接种卡介苗后发生全身播散性结核病致死1例
法 医 学 杂 志 2010年 4月 第 26卷 第 2期
·案 例 报 道 ·
接种卡介苗后发生全身播散性结核病致死 1例
· 143·
毛峥嵘 。.-,徐英含 1.2,董复明1,2
(1.浙江大学 司法鉴定中心,浙江 杭州 310058;2.浙江大学 医学院病理学与法医学研究所,浙江 杭州 310058)
关键词:法医病理学;卡介苗;接种;血行播散性结核
中图分类号:DF795.4 文献标志码:B doi:10.3969~.issn.1004—5619.2010.02.017
文章编号:100...
法 医 学 杂 志 2010年 4月 第 26卷 第 2期
·案 例 报 道 ·
接种卡介苗后发生全身播散性结核病致死 1例
· 143·
毛峥嵘 。.-,徐英含 1.2,董复明1,2
(1.浙江大学 司法鉴定中心,浙江 杭州 310058;2.浙江大学 医学院病理学与法医学研究所,浙江 杭州 310058)
关键词:法医病理学;卡介苗;接种;血行播散性结核
中图分类号:DF795.4 文献标志码:B doi:10.3969~.issn.1004—5619.2010.02.017
文章编号:1004—5619(2010)02—0143—02
1 案 例
案情及病史 :某男婴 ,6个月,某年 5月 10 El无明
显诱因下发热,体温波动于39℃左右。次日人住某医
院fl,JL科,予抗感染对症治疗,体温不降。5月 19日
胸部 CT示“右上肺实变 。两下肺感染”。5月 20日起
出现阵发性干咳。5月 23日至 28日到某大学附属医
院抗感染治疗。5月 27日“左腋下淋巴结”穿刺物病
理检验示“干酪样坏死物及少量皮肤脂肪组织”。结核
可能性大,故加用抗结核治疗,发热不退,咳嗽加剧,
气急明显。6月 2 13胸部 CT示“右上肺实变 ,两下肺
可见多个小团块 ,较前加重”。6月 4日以“肺部感染”
入住某市医院治疗 ,考虑真菌感染可能.予静滴伏立
康唑抗真菌感染及对症治疗。6月5日5:O0突然出
现呕吐,呼吸浅,面色青灰,经抢救无效于7:3O死亡。
尸体检验 :男性婴儿尸体 ,尸长 59.5 cm,发育中
等。左上臂外侧有一皮肤溃疡,直径为 1.2cm,同侧腋
窝淋巴结肿大如黄豆,颈部淋巴结未扪及肿大。右肺上
叶有大块实变,近肺尖处实变灶大小约 3cmx3em.肺
门淋巴结肿大如黄豆,可见空洞形成。右肺中下叶及左
肺有多个散在实变灶,切面灰黄色。余器官未见异常。
组织病理学检验:左上臂外侧溃疡处皮肤真皮及
皮下可见多处小灶性 干酪样坏死 ,部分 区域互相融
合,有处干酪样坏死突破皮肤表皮 ,坏死灶周 围可见
类上皮细胞增生。同侧腋窝肿大的淋巴结内可见大量
干酪样坏死。右肺上叶实变灶为大片互相融合的干酪
样坏死 ,周围可见少量类上皮细胞及淋 巴细胞 .未见
朗汉斯巨细胞。实变灶周围几乎无正常肺泡残留,肺
门处也可见干酪样坏死,有处干酪样坏死与支气管相
通,形成薄壁空洞。右肺中下叶及左肺多个散在实变
基金项 目:浙江省人事厅留学人 员科技活动择优资助项 目
(2007—324)
作者简介:毛峥嵘(1969一),女,浙江岱山人。博士,副教授 ,主
要从事病理教学、科研及法医病理鉴定工作。E—mail:maozr@
zju.edu.ca。
灶内有大量单核巨噬细胞及淋巴细胞浸润,部分区域
可见干酪样坏死,下叶为著。肝内见散在分布多个粟
粒大小的干酪样坏死,部分肝细胞内可见空泡。脾内
可见小灶性干酪样坏死 .周围有类上皮细胞及淋巴细
胞包绕的结节。
2 讨 论
本例经病理检查死因明确.主要病变为全身血行
播散性结核病 :左上臂皮肤结核性溃疡伴左腋窝淋巴
结结核 :干酪样坏死性肺结核伴空洞形成 ,右肺 陈旧
性胸膜炎;肝、脾粟粒性结核。最终因呼吸、循环功能
衰竭而死亡 。
本例肺部结核病变未见典型原发综合征改变.眼
观及镜检均见大块干酪样坏死,坏死周围未见朗汉斯
巨细胞,类上皮细胞也很少,说明机体抵抗力很差.周
围反应不明显。经追问病史,左上臂皮肤溃疡处曾接
种过卡介苗(bacillus calmette guerin,BCG),结合左
腋窝淋 巴结结核 ,肝 、脾粟粒性结核 ,应考虑与 BCG
接种后血行播散有关 。
BCG是一种经过人工培养的无毒牛型结核杆菌
(卡介菌)悬液制成的减毒活疫苗。新生儿出生后要立
即进行 BCG的接种 ,对结核性脑膜炎、粟粒性结核有
较好的预防效果。一般 BCG接种后不会引起严重反
应,仅在个别情况下引起局部溃疡和淋巴结肿大、化
脓。罕见卡介苗骨髓炎、卡介苗全身播散等严重异常反
应。国外报道 BCG接种后的并发症发生率为 0.0l%~
3.6%【”,包括 4类:区域性病变、区域外局限性病变、
播散性病变和 BCG综合征。在每百万人中接种 1年
和 l~20年内发生播散性病变而死亡的分别为 0.19~
1.56和0.06~0.72[2]。新近国外报道对 l5例接种 BCG
后发生播散性结核的病例进行回顾性研究发现[3]:播
散性结核多见于男性(男:女=12:3)。好发年龄为 3.5~
12个月,有免疫损伤的病例占60%(9/15),80%的病
例同时出现发热、体重减轻、淋巴结和肝脾肿大等症
·144·
状,60%的病例经抗结核及免疫增强剂治疗康复。
接种 BCG后发生的全身播散性结核病常在接种
后数月至数年发病,发病罕见,多见于免疫功能低下
或免疫缺陷者 。接种侧局部皮肤或淋巴结先发生肿
大、溃疡,并逐步累及内部器官,以肺、肝、脾多见。免
疫功能正常者,可见由典型的干酪样坏死、类上皮细
胞及朗汉斯巨细胞组成的结核样肉芽肿,周围可见淋
巴细胞浸润。免疫缺陷者常没有典型的结核样肉芽肿
病变。而表现为化脓性肉芽肿病变。患者结核菌素
(PPD)试验常为阴性,但病变组织中可找到大量抗酸
杆菌。一般抗结核治疗效果不佳,需加用转移因子等
免疫增强剂治疗。早期正确诊断和及时治疗是减少死
亡的关键。本例因症状不典型造成各医院诊断不一,
虽有医院考虑结核病,但一般的抗结核治疗无效,故
不为其他医院认同。结核病曾为常见病,近年来发病
率有增加趋势.医务人员对这种罕见情况要充分了解
熟悉,加强防范意识.以减少死亡的发生。法医对此类
案件的鉴定亦应引起重视。必须严格结合患者疾病的
Journal of Forensic Medicine,April 2010,Vo1.26,No.2
发展过程并询问有无近期 BCG接种史等情况。
参考文献:
[1]1 Hengster P,SNder B,Fille M,et o1.Surgical treat-
ment of Bacillus Calmette Gu6rin lymphadenitis[J].World
J Surg,1997,21(5):520—523.
[2】Lotte A,Wasz-Hockert O,Poisson N,et o1.Second
IUATLD study on complications induced by intradermal
BCG—vaccination[J].Bull Int Union Tuberc Lung Dis,
1988,63(2):47-59.
[3]Rezai MS,Khotaei G,Mamishi S,et 01.Disseminated
Bacillus Calmette——Guerin infection after BCG vaccina..
tion[J].J Trop Pediatr,2008,54(6):4l3.4l6.
【4】Talbot EA,Perkins MD,Silva SF,et 01.Disseminated
bacille Calmette—Gu6rin disease after vaccination: case
report and review[J].Clin Infect Dis,1998,24(6):1139-
1146.
(收稿 日期 :2009—05—25)
(本文编辑:张建 华)
风湿性小动脉炎致脑出血死亡1例
万 佳,雷普平。李利华
(昆明医学院 法医学院,云南 昆明 650031)
关键词:法医病理学;脑出血;风湿性小动脉炎
中图分类号:DF795.4 文献标志码:B doi:10.3969/j.issn.1004-5619.2010.02.018
文章编号:1004—5619(2010)02—0144—02
1 案 例
简要案情:某男,21岁,某日9:30因“头痛 2~3 d”
到诊所就诊.被诊断为感冒。给予清开灵、地塞米松等
输液治疗.输液 5min后出现抽搐、昏迷、小便失禁 ,
当El 15:30死亡。
尸体检验:死者鼻腔、口腔及双外耳道无异常分
泌物。头皮未检见损伤,头皮下软组织未见出血,颅骨
未见骨折。硬脑膜完整,硬脑膜外、硬脑膜下未见出
血。大脑右侧顶叶、颞叶和枕叶蛛网膜下腔广泛性出
血。脑实质轻度水肿,右侧脑实质外囊区有9.0 cm~
6.0 cnl~1.5 am血肿形成,脑血管未见畸形病变。小
脑扁桃体疝形成。心脏质量 350g,主动脉瓣缘见多
个疣状赘生物。冠状动脉未检见异常。其余器官未见
作者简介:万佳(1984一),男,湖南株洲人。硕士研究生,主要
从事法医毒理学方面的研究。E-mail:wanjia1984O6@163.com。
异常。
组织病理学检验:(1)脑实质小动脉管壁及周围
淋巴细胞、单核细胞浸润,部分血管壁纤维素样坏死,
管壁结构不同程度破坏,局部管壁极薄.呈退行性改
变,周围大量出血(图 1);(2)心内膜肿胀变性,明显
增厚,二尖瓣、主动脉瓣炎细胞浸润,疣状赘生物形
成,赘生物基底部见风湿细胞、成纤维细胞以及其他
炎性细胞,伴纤维素样坏死(图2);(3)肺间质小动脉
管壁炎症性改变,部分管壁纤维素样坏死,炎性细胞
浸润;(4)肾小动脉明显炎症性改变,管壁纤维素样坏
死(图 3)。
法医病理学诊断:(1)右侧大脑半球蛛网膜下腔
广泛性出血;脑实质外囊部位出血,血肿形成;(2)小
脑扁桃体疝形成;(3)活动性风湿性心内膜炎,二尖
瓣、主动脉瓣疣状赘生物形成;(4)风湿性小动脉炎,
局部血管壁纤维素样坏死。
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