溺水首次病程记录模板-病历书写

首次病程2017-09-2011:17患者xx,男，71岁，退休人员，xx人。主因：溺水20分钟。于2017-09-2009:07入院。病例特点：L老年男性。2.急性起病，患者溺水过程中出现意识不清，出现咳嗽及咳痰，痰中带血丝，心慌，胸闷及气短，伴有头蒙，无视物旋转，全身发冷，寒战。3、既往史:xxxx。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史。4.查体：xxx初步诊断及诊断依据：L溺水依据：患者有溺水史，患者有咳嗽及咳痰，痰中带血。鉴别诊断：L急性肺脓肿：患者一般有咳大量脓臭痰，胸部X线片见空洞及气液平面，该患者胸部CT不支持暂不考虑。2.肺血栓栓塞症患者一般有胸痛、咯血、呼吸困难，血气分析低氧低CO2Q-二聚体增高，该患者9年前下肢静脉血栓形成，D-二聚体不高，故暂不考虑。诊疗：.内科护理常规，一级护理，持续吸氧。.急查xxxxo.给予xxx治疗。.请上级医师进一步指导治疗。