肾结石的护理查房

肾结石的护理查房护士长白华：今天我们进行护理查房，内容为：肾结石的治疗和护理。下面请责任护士介绍病情。责任护士熊群怀：49床沈秀广，男，57岁，于3月25日入院，门诊以“肾结石”收入院，入院后完善相关辅助检查，并作补液、抗炎、止血治疗。辅助检查B超、KUB平片、肾分泌造影均提示左肾结石”术前准备完善后，于3月29日进手术室在连硬外麻醉下行经皮肾镜碎石术，手术顺利，回病房时，穿刺点敷料干燥，左肾造瘘管引流通畅，引流液为淡红色尿液，留置导尿管通畅，有淡黄色尿液流出，继续作补液、抗炎、止血治疗，嘱患者禁食24小时，并绝对卧床休息一周。今天查房见：患者精神状态良好，左肾造瘘流出黄色尿液，留置导尿管已拔出，现已进普食，无不适感，治疗措施同前。白华：肾结石是尿石症的一种，这是一个什么病呢？有人说现在社会发展了，病种也多了，好象认为这是一个现代病，其实不然。早在1901年，考古学家在公元前4800年的古埃及木伊体内首次发现膀胱结石和肾结石，由此可见结石是一古老的疾病，我国古老的医书中也有记载，称之为“淋”、“石淋或沙淋”。流行病学认为：它是一种常见病，是一种终生性疾病，复发率很高，10年约为50%，两次发病间期平均为9年，好发年龄在30——50岁，男女之比大约2.3:1,我国南方比北方多见,夏季的发生几率明显高于其它季节.社会经济发展水平对尿石症的发病影响较大.上尿路结石在富裕地区常见,而下尿路结石在贫穷地区居多,其中主要是小儿膀胱结石,这与饮食结构、营养状况和卫生条件有关.半个世纪以来,这两者的构成比已经发生了很大的逆转,迄今,上尿路结石和下尿路结石大约各占95%和5%.那这类病的性质和成石机制是什么呢?请张慧谈谈.护师张慧:尿石性质多与结石成份有关,结石由晶体和基质组成,晶体成分约占97%,多数结石含两种以上的晶体成分,以其中的一种为结石主体;基质约占结石比重的3%,是一种类似尿粘蛋白的物质,其化学成分主要为氨基已糖,其次是结合水.有人认为,基质源于近曲小管,可能是结石形成的基础物质.在上尿路结石中,含钙结石,包括草酸钙结石、磷酸钙结石以及草酸钙与磷酸钙混合性结石，占90%以上。在下尿路结石中，磷酸铵镁结石的比率高上尿路结石。草酸钙类：比率为86.7%，其晶体为一水草酸钙和二水草酸钙，前者呈褐色，铸形或桑椹状，质地坚硬；后者呈白色，表面有晶莹的刺状突起，质地松脆，PH对溶解度的影响不大，不透X线，力学特征为脆性。磷酸钙类：比率为5.0%，其晶体为羟基磷灰石、碳酸磷灰石、二水磷酸氢钙、磷酸三钙，均呈浅灰色，坚硬，可有同心层，当PH小于5.5时其溶解度升高，不透X线，力学特征为脆性。磷酸铵镁：比率3.0%，其晶体为六水磷酸铵镁，呈深灰色，鹿角形，松散易碎，当PH小于5.5%时其溶解度升高，透X线，力学特征为脆性。尿酸类：其比率为5.1%，其晶体为无水尿酸、二水尿酸、尿酸铵、一水尿酸钠，呈黄色或砖红色，圆形光滑，结构致密，稍硬；PH大于6.8其溶解度升高，透X线，力学特征为脆性。胱氨酸：其比率为0.2%晶体为胱氨酸，呈土黄色，蜡样外观，表面光滑，可呈鹿角形，PH大于7.5时其溶解度升高，半透X线，力学特征为韧性。成石机制尿石的形成不是单一因素所致，而是多种因素共同作用的结果。尿中成石物质浓度过高所致的尿液过饱和是结石形成过程中最为重要的驱动力。在短时间内高度饱和的尿液可能会触发微结石形成。结石形成大致经过以下几个步骤：1、结晶形成在形成结晶之前，必须先形成晶核。在尿液中一般是由外来颗粒诱发晶核形成，即异质性成核。这些外来颗粒多为上皮细胞碎片、各种管型、红细胞、基质或其它结晶等。2、结晶生长过饱和尿液中的离子不断沉积到晶核表面，结合到晶格中，使晶体渐渐长大。3、结晶聚集尿中的晶核或结晶也可借助化学或电学的驱动力相互聚合成较大的晶体颗粒，这一个过程称为结晶聚集4、结晶滞留结晶或其聚集体通过基质的粘合作用附着于受损的肾集合管上皮细胞，或是通过结晶与细胞之间电荷的作用介导了晶体与细胞表面吸附，并使晶体陷入细胞内，形成一个稳定的“立足点”后才渐渐长大，最终形成临床结石。在上述结石形成过程中，虽然尿液过饱和是重要的前提条件，却不一定是唯一的条件，结石的形成有时还取决于尿饱和度与结晶抑制因子之间的平衡。在正常情况下，尿中某些成石物质的饱和度往往超过其溶解度但并不形成结石，这主要是依赖结晶抑制因子（如枸椽酸盐、焦磷酸盐和镁）的活性作用。结晶抑制因子能够吸附在晶体表面的生长点，阻止结晶的成核、生长和（或）聚集。此外，某些抑制因子还能络合某些成石物质，形成可溶性络合物，从而降低这些成石物质的尿饱和度。因此，尿中结晶抑制因子的含量降低也是结石形成的重要条件。张慧说得得全面，那么尿石症的病因有那些呢？请李晓丽谈谈吧。护师李晓丽：尿石症的病因很复杂，与遗传、营养、气候等有关，但大致可分为个体因素和环境因素。一、个体因素：1、代谢异常：尿路结石大多是由人体代谢产物构成，不同成分的结石可以反映体内相应成分的代谢异常。尿液内常见的成石成分包括钙、草酸、尿酸和胱氨酸等，任何生理紊乱引起这些成石物质在尿液高度过饱和（超饱和）或其结晶抑制因子缺乏时，都有可能启动结石形成和促进结石生长。（1）草酸钙结石：A、高钙尿症，主要原因包括：肠道吸收钙的能力异常增加，使尿钙排出增多；肾小管对钙的重吸收功能受损而造成肾漏钙；甲状旁腺功能亢进引起骨骼脱钙，使钙从肾滤出增加。B、高草酸尿症：在无草酸代谢异常的情况下，肠道吸收草酸的多少是尿草酸含量波动的重要原因，特别见于慢性肠炎或肠道短路及肠道大部切除之后。另外，原发性高草酸尿症是一种罕见的常染色体隐性遗传性疾病。C、高尿酸尿症。D、低枸椽酸尿症：枸椽酸不仅是尿中重要的结晶抑制因子，也是一种络合剂，可与尿钙络合成可溶性枸椽酸钙，从而间接低尿中草酸钙的饱和度。（2）磷酸钙结石：纯磷酸钙结石比较少见，主要发生于肾不管性酸中毒。（3）尿酸结石：尿酸是嘌呤代谢的终末产物。诱发尿酸结石形成的首要原因是尿PH持续过低，尿酸的溶解度具有PH依赖性，病人的尿PH平均为5.5,此时尿酸的溶解度很低，容易折出结晶；其次是尿酸产生过量或排泄过多所致的高尿酸尿症；再次是低尿量引起的尿中尿酸浓度增高。尿酸结石病人中约有25%合并痛风症，而相同比率的痛风病人并发尿酸结石。（4）胱氨结石：其唯一的病因是一种罕见的常染色体隐性遗传疾病。2、局部因素：（1）尿路感染：由尿路感染引起的结石在临床上称为“感染石”。它的主要晶体成分是磷酸铵镁和碳酸磷灰石，其矿物学名称是“鸟粪石”最常见的病原菌是变形杆菌。（2）尿路梗阻：尿路梗阻有时也会导致结石形成。梗阻可引起近端尿路扩张和尿液滞留，随着尿液水分被不断吸收，尿液发生浓缩而使成石物质过饱和；梗阻还可使结石近端尿路的尿流动力发生改变，在局长产生涡流现象，促使成石物质发生沉淀；梗阻部位妨碍微结石排出，使体积不断增大，最终形成结石。常见的梗阻原因有肾盂输尿管连接处狭窄和前列腺增生症等。（3）尿路异物：异物可以作为核心诱发尿液中各种成石物质的沉淀和附着。异物一般是置入尿路的各种导管、内支架或手术时遗留在尿路的丝线，也可以是人为经尿道塞入膀胱的各种铁丝、木条和发卡等。二、环境因素：1、气候气候可以直接或间接诱发结石形成。在热带和亚热带以及其它地区的夏季，结石和发生率较高。其首要原因是气温高、湿度大，人体通过出汗和呼吸丢失的水分大为增加，结果导致尿液浓缩，使成石物质浓度增高。其次是由于日照时间长，人体合成1，25—双羟维生素D3增加，促进了肠道对钙的吸收，尿钙的排泄也随之增高。2、饮食A、水分：水分摄入不足可致尿液浓缩，尿量每日小于1000ML，结晶形成的机会明显增加；尿量每日小于500ML，结石形成几率增加。B、蛋白质：大量食入动物蛋白可增加尿净酸负荷，从而减弱肾远曲小管对钙的重吸收，引起高钙尿。蛋白质含嘌呤，摄入过多会使尿中尿酸排泄增加，形成尿酸结石，而且高尿酸尿还会诱发草酸钙结晶沉淀。C、钙：摄钙过量可致高钙尿。D、钠：摄放过多也会导致高钙尿，钠与钙同在肾远曲小管排泄，且呈正相关。E、镁：是一种结晶抑制因子，能够直接减缓磷酸钙结晶和生长和聚集，并能与尿中游离草酸结合成可溶性草酸镁，间接降低尿中草酸饱和度。F、维生素：维生素A在尿石症病人中的血清中往往较低；维生素B6缺乏时草酸合成增加。3、药物药物可以通过两种方式引起结石形成。一是增加体内某些成石物质的排泄率；二是药物本身或其代谢产物直接在尿路中沉淀，但这种药物性结石非常少见。A、糖皮质激素，临床上长期服用糖皮质激素可使骨质脱钙，导致高钙尿；B、维生素，每日应用维生素C超过500MG时，尿中草酸含量随之增高，超过2G时，可能会诱发草酸钙结石形成；长期服用维生素D或鱼肝油可促成肠道大量吸收钙，最终可能引发肾结石或肾钙化；C、磺胺类药物。白华：以上是李小丽讲的病因病理，下面请张佳锦尿石症的临床表现吧。护士张佳锦：肾结石的临床有以下四点：(1)疼痛：大多数病人有腰部疼痛，其程度取决于结石的大小和位置大结石在肾盂或肾盏内移动度小，痛感较轻，表现为钝痛隐痛，亦可无痛。(2)血尿：多发生在疼痛之后，有时是唯一的症状。血尿一般轻微,表现为镜下血尿,少数为肉眼血尿.在绞痛发作期间,血尿和出现是肾绞痛与其它各种急腹症相见别的重要佐证.(3)排石:少数病人可能发觉自行排出小结石,俗称尿砂,是尿石症的有力证据.(4)感染:少数结石可能并发尿路感染或本身就是感染石.应当注意,在儿童结石病人中,继发性尿路感染可能是主要的临床表现,诊断时容易忽略结石的存在.护师方婷婷:这方面我来补充一点,就是小结石在肾内移动度大,有时会突然造成肾盏部或肾盂输尿管连接处梗阻而致肾绞痛.肾绞痛是一种突发性严重疼痛,多在深夜至凌晨发作,先从腰部或胁部开始,沿输尿这向下放射到膀胱甚至睾丸,这是由于肾和睾丸均属同一腹腔神经丛支配所致.疼痛多呈阵发性,持续数分钟至数小时.发作时病人精神恐惧,面色苍白,坐卧不宁,痛极时伴恶心呕吐.一般8至12小时后,随着肾盂内压渐渐降低,绞痛发作次数减少,亦可自行缓解.体格检查时,患侧肾区可有轻度叩击痛.结石并发重度积水时可触及肿大的肾.在肾绞痛发作期,应仔细检查腹部,以排出其它急腹症.个别病人的结石不引起任何症状,只是在体检时才被发现.副护士长邓颖平:下面我来讲一讲临床诊断.病史在诊断上极有帮助.腰痛与血尿相继出现时应首先考虑结石.如有排石可作出诊断.完整的结石诊断可涉及三个方面:即结石本身的诊断、结石并发症的诊断和结石病因的评估.为此,应作以下一步检查.1、实验室检查A、尿液检查：尿中红细胞常见，是诊断结石的重要证据；少量白细胞出现常提示为炎症，而不一定说明存在尿路感染；结晶多见于肾绞痛发作期，通过观察结晶形态可以推测结石成分；尿PH常因结石成分不同而异；细菌培养可以指明病原菌种类，结合大量脓细胞出现，有助于确定感染与结石的因果关系，也可为选用抗生素提供参考。B、血液检查：肾绞痛发作时，血白细胞轻微升高，通常为机体的应激反应；若过高则表明存在尿路感染。C、结石分析：结石成分分析是确诊结石性质的方法，也是制定结石预防措施和选择溶石药物的重要依据。其标本可经手术、碎石和自排取得。D、24小时尿定量分析。2、影像学检查A、B超：是肾结石的筛选和随诊检查手段。肾结石在B超下较易识别，B超能检出尿酸类的X线透光结石，也了解肾积水的程度和肾皮质的厚度，还可发现某些与结石相关的泌尿系疾病。虽然B超检出结石的敏感性较高，但其客观性却不如X线检查，有时会出现假阳性结果。B、KUB：是诊断肾结石必要的方法，关于结石体积、数目和形状记述应以KUB为准。90%以上的肾结石属于X线不透光结石，在KUB中大多表现为高密度影。但若结石厚度小于2MMX线将无法分辨。有时由于肠道内容物的掩盖和肾周骨骼的遮挡，也可造成结石漏诊。因此不可仅凭KUB平片检查就轻易否定结石的存在尿酸结石具有X线透光性，应结合B超检查进行判断。C、IVU：不但是确诊肾结石的方法，而且也制定治疗的重要依据。它有助于确认结石是否位于尿路之中，全面地了解分析肾功能状态、肾积水和程度以及其它各种潜在的泌尿系异常。尿酸结石虽然在KUB上不能显示，但可在IVU造影剂的衬托下呈现“负”性充盈缺损的影像，俗称阴性”结石。D、CT:能分辩出0.5MM的微小结石，并且能够显示任何成分的结石。由于CT的敏感度极高，有时会将肾钙斑显示出来，在床上易误认为微结石。其检查费用昂贵，不作肾结石的首选影像学检查。护士胡芳芳：我来谈肾结石的治疗措施吧。治疗肾结石主要有两个目的：一是清除结石，保护肾功能；二是去除病因，防止结石复发。包括外科治疗和保守治疗。1、外科治疗肾结石的外科治疗方法大都是针对结石本身的治疗，只有少数是针对结石病因的治疗。结石的传统外科治疗指征是：A、顽固性肾绞痛；B、复发性尿路感染；C、持续性尿路梗阻；D、代谢活跃性结石。（1）SWL即体外冲击波碎石，它的最佳适应症是直径为5--20MM的肾结石，绝对禁忌证是妊娠妇女；相对禁忌证是结石远端尿路狭窄、凝血功能障碍、少尿性器质性肾衰、急性尿路感染、严重心律失常和结石体积过大。2）经皮肾镜碎石术（PCNL）是将肾镜经皮肤穿入肾盂肾盏内进行体内碎石和取石的一门现代外科技术，其优点是结石取净率较高，创伤性较小，主要用于治疗一些复杂性肾结石，如鹿角形结石、多发性肾结石和胱氨酸结石。（3）开放式手术目前开放式取石手术比率已大幅度降低，仅占外科手术总数的1%--5%。主要用于以下情况：结石远端存在尿路狭窄需在取石的同时进行尿路成形者；经SWL和体内碎石失败者；体积过大或数目过多的复杂性结石；结石导致肾功能丧失而被迫行肾切除者。常用的手术方式有：肾盂切开取石术、非萎缩性肾实质切开取石术、肾部分切除术、肾切除。2、保守治疗多是基于结石成分分析针对结石病因的预防性治疗，旨在控制结石复发；少部分是直接溶石治疗。（1）水化疗法：大量饮水是防治各种成分肾结石简单而有效的方法。其治疗作用是缩短游离晶体颗粒在尿路中的平均滞留时间，促进较小结石自行排出；降低成石物质的尿饱和度以阻止结石继续生长；减少并发尿路感染的机会。目前公认，日摄水量的标准是将每日尿量保持在2000ML以上，至尿液清亮无色或微黄为宜。这样每日需饮水2500--4000ML。同理，大量饮水也有助于预防结石复发，如能持之以恒，可使结石复发率大约降低60%。（2）食物疗法是预防性治疗代谢性结石和重要措施。对于含钙结石，以往临床上大多强调低钙饮食，然而，摄钙不足也可增加草酸钙结石生成的危险。其原理是钙可与肠道内食物中的草酸结合，形成不溶性草酸钙并随粪便排出体外，但当饮食中钙过低时，肠道内游离的草酸将被大量吸收，经尿液排泄时与尿钙结合，反而会促进草酸钙结晶的形成和沉淀。况且国内城乡居民的日摄钙量普遍偏低，平均为400MG/D，相当于重度限钙水平，正常需钙量为800--1000MG/D。过度限钙可能会因钙负平衡而致骨质疏松。因此，对于国内结石病人，一味强调限钙饮食弊多利少。实际上，草酸是更为危险的成石物质，尿中草酸对提高草酸钙饱和度的作用比钙大10倍，因此，在饮食中应限制草酸的摄入。富含草酸的食物多见于菠菜、甜菜、茶、巧克力、草莓、麦麸和各种坚果（松子、核桃、板栗等）。此外，食入过多动物蛋白也会导致尿钙的排泄增加，故肉类蛋白的摄入量不宜超过1G/（KG.D）。由于尿钠过多也会促成结石形成，氯化钠的食用量应当限制在5G/D以内。在非钙性结石中，对尿酸结石应采取低嘌呤饮食，主要是忌食动物内脏和鱼虾类和限食各种肉类等富含嘌呤的高蛋白食物，以降低尿中尿酸浓度。药物疗法对于含钙结石，目前尚无有效的溶石药物，现有药物疗法只是预防性治疗。如：枸椽酸钾、双氢克尿噻等。对症治疗主要是抗感染和止痛。护师熊群怀：我来介绍一下护理措施吧。1、非手术疗法大量饮水日饮水量3000ML以上，以磁化水为佳，睡前饮250ML，降低尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积，是预防结石形成的有效方法，也可帮助结石排出。运动要求在不增加病人心肺负荷的情况下作跳跃或其它体育活动，有利于结石自行排出。饮食调节不要求绝对限制含钙的食物，钙与草酸结合可形成不溶性草酸钙随粪便排出；当钙摄入过少时，，肠道游离的草酸被吸收，经尿液排泄时与尿钙结合形成草酸结晶，所以草酸是最危险的成石物质，故草酸丰富的食物应限制，此外应限制过多的动物蛋白。经常检查尿PH,对尿酸和胱胺酸结石可口服枸椽酸合剂、重碳酸钠等，以碱化尿液。(5)肾绞痛时用解痉镇痛药，取舒适卧位，满足患者的各种需求。(6)观察排尿情况，用清彻见底的便盆，观察排石情况。2、体外震波碎石术(1)心理护理讲解碎石的原理、方法，使患者主动配合治疗，嘱术中不能随便移动体位，告之术中有较响声音是正常现象，治疗后出现血尿是正常反应，不必担心害怕。(2)术前3日禁易产气食物，术晨禁食水，避免肠管胀气。(3)术中静滴镇静剂或镇痛剂，部分病人有恶心、呕吐，应适当静脉补充营养和水分，无用药反应时术后可正常进食。(4)术观察生命体征情况，防止紧张血压升高引起其它不适。(5)观察排尿的颜色，记录初次排尿时间和间隔时间，防止碎石后尿道梗阻，血尿术后1至2天可自行消失。（6）鼓励多饮水，以冲洗尿路，利于碎石，必要时静推速尿，术后卧床休息，但应经常变换体位，增加输尿管蠕动，促进碎石排出。3、肾、肾盂、输尿管切开取石术（1）术前按医嘱给抗生素控制感染，了解排尿情况，掌握肾功能情况，尤其是健侧肾功能。（2）术前作常规辅助检查，术前晚清洁灌肠，术前晚22时后禁食水。（3）作心理安慰和辅导，消除对手术的恐惧。（4）术后严密观察生命体征，妥善固定各引流管，防止脱落或扭曲，引流袋应低于引流部位放置。（5）观察导尿管、肾造瘘管引流液的颜色，一般术后为红色尿液，3至5天可自行转清。（6）切开肾实质者绝对卧床休息1至2周，密切注意血尿情况，出血多时应通知医生及时处理。（7）根据手术部位，术后48小时可酌情取半卧位、健侧卧位，观察有无漏尿情况。（8）肾造瘘管不常规冲洗，以免引起感染，保持造瘘口局部清洁干燥。（9）输尿管内放置支架支撑引流者，必须确切固定，记录体外部分之长度，严防脱落，以免形成狭窄，密切观察引流量、性质、颜色，如输尿管切开取石后第一次经尿道排出尿液为血性，则提示输尿管通畅。（10）术后第一天肛门排气后进流质饮食，第二天进半流质，第三天进普食，鼓励多饮水。白华：上面各人讲得很好，经过今天的学习，我们对泌尿系结石有很好的认识，希望通过今天的查房，今后对护理这类病人有很好的指导作用。外2科2009.3.31