截瘫患者骨质疏松症的防治措施

·综述· 作者单位 : 250031 　济南 ,济南军区总医院脊髓修复科 通讯作者 : 孟庆溪 ,Email :dreamingking @163. com 截瘫患者骨质疏松症的防治措施 孟庆溪 　于朋 中图分类号 : R68 　　文献标识码 : C 　　文章编号 : 100627108 (2008) 0520364203 摘要 : 骨质疏松症是截瘫患者众多常见并发症中一类不可忽视的并发症 ,具有渐进性和不显性 ,常常 被人们所忽视。笔者从生活饮食习惯、药物治疗、物理治疗、动态监测等方面对骨质疏松的防治措施 作一综述。 关键词 : 骨质疏松症 ; 截瘫 ; 防治 Prevention and treatment of paraplegia patientspi osteoporosis　MENG Qingxi , YU Peng. Spinal Cord Repair Branch of Jinan Military Region General Hospital , Jinan 　250031 ,China Abstract : Osteoporosis , one of many common complications of paraplegia , can not be ignored. Because it is progressive and non2dominant , osteoporosis is often neglected. This article reviews the prevention and treatment measures of osteoporosis from life diet , medication , physical therapy , dynamic monitoring etc. Key words : Osteoporosis ; Paraplegia ; Prevention and treatment 　　截瘫通常是由于突发事件所致 ,如交通事故、高 处坠落、体育运动以及其他一些致伤因素。通常导 致椎体骨折或错位 ,损伤脊髓、神经 ,导致四肢或双 下肢截瘫。具有发病急、病程长、并发症多等特点。 1 　对截瘫并发骨质疏松的认识 截瘫患者并发症多是其一大特点 ,其易出现的 坠积性肺炎、褥疮及泌尿系感染等并发症已引起人 们的高度重视并采取了有效的措施。而骨质疏松症 (OP) 是以骨量减少为特征 ,骨组织的显微结构异 常 ,易引发骨折的一种多病因疾病 ,是截瘫患者的严 重合并症。早在 1885 年就由 Pommer 首先提出 ,但 没有引起人们关注。进入 20 世纪 80 年代 ,随着科 学技术的进步 ,人们意识到 OP 对康复产生的危害 , 直到 1993 年 OP 才有一个明确的定义[1 ] 。 国外曾有学者调查了 176 例脊髓损伤患者 ,发 现随着病程的延长 ,患者股骨近端的 3 个部位 (颈、 Ward 三角及滑车) 骨密度均逐降低 ,所有患者均自 伤后 l～9 年开始达骨折阈值。临床中 ,我们也发现 截瘫患者的病程越长 ,其 X 线骨片显示某些继发性 骨质疏松的特征就愈明显。由此可见 ,继发性骨质 疏松是截瘫患者的一个重要并发症 ,随着病程的延 长 ,发病率可达百分之百 ,严重影响了截瘫患者的康 复及生活质量。但由于该并发症的渐进性和病状的 不显性 ,过去很少引起临床重视 ,所以今后在截瘫患 者的康复治疗中 ,尤其应该注意对骨质疏松的预防 和治疗。 2 　发病机制 截瘫后骨质疏松的发病机制尚不十分明确 ,可 能与伤后制动 ,长期卧床 ,接触日光的户外活动减 少 ,瘫痪肢体骨机械性负荷不足、废用导致肢体骨量 减少、神经损伤后植物神经功能紊乱及内分泌因素 改变等因素有关。目前比较推崇的说法是因截瘫初 期尿中钙的排泄增多 ,又因长期卧床 ,运动量减少 , 对骨骼的机械性刺激减弱 ,造成肌肉萎缩 ,影响骨血 液循环、骨营养缺失、骨形成减少 ,而骨吸收增加 ,使 骨密度下降、力学强度降低所致。 3 　治疗和预防 对于截瘫患者的 OP 防治 ,目前真正的认识和 重视程度还远远不够 ,通过我科多年的临床经验 ,笔 者认为截瘫患者 OP 的防治应该强调 :有目的、有计 划、有监测。要从包括生活饮食习惯、药物治疗、物 理治疗、动态监测等多个方面着手 ,将 OP 的发生率 降到最低。 463 中国骨质疏松杂志　2008 年 5 月第 14 卷第 5 期　Chin J Osteoporos , May 2008 ,Vol 14 , No15 311 　运动疗法 运动疗法是通过主动或被动运动加强功能锻 炼 ,是预防骨质疏松症的最简单而积极的有效的措 施之一。要注意运动强度和力度。通过功能锻炼可 使内分泌发生正性改变 ,提高睾丸酮及雌激素分泌 , 促进骨骼生长发育 ,使骨质增厚 ,促进钙的保留和沉 积 ;可增加骨内血流量 ,促进骨细胞活性升高 ,进而 促进骨形成。锻炼共分为 4 个阶段进行 ,即床上训 练、坐位训练、轮椅训练和步行训练。床上训练为每 日被动活动患者双下肢 ,1 次Π2 h ,每次不少于 5 min 或辅以 CPM 装置 ,4 次Πd ,每次 30 min～1 h ,角度随 意。鼓励患者自主活动双上肢 ,握拳屈腕 ,屈伸、外 展内旋肘肩关节 ,积极进行挺胸、背伸、俯卧撑、举哑 铃、拉拉力器、徒手操等锻炼方法 ,活动量逐渐加大 , 时间逐渐延长 ,以不使患者过度疲劳为原则 ,每日秋 千拉手锻炼 ,1 次Π2 h ,每次 5 min ,逐渐由平卧硬板 床到床上坐起。坐位训练为患者能在协助下完成部 分基本生活需要 ,如洗脸、刷牙、梳头、自主进食等。 轮椅训练为患者能在协助下从床上移坐轮椅 ,可推 动轮椅到户外活动、晒太阳。步行训练对胸椎压缩 性骨折患者尤其重要 ,患者开始坐起后 ,应佩带腰围 或支具 ,即练习站立 ,在不负重情况下扶拐练习步 行 ,逐渐恢复日常生活中自理能力。 鼓励和帮助截瘫患者经常参加户外活动 ,进行 日光浴 ,有助于预防骨质疏松。有研究明 ,经日光 照射后 ,皮肤中所含的 72羟胆固醇可通过一系列光 生物作用 ,使活性维生素 D 的合成增加。后者可调 节钙、磷代谢 ,促进肠钙吸收 ,并使之在骨内沉积 ,有 利于骨形成。每天接受阳光照射 15～30 min ,可以 有效预防骨质疏松症的发生。 312 　饮食疗法 西方营养学家经长期研究得出结论 :食物疗法 对预防骨质疏松症的效果更为显著 ,饮食结构不合 理会加速钙丢失而并发骨质疏松症 ,膳食营养因素 是影响骨量的重要因素 ,如蛋白质、钙、维生素 (C、 D、E、K)钾、微量元素 (锌、铜、锰)等。 31211 　钙 :在影响骨量的营养因素中 ,最受重视且 研究最多的是钙。低钙摄入、低钙吸收或高钙排出 都会导致体钙缺乏 ,进而导致骨量减少。因此足够 的钙摄入是预防原发性骨质疏松的最重要的措施。 在天然食物中 ,牛奶的钙含量高 (每百克含钙 100～ 120 mg)而且容易吸收 ,被认为是最好的钙源。豆类 及豆制品、某些蔬菜、海产品及坚果也含较多容易吸 收的钙。 31212 　蛋白质 :膳食中的蛋白质不足可通过几条途 径来影响骨质 :一是软骨细胞和成骨细胞合成骨基 质的能力减退 ;二是肠道蛋白质合成减弱及吸收功 能减退 ;三是激素缺乏 ,如胰岛素及胰岛素样生长因 子。因此补充足够的蛋白质同样重要 ,同时应注意 植物蛋白和动物蛋白的摄入平衡。 31213 　磷 :重视磷的摄入 ,以保持食物中的钙磷平 衡。膳食中的高磷摄入 ,尤其是低钙高磷摄入可能 导致中等程度的继发性甲旁亢 ,导致钙调节激素的 持续性紊乱而影响最佳峰值骨量的获得或加速骨丢 失 ,故应该保持摄入平衡。 31214 　其他微量元素 :锌、铜、锰和氟是骨基质形成 和骨矿化过程中最重要的必需微量元素。应给予足 够的重视。 总之在饮食治疗中一定要正确调配平衡饮食。 已有资料证实 ,单纯强调高蛋白、蔬菜 (草酸盐)的摄 入会加重体钙丢失 ,是构成骨质疏松的高危因素之 一 ;钙磷失衡会影响钙的吸收 ;还应避免过多摄入食 盐、糖、浓茶、咖啡、酒等刺激性的东西 ;少食油腻煎 炸之物。同时应注意不要将含植物酸、鞣酸、草酸较 多的食物 (如菠菜、苋菜、莴笋、竹笋等)和鱼汤、骨头 汤等高钙食物一起食用 ,以免草酸和钙结合成草酸 钙而影响钙的吸收 ;老年人应慎用药物 ,如利尿药、 四环素、异烟肼、抗癌药、泼尼松等均可影响骨质的 代谢 ,以免影响补钙效果。 313 　药物治疗 治疗骨质疏松症的药物主要有以下几类 :减少 骨吸收药物、促进骨形成药物、钙剂及维生素 D。这 类文章较多 ,此处不再赘述 ,临床医师可以根据患者 情况调整用药。 31311 　减少骨吸收药物[2 ] :主要减少骨吸收的药物 有 : ①雌激素类药物 ; ②降钙素 ; ③二膦酸盐类药物。 31312 　促进骨形成药物[3 ] :目前已知或有望成为调 节成骨细胞活性的药物有 : ①氟制剂 ; ②甲状旁腺激 素片段 (PTH1234) ; ③他汀类药物 ; ④雄激素 ; ⑤护骨 素 (OPG) ; ⑥骨髓基质细胞 (BMSC) ; ⑦骨生长肽 (OGP) 。 31313 　钙剂及维生素 D 的应用 :钙剂 :钙是身体内 第 5 位重要无机元素 ,钙对骨的健康发育和维持非 常必要。补钙可延缓骨丢失 ,减少骨折发生率 ,并可 抑制因缺钙继发的甲状旁腺功能亢进而引起的骨质 疏松。尤其对截瘫后骨质疏松来说 ,无论从预防和 治疗角度 ,都应根据不同情况给予充足的钙。采用 降钙素和氟化钠治疗者 ,补钙有相加作用 ;采用雌激 563中国骨质疏松杂志　2008 年 5 月第 14 卷第 5 期　Chin J Osteoporos , May 2008 ,Vol 14 , No15 素治疗者 ,补钙可减少用量 ,如雌激素用量最大并最 适宜时 ,补钙还可起相加作用 ,但摄入超量钙并不能 增加骨量。目前市场上钙制剂种类繁多 ,应考虑其 钙元素含量、是否含维生素 D、生物利用度及安全性 问题。补钙应适当。盲目过度补钙虽然一般不会发 生高钙血症 ,但可引起疲倦、恶心、呕吐和体重下降 等中毒症状。患者有肾结石和原因不明的高尿钙应 禁用钙剂。肾脏衰竭患者不能服用含磷的钙制剂。 维生素 D 及其活性代谢产物 :维生素 D 主要刺 激胃肠道内钙的吸收 ,提供正常骨组织所需矿化原 料。维生素 D 不仅可促进成骨细胞合成和分泌骨 钙素 ,对骨形成有直接作用 ;另外可以刺激骨吸收 , 增加破骨细胞活性及数目。 另外 ,由于长期卧床 ,肝肾功能较正常人低下 , 而将维生素 D 激活为活性维生素 D 的过程容易加 重肝肾的负担。因此 ,主张截瘫患者应以补充活性 维生素 D 为主。 4 　早期接受电磁场治疗 骨骼在动态受力的情况下 ,由于压电效应 ,骨骼 中产生电荷流动 ,通过对细胞行为的影响 ,改变胶原 聚集和排列而改善骨结构 ,使骨结构产生适应性反 应。而电磁场干预治疗就是通过外部仿生的生物物 理刺激 ,激活骨骼的适应性反应 ,促进骨骼功能恢复 的治疗技术[4 ] 。其具有治疗简便、副作用小、治疗费 用低等优点。Fitzsimmons 等[5 ] 用 1513 Hz 低能电磁 场刺激骨骼 ,使骨生长因子增加 ,促进细胞有丝分 裂 ,使骨细胞增殖。 5 　定期监测骨密度 应该定期监测截瘫患者的骨密度情况 ,我科常 规为每季度或者每半年内为截瘫患者做一次骨密度 测定检查 ,这样可以有的监控患者的骨矿物情 况 ,对其生活饮食习惯进行有重点的指导 ,必要时做 相应的药物预防性干预 ,防治骨质疏松的发生。 进一步探索截瘫并发骨质疏松的机制以及寻求 其预防和治疗方法仍是今后研究的重点。提高患者 康复效果 ,改善患者生活质量 ,促进患者更大程度的 回归家庭社会。 【 参 考 文 献 】 [ 1 ] 　刘忠厚 ,潘子昂 ,王石麟. 原发性骨质疏松症诊断标准的探讨. 中国骨质疏松杂志 ,1997 ,3 (1) :115. [ 2 ] 　郭世绂. 骨质疏松治疗的新进展 (一) . 现代诊断与治疗 ,2003 , 14(5) :2572262. [ 3 ] 　郭世绂. 骨质疏松治疗的新进展 (二) . 现代诊断与治疗 ,2003 , 14(6) :3212326. [ 4 ] 　刘忠厚 ,主编. 骨矿与临床. 北京 :中国科学技术出版社 ,2006. [ 5 ] 　Fitzsimmons RJ ,Baylink DJ . Growth factors and electromagnetic fields in bone. Clin Plast Surg ,1994 ,21 (3) :4012406. (收稿日期 : 2008201220) 663 中国骨质疏松杂志　2008 年 5 月第 14 卷第 5 期　Chin J Osteoporos , May 2008 ,Vol 14 , No15