南京同仁医院超说明书用药备案申请表

南京同仁医院超说明用药备案申请表临床诊断ICD编码治疗药品名称规格剂型风险级别高□中□低口是否签署患者知情冋意书是□否□说明书用法用量超说明书用药用量循证医学证据（附文献出处或治疗指南、专家共识等、诊疗等）□I级随机对照试验（RCT）的系统评价或meta最高，金□H级单个样本量足够的RCT可靠性较高，建议使用□山级设有对照组但未用随机方法分组（非RCT）有一定的可靠性，可以采用□W级无对照的病例观察可靠性较差，可供参考□V级个人经验和观点可靠性最差，仅供参考申请科室申请人科主任药事管理与药物治疗学委员会意见药事管理委员会主任签字：年月曰伦理委员会意见伦理委员会主任签字：年月曰