维肠镜检查,确诊为“慢性结肠炎”。体温36.7℃,大便镜下有大量红细胞、白细胞及粘液,培养找不到病原体。
问
:1、诊断?
2、治疗?病案分析病案分析诊断:久痢(慢性结肠炎)(寒热错杂证)
治疗:寒热并用,养血涩肠
方药:四神白头翁汤(自拟):诃子肉18,故纸12,五味子12,白头翁24,二花18,仙鹤草18,秦皮18,当归18,香附18,木香12,米壳12 水煎服,3剂,每日一剂
3月9日复诊:服上方3剂,症状大减,大便昨日转为1次,里急后重无,微溏,未带血。舌质淡红,苔薄白,脉细弱。实上方继服,并配服参苓白术丸1盒,巩固疗效。病案分析病案分析按:本病《内经》有“肠癖”之名(指肠中滞炽),并有肠癖便血,肠癖下白沫,肠癖下脓血等记载。本案根据临床风症,与之相合。再者,《金匮要略》有:“热利下重者,白头翁汤主之”的记载。近代一般将此病称为“痢疾”,如日久者称为“久痢”,为临床常见病证之一。该病病程较长,见证纷乱不一,有挟湿热者,有寒凝气滞者,有寒热错杂者。治疗本病必须认真审证,紧扣病机,不可孟浪。
《中国当代名医基案医话选·娄多峰医案》预防调护预防调护1.对于具有传染性的细菌性及阿米巴痢疾,应采取积极有效的预防
,以控制痢疾的传播和流行,如搞好水、粪的管理,饮食管理,消灭苍蝇等。
2.在痢疾流行季节,可适当食用生蒜瓣,每次1-3瓣,每日2—3次;或将大蒜瓣放人菜食之中食用;亦可用马齿苋、绿豆适量,煎汤饮用,对防止感染亦有一定作用。
3.痢疾患者,须适当禁食,待病情稳定后,仍以清淡饮食为宜,忌食油腻荤腥之品。 结 语结 语痢疾是以痢下赤白脓血,腹痛,里急后重为临床特征。
主要病因是外感时邪疫毒,内伤饮食不洁。
病位在肠,与脾胃有密切关系。
病机为湿热、疫毒、寒湿结于肠腑,气血壅滞,脂膜血络受损,化为脓血,大肠传导失司,发为痢疾。
暴痢多为实证,久痢多数虚证。
实证以湿热痢多见,亦见于寒湿痢。而疫毒痢,因病势凶险,应及早救治。
虚证又有阴虚痢和虚寒痢不同。对于日久迁延不愈的休息痢,因病情缠绵,往往形成虚实夹杂之势,宜采取综合措施,内外同治。
痢疾的治疗,以初痢宜通,久痢宜涩,热痢宜清,寒痢宜温,寒热虚实夹杂者宜通涩兼施、温清并用,同时可配合外治灌肠之法,提高疗效。临证备要临证备要1.对反复发作,迁延日久之休息痢,如属阿米巴原虫所致,可在辨证治疗基础酌加白头翁、石榴皮,亦可用鸦胆子仁10-15粒,去壳装胶囊饭后吞服,一日3次,7-10日为一疗程。
2.急性痢疾以实证热证为主者,前人有“痢无止法”、“痢无泻法”之说,但对日久不愈的慢性痢疾或慢性溃疡性结肠炎表现痢疾主症,有寒热错杂者,可用乌梅丸加减。
3.对于湿热痢不少单味中草药均有良好疗效,如海蚌含珠、马齿苋、小凤尾草等,可在辨证遣方时加用上述1-2味药物,或以单味药30克煎服。黄连作为治痢专药,因性味苦寒,其用量、疗程均应适度,以免日久苦寒伤胃。临证备要临证备要4.慢性病例因反复发作,较难治愈,可在内服中药基础上,使用中药保留灌肠。
5.疫毒痢若发生厥脱,下痢无度,饮食不进,肢冷脉微,当急用独参汤或参附汤等以益气固阳。若下痢而不能进食,或下痢呕恶不能食者,称为噤口痢,主要是胃失和降,气机升降失常。实证者,多由湿热、疫毒蕴结而成,症见下痢,胸闷,呕恶不食,口气秽臭,舌苔黄腻,脉滑数,治宜泄热和胃,苦辛通降,方用开噤散加减,降逆开噤,或加玉枢丹,少量冲服,或用姜汁炒黄连同煎,频频呷服,反复使用,以开噤为度。虚者因脾胃素虚或久痢胃虚气逆而致,症见下痢频频,呕恶不止,食人即吐,舌淡,脉弱,治宜健脾和胃,方用六君子汤加石菖蒲、姜汁,以醒脾开胃。而胃气衰败所致噤口痢,实属危象,应积极图治。教学内容教学内容
1、 讲解痢疾是以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症,多发于夏秋季节的病证。
2、 讲解古代文献对本病的认识,提示与某些疾病的关系。
3、 强调痢疾的病因是由外受湿热、疫毒之气,内伤饮食生冷,损伤脾胃.与肠腑而形成。病机是由湿热、疫毒、寒湿、食滞等邪壅塞肠中,与气血相搏结,使肠道传导失司,气血壅滞,脂络受伤,痢下赤白。病位在大肠,与脾、胃有关,可涉及肝、肾。若湿热疫毒深重,亦可内陷心肝,扰乱神明或引动肝风,形成疫毒痢;若疫毒上冲于胃,则可致胃气上逆而形成噤口痢。病理性质可虚可实,可寒可热。病理演变暴痢多见实证,久痢多见虚证。如反复发作之休息痢,则多见本虚标实证。
教学内容教学内容4、 了解痢疾的诊查要点。
5、 强调说明痢疾的治疗原则。热痢清之,寒痢温之;初痢实则通之,久痢虚则补之;寒热交错者,清温并用;虚实夹杂者,通涩兼施。
6、 强调说明痢疾各证的治疗。①湿热痢:清肠化湿,调气和血法,芍药汤加减。本证型初起夹有表证者,可用逆流挽舟法,荆防败毒散加减。②疫毒痢:清热凉血解毒法,白头翁汤加减。③寒湿痢:温化寒湿法,胃苓汤加减。④阴虚痢:养阴清肠法,黄连阿胶汤合驻车丸加减。⑤虚寒痢:温补脾肾,收涩固脱法,桃花汤合真人养脏汤加减。⑥休息痢:温中清肠,佐以调气化滞法,连理汤加减。
7、 讲解痢疾的预防调护知识。
8、 提示疫毒痢发生厥脱及噤口痢等的治疗要点。
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