子宫内膜异位症的诊断与治疗规范
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子宫内膜异位症的诊断与治疗规范
中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组
·645·
.临床指南.
编者按子宫内膜异位症是中青年妇女的常见病、多发病,目前其发病率有明显上升的趋势,但诊断与治疗仍有诸
多问题有待解决。为使子宫内膜异位症的诊治规范化,由郎景和教授牵头的中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症
协作组经反复讨论、草拟方案,五易其稿后遂成此文,以期有助于指导临床医生的工作。
子宫内膜异位症(内...
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子宫内膜异位症的诊断与治疗
中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组
·645·
.临床指南.
编者按子宫内膜异位症是中青年妇女的常见病、多发病,目前其发病率有明显上升的趋势,但诊断与治疗仍有诸
多问
有待解决。为使子宫内膜异位症的诊治规范化,由郎景和教授牵头的中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症
协作组经反复讨论、草拟
,五易其稿后遂成此文,以期有助于指导临床医生的工作。
子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织(腺体和
间质)在子宫内膜以外的部位出现、生长、浸润、反复出血,可
形成结节及包块,引起疼痛和不育等。内异症是生育年龄妇
女的多发病,发病率有明显上升趋势;其特点
现为(1)症
状与体征及疾病的严重性不成比例,(2)病变广泛、形态多
样,(3)极具浸润性,可形成广泛而严重的粘连,(4)具有激
素依赖性,易于复发。
一、内异症的临床病理类型
1.腹膜型内异症:腹膜型内异症(peritoneal
endometriosis,PEM)是指发生在盆腹腔腹膜的各种内异症病
灶,主要包括红色病变(早期病变)、蓝色病变(典型病变)及
白色病变(陈旧病变)。
2.卵巢型内异症:卵巢型内异症(ov撕aIlendometriosis,
0EM)可形成囊肿,称为子宫内膜异位囊肿(内异症囊肿);
根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为:I型:囊肿直径
<2cm,囊壁有粘连、解剖层次不清,手术不易剥离。Ⅱ型:
又分为3个亚型,ⅡA:内膜种植灶表浅,累及卵巢皮质,未
达卵巢内异症囊肿壁,常合并功能性囊肿,手术易剥离。Ⅱ
B:内膜种植灶已累及卵巢内异症囊肿壁,但与卵巢皮质的
界限清楚,手术较易剥离。Ⅱc:内膜种植灶穿透卵巢内异
症囊肿壁并向周围扩展,囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密,并伴
有纤维化或多房腔。囊肿与盆侧壁粘连,体积较大,手术不
易剥离。
3.深部浸润型内异症:深部浸润型内异症(deep
iIl{iltratingendometriosis,DIE)是指病灶浸润深度≥5mm,常
见于宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道穹隆、直肠阴道隔等。其
中直肠阴道隔包括两种情况,一种为假性阴道直肠隔内异
症,即子宫直肠陷凹的粘连封闭,病灶位于粘连下方;另一种
为真性直肠阴道隔内异症,即病灶位于腹膜外,在直肠阴道
隔内,子宫直肠陷凹无明显解剖异常。
4.其他部位的内异症:其他部位的内异症(other
endometriosis,0tEM)可累及消化、泌尿、呼吸系统,可形成瘢
痕内异症及其他少见的远处内异症等。
二、内异症的临床表现、妇科检查及辅助检查
通信作者:郎景和,100730中国医学科学院中国协和医科大学
北京协和医院妇产科,Email:lan西h@hotmail.com
1.临床表现:(1)疼痛:70%一80%的内异症患者均有
不同程度的盆腔疼痛,与病变程度不完全平行,包括痛经(典
型者为继发性痛经,并渐进性加重)、非经期腹痛[慢性盆腔
痛(chronicpelvicpain,cPP)]、性交痛以及排便痛等;卵巢
内异症囊肿破裂可引起急性腹痛。(2)不孕:约50%的内异
症患者合并不孕。(3)月经异常。(4)盆腔包块。特殊部位
的内异症则表现为各种症状并常伴有周期性变化,也可合并
盆腔内异症的临床表现。例如,(1)消化道内异症:大便次
数增多或便秘、便血、排便痛等。(2)泌尿道内异症:尿频、
尿痛、血尿及腰痛,甚至造成泌尿系统梗阻及肾功能障碍。
(3)呼吸道内异症:经期咯血及气胸。(4)瘢痕内异症:剖
宫产等手术后腹壁切口瘢痕处结节,经期增大,疼痛加重;会
阴切口或切口瘢痕结节,经期增大,疼痛加重。
2.妇科检查:典型病例子宫常为后位、活动度差;宫骶
韧带、子宫直肠陷凹或后穹隆触痛结节;可同时存在附件囊
性、不活动包块。
3.辅助检查:(1)cA,笛:血清cA,笛水平多表现为轻、中
度升高。(2)影像学检查:B超检查主要对卵巢内异症囊肿
诊断有意义,典型的卵巢内异症囊肿B超影像为附件区无回
声包块,内有强光点。MRI对卵巢内异症囊肿、盆腔外内异
症以及深部浸润病灶的诊断和评估有意义。(3)其他:如静
脉肾盂造影、膀胱镜、结肠镜等。
三、内异症的诊断
1.症状:疼痛(痛经、cPP、性交痛等)、不孕。
2.妇科及辅助检查:盆腔检查发现内异症病灶,影像学
检查发现内异症病灶,血清cA,。水平轻、中度升高。
3.腹腔镜检查:腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用
。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态,但难以全
部经病理学检查证实。
四、内异症的临床分期
目前,常用的内异症分期方法是美国生育学会1985修
订的内异症分期(r.AFs)法,主要根据腹膜或卵巢病变的大
小及深浅,卵巢与输卵管粘连的范围以及粘连的程度,子宫
直肠陷凹的封闭程度进行评分。
五、内异症的治疗
治疗的目的是减灭和消除病灶、缓解并解除疼痛、改善
和促进生育、减少和避免复发。治疗时,主要应考虑的因素
万方数据
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为年龄、生育要求、症状的严重性、病变范围、既往治疗史以
及患者的意愿。治疗措施要规范化与个体化。对盆腔疼痛、
不孕以及盆腔包块的治疗要分别对待。治疗的方法可分为
手术治疗、药物治疗、介入治疗以及辅助生育治疗等。
(一)手术治疗
1.手术目的:手术的目的是去除病灶,恢复解剖。
2.术式分类:内异症的手术根据术式不同分为:(1)保
守性手术:保留患者的生育功能,尽量去除肉眼可见的病灶
及卵巢内异症囊肿,同时分离盆腔粘连。适用于年轻或需要
保留生育功能者。(2)半根治性手术:切除子宫和病灶,但
保留卵巢,主要适用千无生育要求但希望保留卵巢内分泌功
能者。(3)根治性手术:切除全子宫+双附件以及所有肉眼
可见的病灶。适用于年龄较大、无生育要求、症状重或者多
种治疗无效者。(4)辅助性手术:如子宫神经去除术以及骶
前神经切除术,适用于中线部位的疼痛者。
3.手术前准备:术前准备中最重要的内容是准确评估
病情的严重程度,充分地与患者或家属沟通,并获得理解和
知情同意。此外,还要评估手术的风险、手术损伤特别是泌
尿系统与肠道损伤的可能性,以及腹腔镜手术转开腹手术
的可能;对深部浸润型内异症,特别是病变累及阴道直肠部
位者,应做好充分的肠道准备;有明显宫旁深部浸润病灶者,
术前应检查输尿管和肾脏是否有异常,必要时需泌尿外科以
及普通外科的协助。
4.手术实施的要点:首先分离盆腔粘连,以恢复解剖;
要尽量切除或破坏腹膜型内异症病灶,达到减灭的目的;对
较小以及较表浅的病灶,可进行烧灼或汽化;深部浸润病灶,
应进行切除。(1)卵巢内异症囊肿:卵巢内异症囊肿剔除术
中应先分离与周围的粘连,吸尽囊内深棕色黏稠液体并将囊
内壁冲洗干净后,切除囊肿破口周围纤维组织环,并将囊内
壁完整剥除,尽量保护正常卵巢组织;对合并不孕者可同时
进行宫腔镜检查以及输卵管通液术。(2)深部浸润型内异
症:处理上比较困难,如病变未侵犯直肠或结肠壁,则尽量切
除病灶;如果有肠壁浸润,但无肠道狭窄,一般不主张切除肠
壁或者肠段,以病灶减灭为宜;如果病灶大,造成肠道狭窄
甚至肠梗阻,则酌情进行肠段切除及吻合术。(3)膀胱内异
症:根据膀胱内异症病灶的大小,施行病灶切除或部分膀胱
壁切除。(4)输尿管内异症:根据病变情况以及输尿管梗阻
程度,施行粘连松解或部分输尿管切除及吻合术。(5)瘢痕
内异症:以手术治疗为主,因药物治疗多不敏感。对手术难
以切除干净的内异症病灶,或有损伤重要器官组织可能时,
术前可用药物如促性腺激素释放激素激动剂(GnRH.a)治疗
3~6个月。分离粘连、切除子宫、处理子宫血管以及韧带
时,要注意输尿管周围的解剖关系,必要时,术前放置输尿管
导管作为指示。此外,术后患者可应用防粘连制剂。
(二)药物治疗
药物治疗目的是抑制卵巢功能,阻止内异症进展,减少
内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。选择药物时应了
解:(1)药物治疗宜用于基本确诊的病例,不主张长期“试验
性治疗”;(2)药物治疗尚无标准化方案;(3)各种方案疗效
基本相同,但副作用不同;(4)应考虑患者的意愿以及经济
能力。治疗内异症可供选择的药物主要有口服避孕药、高效
孕激素、雄激素衍生物以及GnRH—a四大类。常用的药物治
疗方案、作用机制以及副作用如下。
1.口服避孕药:连续或周期用药,共6个月,可抑制排
卵;副作用较少,但可有消化道症状或肝功能异常等。
2.高效孕激素:醋酸甲羟孕酮(其他名称:安宫黄体酮)
20—30mg/d,分2~3次口服,连用6个月。醋酸甲羟孕酮
可引起内膜组织蜕膜样改变,最终导致内膜萎缩,同时可负
反馈抑制下丘脑一垂体-卵巢轴。副作用主要是突破性出血、
乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常等。
3.雄激素衍生物:用于治疗内异症的雄激素衍生物有:
(1)达那唑:600~800mg/d,分2~3次口服,共6个月。达
那唑可抑制月经中期黄体生成素(LH)峰,从而抑制排卵;还
可抑制参与类固醇合成的多种酶,并增加血液中游离睾酮的
水平。副作用主要是男性化表现,如毛发增多、情绪改变、声
音变粗;此外,还可能影响脂蛋白代谢、引发肝功能损害以及
体重增加等。(2)孕三烯酮:口服每次2.5mg,2~3次/周,
共6个月。孕三烯酮可拮抗孕激素与雌激素,降低性激素结
合蛋白水平,以及升高血中游离睾酮水平。副作用主要是抗
雌激素及雄激素样作用,基本同达那唑,但较轻微。
4.GnRH.a.根据不同剂型分为皮下注射和肌内注射,每
月1次,共用3~6个月。GnRH—a可下调垂体功能,造成药
物暂时性去势及体内低雌激素状态。副作用主要是低雌激
素血症引起的更年期症状,如潮热、阴道干燥、性欲下降、失
眠及抑郁等,长期应用可引起骨质丢失。
GnRH—a+反向添加(Add-back)方案的理论基础是依
据“雌激素窗口剂量理论”,不同组织对雌激素的敏感性不
同,将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜的生长而又
不引起更年期症状及骨质丢失的范围(雌二醇水平在110~
146pmoL/L之间),既不影响治疗效果又可减轻副作用,以
延长治疗时间。Add_back方案包括(1)雌孕激素联合方案:
结合雌激素(其他名称:倍美力)0.3~O.625mg/d+醋酸
甲羟孕酮2—4m∥d。(2)替勃龙(其他名称:利维爱):
1.25m∥d。
应用GnRH—a3个月以上,多主张应用Add_back方案,
根据症状的严重程度,也可从用药第2个月开始,治疗剂量
应个体化,有条件时应监测雌激素水平。
(三)痛经与不孕的治疗
1.痛经的治疗:对合并盆腔结节或附件包块者,首选手
术治疗;无盆腔结节或附件包块者,首选药物治疗;对药物治
疗无效者可考虑手术治疗。
痛经的常用治疗药物包括:(1)一线用药:可选用非类
固醇类抗炎药或口服避孕药。口服避孕药可周期或连续用
药,有效者可继续应用,无效者改用二线用药。(2)二线用
万方数据
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药:可选用孕激素、雄激素衍生物以及GnRH.a,其中以
GnRH-a+Add_back方案为首选,可有效控制其长期用药的
不良反应。如二线用药无效,应考虑手术治疗。(3)术前药
物:对病变较重,估计手术难以切除彻底或手术有可能损伤
重要器官者,术前可短暂用药3个月,以降低手术难度。
(4)术后用药:根据具体情况,如果病变较轻或手术切除较
彻底,可暂不用药;如果盆腔病变严重或不能彻底切除病灶,
视有无疼痛症状用药3~6个月。
2.不孕的治疗:对经全面检查,排除了其他不孕因素,
单纯药物治疗无效的内异症不孕患者,可行腹腔镜检查,以
评估内异症病变类型及分期;对年轻的轻、中度内异症患者,
术后期待自然受孕半年,并给予生育指导;对有高危因素者
(年龄≥35岁、输卵管有粘连且功能评分低、不孕时间≥3
年,尤其是原发不孕、中或重度内异症伴盆腔粘连,病灶切除
不彻底),应积极采用辅助生殖技术助孕。治疗不孕的腹腔
镜保守性手术要尽量彻底切除病灶,分离粘连、恢复解剖;
剔除卵巢内异症囊肿时要特别注意保护正常卵巢组织;术中
同时行输卵管通液,了解输卵管的通畅情况,同时行宫腔镜
检查,了解宫腔情况。治疗不孕的辅助生育技术主要包括控
制性超促排卵和(或)人工授精、体外受精一胚胎移植(IVF—
ET)等,应根据患者的具体情况进行选择。(1)控制性超促
排卵和(或)人工授精主要用于轻或中度内异症患者、男性
因素(轻度少、弱精等)、宫颈因素以及不明原因的不孕患
者。人工授精的单周期妊娠率约为15%,如3~4个疗程仍
未能成功妊娠,则应调整助孕方式。(2)IVF—ET主要用于重
度内异症或其他治疗方法失败(包括自然受孕、诱导排卵、人
工授精、手术治疗等)、病程长、高龄的不孕患者。建议在
IVF-ET前使用GnRH-a预处理2~3个月,有助于提高助孕
瘸史.症状、检查
拟诊内舜症
成功率。用药时间依据患者内异症严重程度、卵巢储备情况
进行调整。见图1。
六、内异症患者的激素治疗问题
内异症患者绝经后或根治性手术后,可以进行激素治
疗,以改善患者生活质量。激素治疗时应根据患者症状,进
行个体化治疗。即使子宫已被切除,如有残存内异症病灶,
建议在雌激素治疗的同时应用孕激素,无残存病灶者也可只
应用雌激素进行治疗,有条件时应监测雌二醇水平,使雌激
素水平符合“两高一低”的原则,即高到不出现内异症症状
和不复发,低到不引起骨质丢失。
七、内异症的复发
经手术和规范的药物治疗,病灶缩小或消失以及症状缓
解后,再次出现临床症状且恢复至治疗前水平或加重,或再
次出现内异症病灶均为内异症的复发。内异症复发的治疗
原则基本遵循初治原则,但应个体化。对卵巢内异症囊肿可
进行手术或超声引导下穿刺,术后给予药物治疗。如药物治
疗痛经后复发,应手术治疗;术后复发,可先用药物治疗,若
仍无效,应考虑手术;如年龄较大、无生育要求且症状重者,
可考虑根治性手术。不孕患者如合并卵巢内异症囊肿,可手
术治疗或超声引导下穿刺,术后给予GnRH-a3个月,然后进
行IVF-ET;未合并卵巢内异症囊肿者,给予GnRH咀3个月
后进行IVF—ET。
八、内异症的恶变
内异症恶变的发生率为l%左右。有以下情况时应警
惕恶变:(1)囊肿直径>lOcm或短期内明显增大;(2)绝经
后复发;(3)疼痛节律改变,痛经进展或呈持续性;(4)影像
学检查发现,囊肿呈实性或乳头状结构,彩色多普勒超声示
病灶血流丰富,阻力指数低;(5)血清cA,笛明显升高(>200
kU/L)。
痛经I I箍腔包块l l不孕
非街体镇痛剂
避孕药3~6个月
周期或连续
肿>5cIn|叫影像学梭蠢I 啤腔镜+官腔
提示其他l——]_一
囊肿<5cm
且不除外功能性
霓变化
或变太
囊肿
缩小
观察I I腹腔镜I l观察
年龄(35岁
I~珏期
t
人t授精或
超促排卵
妊娠l l无效
年龄>35岁
IⅡ~Ⅳ期
不孕>3年
直接IVF—ET或
GnRH—a3个月后IVF—ET
图l 内异症的诊断与治疗流程图
不典型内异症的诊断标准是:(1)癌
组织与内异症组织并存于同一病变部位;
(2)两者有组织学相关性,类似于子宫内
膜问质及腺体,或有陈旧性出血;(3)排除
其他原发肿瘤的存在,或癌组织发生于内
异症病灶,而不是从其他部位转移而来;
(4)有内异症病变向恶性病变移行的形态
学证据,或良性内异症病变与恶性肿瘤组
织相互浸润。不典型内异症是组织病理
学已诊断的异位内膜腺上皮的不典型或
核异型性改变,但不突破基底膜;其组织
病理学表现为异位内膜腺上皮细胞核深
染或淡染、苍白,伴有中、重度异型性,
核/质比例增大,细胞密集、呈复层或簇状
突。不典型内异症视为癌前病变或交界
性肿瘤状态。
内异症恶变的部位主要在卵巢,其他
部位如阴道直肠隔、腹部或会阴切口等,
但较少。内异症恶变的治疗,遵循卵巢癌
型一厂赢]锷
万方数据
·648· 主堡塑亡型盘查!塑!生!旦箜丝鲞筮!翅曼!也』Q坠!燮堡!!!型:!!P!!坚尘竺!Q盟:!!!:丝:盟垡!
的治疗原则。
九、子宫腺肌病
子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质,在激素的影响下
发生出血、肌纤维结缔组织增生,形成弥漫性病变或局限性
病变,也可形成子宫腺肌瘤。
1.病因:目前,子宫腺肌病的病因不清,主要有子宫内
膜侵入学说,其他包括血管、淋巴管播散、上皮化生以及激素
影响等。
2.临床表现:(1)痛经:半数以上患者有继发性痛经,且
渐进性加重;(2)月经异常:可表现为月经过多、经期延长及
不规则出血;(3)不孕;(4)子宫增大:多为子宫均匀性增大,
呈球形,也可为突起不平,质硬。
3.诊断:根据症状、盆腔检查及以下辅助检查可做出初
步诊断:(1)超声扫描显示子宫增大,肌层增厚,后壁更明
显,内膜线前移。病变部位为等回声或回声增强,其间可见
点状低回声,病灶与周围无明显界限。(2)MRI示子宫内存
在界线不清、信号强度低的病灶,,12加强影像可有信号强度
高的病灶,内膜与肌层结合区变宽,>12mm。(3)血清
cA。。水平多数可升高。(4)病理诊断是子宫腺肌病的金
标准。
4.治疗:(1)期待治疗:对无症状、无生育要求者可定期
观察。(2)手术治疗:是主要的治疗方法,其中子宫切除是
根治性手术。对年轻需要保留生育功能者,可以进行病灶切
除或者子宫楔形切除,也可辅助行子宫神经去除术、骶前神
经切除术或者子宫动脉阻断术。无生育要求伴月经量增多
者,可进行子宫内膜去除术。(3)药物治疗:同内异症。(4)
介入治疗。(5)辅助生育治疗:对不孕患者可先用GnRH-a
治疗3—6个月,再行助孕治疗,对病变局限或子宫腺肌病
者,可先行手术+GnRH—a治疗,再行助孕治疗。
协作组成员:中国医学科学院中国协和医科大学北京协
和医院(郎景和、郁琦、冷金花、朱兰);北京大学人民医院
(魏丽惠、崔恒);北京大学第一医院(周应芳);首都医科大
学附属北京朝阳医院(张震宇);北京中日友好医院(卞美
璐);复旦大学医学院附属妇产科医院(曹斌融);中山大学
附属第二医院(杨冬梓);华中科技大学附属协和医院(顾美
皎);浙江大学医学院附属第一医院(张信美);中南大学湘
雅二医院(肖红梅);暨南大学附属第一医院(罗新);福建省
妇幼保健院(陈捷)
(收稿日期:2006—12_28)
(本文编辑:潘伟)
第24届国际乳头瘤病毒大会及临床进展研讨会会讯
经卫生部批准,由国际乳头瘤病毒学会(Intemational
P印illomavimssociety)及中华医学会联合主办的第24届国
际乳头瘤病毒大会及临床进展研讨会议(24thIntemational
Papillomavirusconferenceandclinicalworkshop)将于2007年
11月3_日在北京国际会议中心召开。
第24届国际乳头瘤病毒大会是国际乳头瘤病毒学会的
年会,自1982年在美国召开第一届会议开始,每1年半举办
1届,至今已成功举办23届,会址遍布美洲、欧洲、大洋洲和
亚洲十余个国家。此次会议确定在中国北京召开,尚属该国
际组织历史上的第1次。由于学科的发展,近几届会议规模
不断扩大,预计此次北京会议将有1500名来自世界各地的
代表参会。因此,此次大会对展现中国的研究成果,促进我
国与世界各地专家的学术交流,增进友谊将起到积极的促进
.消,息.
作用。(1)会议时间:2007年11月3卅日。(2)会议地点:
北京国际会议中心。会议语言:英语。(3)注册费用:根据
国际组织惯例,本次会议由11月3—4日的乳头状瘤病毒临
床进展培训班(培训班)和11月5—9日的乳头瘤病毒学术
会议(会议)两个阶段组成。培训班收费人民币500形人;
会议收费人民币900形人;培训班+会议(11月3_日)
人民币1200形人。(4)学分:大会将授予国家级I类继续
教育学分16分。(5)联系方式:联系人:李清敏、郑嵘;联系
地址:北京市东四西大街42号中华医学会423房间IPV
2007大会秘书处100710;电话:010.85158149/42;传真:010.
65123754;Email:cathrineli@cma.org.cn;会议网址:www.
ipv2007.org。
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