交通医学2008年第22卷第1期 Med J ofCommunications,2008,Vol.22.No.1
·综 述·[文章编号]1006-2440(2008)01-0025-06
在罗马Ⅲ
中,功能性胃肠病(functional gas-
trointestinal disorders, FGIDs)将 Oddi括约肌功能障
碍(sphincter of Oddi dysfunction, SOD)分为胆管段
括约肌功能异常(E2)和胰管段括约肌功能异常(E3)
两种类型,其根据来自Oddi括约肌的解剖学与功能
学[1]。Oddi括约肌(SO)组成在结构上包括总胆管周
围远端、主胰管远端周围和 Vater壶腹部共同通道
周围的平滑肌纤维。因此,SOD与SO胰管段、胆管
段或同时两者的功能异常有关。Sherman等按照
SOD的临床表现与检测结果,提出了胰管型 SOD的
进一步分类[2,3]。与胆管型SOD相似,胰管型SOD分
为Ⅰ型,即“肯定的(definitive)”SOD,患者表现为胰
源性疼痛(反复发作性胰腺炎)、血胰酶(淀粉酶或脂
肪酶)异常增高、ERCP造影排泄延长(>15min)或主
胰管(main pancreatic duct, MPD)扩张(>4mm);Ⅱ
型,即“可能的(probable)”SOD,患者有胰源性腹痛
并有上述Ⅰ型后两项中的一项;以及Ⅲ型,即“或许
的(possible)”SOD,患者仅有胰源性腹痛。急性复发
性胰腺炎的患者原因之一,可能存在胰管型SOD。
SOD的诊断并非易事,临床表现与 SO异常可
能并不一致。短暂发病的患者,可能无法通过短时间
检测SO功能获得阳性结果。近 10余年来,不少无
创性和有创性诊断技术成功地应用于 SOD研究与
临床。同胆管型SOD一样,只有诊断分型明确之后,
才有可能实现合理治疗,并收到预期效果。
1 无创性诊断技术
1.1超声检查和超声-胰泌素试验(US-S试验)
上腹部超声检查可以排除胆囊结石,了解总胆管情
况,并进一步确定主胰管(MPD)的宽度和MPD内有
无结石。如果患者急性胰腺炎正在发作,腹部胃肠道
气体有可能干扰超声对 MPD的探测。正常人 MPD
的宽度为2~3mm,≥4mm为增宽,可以作为诊断胰
管型SOD的一项指标[1]。
超声也可动态观察MPD的变化,但需要与胰泌
素激发试验结合,即超声-胰泌素试验(US-S试验)。
胰管与胆道一样,具有运动功能。胰液和胆汁排泌的
过程中,上述管道的舒缩活动会有相应的动态变化。
US-S应用经腹部体表超声的方法,测量主胰管直径
在胰泌素(促使胰腺分泌胰液)注射刺激前后的变
化。胰泌素的剂量为1IU/kg,静脉注射以后约4min,
健康志愿者出现胰液分泌高峰,主胰管直径增大。注
射胰泌素后主胰管扩张的机制与 SO受胰泌素的早
期兴奋效应和胰液分泌量增加有关。一般来说,
15min后 SO松弛,胰液排出,超声影像显示主胰管
直径恢复到原状。
US-S检测反映 SO功能改变。SO功能异常,
US-S检测显示异常。主胰管直径扩张的时间可能持
续20分钟以上。这见于胰管型SOD复发性急性胰
腺炎患者。Di Francesco等[4]作了 US-S与 SO测压
(SOM)的对照比较,结果显示两者相关性较好。因
此,认为US-S可以用作疑为胰管型SOD的复发性
急性胰腺炎患者诊断的初筛技术。
US-S检测方法价格低廉,系无创性检查。如操
作准确,重复性也较高。但敏感性较低,检测时间较
长,通常需要 60分钟才能完成 1例患者的检测(包
括胰泌素注射和主胰管排空恢复原状)。另外,主胰
管直径测量可能因胰腺解剖位置位于后腹膜、腹部
气体干扰等而发生困难。据报道,能完成测量的受检
对象占55%~90%。
1.2胰泌素激发核磁共振胰管显影(MRCP-S试验)
MRCP-S试验是以核磁共振胰胆管显影(MRCP)为
前提的无创检查技术,特别适用于进行ERCP有禁
胰管型Oddi括约肌功能障碍的诊断和治疗
冯继宁综述 吴建新审校 *
(上海交通大学医学院附属新华医院消化内科,上海200092)
关键词 胰管型;Oddi括约肌功能障碍(SOD);胰泌素激发试验;核磁共振胰管显影(MRCP);逆行胆胰管造
影(ERCP);肉毒杆菌内毒素注射;Oddi括约肌切开术(EST)
中图分类号 R685 文献标识码 A
*通讯作者:吴建新,Email:wjxgp@sh163.net,Tel:021-65790000-7108(0),邮编:200092
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忌或失败的患者。加用胰泌素注射激发,可以更为有
效地观察胰管的动态变化。胰泌素使用的剂量与
US-S相同。经对照研究证实,MRCP-S试验对胰管
内径变化检测的准确性与其它检测技术包括加用胰
泌素激发试验相似。正常者主胰管的内径一般为
2mm(几乎所有的受检对象均小于3mm)。在胰泌素
静脉注射以后,主胰管在注射后2分钟增大最为明
显,达到3mm,并在15分钟内回复到原来状态。胰
管型SOD或十二指肠乳头狭窄者主胰管明显增宽,
15分钟以后仍然显示扩张[5]。
MRCP-S试验可以更好地观察胰管系统,获得
更多的涉及胰管形态改变的相关
,并由此得出
反复发作性胰腺炎的“器质性”病因。而且,对副胰管
(Santorini管)的显像观察有助于确定有无“背侧胰
管主导综合征(dominantdorsalpancreaticductsyn-
drome)”存在,还可以评价十二指肠充盈后胰腺和主
胰管的分泌和排空的功能。
MRCP-S试验诊断SOD,既可以提供形态学依
据,又能反映胰管的排空功能。由于这一技术为无创
检查,患者易于接受。但是,敏感性和特异性如何仍
未确定[1]。目前只有少数医疗单位开展这一检查,费
用较贵。
1.3 核素肝胆显像(HBS) 肝胆核素动态闪烁显像
(HBS)可以用来间接评价SO功能[6]。HBS应用的显
像剂为 99mTc-DISIDA。静脉注射后经过放射性测定,
能定量或可以定性地获得放射性核苷物自肝脏向胆
道排泄的信号。HBS可以定量测定胆道胆汁流量。如
果Oddi括约肌部位有病变影响胆汁流量,如肿瘤、
结石,或者肝脏实质性疾病影响胆汁流,肝胆放射性
核素排泄量明显减低。诊断胰管型SOD时应用HBS
的目的主要是了解有无合并胆管系统疾病,并与胆
管型SOD鉴别。胆道部分梗阻导致排空延迟。
有关HBS阳性指标的测定值目前还未确定,但
大多数单位规定将核素到达十二指肠时间大于
20min、肝门至十二指肠的时间大于10min为阳性标
准。大部分研究认为,肝胆核素定量闪烁显影与
SOM的相关性不高,预测SO切开(EST)的效果准确
性不高。不过也有研究显示,HBS与SO基础压测定
有良好的相关性。总的来说,对于有胆管扩张、胆道
高位梗阻的患者,核素定量闪烁显影的敏感性高。
HBS诊断SOD的主要指标如下:(1)检测的部位基
础放射值至最大放射值的时间(分钟),包括肝脏、肝
门部以及肝外胆管;(2)45分钟时胆道放射值域最
大放射值之间的比值(%);(3)60分钟时胆道放射值
排空比值。前两项指标检测的部位定于肝门区域,是
诊断SOD并将其与正常人群区分的主要指标[6]。
HBS对于SO器质性狭窄可能更为敏感,而对
于SOD敏感性较低。为提高HBS敏感性,有的学者
提出进行HBS时加用胆囊收缩素、吗啡等激发剂,
使SOD患者与正常者的 HBS检测结果出现更大的
差值。有的学者改进了 HBS的评价方法,提出多种
指标如肝脏放射计数峰值、肝内胆管系统开始显示
时间、总胆管排空时间等,以提高 HBS诊断 SOD的
敏感性与特异性。
HBS对于 SOD胆管 I型敏感性很高,而对于
SOD胆管Ⅱ、Ⅲ型敏感性较低,而且加用胆囊收缩素
刺激仍不能提高敏感性[6]。需要指出,HBS对于胆管
型 SOD检测可获很好的阳性结果,而对于胰管型
SOD,阳性结果较低。这样,对于SOD发生在胰管段
时,便难于检出。虽然HBS检测过程费时长,但比较
可靠,重复性好。不同检测单位可以获相同检测结
果。
1.4 激发试验(Nardi试验) 一些激发试验也可以
用于SOD诊断。最著名的是吗啡-新斯的明激发试
验,即Nardi试验[7]。方法为:肌肉注射吗啡10mg和
新斯的明 1mg,刺激 SO发生痉挛和胰腺外分泌增
加。此时,SOD患者会出现典型的上腹痛(胆管或胰
管痉挛、排出障碍)。如果患者出现上腹痛或血液生
化有胰酶或肝酶的增高,则视为阳性。据研究认为,
激发试验可以预测阳性患者对 EST或成型术有效。
最近,有学者提出核素闪烁技术与激发试验(吗啡
0.04mg/kg)联合应用,可以发现 SO压力增高的患
者。如果患者出现核素排泄明显异常,则表明行EST
或成型术有效。
Nardi激发试验费用低廉,操作方便,但敏感性
与特异性不高。临床一般不作为复发性胰腺炎疑有
SOD患者诊断的首选方法。
2 有创性诊断技术
2.1 Oddi括约肌测压(SOM) SOM检查的主要适
应证为特发性胰腺炎反复发作、原因不明的胰胆疼
痛伴或不伴有肝脏酶学指标的异常[1,8,9]。这一检查需
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要在ERCP条件下进行,先观察十二指肠乳头以及
造影了解胰胆管的情况,获得可能解释患者病情的
异常信息。I型胰管或胆管型SOD比较肯定。虽然
SOM对建立SOD的诊断有重要意义,但这些患者并
不一定需要先要进行 SOM后才作 EST或外科括约
肌成型术,可以不作SOM便进行EST等治疗。II型
胰管或胆管型 SOD患者,SO异常者 50%~65%,非
常需要进行SOM加以确定。而且,SOM检测对于预
测 EST的效果非常重要。至于 III型胰管或胆管型
SOD患者,虽然存在胰胆疼痛,但一般无胰液或胆汁
流出受阻的依据,其它检查也可能阴性,SOM也是
必须的。除了证实有否 SOD外,对于预测这类患者
EST的效果也同样重要。
SO的基础压正常与否是确定 SOD和是否作进
一步治疗的主要依据。因此,进行SOM前至少8~12
小时以及测压期间内,停用所有影响 SO活动的药
物,如松弛SO的胆碱能药物、硝酸盐类、钙通道阻断
剂或胰高糖素等,以及刺激SO收缩的药物如麻醉止
痛剂、胆碱能药物等。现有资料表明,安定类药物不
影响SO压力变化,可以用于SOM术前镇静催眠。如
果需要应用胰高糖素以利于插管,则需要测压后等
待8~10min、SO基础压恢复以后再进行。
选用的导管为标准5F测压导管,内有3个腔。
不同生产商的产品长度略有差异。有些3腔导管备
有导丝导管,方便插管和防止脱落。具有吸引功能的
导管带有侧孔,主要用于胰管的测压和胰液的吸引。
测压时大都通过一个毛细管液气压灌注系统在导管
内注入0.25ml液体。低压灌注可以获得比较准确的
SO基础压,但不利于收缩活动压判断测定。灌注的
液体一般采用蒸馏水。生理盐水有可能在毛细管微
泵系统析出结晶,需要冲洗。
SOM测压需要选择胰管或胆管分别插管。导管
插入以后,轻微吸引见到黄绿色胆汁进入导管,表明
在胆管;如果吸引出的液体清澈澄明,则表明进入胰
管。进行SOM之前,通常需要进行胰管和胆管的造
影,以了解有无结石等影响测压的病变。已经证实,
SOM前造影对SO胆管部分的基础压和收缩活动压
测定无明显影响。但有关SO胰管部分测压的影响如
何尚无报道。必须肯定测压导管对所测胰管或胆管
无梗阻或贴壁,以保证测压准确。当插管插过所测部
位、镇静剂对患者已起作用时,便可以开始以规定的
速度以1~2mm间隔将测压管退出SO部位。现有资
料显示,SOM异常的患者中有 35%~65%SO压力异
常仅仅局限于胆管或胰管其中之一侧,而另一侧为
正常。胰腺炎病史的患者大都有SO胰管部分压力的
异常,而胆绞痛和肝功能异常病史的往往有SO胆管
部分压力的异常。
SO基础压异常最好在每个导联观察 30S和 2
次以上的导管推送过程。但实际上只要显示清楚,每
一胆管或胰管推送测压1次也行。测压过程中,内镜
医师负责退出导管,测压医师负责阅读
,两者必
须配合默切。这样才可能使导管定位准确,记录可
靠。当基础压测定完毕,便可以加用松弛剂或收缩刺
激剂,再次测定并纪录患者有无腹痛发生。
SO测定结果的解释标准相对统一,各个医疗单
位稍有不同。有关判定SOD的SO基础压增高持续
的时间不尽相同,所需的测压导管数目也有差别。
SOM正常和异常临界值的确定工作主要由 Guelrud
等完成的。其异常的标准为:SO基础压>35mmHg、胰
或胆管段基础压>13mmHg;在 SO收缩相,幅度>
220mmHg、持续时间>8sec、频率>10/min。
SOM并发症主要为急性胰腺炎。在应用标准灌
流导管情况下,急性胰腺炎的发病率可能高达31%。
因此,SOM开始应用时受到很大限制。进行SOM测
定时,尤其要对那些患有慢性胰腺炎的患者,更需慎
重。这类患者更易并发胰腺炎。据Tentoni报告,他们
SOM应用于胰管测压后急性胰腺炎的并发率为
11%,慢性胰腺炎患者的并发率为26%[9]。防治SOM
后并发急性胰腺炎的方法有:(1)使用吸引导管;(2)
SOM后实行胰管走行方向重力引流;(3)将灌注速度
降低至0.05~0.1ml/min/每管;(4)将胰管测压的时间
限至2分钟以内(或不作胰管测压);(5)应用微传导
压力系统(不作灌注)。有研究显示,应用吸引导管以
后,胰腺炎并发症的发生率自31%降至4%[6,11]。吸引
导管可以使灌流液既可以从端口又可以从侧孔吸引
出来,又不影响胰管内压力在另外两个侧孔处的准
确测定。这些结果也再次证实,SOM后急性胰腺炎
发病与测压过程出现的胰管内压力增高有关。所以,
SOM胰管内测压后,应常规作吸引引流。
SOM也存在一些问题。首先,SOM测定价格昂
贵,而且只有在一些比较专业的医院才能做到。其
次,技术上也存在问题。事实上,能够比较理想地完
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成SOM的患者,只占50%~87%。有关正常人SOM
测定的结果资料也不多,因为很少有正常人大样本
的 SOM测定,文献中用作对照的样本量也往往很
小。此外,ERCP术前或术后应用的一些药物如镇静
剂、加贝酯等,也可能影响测压的准确性。但无论怎
样,SOM仍然不失为诊断SOD的黄金指标。SOM能
够给出SOD进行干预治疗的指征,其得出的SO基
础压力的数值,有利于选择那些 EST治疗后症状消
失的SOD。
2.2 超声内镜胰泌素激发试验 (EUS-S试验)
EUS-S试验借助超声内镜(EUS)结合胰泌素激发,
进行主胰管内径测量[4]。胰泌素(1IU/Kg)注射之前一
分钟和注射以后,每分钟测量一次,共15分钟完毕。
评定指标有:(1)主胰管基础直径(注射前);(2)注射
后主胰管扩张最大内径;(3)注射后15分钟时主胰
管内径。经对照试验证明,EUS-S试验与US-S试验
的结果大体一致,即胰泌素注射2~3分钟出现扩张,
15分钟内恢复到注射前原状。
Catalano等人提出,EUS-S试验诊断 SOD比较
可靠[6]。他们对 20例SOD疑似患者在进行SOM之
前作了EUS-S试验。结果显示,13例SOM测定正常
的患者中,12例 EUS-S试验结果正常(92%)。3例
SOM测定符合 SOD的患者,EUS-S试验全部阳性。
但在 4例胆管型 SOD,EUS-S试验发现 1例有异
常,而另外 3例无主胰管异常。作者认为,与 US-S
试验比较,EUS-S试验具有以下优点:(1)不受胃肠
道气体干预;(2)可以获得精确的胰管影像,除外慢
性炎症、肿瘤等疾病;(3)能更精确地测定胰泌素刺
激以后主胰管内径的变化;(4)能预测SOD患者进
行胰管段EST的效果。
EUS-S试验比US-S试验对胰管型SOD的诊断
更为专一和精确,但EUS-S试验毕竟是有创检查,
且主要在一些专业性较强的医疗单位进行,用时多,
费用也高,对胆管型SOD的敏感性较低。EUS-S试
验可能只适用于有限的经过选择的部分患者,不作
为首选诊断技术。
2.3 内镜下逆行胰胆管造影(ERCP) 对于反复发
作性上腹部疼痛,在进行ERCP检查时,可以获得不
少颇为有用的影像信息,肯定或除外器质性病变原
因。例如,可以测量 CBD直径。如果 CBD直径>
12mm,肝外胆管造影剂的排空时间>45min,提示可
能为胆管型 SOD。如果 MPD的直径>5mm,MPD造
影剂排空时间>10min,则表明存在胰管型SOD[12]。
ERCP能够提供非常精确的胰管和胆管的影
像,确定复发性胰腺炎有无胰管解剖结构的异常。但
是,从标准化意义来说,掌握这一技术的个体差异较
大。例如,内镜医师注射的造影剂的量变异较大,而
且,如同 SOM一样,应用镇静剂、解痉剂或加贝酯
等,均会影响结果。试插胰管或胆管的次数与时间一
多,壶腹部十二指肠乳头会出现水肿,影响SO,使得
胆管或胰管的造影剂排泄延迟。此外,ERCP这一检
查具有明显的有创性,部分患者胰管造影后可能并
发胰腺炎。
3 胰管型SOD诊断技术的选择
诊断胰管型SOD的过程中需要注意的问题有:
第一,选择何种器械和诊断程序去获得准确的资料。
第二,使用相应的诊断标准建立诊断。第三,确定患
者的进一步治疗,即药物治疗(激素、CCBA、硝酸盐
类、肉毒杆菌毒素等),还是内镜治疗(EST或支架放
置)或外科SO成型术[1,6,13]。
对于反复上腹痛的患者,建立胰管型 SOD诊断
时,要首先分析患者有无胰源性腹痛的特点和血胰
酶的增高。临床应当把握:(1)有无慢性胰腺炎?(2)
有无复发性急性胰腺炎的原因如一般胆道结石或胆
道微结石以及遗传异常?(3)有无胰管或胆管系统肿
瘤?需要特别指出,肝功能生化异常或胰酶增高往往
提示复发性胰腺炎的发病因素可能有胆道或胰管病
变。如果无上述情况,则应当考虑可能为I型 SOD
(肯定的)、或Ⅱ型 SOD(可能的)或Ⅲ型 SOD(或许
的)。
要注意胆囊因素的作用并了解上腹痛在胆囊切
除前后变化的特点。SOD可以出现于未作任何胆系
手术的患者,但尤其多见于胆囊手术以后的患者。如
果胆囊切除后患者出现出现主胰管或总胆管扩张,
则支持I型SOD的诊断。内镜治疗是治疗这些患者
首选的有效手段。
对于无上述情况的患者,可能需要借助有创性
手段,仔细检查SO的功能。考虑到SOD诊断颇为困
难、有创性检查并发症较多,建议将这些患者送往比
较专业的医疗单位进一步检查。ERCP和SOM应当
有经验丰富的专业医师担当。处理某一例患者都应
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当根据个案的具体病情制定具体的检查
以及治
疗措施。要考虑各种措施的敏感性、特异性,甚至费
用[14]。
一般来说,首选的诊断方法应为加用胰泌素刺
激的检查手段。MRCP有时也可以考虑为首选。因为
这一无创检查可以对扩张的胰管或胆管给出形态学
依据,有时可与ERCP媲美。已经作过CT、ERCP等
检查并有形态学检查结果时,为了解 SO的功能状
况,可以使用US-S。毕竟US-S既操作方便,又价格
低廉。EUS-S这一检查方法在效果上与MRCP相似,
能给出形态和功能两方面的结果。但EUS-S目前尚
未标准化,图像描述有一定难度,价格昂贵,少数医
疗单位才有此项条件。只要有过胰腺炎发作病史,就
有ERCP的指征。胰腺炎发作病史不能肯定的患者,
ERCP检查不一定严格强调。SOM虽然对于SOD诊
断最为敏感,但具备此项条件的只有少数专门的医
疗单位。SOM是有关SOD检查各种方法中最具有创
伤性,检查后并发急性胰腺炎的概率较高。SOM主
要用于可能为Ⅱ、Ⅲ型胰管或胆管型SOD患者。他
们中有一部分是确诊后相应的治疗手段(EST)受益
的对象。对于I型SOD患者,SOM检查的意义并不
重要。最后,激发试验的临床价值有限,应用较少。
4 胰管型SOD的治疗
4.1 肉毒杆菌内毒素局部注射 肉毒杆菌内毒素
局部注射治疗贲门失弛缓症已有多年历史。最近有
学者将其用于SOD的治疗。方法为选择确诊为胰管
型 SOD的患者,常规进行 ERCP检查以后,经内镜
钳孔插入注射针,于十二指肠乳头距开口上缘0.5~
1cm,在时钟位1~2点处插入针尖,注入肉毒杆菌内
毒素 5~10U左右。据报道,注射治疗后有效者可以
维持3个月左右[1]。但是,即使有3个月疗效,其治疗
效果也是暂时的。患者仍然需要内镜下十二指肠乳
头切开术(EST)或外科手术治疗。不过,肉毒杆菌内
毒素注射有效是确立支持胰管型 SOD诊断的有力
依据,并可以此来预测EST或外科手术治疗有效。因
此,这一治疗方法又具有诊断和预测意义。
4.2 Oddi括约肌切开术(EST) 这是胰管型 SOD
胰腺炎反复发作的主要治疗手段。EST的目的主要
解决Oddi括约肌胰管段的功能障碍。但是,实际上
胆管段部分也会因切开而张力降低。反过来,作胆管
段SO切开也可以使胰管段的基础压力降低,从而使
胰液和胆汁引流不畅问题得以解决。罗马Ⅲ标准对
EST的指征作了明确规定,只用于经过内镜下SOM
测定、基础压>40mmHg的患者[1]。
常用的胰管括约肌切开的方法有标准导线切开
刀、针状刀括约肌切开刀切开等。切开点定位于在乳
头括约肌开口1~2点处,深度为3~10mm。切开后应
当放置支架或鼻胰管引流24小时以上,以防治切开
部位损伤、肿胀引起的并发症。胰管括约肌切开通常
与其他治疗手段一起应用,如扩张术或支架植入。有
的患者可能因切开不够,需要再次或反复内镜治疗
或外科手术。内镜治疗以后,大部分患者的胰源性腹
痛显著减轻、发作次数减少。但是,可能有相关的并
发症,如胰腺炎急性加剧、胆管炎等[15]。
4.3 支架植入引流 一般来说,胰管型 SOD经过
EST以后,常规进行临时性胰管内支架植入。当然,
也可以单独支架植入治疗胰管型SOD,此时支架植
入的时间要延长。胰管支架的
比胆道支架更为
柔软,不易产生损伤,侧孔有利于胰管分支的引流,
并有倒刺防止支架滑动。
支架植入后60%~95%的患者都能改善症状。有
文献报告了76例胰管狭窄伴扩张、病情较重的慢性
胰腺炎内镜治疗的经验。采用10Fr支架在75例患
者成功地作了内镜下植入,其中经主胰管者54例,
副乳头者 21例。植入前均作了乳头胰管括约肌切
开。植入后94%的患者疼痛立即得到缓解,胰管扩张
减轻。但植入后13个月时,只有7例患者的狭窄显
示显著减轻。22例患者由于支架植入对狭窄扩张效
果差,再次作了18Fr金属支架植入[16]。
内镜下胰管内支架植入的并发症有胰腺炎急性
发作、感染、支架阻塞以及支架滑入胰管内等,但比
外科手术并发症少、死亡率低。支架滑脱既可以自乳
头向十二指肠内脱出,也可以向胰管内陷入。前者的
发生率约7.5%,后者为5.2%。后者发生较少,但需要
外科手术切开取出。塑料支架最麻烦的是可以引起
胰管系统和胰腺实质的组织形态学改变,如导管不
规则、变窄、导管分支变化等。胰管支架植入尚不成
熟,不宜广泛推荐应用[1]。
4.4 外科手术治疗 随着内镜技术的成熟和广泛
应用,目前已经很少应用外科手术来治疗胰管型
SOD。只有在内镜治疗后出现并发症或内镜治疗失
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败的情况下,才慎重考虑外科手术。
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[收稿日期]2008-01-19
《交通医学》杂志2008年度征订启事
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