新生儿科 综合目标考核细则

Sheet1 新生儿科2018年度科室综合目标考核细则（总分1000分） 项目 主要内容 分 考核方法 扣分标准 考核部门 扣分 基本职责 实行科主任负责制。 10 查相关资料、现场检查 严格按照院科两级负责制要求开展工作，并承担风险责任。按《科室综合目标管理责任书》进行考核.一项达不到，扣0.5分。 办公室 完成指令性任务100%。 10 查有关资料 科主任和护士长无故不参加院部有关会议，且未履行请假手续，每人次扣相关人0.1分；离开本市区未履行请假手续，每人次扣相关人0.2分；医院工作人员不能按有关规定执行对口支援、扶贫、服务基层等指令性任务每人次扣相关人0.2分；其他指令性任务完成不及时，每起扣科室0.2分，拒不执行，每起扣科室2分。 办公室人事科有关职能科室 年度工作有、措施、落实、督查、总结、改进等。 10 查有关资料，现场检查 无科室工作计划或无落实措施及督查、总结与改进，发现缺一项扣科室0.2分。　　　 办公室人事科 科室规章制度、人员岗位职责健全。管理台账齐全。　 5 科室规章制度、人员岗位职责、管理台账不健全，发现缺一项扣科室0.2分。 定期召开科务会、传达上级精神并落实有关要求，有记录。　 5 每周召开科务会、传达上级精神并落实，未按要求召开或无记录，发现一次扣科室0.2分。 严格依法执业。职称申报、考试等无违规违纪现象。 10 现场检查，根据卫计委通报 严禁使用非卫技人员从事诊疗活动，专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，未取得相应专业资质的卫技人员不得独立从事诊疗活动，无超范围执业。发现未取得相应专业资质的卫技人员独立从事诊疗活动，或发现有超范围执业现象，一次扣科室0.5分。科室工作人员职称申报，材料如有弄虚作假，发现一个扣0.5分；参加职称考试，被卫计委反馈通报有违规违纪现象，发现一个扣1分。 人事科医务科护理部 加强新闻宣传。 2 查相关资料 每月发表新闻稿件不少于1篇，未完成扣1分。 办公室 积极应对各类突发事件。 10 查相关资料 处理及时、合理，按流程汇报，缺一项扣0.5分。 相关职能科室 医疗服务 语言文明，态度和蔼，行为规范，服务周到。 5 现场检查 医务人员按照服务“敬语、禁语”要求，文明用语；服务热情、态度和蔼、有问必答、着装整洁。每违反一项扣科室0.2分。 监察室门诊部 认真执行告知义务，全面履行服务承诺。 10 现场检查、查阅有关记录 存在生、冷、硬、顶、推等现象，经查实一人次扣2分；如因此引起投诉及纠纷，根据情况另再按相关规定处理。 监察室医务科财务科 公开承诺服务事项落实到位，各种检查报告单按规定及时发放。被投诉一次扣科室0.5分。 未按规范与住院病人签订《医患双方不收和不送“红包”协议书》、《医德医风反馈卡》，一次分别扣科室0.5分。 建立医患沟通制度，对疾病诊断、治疗、用药、风险、费用等事项充分告知，并有记录，住院三日内至少有一次记录并签字，无沟通记录扣科室0.5分。 为患者提供及时、方便的费用查询服务，保证及时提供一日清单费用查询，不能提供的一次扣科室0.1分。 出院病人电话回访率100%，每发现1例未回访或弄虚作假者，扣科室0.5分。健康服务卡未按规定发放的，一次扣0.5分。 为患者提供人性化服务。 5 现场检查 诊查室、治疗室等未做到私密性良好，扣0.5分；诊室未做到一医一患，有他人围观现象，扣科室0.5分。 监察室 对伤、残等特殊患者提供援助式服务，未能提供生活保障及相关求助服务，扣科室0.5分。 健全监督机制，加强监督检查。 10 查阅有关资料、现场调查 被投诉一次，根据责任大小及事件造成不良影响的程度以及当事人和科室对事件的认识等，按医院有关投诉管理处理办法执行。 监察室沟通办护理部 每月召开工休座谈会；护理工作满意度95%以上。座谈会未召开不得分；有问题改进措施不落实不得分；满意度每下降1%扣0.5分。 病区无意见簿，未挂于醒目位置，无专人负责每日收集、整理、汇总意见，未及时反馈各相关职能部门并记录反馈和处理结果，分别扣科室0.5分。 病区综合满意度达90%以上,每下降1个百分点扣科室0.2分。 工作人员不会使用医德考评电子考评系统、年终不能按时完成医德医风总结，一人次扣0.5分。 遵守院内各项规章制度，严格劳动纪律。　　　 10 现场检查、查阅有关记录 上班时间着装不整洁，未佩戴有照片的胸牌，一人次扣0.2分。 人事科监察室 上班迟到或早退、一次人扣0.2分；脱岗一人次扣0.5分。 在工作时间特别是在接待病人时，看报、接打手机、闲谈说笑或做与工作无关的事情，一人次扣0.2分。 上班时间，同事之间或本院职工与外单位发生纠纷，一次扣2分。 认真贯彻医德规范，廉洁行医。　　　 10 查阅有关资料　　　 收受红包、回扣，视情节一次除按规定对当事人进行处理外，视情节一次扣科室5分。 监察室 做好双向转诊工作。 5 查阅有关资料　　　 畅通和社区卫生服务机构双向转诊绿色通道。绿色通道不畅一次扣1分。 医务科 医疗技术 专科专病专治 能开展三级专科医院科室技术标准规定的必备诊疗项目。 10 查阅有关资料（年终考核） 对照《江苏省三级妇幼保健院评审标准与细则》中技术标准要求开展和完成相应的技术标准项目，条件具备却未开展，每缺1项扣科室1分。 医务科 住院患者专科病人收治数占住院患者数。 5 查阅统计资料 住院患者专科病人收治数占住院患者数≥95%，每降低一个百分点扣科室0.2分。 专科专治。　　　　 5 病历检查或患者投诉经查实 发现收治他科基本病种并未按要求及时请会诊或转科治疗，每收治1例扣科室1分。 新技术 积极引进和开展新技术、新项目。 10 查有关记录　　　 科室每年度按照医院《新技术新项目准入及医疗技术分类》申报开展新技术、新项目≥2项，一项未开展扣1分。 10 查阅有关资料（年终考核） 对照科室综合目标责任书及《科研论文绩效考核暂行办法》，未获医学新技术引进奖，扣科室5分；未按每年时序进度完成项目引进、发表论文、申报奖项等工作，各扣2分；获省新技术引进奖本项不扣分，个人在年终再表彰奖励。 科教科 专科设备 专科必备专用设备齐全、完好，各项设备在业务开展中能充分发挥作用。 5 查有关记录　　　 专科相应必备诊疗项目中，能开展的项目所必需的专科共用、专用设备齐全，设备完好率达100%；专科主攻方向所必需的专用基本实验设备齐全，设备完好率达100%；设备在业务开展中未充分发挥作用，扣科室0.5分。设备完好率每下降1个百分点扣科室0.5分。 设备科 医疗质量 科室质量管理小组定期召开科室质量讨论会，分析、评价、反馈科室医疗质量，并持续改进。 10 查有关记录　　　 科室质量管理小组未定期召开科室质量讨论会，无记录或记录不完整，扣科室0.5-2分。 医务科 贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。　 10 查有关登记、病历,现场检查　　　 每违反一项扣科室0.1-0.5分。 合理检查、合理用药、合理治疗。 10 查病历　　 每份病历，每违反1项分别扣科室0.2分。 临床路径管理。 10 查阅资料 临床路径病种≥2个，入径率≥50%、完成率≥70%，每降低一个百分点扣科室0.1分。 抗菌药物专项整治。 10 查病历、处方 按医院《抗菌药物临床应用专项整治活动考核》执行，每超一个百分点扣0.2分。 危重、疑难病临床会诊须有临床药师参与制定合理用药方案。 10 查病历 未执行或病历中无记录，每例扣科室0.5分。 明确诊断，合理治疗。 8 查有关记录 三次门诊诊断不明，未及时请上级医师会诊或收住入院诊断治疗，1例扣科室0.2分；住院一周仍诊断不明未及时组织会诊或病例讨论，1例扣科室0.2分。 急诊急救及时到位，急救药品、设备齐全。 5 现场检查　 急诊病人送达后，立即进行有效处置，畅通危重症孕产妇急救绿色通道，院内病区急会诊、抢救10分钟内到位，有1例不到位扣科室2分；急救药品、设备缺1项扣科室1分。 加强备用、高危的管理 5 查看资料 未登记不得分，登记不全每例扣1分。 按时上报质控信息，并根据质控中心信息反馈及时找原因，纠正偏差。 10 查有关资料。 不及时上报质控信息，一次扣科室1分，未根据质控中心信息反馈找原因，纠正偏差，一次扣科室2分。 运行病历的监控与管理符合规范，出院病历三日回收，回收率100%。　 10 查病案室登记，现场检查 遗失住院病历，每份扣科室5分；运行病历的监控与管理不规范，发现一次扣科室2分；每降低1个百分点扣科室0.1分。 “三基”、“三严”考核合格率100%。 10 现场考核 合格率每降1个百分点扣科室0.1分。 质量指标 医嘱、处方合格率≥95%。 50 定期检查 每降低1个百分点扣科室0.1分。 医务科 门诊病历合格率≥98%。 现场考核 每降低1个百分点扣科室0.1分。 住院病历甲级病案率≥90%，无丙级病历。 考核归档病历 丙级病历每份扣科室2分；甲级病案率每降低1个百分点扣科室0.1分。 各类申请单、报告单合格率≥95%。 考核CT、B超、病理申请、报告单等 每降低1个百分点扣科室0.1分。 成份血使用率≥99%，合理用血100%。 查科室用血情况 每降低1个百分点扣科室0.2分。 入、出院诊断符合率≥95%。 查统计年报 每降低1个百分点扣科室0.1分。 主要诊断选择正确率100%。 每降低1个百分点扣科室0.1分。 病情评估，符合危重的患者＞50%，死亡率低于2%，严重并发症发生率低于10%，早产儿视网膜病在早产儿中发生率低于5%。 每降低或升高1个百分点扣科室0.1分。 病房危重病人抢救成功率≥88%。 每降低1个百分点扣科室1分。 床位使用率≥95% 每降低1个百分点扣科室0.1分。 平均住院日≤10.00天 每升高0.1天扣科室0.1分。 病床周转次数≥19次/年 每降低1次扣科室0.1分。 基础护理质量合格率（合格标准85分）≥90%。 现场检查、查阅有关记录 每降低1个百分点扣科室0.1分。 护理部 加强母乳喂养宣教，提高新生儿纯母乳喂养率。 每发现一例无医学指征非纯母乳喂养，扣0.1分。 特、一级护理合格率（合格标准80分）≥90%。 每降低1个百分点扣科室0.1分。 急救物品完好率100%。 每降低1个百分点扣科室0.1分。 “三基”考核合格率100%。 每降低1个百分点扣科室0.1分。 严格执行消毒隔离制度，医疗器械消毒灭菌合格率100%。 现场检查 有1项不合格扣科室0.4分。 护理部院感科 医院感染率≤2% 查阅病历及相关统计报表　 每升高1个百分点扣科室0.1分。 院感科 医院感染漏报率≤10% 每漏报1例扣科室0.1分。 法定报告传染病漏报率＜2% 检查相关资料 每漏报1例扣科室0.2分，未及时报告，每例扣科室0.1分。　 防保科 死亡病例及时报告率100% 每漏报(死亡三天后未报)1例,扣科室0.5分。 1万元以上医疗设备、仪器完好率≥90%。 设备发生故障未及时报修的发现1台扣科室1分（扣满5分为止）。 设备科 及时、保质上报妇幼卫生信息报表。 查相关资料 一张报表不合格扣1分。 保健部 护理管理 护士长管理 护理工作实行目标管理，责任明确。有年计划、季安排、月重点和总结，计划落实率≥90%。 15 现场考核，查相关资料 未实行目标管理，责任不明确，无年计划、季安排、月重点和总结发现一项扣0.1分，计划落实率每降低10%扣0.1分。 护理部 有护理工作制度、护理常规，护理人员岗位职责与工作实际相符合，护士知晓并认真执行。 缺制度、常规、岗位职责任一项不得分，与实际不符发现一项扣0.1分，考核护士不合格扣0.1分/人/次。 病区护理质量管理组织健全，落实责任，每月进行护理质量检查、总结、反馈，有改进措施。 质控组织不健全、未落实责任、未进行检查、无总结、反馈、改进措施发现一项扣0.5分。 护理人员分层管理，根据护士不同能力安排工作任务并履行相应岗位职责。 科室未执行能级N1-N4管理规定扣2分,护士不知晓自身能级及职责扣0.1分/人。 建立病区护理人员绩效考核方案，知晓率≥95%。 缺方案扣2分，知晓率每降低1个百分点扣科室0.1分。 建立健全护士长工作各项台账。 护士长台帐不完整扣0.1分/项。 完成指令性工作任务。 完成不及时扣0.2分/次，不服从工作安排扣0.5分。 落实请假制度。 未执行请假程序扣0.2分/次/人。 业务管理 科室管理工作质量合格。 30 现场考核，查相关资料 按《科室管理工作质量检查评分表》检查结果，差1分扣科室0.1分。 严格执行并落实消毒隔离制度。 按《病区消毒隔离质量检查评分表》检查结果，差1分扣科室0.1分。 护理文件书写规范。 按《护理文件质量检查评分表》检查结果，差1分扣科室0.1分。 护理安全达标。 按《护理安全质量检查评分表》检查结果，差1分扣科室0.1分。 及时上报护理不良事件，护理不良事件分析讨论1次/月。 未及时上报扣1分/次，瞒报扣2分/次，未进行护理不良事件分析讨论扣0.5分/次。 积极参加护理部组织的业务学习，病区业务学习1次/月。 护理部业务学习参学率≥50%（分院≥30%）；参学率每低1%扣科室0.1分。科室业务培训知晓率100%，1人不知晓扣0.1分； 护理查房1次/月，护理人员参加率≥90%。 护理查房缺1次扣0.1分，参加率每低10%扣0.1分；科室护理查房知晓率100%，1人不知晓扣0.1分； 有切实可行的“护士专科培训及带教计划”，落实“年轻护士素质提高行动方案”及“护理人员在职继续教育培训计划”，培训考核记录完整。 无科室培训及带教计划或计划不落实扣0.5分/项，考核记录不完整扣0.2分/项。 服务管理 有病房管理制度和探视管理制度；分级护理标准、服务项目在病房醒目位置公示。 15 现场考核，查相关资料 缺一项扣0.2分。 落实责任制整体护理、病区实施弹性排班。 未落实责任制整体护理、未实施弹性排班扣1分。 护士仪表端庄、着装规范、文明用语。 仪表不端庄、着装不规范、用语不文明，扣0.1分/人。 责任护士了解患者情况，按照分级护理要求，为病人提供病情观察、基础护理、治疗、沟通、康复及健康指导等。 对患者“九知道”不了解，一项扣0.5分，未按分级护理要求实施护理扣1分，护理措施不到位扣0.5分/项。 患者或家属知晓自己的护理级别，知晓治疗、手术、用药、检查、饮食、康复等注意事项。 不知晓相关内容扣0.2分/项。 护理服务到位，无护理并发症发生、无投诉、纠纷发生。 发生并发症扣1分/例，发生投诉，经查实，扣1分/次，投诉不处理扣2分/次。 科室服务有特色，流程改进利于患者或医院。 科室无特色服务扣1分，服务改进护理部采纳加0.5分，受院级以上表扬加1分。 科研教学管理 进修实习护士有带教计划、定期授课，出科进行理论及操作考核，有记录。 5 现场考核，查相关资料 无带教计划、授课记录、出科考试考核，扣0.1分/项/人。 开展护理新技术、新项目≥1项/科/年（可包括特色服务项目）。 年内未开展护理新技术、新项目或科研扣2分。 撰写护理论文。 每年发表护理论文数大于科室中级（含中级）以上职称护理人员总数的10%，少1篇扣0.2分 获得省市以上表彰。 获得省市以上表彰每项加1-3分。 院感管理 组织管理 科室建立医院感染管理小组，定期组织医院感染管理小组活动，及时完成医院感染管理工作手册。 10 查相关资料 未成立医院感染管理小组扣科室1分，未每月组织医院感染管理小组活动扣科室1分，未及时完成医院感染管理工作手册扣科室1分。 院感科 科室建立医院感染管理制度和相关岗位职责，院感监控医生和护士履行岗位职责。 未建立医院感染管理制度扣1分，感染管理制度未及时更新扣0.5分，院感监控医生和护士未履行岗位职责一次扣0.1分。 定期进行科室院感管理质量自查，存在问题有原因分析及整改措施，并记录。 无院感管理质量分析扣1分，无整改措施扣1分。 与院感相关的规范、文件、简报等资料归档存放，消毒、灭菌效能检测报告、各项登记本记录整洁、齐全。 各类资料未及时归档存放扣1分，消毒、灭菌效能检测报告不齐全扣1分，各项登记本记录不齐全扣1分。 落实医院感染防控措施 按照规范执行消毒灭菌管理工作。 20 现场考核，查相关资料 对常用物品未采用正确的消毒灭菌方法一次扣科室0.1分，消毒剂和消毒器械使用不符合规范要求一次扣科室0.1分，无菌包质量不合格一次扣科室0.1分，一次性医疗器械和器具储存、使用及用后处置不符合规范要求一次扣科室0.1分，一次性使用的医疗器械、器具重复使用一次扣科室1分。 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，医务人员在诊疗活动中严格遵循手卫生相关要求。 未执行手卫生规范一次扣科室0.1分。 医护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作原则与安全注射。 未执行无菌操作规程一次扣科室0.1分。 根据隔离技术规范，采取相应的隔离措施，备防护用品并能正确合理使用，医务人员知晓职业暴露处置流程，及时上报锐器伤。 未执行隔离技术规范一次扣科室0.1分，未执行标准预防措施一次扣科室0.1分，无防护用品扣科室1分，一人不知晓职业暴露处置流程扣科室0.1分，未及时上报锐器伤一次扣科室0.1分。 根据重点部位医院感染技术指南，落实重点部位医院感染防控措施。 未落实重点部位医院感染防控措施一次扣科室0.1分。 根据医院多重耐药菌感染管理流程，落实防控措施。 未按多重耐药菌监测管理流程落实防控措施一次扣科室0.1分。 按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。 不符合规范处理医疗废物一次扣科室0.1分。 医院感染监测 熟知医院感染暴发报告流程与处置预案，对医院感染暴发病例应立即向院感科报告。 10 现场考核，查相关资料 未及时上报扣10分，一人不知晓医院感染暴发处置流程扣科室0.1分。 根据医院感染诊断标准，及时填报医院感染病例登记表，24小时内报院感科。 未及时上报一次扣科室0.1分，漏报1次扣科室0.5分。 医院感染消毒灭菌效果监测达标，环境卫生学监测达标。 监测指标一项不达标扣科室0.1分。 针对重点环节、重点人群与高危险因素进行目标性监测工作，及时填写“两管一机”目标性监测表格。 未及时填写监测表格一次扣科室0.1分，监测记录未及时登记一次扣0.1分。 医院感染知识培训及科研 科室有计划组织院感知识培训（每季度一次）。 10 现场考核，查相关资料 每季度未组织医院感染知识培训扣5分。 科室有计划组织院感“三基”考试（每季度一次）。 每季度未进行医院感染“三基”考试扣5分。 积极开展与院感相关的科研工作。 撰写院感论文一篇奖励科室0.5分，省级以上杂志发表院感论文一篇奖励科室2分。 预防保健 传染病管理 科室建立传染病管理小组，明确专人负责，传染病管理纳入科室年度工作计划与总结。 10 现场考核，查相关资料 无传染病管理小组扣1分，无专人负责扣1分，传染病管理未纳入科室年度工作计划与总结扣1分。 防保科 建立传染病管理制度。 未建立传染病管理制度扣2分。 参加院传染病管理相关知识培训（每年1-2次)。 未参加培训一人次扣0.1分。 参加医院传染病疫情管理小组活动。定期进行科室传染病管理质量考核，及时整改存在问题。 未参加院传染病疫情管理小组活动扣1分，科室未进行考核扣1分。 及时、准确上报传染病报告卡，各项登记记录准确。 漏报一例传染病扣1分。 与传染病相关的规范、文件、诊疗指南等资料归档存放。 未归档存放扣2分。 健康教育 科室健康教育工作明确专人负责，并纳入科室年度工作计划与总结。 10 现场考核，查相关资料 无专人负责扣1分，健康教育工作未纳入科室工作计划与总结扣1分。 采取多种形式有针对性地向病人及其亲属开展健康教育，住院病人相关卫生知识知晓率≥80%。 未对住院病人及其亲属进行健康教育宣教扣1分，住院病人相关卫生知识知晓率每下降一个百分点扣科室0.1分。 积极配合院健康教育领导小组开展工作，做好本科室区域内的环境宣教工作。 不配合院健康教育领导小组工作扣1分。 与健康教育有关的规范、文件、健康教育处方等资料归档存放。 科室健康教育资料未归档存放扣科室2分。 科教管理 组织管理 科室成立教学、科研管理组织按照要求定期开展活动。科内有年度科研教学工作计划并认真组织实施，科教台账记录及时、规范。 5 现场考核，查相关资料 检查科室科教台账，缺1项扣2分。 科教科 学科建设人才培养继续教育 学科带头人为本院副高以上职称专业人员并被聘用，且学术水平符合以下条件之一：①是省级及以上医学会相应专业委员会委员；②近三年在中华系列期刊上发表论文≥1篇；③近三年获得省卫生厅医学新技术引进奖≥1项；④近三年有省级科研课题或成果奖；⑤省重点专（学）科负责人。 5 查相关资料 1、学科带头人的学术水平未达到要求，扣5分；在任期内未达标，则取消其学科带头人资格。2、学科后备人才培养符合相关要求，未达要求，扣1分/人。 保持省（市）级重点人才及重点学科水平。 5 查相关资料 1、在省、市级考核中有一项不合格者扣2分，同时扣发当事人当年重点人才培养经费。2、省妇幼保健重点学科建设达标，不达标扣5分。 继续医学教育覆盖率达100%（含院内学分）。 5 查继续医学教育证书（年度考核）　 1、认真执行《盐城市卫技人员继续医学教育规定》、《全院职工学习培训计划》及《医院周学习制度》，有1人次不符合要求扣0.2分，同时按照《医院奖惩制度》进行奖惩。2、科室参培率（值班等特殊情况除外）低于80%，每下降10个百分点扣科室0.2分/次。3、科内继续医学教育达标。有1人不达标，扣科室1分，当事人一次性扣500元。 中级职称以上卫技人员取得继续医学教育规定学分率100% 5 积极参加院内各种培训、讲座学习，无特殊情况参培率100% 5 查阅签到簿 临床住院医师参加规范化培训率达100%，参加规范化培训人员结业考试合格率达100%。　 5 查阅有关资料（年度考核）　 住院医师培训按照要求规范轮转，科室定期考核并有成绩记录，科内住院医师参加省理论统考、市操作考核合格率≥95%。有1人次未按规定参加培训扣科室1分，考试不合格扣当事人1500元。 科室派出进修人员数符合要求。 5 查结业证书 对照科室综合目标责任书，每少1人次（或6个月）扣科室0.5分。 承办省、市级继续医学教育项目。 5 查阅有关资料（年度考核）　 对照科室综合目标责任书，完成省、市级项目分别得5分、2.5分（含省市级适宜技术项目推广）。 科研 科研立项、科技成果、发表论文要求见科室综合目标责任书。　 15 查阅有关资料（年度考核）　 1、对照《科研论文绩效考核暂行办法》，立项和成果每缺1项分别扣科室4分；未按每年时序进度完成申报立项、发表论文、成果鉴定、申报奖项等工作，每项工作扣1分。2、获省级以上立项加5分；完成中华论文每篇加5分。3、有省级以上科技成果及SCI论文者，本项不扣分。 教学 按照医院的规定和实习大纲的要求圆满完成临床教学及实习、见习生和进修生的带教任务。　 5 查有关记录，现场测评　 未完成规定学时任务的，每1人次扣科室0.2分。 严格执行有关教学工作的各项规章制度。　 5 查有关记录　 未认真执行有关教学工作的各项规章制度，按照《医院奖惩制度》相关条例进行处罚；发生一起教学事故扣科室2分。　 妇幼保健 积极配合妇幼保健基层工作指导。 45 查看相关资料 协助保健部完成有关考核、质控、培训，进修、带教、对口支援等工作任务。无正当理由未及时按要求抽派人员扣2分；参加面上指导人员未及时完成质控报告扣2分，参与培训授课主任未按要求完成备课、讲课任务扣2分；带教科室未按照要求完成带教任务扣2分。及时、保质上报妇幼卫生信息报表。 保健部 临床与保健科室有效合作。 45 查看出院小结 及时提供保健服务所需的信息,向家长宣传保健服务项目，促进后续保健工作的开展。支持开展保健服务项目，促进高危儿提高健康水平。抽查10份出院小结，有1份没有告知参加后续保健服务内容记录的扣1分，符合眼底筛查的新生儿有一例未查扣1分，拒查的除外，筛查率达到95%以上。电话回访10位家长有一例未宣传后续保健服务工作的扣1分。一项保健服务项目支持不力的扣10分。 及时、保质上报妇幼卫生信息报表。 10 查看相关资料 及时登记5岁以下儿童死亡并上报死亡报告卡，有一例未登记、上报不及时扣2分，扣完为止。 设备管理 有医疗设备的年度采购计划和大型设备（1万元以上）的效益分析。 10 现场考核，查相关资料 无医疗设备的年度采购计划扣科室3分；1万元以上的医疗设备无效益分析扣科室2分；10万元以上的医疗设备无论证报告扣科室2分。 设备科 建立医疗设备科室分帐，帐目对应无误。 10 科室无医疗设备分帐的扣3分，帐物有误的扣科室3分。 仪器设备有专人负责，并做好日常维护工作。　　　　 10 仪器设备无专人负责扣科室3分；发生失窃扣科室5分；仪器设备没有日常维护扣科室2分；无使用登记的有扣科室2分。 严格执行仪器、设备操作规程。　 10 无操作规程一项扣科室3分；未按操作规程执行的扣科室2分；未按操作规程导致病人再次检查的扣科室2分；未按操作规程操作导致设备仪器损坏的扣科室3分；并按医院的相关规定将设备维修费用酌情与责任人挂钩。　 信息管理 工作站硬件设备考核指标及标准。 15 现场考核，查相关资料 未能确保工作站设备完好，保持环境整洁，发现一次扣0.5分（扣满2分为止）。 信息科 非工作时间未关闭机器、打印机电源，发现一次扣0.5分（扣满2分为止）。 人为因素损坏机器设备，一次扣2分。 私自更改网骆设备、私自打开机箱，发现一次扣0.5分（扣满2分为止）。 私自修改计算机配置和口令、私自将工作站已关闭的USB接口打开，发现一次扣0.5分（扣满3分为止）。 工作站软件环境考核指标及标准。 15 不得卸载或关闭杀毒软件和远程监控服务程序，发现一次扣0.5分（扣满2分为止）。 不得随意修改打印机设置、删除打印驱动程序，发现一次扣0.5分（扣满2分为止）。 不得随意删除工作站上的文件、应用程序、桌面上的快捷方式，发现一次扣0.5分（扣满2分为止）。 不得在工作站上不能存放非工作用文件及非计算机应用资料，发现一次扣0.5分（扣满5分为止）。 “医院信息科”软件操作考核指标及标准。 15 熟知“医院信息科”应用软件相关模块的流程和“医院信息科”软件操作的注意事项，能正确操作应用程序，现场考核，一次不合格扣0.5分（扣满4分为止）。 电子病历提交要慎重，防止人为因素出错，发现一次扣0.5分（扣满3分为止）。 用户名专人专用，未经医务部批准不能使用他人用户名，发现一次扣0.5分（扣满5分为止）。 禁止将游戏软件安装在工作站上，尤其是网络游戏和非操作系统自带的游戏，发现一次扣4分。 禁止在工作站安装非工作需要程序，发现一次扣3分。 单项否定指标及标准。 15 工作站及其配件要妥善保管，严防失窃事件的发生，发生一次扣1分（扣满4分为止）。 未经批准，禁止将非“医院信息科”配发的计算机以及带软驱、光驱的PC机或笔记本电脑接入“医院信息科”网，发现一次扣0.5分（扣满5分为止）。 未经主管业务部门批准禁止开发的应用软件链接到“医院信息科”网，发现一次扣5分。 保障信息科的制度与技术要求完好的执行，执行不力，每次扣0.5分（扣满5分为止）。 财务管理 财产物资管理；成本核算管理。 30 现场考核，查相关资料 资产管理：未按规定建立固定资产台帐不得分，帐实不符的每笔扣1分；库房物资帐实不符每笔扣1分。 财务科 20 成本核算管理：各科室配备成本核算员，建立科室收支明细台帐，未建扣3分，病人逃费每10000元扣1分，发生医疗赔偿每万元扣1.5分。每月不及时上报考勤的，发现一次扣1分。 业务增长指标；规范收费行为。 10 业务（经济）指标：收入增幅比科室增长目标每下降1个点扣0.5分，扣完为止。 审计科 30 规范收费行为。发现私收费一次扣2分，乱收费一次扣1分，漏收费一次扣1分，私自减免病人费用的一次扣1分。 10 做好与病人的沟通解释工作，不得发生针对收费情况导致的投诉，发生一次投诉扣1分。 医保管理 认真宣传贯彻医疗保险有关政策，及时传达医疗保险工作会议精神和服务协议。 50 现场考核，查相关资料 医保、新农合有关政策知晓率85%以上，抽查有一人不知晓扣1分。 医保办 严格掌握出入院标准,认真执行人、卡、证相符制度,不得分解住院、冒名住院、挂床住院。 接收不符合入院标准病人发现一例扣5分；人、卡、证不相符的一例扣5分。 医保费用管理到位。 无法结回的医保、新农合费用，由相关诊疗组承担，每例扣科室10分。 严格执行审批制度，使用目录外药品和治疗项目，履行知情同意并签字，自费药品比例不超标。 发现一例未按规定办理审批手续扣5分，使用目录外药品和治疗项目未履行知情同意并签字，每例扣1分。 规范服务，态度热情，参保人员满意率达95%以上，无投诉。 有一起投诉扣1分,投诉经查实属科室责任扣2分。 及时办理入院刷卡和出院结帐手续。 入院刷卡或出院结帐手续未及时办理有一例扣1分，病人出院违规带药品、检查治疗项目，每例扣1分。 落实患者安全目标措施。 5 现场检查 患者安全目标不落实，发现一起扣0.5分。 医务科护理部 严格执行医疗不良事件报告制度，主动上报，每年上报数量≥床位数的10%。 5 现场检查，查相关资料 报告不及时扣0.1分/次；随机和专项检查发现医疗安全不良事件，且没有主动报告，一次扣0.5分，未完成指标扣1分。 医务科护理部 积极配合沟通办，参与纠纷调查、接待、解释、处理工作。 10 现场检查，查相关资料 如一般性纠纷发生后，科室负责人及当事人积极参与，化解纠纷，未影响工作秩序，则按有效投诉处理不扣分。 沟通办 如发生一般性纠纷沟通办参与调解，当事人及科室负责人不参与或激化矛盾，一次扣2分。 情节严重的或被新闻媒体曝光的，每起扣3分。 如发生重大纠纷科室负责人及当事人不积极参与处理，造成纠纷处理困难，一次扣5分。 避免医疗事故，杜绝主要或全部责任事故。落实医疗纠纷责任追究制度 15 查阅医疗纠纷处理记录。 在医疗事故和医疗损害鉴定中有过错或存在责任的，按照责任程度扣5-15分。未经医疗事故和医疗损害鉴定但存在理赔的，由医院医疗质量与安全管理委员会对医疗纠纷进行责任程度认定，并结合理赔金额高低，扣5-15分。 医务科沟通办 社会治安综合治理。 20 现场检查，查相关资料 发生一起刑事犯罪案件扣5分 保卫科 发生一起影响社会稳定的重大事件扣5分 安全生产。 现场检查，查相关资料 发生重大安全事故扣5分 消防通道畅通、无障碍物、消防设施齐全、标志醒目、专人管理。有一项执行不到位扣0.5分，扣满3分为止。 重点部门执行安全制度。有一项执行不到位0.5分，扣满2分为止。 现场查看 发现隐患及时上报，不及时报告扣1分。 保卫科总务科 后勤管理 环境整洁卫生。 70 现场查看 办公室、值班室清洁卫生，物品摆放有序，无卫生死角，一处不到位扣科室0.2分。 总务科 禁烟工作。 现场查看 室内外无烟头，有明显的禁烟标识，发现一只烟头扣0.2分，本科室人员抽烟扣5分。 后勤设备管理。 现场查看，查相关资料 强化对后勤设备的巡查，发现问题及时报修，不及时上报的扣0.2分。 后勤物资管理。 查看资料 科室使用的后勤物资要建立账册，做到账物相符，无账册扣5分，账物不符扣0.2分。 办公用品（印刷品）的领用。 查看资料 每月5号前上报计划，无计划扣0.5分。 用水用电的管理。 现场查看 按医院规定节约水电，违规使用，发现一次扣0.5分。&C第&P页，共&N页Sheet2 Sheet3