医保外伤证明表下载_Word模板_2

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医保外伤证明表...患者姓名性别年龄医保类别（打√）□成年居民□不在校未成年人身份证件号码：家庭住址镇（乡、街道）村（社区）外伤经过本人保证以上情况属实，不属于交通事故、工伤事故、打架斗殴及其他应当由第三人负担的不能列入医保报销范围的情况。如情况不实，愿承担由此引起的一切责任。患者本人签名：年月日村（居）委会核实情况：经办人签名：（盖章）镇（乡、街道）核实情况：经办人签名：（盖章）年月日某市乡居民基本医疗保险外伤病人伤情证明表备注：1、参保人员若弄虚作假骗取医保基金的，将按医保规定处罚并依法追究其法律责任。2、出具虚假证明的，将依法追究相关...

...患者姓名性别年龄医保类别（打√）□成年居民□不在校未成年人身份证件号码：家庭住址镇（乡、街道）村（社区）外伤经过本人保证以上情况属实，不属于交通事故、工伤事故、打架斗殴及其他应当由第三人负担的不能列入医保报销范围的情况。如情况不实，愿承担由此引起的一切责任。患者本人签名：年月日村（居）委会核实情况：经办人签名：（盖章）镇（乡、街道）核实情况：经办人签名：（盖章）年月日某市乡居民基本医疗保险外伤病人伤情证明表备注：1、参保人员若弄虚作假骗取医保基金的，将按医保规定处罚并依法追究其法律责任。2、出具虚假证明的，将依法追究相关人员法律责任。如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！精品精品精品

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