输液不良事件

输液不良事件案例分析消化科常欢护理不良事件因护士责任心不强、不执行、不执行核心，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。护理不良事件分级（香港医管局） 0级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。与静疗相关的护理不良事件及讨论案例一某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。原因分析 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。  ·  2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林） 案例二 某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。案例三 某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。原因分析 1、临床经验缺乏。 2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱案例四 病人李某，女，乳癌。入院化疗行锁骨穿刺，未缝线。当日输液完毕后，请假回家，晚上洗澡时不慎拽到锁穿导管，未在意。晨起返院输液治疗，护士为病人连接液体约十分钟后，家属前来呼叫说颈部有液体渗出。护士立即为病人停止输液，查看导管已脱出10CM，连接注射器回抽无回血，为病人解释后拔除导管，行手臂静脉穿刺输液。护士缺乏责任心，只为尽快完成治疗而机械性的工作。输液前未评估锁穿及导管固定情况，没有观察导管长度。违反输液程序，只是一味的将冲管液推入导管，没有查看回血。·连接液体后，护士也没有再仔细观察液体输注是否通畅。护士对带管回家的病人宣教不到位。病人缺乏自我保护意识。案例五 张护士夜间一人值班时，同时来了两位新病人，冯宝宝和王宝宝。宝宝哭闹，家属比较焦急，催促张护士赶紧给宝宝挂水。张护士核对完医嘱，同时加两位宝宝的盐水，同为5%GS加西力欣。在加药的过程中，不慎将两支西力欣加入了同一瓶药中。原因分析查对制度不严格责任心不强人力资源不足，护士工作强度大未及时签名，做标记案例六 +1床病人要搬到32床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至60ml/h,当时针筒内还有3ML余量，此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。原因分析 实习生 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设60ml/h，所以这次也这样设置了。 2、对药物作用不知道 3、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没有及时向带教老师汇报。 带教老师 带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对学生独立完成的事没有及时进行再检查。案例七2010年6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。原因分析 未严格执行查对制度 对药物作用不知道 缺乏责任心案例八 某红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按进行。可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度 加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断护士树立护理不良事件的防范意识海恩法则 德国飞机涡轮机的发明者帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 护理工作环环相扣！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的! · 谢谢！