2009心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议修订版
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·建议和指南·
心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议
(2009年修订版)
Guidelineforcsrdiacresynchronizationtherapyinpafien缸withchronicheartfailure(updata2009)
张澍黄德嘉华伟沈法荣王方正,代表中华医学会心电生理和起搏分会
心脏再同步治疗专家工作组
背 景
心力衰竭的流行病学及治疗现状
慢性心力衰竭是心内科治疗学上的难题,是使
患者丧失工作能力,具有较高患病率和死亡率的严
重疾患。流行病学资料显示:美国大约有500万人...
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·建议和指南·
心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议
(2009年修订版)
Guidelineforcsrdiacresynchronizationtherapyinpafien缸withchronicheartfailure(updata2009)
张澍黄德嘉华伟沈法荣王方正,代表中华医学会心电生理和起搏分会
心脏再同步治疗专家工作组
背 景
心力衰竭的流行病学及治疗现状
慢性心力衰竭是心内科治疗学上的难题,是使
患者丧失工作能力,具有较高患病率和死亡率的严
重疾患。流行病学资料显示:美国大约有500万人
罹患心力衰竭,每年新增病例55万;全球心力衰竭
患病人数高达2250万,每年新增病例数约200
万u引。我国2003年一项心力衰竭流行病学调查资
料显示,在35—74岁人群中,心力衰竭患病率为
0.9%。按此比率推算,我国35~74岁人群中约有
心力衰竭患者400万人HJ。心力衰竭的病死率与临
床严重程度相关。就中、重度心力衰竭而言,5年病
死率可达30%~50%【5J。与此同时,因心力衰竭相
关的医疗花费相当巨大旧1。
几十年来,随着血管紧张素转换酶抑制剂和/或
血管紧张素受体拮抗剂、B受体阻滞剂、醛固酮拮抗
剂等药物在临床上广泛应用,心力衰竭的治疗取得
了很大的进展,然而仍有相当数量患者疗效不
佳【墙J。另一方面,鉴于传统观念、心脏供体有限及
技术等原因,对晚期心力衰竭采用心脏移植疗法受
限。而20世纪90年代后期发展起来的起搏治疗逐
渐显现出良好应用前景。
心力衰竭起搏治疗的发展历程
心脏起搏用于治疗心力衰竭已有近20年的历
史,发展过程可分为4个阶段:
第一阶段:1990年Hoehleitner首次提出使用双
腔起搏及短AV间期可以改善心功能,标志着心脏
起搏治疗心力衰竭时代的开始一J。虽然随后研究
DOI:10.3760/cma.j.issn.1007—6638.2010.01.013
作者单位:100037IfI国医学科学院心血管病研究所北京协
和医学院阜外心血管病医院心律失常诊治中心(张澍、华伟、土方
正),网川大学华两医院心内科(黄德嘉),浙?l:医院心内科(沈法荣)
通信作者:黄德嘉。Email:huangdjmd@yahoo.com
华伟,Email:drhua@vip.sina.tom
显示疗效不一【10‘12j,但1998年美国心脏病学会/美国
心脏协会(ACC/AHA)起搏指南中仍将药物难治性心
力衰竭列为起搏的Ⅱb类适应证o13]。2000年北美心
脏起搏和电生理学会(NASPE)最终否定了其疗效,指
出双腔起搏用于慢性心力衰竭没有临床府用价值。
第二阶段:20世纪90年代初即开展了三腔起
搏的一系列基础研究工作。直到1998年Daubert
等[141首先成功地经心脏静脉植入了左心室心外膜
起搏电极导线,才实现了左、右双心室同步起搏,即
后来称为心脏再同步治疗(cardiacresynchronization
therapy,CRT)。2001年,第一个商用双心室起搏装
置在美国问世,次年得到美国FDA批准。期间及此
后进行了多个临床试验,其结果证明左、右双心事同
步起搏可以改善伴有QRS时限延长心力衰竭患者
的心功能,提高其生活质量¨}19J。为此,2002年
ACC/AHA/NAsPE将QRS时限延长的心力衰竭列
为双心室同步起搏的IIa类适应证啪J。
第三阶段:2003年JAMA发表的荟萃分析口¨、
2003年的COMPANION‘笠1和2005年CARE—HF研
究∞1表明,CRT不但能改善心力衰竭患者症状、减少
住院率,同时也能明显降低心力衰竭患者的病死率。
基于此,2005年欧洲心脏病学会(ESC)和ACC/A姒
制定的心力衰竭治疗指南¨珥1相继将部分合并心脏
不同步的心力衰竭列为CRT的I类适应证。
第四阶段:2007年ESC心脏起搏和再同步治疗
指南和2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常器械
治疗指南均将心功能不良、左心室射血分数
(LVEF)下降且QRS时限延长的患者列为CRT治
疗的I类适应证,再次充分肯定了CRT的治疗意
义。同时,基于日益丰富的循证医学证据,就心房颤
动(房颤)患者、起搏依赖患者、CRT—D等特定人群
的适应证进行了界定,进一步扩大了CRT的适应人
群,拓展了CRT的适用范畴,提升了CRT—D的应用
地位。
我国的CRT临床治疗工作始于1999年,最早
万方数据
由四川大学华西医院、阜外心血管病医院、浙江医
院、瑞金医院、上海市第一人民医院等先后开展,植
入量逐年提高,至2007年伞国年植入量已超过500
例∞圳。为规范和促进CRT在国内的应用,2005
年中华医学会心电生理和起搏分会专门成立了
CRT专家工作组,并于2006年制定并公布了国内
CRT治疗指南,规范了CRT适应证,促进了CRT在
国内的推广和应用。
心脏再同步治疗的工作原理
心力衰竭患者往往合并传导异常,导致房室、室
间和/或室内运动不同步旧”1|。房室不同步常表现
为PR间期延长,左心房收缩结束与左心室收缩开
始不匹配,左心房收缩相对提前到心室快速充盈期,
使左心室充盈减少旧J。PR间期延长及左心室充盈
减少引起二尖瓣功能障碍,导致二尖瓣反流,使心排
出量下降。左、右心事问不同步往往表现为左束支
阻滞(LBBB),右心室收缩早于左心室,其收缩产生
的压力使室间隔左移,左心室收缩延迟,心肌激动时
室间隔处于舒张期,此时左心室收缩产生的压力使
室问隔右移,导致室间隔的矛盾运动,有效心排出量
减少”¨。心力衰竭时左心室扩张导致室内传导延
迟,引发左心窀的窒内运动不同步。提前激动的心
肌产牛的收缩力较小,不能形成足够的压差而小能
有效射血;延迟激动心肌收缩产牛的压力将使得已
开始舒张的提早激动心肌产生矛盾运动,导致收缩
力减弱,心排出量下降旧2|,同时舒张未容积增加,舒
张亦不同步【3埘J。心室内传导异常在心电图上常
常表现为QRS时限延长。既往关于心功能状态、
QRS时限及病死率关系的研究表明:心功能越差,
QRS时限越长,病死率越高129.35J。QRs时限>200
ms患者的死亡率是QRS时限<90ms患者死亡率
的5倍‘361。
CRT是在传统右心房、右心室双腔起搏基础上
增加左心室起搏,以恢复房室、室间和室内运动的同
步性¨伽】。设定适当的房室间期可实现房室的同
步运动,减少二尖瓣反流,延长左心室充盈时间,恢
复心房收缩对左心室充盈的贡献。设定适当的室问
间期,纠正左、右心窜收缩的时差,从而避免室间隔
矛盾运动,增加心排出量。此外,通过刺激左心室较
晚激动部位的心肌,CRT可使左心室心肌同步收
缩,协调的向心运动以提高心脏的排帆效率,同时改
善左心事舒张功能。长期应用还可改善神经激素环
境、逆转心肌重构。
心脏再同步治疗的临床试验
为了获得确切的CRT效果,同时也为制定和修
改CRT适应证提供详实依据,美国和欧洲等发达国
·47·
家先后组织和开展了一系列临床试验。
以心劝麓为研究目棕的4铣床时验 国外大型临床
研究‘15川和国内小规模研究Ⅲ。451均表明,CRT可以
改善心功能,增加6min步行距离和峰值耗氧量,改
善生活质量,减轻症状,降低住院率。长期应用可以
逆转左心室重构。代表性的临床试验如下:
PATH-CHF(PacingTherapiesforCongestive
HeartFailure)研究:即慢性心力衰竭起搏治疗临床
研究【l5I。是第一个单盲、随机、交叉对照的临床研
究,研究始于1995年。入选标准:缺血性或扩张性
心肌病导致的中、重度心力衰竭,心功能Ⅲ~Ⅳ级
(NYHA分级),窦性心律,PR间期≥150mm,QRS
时限>120ms。25例患者入选并完成了6个月随
访。研究证实,CRT治疗后左心室舒张末内径
(LVEDD)、收缩末内径和容积显著减小,LVEF显著
提高。不足的是研究样本量太少,而且为单肓
。
InSyne研究:即心室多部位起搏治疗慢性心力
衰竭的多中心临床研究【l引。该研究由欧洲和加拿
大14个医学中心参加,为多中心、前瞻性、非随机临
床研究,研究结果发表于1998年。入选标准:心功
能Ⅲ一Ⅳ级,LVEF<0.35,LVEDD>60mm,QRS时
限>150ms。研究共入选81例心力衰竭患者,68
例(84%)成功地经冠状静脉窦途径起搏左心室。
平均随访10个月,证实CRT治疗后心功能和生活
质量显著改善,6min步行距离增加。研究肯定了
CRT改善心功能的疗效和此治疗手段的可行性。
MUSTIC(MUhisiteSTimulationincardiomyopa—
thy)研究:即心肌病多部位起搏治疗临床研究Ⅲd8。。
该研究共由16个欧洲医学中心参加,为随机、单盲、
自身交叉研究,研究始于1998年3月。人选标准:
缺血性或扩张性心肌病,心功能Ⅲ级,LVEF<0。35,
LVEDD>60mm,窦性心律,QRS时限>150ms,无
传统起搏器适应证。采用开、关起搏功能各3个月
的自身交叉对照方法。一级研究终点是6min步行
距离,二级研究终点是生活质量、峰值耗氧量、心力
衰竭恶化住院率、患者的治疗意愿和病死率。结果:
48例心力衰竭患者完成了交叉和随访。6min步行
距离增加22%(399mvs326m,P<0.001),生活质
量提高32%(P<0.001),峰值耗氧量增加8%(P<
0.03),住院率下降2/3(P<0.05),85%的患者自愿
接受起搏治疗(P<0.001)。结论:CRT可以显著改
善伴有室内阻滞慢性心力衰竭患者的运动耐量和生
活质副17】。
此后,MUSTIC研究扩大了人选人群,并对12
个月的长期疗效进行了评价,结果公布于2002
年¨引。在前述人选人群基础上追加了房颤持续时
万方数据
·48·
间超过3个月且依赖心室起搏的患者,要求右心室
起搏时QRS时限>200ms。共有42例窦性心律患
者和33例房颤患者完成了12个月随访。研究证
实:CRT植入后窦性心律和房颤患者的运动耐量、
生活质量和心功能均得到显著改善。
MIRACLE(MuhicenterInSyncRandomizedClini—
calEvaluation)研究:即多中心InSync随机临床研
究。此研究是在美国和加拿大进行,为第一个双盲、
多中心、随机对照、前瞻性研究¨9】。研究始于1998
年11月,结果发表于2002年。人选标准:缺血性或
非缺血性心肌病,心功能Ⅲ~Ⅳ级,LVEF≤0.35,
LVEDD≥55mm,QRS时限≥130ms,6min步行距
离4450m。453例慢性心力衰竭患者随机分为对
照组(225例)和CRT组(228例)。一级研究终点
是心功能分级、生活质量和6min步行距离。结果:
经冠状静脉窦左心室起搏的成功率为92%(528/
571)。与对照组相比,CRT组6min步行距离增加
(P=0.005),心功能好转(P<0.001),生活质最改
善(P=0.001);而且住院率和静脉用药率下降(P<
0.05)。证实了CRT对于伴有室内阻滞中、重度心
力衰竭患者的显著疗效。
鉴于心力衰竭患者心脏性死亡通常归因于进行
性心力衰竭或心脏性猝死,而植入型心律转复除颤器
(ICD)能显著减少猝死的发生率,故在CRT应用的同
时,也开展了联合CRT和ICD功能的CRT.D研究,如
MIRACLEICDmo、CONTAK—CD研究H7‘。这些研究
也都肯定了CRT治疗心力衰竭的显著疗效。
以病死率为研究B标的临床试验 涉及CRT对心
力衰竭患者病死率疗效的研究主要包括:
荟萃分析:2003年JAMA杂志发表了一篇CRT
疗效的荟萃分析【21|。通过汇总CONTAK.CD、In—
SyncICD、MIRACLE、MUSTIC4项临床试验的数据,
证实CRT町以降低进行性心力衰竭病死率达51%
(OR=0.49,95%可信区间0.25~0.93),伞冈死亡
率也有降低趋势(OR=0.77,95%可信区间0.51—
1.18),具体表现为CRT组的病死率较对照组减少
23%。但本研究属于回顾性研究。
COMPANION(ComparisonofMedicalTherapy,Pa—
cing,andDefibrillationinChronicHeartFailure)研究:
即心力衰竭患者药物、双心室起搏和双心室起搏加除
颤器(CRT-D)治疗对比研究∞】。该研究为多中心、
前瞻性、随机对照临床试验,由128个美国医学中心
参加。研究始于2000年1月,研究结果公布于2003
年。入选标准:缺血性或非缺血性心肌病,充分抗心
力衰竭药物治疗3个月以七,心功能Ⅲ~Ⅳ级,LVEF
≤0.35,窦性心律,QRS时限≥120瑚,PR间期>
150ms,无传统起搏器及ICD适应证,既往12个月曾
因心力衰竭住院。1520例慢性心力衰竭患者随机分
为单纯药物治疗组、药物联合CRT组和药物联合
CRT.D治疗组3组,进行前瞻陛随访。一级研究终点
是全因死亡和/或心力衰竭导致住院的联合事件,二
级研究终点是全因死亡。研究证实:CRT与CRT-D
均可减低全因死亡和/或心力衰竭导致的住院的联合
终点事件(CRT组下降34%,P<0.002;CRT-D组下
降40%,P<0.001)。与单纯药物治疗组相比,12个
月时CRT组的病死率降低24%,但差异无统计学意
义(P=o.059)。而CRT-D组的病死率显著下降,达
36%,差异有统计学意义(P=0.003)。结论:对于合
并QRS时限延长的心力衰竭患者,CRT可以降低其
全凶死亡和首次心力衰竭住院的联合事件,联合ICD
将进一步降低病死率。
CARE—HF(CardiacResynchronizationHeartFail-
ureTrial)研究:即心脏再同步.心力衰竭研究旧J。
该研究为一项具有里程碑意义的前瞻性、随机对照、
多中心研究,共有82个欧洲医学中心参加。研究始
于2001年1月,研究结果在2005年公布。入选标
准:年龄>18岁;心力衰竭病史6周以上,充分抗心
力衰竭药物基础上心功能Ⅲ一Ⅳ级,LVEF≤0.35,
身高校正的LVEDD≥30mm;QRS时限≥120ms。
若QRS时限为120~149ms,还需满足以下3条中
的2条:(1)左心室射lfIL前时限>140ms;(2)心室
问机械延迟>40ms;(3)左心室后外侧壁激动延
迟。一级研究终点是全因死亡和心血管事件导致的
住院,二级研究终点是伞冈死亡等。研究共人选患
者813例,随机分为药物治疗组(404例)、药物联合
CRT组(409例),平均随访29.4个月。发现:CRT
组和单纯药物治疗组的主要终点发牛率分别为39%
和55%(OR=0.63,95%可信区间0.51—0.77,
P
30%)。研究提示:
目前尚无确切的机械不同步指标可用于指导选择
CRT适应人群,评价机械不同步的方法学有待进一
步论证,目前QRS时限仍是预示不同步的指标。
评价房颤患者接受CRT联合房室结消融治疗
疗效的MILOS(MulticentreLongitudinalObservational
Study)研究:即多中心纵向观察研究"引。研究纳入
植入CRT的1285例患者,其中243例合并房颤。
后者又分为CRT联合心室率控制组和CRT联合房
室结消融组。研究证实:与单纯CRT治疗相比,
CRT联合房室结消融可显著提高存活率,主要是降
低心力衰竭导致的死亡。
适应证
适应证分类标准
ACC/AHA/NASPE1991年将起搏治疗的适应
证按其需要程度分为以下3类:
j类适应赶根据病情状况,有明确证据或专家们
一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效。相当
于我国的绝对适应证。
口类适应赶根据病情状况,起搏治疗给患者带来
的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。Ⅱ
类适应证中义进一步根据证据/观点的倾向性分为
11a(意见有分歧,倾向于支持)和lIb(意见有分歧,
支持力度较差)两个亚类。相当于相对适应证。
皿类适I应证根据病情,专家们一致认为起搏治疗
无效,甚至某螳情况下对患者有害,因此不需要/不
应该植入心脏起搏器。即非适应证。
证据水平分类:
A级:数据来源于多个随机临床试验或荟萃分
析。
B级:数据来源于单个随机临床试验或大规模
非随机研究。
c级:专家一致意见和/或小规模研究、回顾性
研究和注册研究。
国际心脏再同步治疗适应证的发展历程
CRT改善心功能的疗效得到临床试验证实后,
2002年ACC/AHA/NASPE共同制定的心脏起搏器
临床应用指南便将合并QRS时限延长的心力衰竭
列为CRT的1Ia类适应证。随着CRT降低病死率
疗效碍到进一步证实,适应证也发生了变化。2005
年ACC/AHA、ESC制定的慢性心力衰竭治疗指南
中,均将伴有心脏不同步的心力衰竭列入CRT的I
类适应证。
万方数据
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2002:乍ACC/AHA/NASPE心醯起搏治疗指南mj
2002年10月,ACC/AHA/NASPE发表的心脏起搏
器临床应用指南中规定CRT的IIa类适应证:心功
能Ⅲ一Ⅳ级,伴有室内阻滞,QRS时限≥130ms,
LVEDDI>55mm.LVEF≤O.35(证据水平:A)。
2005年EsC心力衰竭治疗指南洋j2005年5其。
ESC将伴有心脏不同步的慢性心力衰竭列为CRTI
类适应证。指出:射血分数降低合并心脏不同步
(QRS时限≥120m8)的患者在允分药物治疗后仍
有症状(心功能Ⅲ一Ⅳ级)时可接受CRT治疗,以改
善症状(I类适臆证,证据水平:A)、降低住院率(I
类适应证,证据水平:A)和病死率(I类适应证,证
据水平:B)。
2005年AcC/AHA心力衰竭治疗指南∞J2005辱
8月,美国ACC/AHA在修订的成人心力衰竭诊断
与治疗指南中的I类适应证:对于现在或之前有症
状且伴LVEF下降的患者,除非有禁忌证,凡是符合
以下条件者均应植入CRT:LVEF≤0.35,窦性心律,
尽管使用了指南推荐的、充分的药物治疗,心功能仍
为Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级症状,心脏不同步,即
QRS时限>120ms(证据水平:A)。
29∞年EsC心眭起搏和再同步治疗指南2007年
8月,ESC新公布的心脏起搏和再同步治疗指南中
CRT和CRT.D的适应证为:充分抗心力衰竭药物治
疗基础上仍然存在症状的心力衰竭患者,心功能
Ⅲ~Ⅳ级,LVEF≤0.35,左心窜扩大(在CRT对照
试验中左心室扩大应用不同标准:LVEDD>
55mm;身高校正的LVEDD>30lnln,LVEDD>
30ram),窦性心律,QRS时限≥120ms。
I类:CRT—P降低心力衰竭发病率和病死率
(证据水平:A)。
I类:CRT—D对于功能状态良好,预期生存
期>1年的心力衰竭患者是一种町接受的治疗选择
(证据水平:B)。
2008.车ACC/AHA/HRS心赃苇律异常器械治疗指
孝 ACC/AHA/HRS于2008年5月正式公布了
(2008年心脏节律异常装置治疗指南》,对于CRT/
CRT—D的适应证描述如下:
I类最佳药物治疗基础上心功能Ⅲ级或Ⅳ级
的心力衰竭患者,符合LVEF≤0.35、QRS时限≥
120m8、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT
(证据水平:A)。
IIa类(1)最佳药物治疗基础上心功能Ⅲ级
或Ⅳ级的心力衰竭患者,符合LVEF≤o.35、QRS时
限≥120ms但房颤者可考虑植入有/无ICD功能的
CRT(证据水平:B);(2)最佳药物治疗基础上
LVEF≤0.35、心功能Ⅲ级或Ⅳ级的心力衰竭患者,
若长期依赖心室起搏,接受CRT治疗是合理的(证
据水平:C)。
2009ACC/AHA成人心力衰竭治疗撮南修订敝
关于LVEF60.35、心功能Ⅲ一Ⅳ级或心室起搏依
赖患者的适应证与2008年ACC/AHA/HRS心脏节
律异常器械治疗指南一致。就伴房颤心力衰竭、完
全性右束支阻滞以及QRS时限无明显延长患者的
适应证未做具体界定。
我国的心脏再同步治疗适应证建议
我国开展CRT已有10余年的历史并有了一定
的发展,自2006年国内CRT治疗指南制定后围际
上相继开展了多项大规模临床试验,尤其是针对诸
如轻中度心功能不良、起搏依赖的患者等特定CRT
治疗人群进行了深入研究,并修订了有关CRT的指
南。为阐明当前CRT的发展状态、规范适应证、为
临床医生提供参考性的指导,中华医学会心电生理
和起搏分会再次组织了CRT专家工作组,讨论并制
定了本适应证。根据ACC/AHA/HRs和ESC的指
南,结合我国的情况,提出我国CRT治疗的适应证
建议如下:
j类适应汪 同时满足以下条件者可植入有/无
ICD功能的CRT:(1)缺m性或非缺血性心肌病;
(2)充分抗心力衰竭药物治疗后,心功能仍Ⅲ级或
不必卧床的Ⅳ级;(3)窦性心律;(4)LVEF≤0.35;
(5)QRS时限≥120ms。
肋类适应征(1)慢性房颤患者,符合I类适应
证的其他条件,可植入有/无ICD功能的CRT(部分
患者需结合房窒结射频消融以保证有效夺获双心
室);(2)LVEF≤0.35,符合常规心脏起搏适应证并
预期心室起搏依赖的患者,心功能Ⅲ级及以上;
(3)LVEF≤0.35,已植入心脏起搏器并心窜起搏依
赖者,心脏扩大及心功能Ⅲ级及以卜;(4)充分药物
治疗后心功能Ⅱ级,LVEF≤0.35,QRS时限≥
120mflo
丑否类适应汪 最佳药物治疗基础卜LVEF。<0.35、
心功能I或Ⅱ级的心力衰竭患者,在植入永久起搏
器或ICD时若预期需长期心窒起搏町考虑植入
CRT。
皿类适应证心功能正常,不存在室内阻滞者。
讨论
关于植入型心律转复除颤器后备支持慢性心丸蕞
竭心脏性死亡的原冈主要是进行性心力衰竭和/或
心脏性猝死。一方面,临床研究汪实,CRT町以改
善心力衰竭患者的心功能,并可降低进行性心力衰
竭导致的死亡[21’23】。同时,心脏性死亡的另一原
万方数据
生堡!坠丝塞堂堂盘查垫!Q堡丝旦筮!堡益筮!翘£!迪』g!吐丝鱼生!坐:垫!Q:!尘:!兰塑!:!
因——心脏性猝死的发生又可被ICD有效预防闭J。
另一方面,相当一部分植入ICD的患者伴有慢性心
力衰竭及室内传导延迟,而CRT可使这部分患者心
功能得到改善,心脏重构得以逆转,从而可能减少恶
性室性心律失常的发生,减少ICD的放电次数"3l。
因此,理论上讲同时具备CRT和ICD的CRT-D是
最佳治疗。
MADIT—II临床试验入选了1232例有心肌梗死
病史、LVEF。<0.30的患者,不需要电牛理检查诱发
室性心律失常。随机分为ICD组(742例)和传统药
物治疗组(490例)。证实ICD能有效降低心肌梗死
后心功能不良患者的病死率达3l%iN];SCD—HeFT
试验入选了心功能Ⅱ一Ⅲ级,LVEF≤0.35的心力
衰竭患者,证实与胺碘酮组、对照组相比,ICD组5
年病死率下降23%L551。此外,COMPANION试验证
实,CRT—D降低病死率的疗效高于单纯CRT,表现
为12个月时病死率降低43%【22J。在此基础卜,结
合MIRACLEICD、CONTAKCD和小样本研究结果,
2005年ESC心力衰竭治疗指南指出:心功能Ⅲ~Ⅳ
级、LVEF≤0.35且QRS>120ms的心力衰竭町植
入具有双心室起搏功能的ICD,以改善发病率和病
死率(IIa类适应证,证据水平:B)。近期,MADIT-
CRT研究证实,与单纯ICD治疗相比,CRT.D治疗
可降低心力衰竭风险达41%,尤其是QRS时限≥
150ms的亚组患者,再次充分肯定了ICD在心力衰
竭患者中应用的必要性和疗效。正如2008年ACC/
AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南中所示,对
于LVEF<0.35的缺血性或非缺m性心肌病患者,
推荐预防性植入ICD,预防心脏性猝死(I类适应
证)。此外,凡符合CRT植入适应证的患者,应尽叮
能植入具有除颤功能的CRT—D。此适应汪的推出
大大提升了CRT.D的应用地位。目前国内专家认
为符合CRT适应证同时义是猝死的高危人群,尤其
是心肌梗死后或缺血性心肌病的心功能不良患者,
应尽鼍植入带有除颤功能的CRT—D。
伴右束支阻滞的心力衰竭患者是否需要心磊庄再同
步游疗大多数心力衰竭的主要病理生理学改变发
生在左心室,左心窒室内阻滞足导致心脏不同步的
主要机制。但近10%心力衰竭患者的心电图表现
可以是右束支阻滞(RBBB),而且研究亦iiF实RBBB
同样会引起心脏运动的不同步【17皿渤J。尽管回顾性
和小样本研究提示部分合并RBBB的心力衰竭患者
可受益于CRT”M8|,但COMPANION【22|、CON7I'AK
CD亚组研究H列及小规模荟萃分析旧1结果显示该
人群获益不大。此外,MIRACLE和CONTAK-CD研
究的荟萃分析整合了61例RBBB患者,随访6个月
·5l·
后发现RBBB患者无法从CRT中获益。因此,伴
RBBB心力衰竭患者究竟能否从CRT受益尚存争
议。而且,目前没有明确证据表明RBBB与心力衰
竭、猝死有关。但是,若患者符合CRT的其他适应
证而表现为RBBB,也不排除行CRT治疗。
心房颤动并符合I类适应证其他条件者的心赃再
同步治疗研究显示,房颤在不同程度心力衰竭患
者中的发生率为10%~50%,并且随着心力衰竭严
重程度的增加而增加旧J。因此,合并房颤的心力衰
竭患者是不可忽视的一个群体。研究发现,房颤患
者双心室起搏率越高,CRT疗效可能越好。当药物
治疗无法达到较高双心窜起搏率时,审慎地采用房
室结消融术使患者尽可能达到100%的双心窒起搏
率或许更有效。目前,“射频+CRT”的疗效已得到
临床试验的证实。Leon等【6叫和Vails—Bertault等旧1
分别观察了房颤患者“射频+CRT”的疗效,证实那
些既往已行房室结射频消融联合右心室起搏治疗的
房颤患者,将起搏系统升级为CRT后生活质量和心
功能最著改善。MUSTIC哑组研究∞3J亦提示:对于
合并房颤的心功能不良患者而言,房室结消融联合
CRT可以提高活动耐量,改善生活质量。国内小样
本研究亦证实该治疗的有效性懈彤-。近期公布的
MILOS研究证实:与单纯CRT治疗相比,CRT联合
房室结消融可显著提高心力衰竭患者存活率,主要
是降低心力衰竭导致的死亡【52l。其原因推测是由
于房室结消融可保证100%的双心窒起搏,从而使
CRT的疗效得以充分发挥。在2008年ACC/AHA/
HRS心脏节律异常器械治疗指南中,强调了对于房
颤者,若满足LVEF、心功能和QRS时限指标仍叮考
虑植入CRT/CRT—D,提升了CRT在特定人群中的
应用地位。需要注意的是,房室结消融会人为促使
房颤患者形成起搏器依赖,囚此在大规模应用前,应
有设计严密的大规模临床研究结果支持。
ORs时限<120ms并符合I类适应证其他条件者
的心膨:再同步着疗 有研究表明,部分QRS时限正
常者的心脏运动可能存在不同步现象m1。此外,按
照CRT适应证人选的QRS时限延长患者行CRT治
疗,仍有20%~35%的患者疗效不佳,其原因可能
是植入术前不存在心脏不同步¨9'67J。因此认为仅
以一项电学指标,即QRS时限,似乎不能敏感和特
异地反映机械运动不同步。当然,更多的证据表明:
机械不同步与QRS时限正相关,即QRS时限越长,
存在小同步的比例越高。因此日前仍将QRS时限
≥120ms作为小同步的指标。对于QRS时限
<120nl$且合并心功能不良,应用超声心动图指标
判断存在不同步而植入CRT的小规模研究提示,此
万方数据
·52·
类患者可获益于CRT,表现为同步性改善,左心室
重构得以逆转旧J。然而,迄今关于窄QRS心力衰
竭患者的最大规模临床试验——RethinQ研究显
示:CRT治疗未能使窄QRS心力衰竭患者获益啪J。
但研究存在以下问题:(1)研究应用组织多普勒评
价运动不同步,而该指标的敏感性和特异性存在争
议;(2)随访时间仅6个月,不足以评价远期疗效;
(3)研究终点——峰值耗氧量系主观指标,不足以
确切评价CRT疗效。鉴于上述不足之处,针对窄
QRS心力衰竭患者是否应接受CRT治疗仍有待大
规模临床研究的进一步证实。临床实践中推荐根据
具体情况进行个体化的评判。
右心室起搏依赖合并心功能不良者的心睚再同步
冶疗传统的右心窒心尖部起搏造成类似LBBB的
电激动顺序,导致心脏不同步运动。由于左心室激
动和收缩延迟,使二尖瓣反流加重、心肌耗能增加、
心排出量下降。因此,长期右心室起搏将导致心功
能恶化,尤其是心窒起搏依赖者旧J。
基于此,对于起搏器植入前已存在心功能不良、
同时预期属于心室起搏依赖的患者,为避免右心室
起搏导致心功能进一步恶化,CRT是值得推荐的方
法。目前正在开展的BLOCKHF研究旨在评价右
心室心尖部起搏和双心室起搏对心室起搏依赖的轻
中度心力衰竭患者(LVEF,<0.50、心功能I~Ⅲ级)
预后的差异070]。研究纳入了因房室阻滞植人起搏
器、心功能I~Ⅲ级、LVEF≤O.50的患者。随机分
为右心室心尖部起搏和双心室起搏组,研究终点为
全因死亡率、心功能恶化相关的急诊事件和左心室
收缩末容积(LVESV)增加≥15%的联合终点。
BIOPACE人选符合常规起搏适应证,但尚无心功能
不良的患者【_¨J。旨在评价采用双心室起搏是否可
预防心脏不同步,能否改善临床结果。上述研究正
在进行,但若研究得出阳性结论,即CRT治疗组获
益更大,则将大大拓宽CRT的应用领域,将CRT提
升为心力衰竭的一级预防手段。
此外,包括RD—CHF在内的研究证实,传统右心
室起搏升级为双心室起搏叮明娃改善患者的心功
能、运动耐量和心室收缩不同步状态[57,72-73]。目前
认为,因心动过缓而植入起搏器的患者(常规起搏
器适应证),出现或合并心力衰竭,需尽早升级为双
心窜起搏。右心室起搏升级为双心室起搏是安伞可
行的,町改善心力衰竭症状和住院率,改善心功能,
预防房性心律失常发牛。
超声心动图在心脏再同步治疗中的应用价值
超声心动图被广泛应用于CRT中,如植入术前
患者的筛选、术中电极导线位置的放置、术后起搏器
参数的优化调整以及疗效评价。常规超声心动图主
要用于心脏结构和功能的评定,如LVEF、LVEDD等
的测定。正如适应证中所规定,植入CRT的前提之
一是LVEF≤O.35。而且,CRT植入术后疗效的评
价,如代表心功能的LVEF是否提高,代表左心室重
构的LVEDD是否缩小等都要借助超卢心动图进行
评价。此外,诸如组织多普勒等超声手段可用于评
价心脏运动不同步。然而,尽管目前关于应用超声
心动图识别运动不同步进而指导施行CRT治疗、应
用超声心动图指导CRT参数优化等方面的研究甚
多,且大部分得出超声心动图有助于提高CRT治疗
反应率的结论,但不足之处均为小规模、单中心研
究。最近公布的PROSPECT研究提示:超声技术识
别的运动不同步在指导CRT治疗的价值是有限的,
目前尚无确切的机械不同步指标可用于指导筛选
CRT适应人群,评价机械不同步的方法学有待进一
步论证‘51|。
植入技术
所需操作环境和器械
CRT植入操作需要由资深的起搏电生理医生
完成。为提高CRT植入成功率、降低并发症发生
率,应严格执行我国心律失常介入技术准入的相关
规定积极制定并推广“介入操作准人制”势在必行。
除了与常规起搏器植入相同的操作环境和器械要求
外,CRT植入强调要有较强的心外科后备,必要时
能迅速获得急救支援;而且还需配备左心室导线推
送系统、左心室造影系统和/或可操纵尖端角度的心
内标测或消融电极导管等。
规范操作过程
植入术前积极纠正心功能状态,调节酸碱电解
质平衡,签署知情同意书。术中体表12导联心电
图、呼吸、血压、氧饱和度监测并建立静脉通道。此
后按常规起搏器操作完成静脉穿刺和导线植入。按
照术者经验和雌易程度,建议先左后右,依次选取锁
骨下静脉穿刺、头静脉分离暴露后直视下穿刺、颈内
静脉穿刺。反复穿刺失败应考虑经手部外周静脉推
注造影剂,及时发现血管畸形。穿刺成功后,按常规
操作植人电极导线。
除右心房、右心室电极导线外,CRT还需要植
入起搏左心室电极导线。目Iji『就导线植入顺序尚有
不同意见。一方面:对于没有传统起搏适应证的心
力衰竭患者,左心室电极导线植入失败意味着放弃
CRT治疗,因此最好是在左心室电极导线定位成功
后再植入右心房、右心室电极导线以避免造成器材
浪费。但另一观点认为应该首先定位右心室电极导
万方数据
线,以防后续操作的机械刺激在原有LBBB基础上
引发一过性双侧束支阻滞而威胁患者安全。但不管
怎样的植入顺序,最关键的是如何成功植入左心室
电极导线。
最常用的左心室电极导线的植入方法是经冠状
静脉窦至心脏静脉。经冠状静脉窦至心脏静脉起搏
左心室的操作主要包括:冠状静脉窦插管、冠状静脉
窦及心脏静脉的逆行造影、选择合适的心脏静脉并
定位左心室电极导线于靶静脉。目前推荐尽量将电
极导线植入至心脏侧后静脉、侧静脉或者超声心动
图提示激动最延迟部位。研究证实,在最晚激动位
点处的起搏町提高CRT疗效"椰】。到位后按常规
方法行起搏阈值、阻抗和感知性能测试,各项参数满
意且5V起搏不引起膈肌跳动视为定位成功。可接
受的左心室电极导线参数如下:起搏阈值≤3.5V
或比起搏器的最大输出电压低2V且不会因电压过
高引发膈肌刺激;R波振幅最好≥5.0mV;阻抗
300—1000Q,可有30%上下的波动。如左心室电
极导线定位失败,有条件时可以行外科手术植入左
心室心外膜电极导线。
目Iji『报道的CRT左心室电极导线植入成功率
不一,国外大型临床试验的植入成功率为84%一
93%¨*”’”∥o,国内报道的成功率为85%一
95%"“丌J。不成功的原因主要是心脏静脉本身变
异较大,其他原因有心脏静脉先大畸形、心脏扩大转
位难以寻找冠状静脉窦口、术者技术水平及操作系
统不完善等。因此,充分了解衰竭心脏的解剖结构、
掌握一定的操作技巧对于顺利、安全、有效地实施
CRT治疗至关重要。相信随着植入经验的积累、新
型导线的研发、导引系统和导线传送装置的更新,
CRT植入成功率将大大提高。
植入操作相关的并发症
作为CRT治疗的关键环节,植入左心室电极导
线操作复杂、技术难度大,加之植入术对象为严再器
质性心脏病患者,植入术危险明显高于普通起搏器。
除+rDDD起搏器植入术常见的并发症外,CRT独特
的并发症主要与左心室电极导线定位过程有关,如
冠状静脉窦央层、穿孔、心脏压塞等。国内一项117
例CRT植入术并发症的研究"驯显示,冠状静脉窦
夹层、膈肌刺激、电极导线脱位的发牛率分别为
3.4%、1.7%和1.7%。冠状静脉窦夹层的后果通
常不会很严蕈,密切观察下仍可成功植入CRT。若
出现左心室导线脱位,多需再次手术调整其位置,否
则将失去CRT疗效。建议植入术前制定好各种应
急措施,术中密切观察患者各项生命体征,发现问题
及时处理。一项关于MIRACLE、MIRACLE.ICD和
·53·
InSyncⅢ研究2078例患者的经静脉植入CRT结果
的荟萃分析证实,CRT植入成功率为91.6%(1903/
2078),植入所需时间2.3—2.8h,围术期并发症发
生率8.8%一21.1%,术后并发症发生率8.6%~
11.9%,共有8%的患者需要再次手术以治疗导线
脱位、心外刺激或感染事件。提示经静脉植入CRT
系统是安全、容易耐受的,植入成功率高,并将随着
操作者经验的积累和新技术的应用而逐渐提高。
程 控
CRT的程控复杂,难度大,但正确的程控对于
CRT安全、有效地发挥疗效十分重要。鉴于此,临
床医师必须掌握该项技术。目前多将起搏器的程控
分为以下4部分。
常规起搏参数程控
通过询问起搏器可以获得电池状态、导线参数
及程控状态等信息。一般情况下,脉冲发牛器的工
作寿命为4—7年。多数起搏器有电池剩余寿命显
示,可以帮助医牛在后期确定随访日期。通过测试
起搏阈值、感知和阻抗,并与以往的测试参数比较,
确定适宜程控值。一般来说,起搏器植入后可有急性
阈值增高,然后回降到接近植人时的水平。输出电压
的设置一般是阈值的2倍以七。一般要求心房起搏
阈值<1.5V,电流<3mA,P波振幅/>2.0mV;右心
室起搏阈值<1.0V,电流<2mA;R波振幅I>5mV;
左心室起搏阈值<3.5V,电流<6mA。导线阻抗
300—1000Q,可有30%上下的波动。
同步化参数程控
窟搏方式 CRT可以选择进行单纯右心室起搏
(RV-only),单纯左心室起搏(LV—only)和双心室起
搏(RV+LV)。RV-only和LV—only起搏方式可对每
个心室的起搏功能进行独立的评判,而RV+LV双
心室起搏是推荐的同步起搏方式。
左面董窟搏叛拦 目前的装置大多能提供LV单
极、LV双极和由LV头端至RV环状电极之间的双
极起搏(LVtip/RVring)3种方式。如果右心窒电极
导线为双极,起搏极性可程控为LVtip/RVring,这样
可以最大限度地减少囊袋以及膈肌刺激,但需注意
避免发生右心室阳极夺获。
心富感知极性 目前的装置多能提供右心搴感知、
左心窒感知和双心室感知3种情况(RVtip/LVtip)。
将感知程控为RVtip/LVtip,同时打开心事感知反应
(ventriculfltrsenseresponse,VSR)时,AV问期内发生
心室事件时双心搴仍能保持同步。对起搏依赖(心
动过缓、房窒阻滞)的患者,推荐用RV感知,直到左
心室电极导线稳定为止(3~6个月)。因为在左心
万方数据
·54· 生堡!坠徨筮堂堂苤盔垫!Q生蝗月筮!生鲞筮!翅曼啦』£!鲤迪墅虫丝塾:垫!Q:!!!:!兰盟!:!
室电极导线不稳定期,如果程控为LV感知或
RVtip/LVtip,一旦左心室电极导线移位至能感知心
房电位处,将导致心室输flj抑制。单纯左心室感知
仅用于帮助评价左心室功能,不作常规使用。
心室闻不应期llRP{弧逸樟RVtip/LVtip·惑强。
起搏器将会有1个心室间不应期,以免发生早年Y
接口所见的双感知事件。应根据自身心室间传导时
间进行心窜问不应期的程控。
心重感知反应 为保i!iF在快速房室传导或心室感
知情况下的舣心室起搏,起搏器可程控设置VSR。
一经探杏到发生于AV问期内的心窒感知就起搏双
心室。此时,无论程控的VV间期为何值,都将以最
小的VV间期起搏双心室。
参数的优化
优化AV和VV问期对血流动力学和心室功能
的影响会即刻发生。Av/VV间期不恰当将削弱
CRT疗效,而这些参数的优化可使CRT发挥最大疗
效。然而,如何优化AV/VV问期以获取最好的lIIL
流动力学效应日前意见尚不统一,最好依照个体化
原则进行优化。
AV闻期的苈纪最佳AV延迟(delay)是指在最
町能短的AV问期内实现最充分的心室充盈,从而
最大化每搏量,最小化二尖瓣反流,最大程度改善心
脏功能。AV问期的优化多在患者平静状态(评估
前至少休息10min)、双心室起搏条件下进行。优
化操作时,如患者窦房结功能止常,用心房自身感知
的AV间期(SAV);如患者心房起搏比例超过50%,
用心房起搏的AV问期(PAV)。常用指标及方法:
Ritter法【7引:分别用长AV问期(需保证双心室
完全为起搏,否则适当缩短)和短AV问期起搏,同
时在心尖四腔切面上用脉冲多普勒记录经二尖瓣前
向血流频谱,优化的AV问期=长AV间期一(a—
b)(a为短AV问期时心窒起搏至二尖瓣关闭的时
间;b为长AV问期时心室起搏至二尖瓣关闭的时
间,后者常为负值)。
优化二尖瓣血流频谱:记录二尖瓣前向E、A频
谱及二尖瓣反流情况。AV间期过短时,充盈不足
将出现A峰切尾现象;过长的AV问期义导致二尖
瓣反流增加。E、A峰完整、分离、峰值最大、左心室
充盈时问最长且二尖瓣反度最小时对应的AV
间期最佳"9‘。
主动脉瓣前向血流速度时间积分:心尖五腔切
面卜记录主动脉瓣前向血流频谱,测量其时问速度
积分(vrI'I)。Ⅷ最大时的AV间期为优化的AV
间期‘80I。
有创dp/dt评价:CRT植入时,用双传感器压力
导管测右心房、右心窜、左心室和主动脉内的压力。
左心室内收缩压力曲线最大上斜速率(dp/dt)时的
AV间期为优化的AV间期【81|。
W闻期的苈纪 通常在AV间期优化后再进行
VV间期的优化,包括设置提前激动的心室及提前
激动的时差。不同型号起搏器的VV间期可程控值
跨度不同。VV问期优化时,如起搏设置为LVtip/
RVring,须保证仅LV起搏。鉴于优化AV间期时多
是以左心室的参数作为指标,最佳AV实际上是右
心房与左心室的最佳AV间期,所以程控为右心室
提前起搏时,设置的AV间期应等于优化的AV间
期减去VV间期。在VV问期优化完成后,可再做1
次AV间期的优化以验证。常用参考指标与方法:
主动脉瓣前向m流速度时间积分:亦可用于指
导VV间期优化,方法同AV间期优化。速度时间
积分最大时的VV问期为优化的VV间期【82|。
小同步参数的改善:VV问期的优化町改善运
动同步性,因此反映同步性的指标亦可用于指导其
优化(具体指标详见前文),能够使同步性改善最多
的VV值即为优化的VV问期。然而目前应用新技
术评价心脏同步性的标准尚未统一,操作者问差异
大。正如PROSPECT研究指H{的,目前尚无确切
的、公认的、易于推广和应用的机械小同步指标。
研究姥示,最佳AV/VV值存在较大的个体差
异,取值跨度大,提示应因人而异进行个体化程
控‘79,82彤]。优化参数将提高CRT治疗有效率‘84删,
因此如何程控最佳的AV/VV间期具有重要的临床
意义。然而,对所有患者使用复杂的超声心动图方
法进行AV/VV问期优化并不是件容易的事。目前
认为,CRT植入术后数月内患者的临床状况仍未改
善甚或恶化,可考虑进行问期优化。
回顾及分析起搏器诊断信息
CRT/CRT—D具有较普通起搏器更为强大的资
料储存和诊断功能,可以提供心室起搏百分比、心律
失常事件以及心功能状态等信息。由于心律失常尤
其是室性心律失常负荷是评估CRT植入后心力衰
竭进展或改善的重要指标之一,因此应重视对心律
失常事件的回顾和分析。此外,诊断功能还町以提
供患者心率变异性、活动趋势和夜问心率等信息,临
床医师可以据此判断CRT后心功能的变化。研究
证实,心率变异性减小是死亡的独立预测因子,其异
常可通过CRT逆转m1。
随 访
随访目的及重要性
随访是CRT治疗过程中重要和不可缺少的环
万方数据
节之一。所有接受CRT的患者都应进行定期、细致
的随访,以使CRT安全、有效、并且最大程度地发挥
疗效。随访目的主要包括:(1)评价CRT疗效;
(2)监测和优化CRT的功能;(3)监测并防止并发
症的发生,一旦出现及时处理;(4)及时合理地调整
药物治疗方案;(5)跟踪和指导患者,解答疑问,并
对患者和家属进行相关的教育。
随访模式
膳访肘枕 首次随访多在植入术后1周内进行,以
后根据情况3~6个月或病情变化时随访1次。在
电池能餐接近耗竭时,随访问隔时间应缩短。植入
CRT—D的患者发生电击后应立即与临床医师
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