2011感染性心内膜炎诊治现状

null感染性心内膜炎感染性心内膜炎急诊科 主任医师 肖彪2011简 介 简 介 感染性心内膜炎(infective endocarditis)为微生物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎症性病变，可伴赘生物(vegetation)形成。     感染性心内膜炎根据病程可分为急性(acute)和亚急性(subacute)，并可分为自体瓣膜(native valve)、人工瓣膜(prosthetic valve)和静脉药瘾者(intravenous drug abuser)的心内膜炎。以自体瓣膜心内膜炎多见。病   因 病   因     细菌感染占绝大多数，真菌感染者近年来有所增加，偶见立克次体和衣原体感染者。链球菌属和葡萄球菌属为主要致病菌，其他细菌较少见。     传统的观点认为，急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌所致；亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌，表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。     近十年来，感染性心内膜炎的致病菌谱发生了明显的改变。发病机制 发病机制 （一）亚急性感染性心内膜炎     ① 血流动力学因素：好发于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心脏病，如动脉导管未闭、室间隔缺损、法鲁氏四联症等。赘生物常位于低压面，如二尖瓣关闭不全时的左房面，主动脉瓣关闭不全时的左室面，及室间隔缺损的室间隔右室侧。瓣膜狭窄时较关闭不全少见。     ② 非细菌性心内膜炎：高速血流冲击使心和大血管内皮损伤，其下胶原纤维暴露，血小板在该处聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是致病微生物定居瓣膜表面的重要因素。     ③ 暂时性菌血症：各种感染、皮肤粘膜的创伤、手术和器械操作(如口腔科操作、纤维内镜检查) 等，均可导致暂时性菌血症。     ④细菌感染无菌性赘生物：次取决于发生菌血症之频度、循环中的细菌数量和细菌的黏附能力。循环中的细菌如定居在赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。 null（二）急性感染性心内膜炎     发病机制不详，主要侵及正常瓣膜。病原菌主要来自活动的感染灶，循环中细菌量大，毒力强，有高度的侵袭性和黏附能力。主动脉瓣经常受累。 病 理 病 理 （一）心内感染和局部扩散     内膜受损、内膜及内膜下炎细胞浸润（下图） null感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔、和化脓性心包炎。 图：瓣叶破坏、穿孔的 大体形态照片 赘生物形成：赘生物导致瓣叶破坏、 穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不 全。 null （二）赘生物碎片脱落致栓塞     动脉栓塞导致组织器官梗死，偶可形成脓肿、细菌性动脉瘤。 （三）免疫系统激活    持续性菌血症刺激细胞和体液介导的免疫系统，引起：①脾大、②肾小球肾炎、③关节炎、腱鞘炎、心包炎、微血管炎。 （四）血源性播散      形成转移性脓肿。 临床表现 临床表现 （一）症状     几乎均有发热(老年或衰竭者除外)。     亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲不振、体重减轻等非特异性症状。     急性者呈爆发性败血症过程，有高热、寒战、常诉头、胸、背和四肢肌肉关节痛。突发心力衰竭或原有心衰加重较常见。 null（二）体征   1. 心脏杂音     几乎均有心脏杂音，可由基础心脏病和/或心内膜炎所致的瓣膜损害引起。急性者比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音(尤以主动脉瓣关闭不全多见)。   2. 周围体征     多为非特异，近已不多见，包括：      ① 瘀点，      ② 指(趾)甲下线状出血（下图） null ③ 杵状指 ④ Osler结节（下图）：指（趾垫出现的豌豆大红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者。 null   ⑤ Jeneway损害（下图）：为手掌和足底直径1～4mm的出血性红斑，主要见于急性者。⑥ Roth点（下图）：为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色。 引起周围体征的可能原因是微血管炎或微栓塞。 null3. 脾大、贫血     见于30%的病程超过6周的患者，急性者少见。     多见于亚急性患者 并发症 并发症 （一）心脏   ① 心力衰竭为最常见的并发症；   ② 心肌脓肿常见于急性者；   ③ 急性心肌梗死；   ④ 化脓性心包炎；   ⑤ 心肌炎 （二）动脉栓塞     急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有左向右分流的先心病或右心内膜炎时，肺栓塞常见。 （三）细菌性动脉瘤    多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦)、 脑、内脏、四肢。 null （四）转移性脓肿     多见于急性者，亚急性者少见。 （五）神经系统   ① 脑栓塞；   ② 脑细菌性动脉瘤   ③ 脑出血；   ④ 中毒性脑病；   ⑤ 脑脓肿；   ⑥ 化脓性脑膜炎     后三者主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。 （六）肾脏     大多数患者有肾损害，包括：     ① 肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性者；     ② 免疫复合物所致继发性肾小球肾炎，常见于亚急性者；     ③ 肾脓肿 实验室和其他检查 实验室和其他检查 （一）常规检查   1. 血液：亚急性者正常色素正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。            急性者白细胞计数升高，明显核左移。            血沉几乎均升高。   2. 尿液：镜下血尿和轻度蛋白尿常见。 （二）免疫学检查     25%的患者有高γ球蛋白血症，80%的患者出现循环免疫复合物，50%的亚急性患者类风湿因子阳性。 null（三）血培养     是诊断感染性心内膜炎的最重要。     对未经治疗的亚急性者，应在入院后第一日间隔1小时采血1次，共3次。必要时次日重复3次，后开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～7日后采血。     对急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时采血1次，共3次，后开始抗生素治疗。     感染性心内膜炎的菌血症呈持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血10～20ml作需氧和厌氧培养。    血培养阳性率为97.5%～36%。影响血培养阳性率的因素：①真菌或其他微生物致病时；②2周内用过抗生素；③采血、培养技术不当。 （四）X线检查     发生心力衰竭时有肺瘀血和肺水肿征象，有助于发现感染性心内膜炎的并发症 （五）心电图     偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示瓣环或室间隔脓肿。 null（六）超声心动图   1. 经胸超声心动图     经胸超声心动图可检出50%～75%的赘生物（图7）。赘生物≥10mm时，易发生栓塞。经胸超声心动图未发现赘生物，不能完全排除其存在的可能，宜行TEE进一步除外。 跳转(赘生物的超声心动图图像[多幅])   2.经食管超声心动图（TEE）     TEE可检出<5mm的赘生物，敏感性达95%。但TEE未发现赘生物，不能排除感染性心内膜炎。     超声心动图检查可发现各种心脏的并发症，并可评价患者的心功能。 诊断及鉴别诊断 诊断及鉴别诊断 感染性心内膜炎的诊断:     有提示感染性心内膜炎的临床表现如发热伴新出现或有变化的心脏杂音，贫血，血尿，脾大，周围栓塞的症状，体征，结合血培养阳性可诊断，超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。     亚急性者需与急性风湿热、系统性红斑狼疮、结核病、左房粘液瘤等相鉴别。     急性者需与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌、革兰氏阴性杆菌败血症相鉴别 null感染性心内膜炎诊断标准主要标准（2项） 血培养阳性 A．2次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌 (1) 草绿色链球菌 牛链球菌 (2) 金黄色葡萄球菌、肠球菌，且无明 确原发病灶 B．持续血培养阳性 (1) 间隔>12小时，≥2次血培养阳性 (2) 连续3次，或≥4次血培养中大多数为阳 性，每次间隔≥1小时） 主要标准主要标准累及心内膜的证据 A．超声心动图提示感染性心内膜炎 (1) 在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流途径 中的漂浮物，而又无其他解剖解释 (2) 脓肿 (3) 人工瓣膜出现新的裂痕 B．新出现的瓣膜返流(原有杂音增强或改变不是充 分依据) 次要标准（6项）次要标准（6项）心脏易患因素，IVDA 发热：T≥38.0℃ 血管表现：主要动脉栓塞，化脓性肺梗死，室壁 瘤，颅内出血，结膜出血，Janeway现象 免疫表现：肾小球肾炎，Osler结节，Roth点，类 风湿因子阳性 微生物学证据：血培养阳性，但尚不符合主要标准 的要求，或心内膜炎病原血清学试验阳性 超声心动图发现：与心内膜炎类似，但尚不符合上 述主要标准 感染性心内膜炎诊断标准（Duke诊断标准）感染性心内膜炎诊断标准（Duke诊断标准）确诊标准 病理学标准 微生物：赘生物或组织学培养依据 病理损害：呈现赘生物或心内脓肿，组织学活动性心内膜炎 临床标准 2项主要标准 或1项主要标准和3项次要标准 或5项次要标准 拟诊标准 持续有感染性心内膜炎的表现，但尚未达确诊标准 治 疗 治 疗 （一）抗生素治疗      为最重要的治疗措施。     用药原则：      ① 早期应用；      ② 充分用药，选用杀菌性抗生素，大剂量，长疗程(6～8周)；      ③ 静脉用药；      ④ 已分离出病原微生物时，根据药物敏感试验的结果选用抗生 素；      ⑤ 致病微生物不明时，急性者选用对金黄色葡萄球菌、链球 菌、革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素。亚急性者选用针 对大多数链球菌的抗生素。 null[病原菌] 自身瓣膜心内膜炎的病原菌入侵，与患者经受拔牙、皮肤损伤、泌尿生殖系手术或操作时发生的暂时性菌血症有关；人工瓣膜心内肌炎早期发病（距心血管手术时间≦2个月者），与手术时或术后病原菌自患者伤口、留置导管等装置及周围环境入血导致菌血症有关，迟发病者（﹥12个月）则与自身瓣膜心内炎的发病情况相仿，因此病原菌分布亦相似。3~12个月发病者病原菌分布介于早期发病及迟发病者之间。 null感染性心内膜炎经验治疗感染性心内膜炎经验治疗自身瓣膜病变 草绿色链球菌 首选：青G+庆大或丁卡 过敏:头孢唑啉 瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后〈2月） 表葡、金葡、G-菌、真菌 去甲万古与万古磷霉素或利福平 静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌 哌拉西林+阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡 头孢唑啉 氟康唑 感染性心内膜炎病原治疗感染性心内膜炎病原治疗null（二）外科治疗     人工瓣膜置换术的适应证为：      ① 严重瓣膜反流致心力衰竭；      ② 真菌性心内膜炎；      ③ 虽经充分抗生素治疗，血培养持续阳性或反复复发；      ④ 超声证实赘生物≥10mm，或赘生物活动度大、不稳定，易导致大动脉栓塞；      ⑤ 心肌或瓣环脓肿；      ⑥ 有需要纠正的先天性心脏病。 预 后 预 后 未经治疗的急性患者几乎均在4周内死亡。亚急性者的自然病程多超过6个月，预后不良因素中以心力衰竭最为严重。     对已有瓣膜损害者，单纯内科治疗对预后的改善不显著。在内科治疗(充分抗感染)的基础上，进行外科手术(瓣膜修补或置换)，可显著改善患者的预后。     预防：     1.口腔、上呼吸道手术或操作：术前预防性应用针对草绿色链球菌的抗生素。     2.泌尿、生殖和消化道手术或操作术前预防性应用针对肠球菌的抗生素。 null