宫腹腔镜与子宫输卵管碘油造影的比较

宫腹腔镜与子宫输卵管碘油造影的比较 ? 68?中国实用医药2011年2月第6卷第5期ChinaPracMed,Feb2011,Vo1.6,No.5 1.1一般资料选择2007年6月至2010年5月在我科行 腹式全子宫切除术患者82例,年龄37—55岁,平均42岁,术 后都留置镇痛泵.随机分成两组,实验组4l例,分别于术后 43b取镇痛泵和术后48h拔除导尿管.对照组41例,于术 后48h同时拔除镇痛泵和导尿管.两组患者年龄,手术方式 及手术时间比较,差异无统计学意义. 1.2方法镇痛泵与硬膜外导管或静脉通道相连,其中硬膜 外镇痛者,通过镇痛泵给予吗啡6mg,欧贝8mg,芬太尼0.2 mg,用0.9%氯化钠溶液稀释至100ml,按2ml/h持续给药, 每次所有患者均在手术结束开启镇痛泵,镇痛药物可以维持 72h.比较两组术后拔除导尿管第一次自解小便和重新留置 尿管情况.若患者术后拔除导尿管5h以上仍然不能自解小 便,加强排便护理:在患者体力和病情容许的情况下,扶患者 坐起在床边或是到卫生间排小便,可加按摩,热敷膀胱,听流 水声,温水冲洗尿道口,肌内注射新斯的明0,5mg等处理,假 如1h后仍不能自解小便者视尿潴留,予以导尿并重新留置 尿管. 2结果 2.1两组术后拔除导尿管后第一次自解小便情况比较,实验 组5h内自解小便明显高于对照组,详见表1. 表1两组术后拔除导尿管后第一次自解小便情况比较 3讨论 3.1术后镇痛泵与尿潴留尿潴留本是盆腔内手术后常见 并发症之一,可引起尿路感染,故应加强护理.腹式全子宫切 除术术中需下推膀胱,对膀胱功能产生影响,故此类手术患者 留置尿管要达48h才拔除导尿管.而手术中多采取蛛网膜 下腔和硬膜外联合麻醉,蛛网膜下腔麻醉会使排尿反射受到 抑制;患者术后处于相对无痛期,静卧睡眠时间较长,对膀胱 功能的恢复均有不同程度的影响J.本研究实验组结果表 明5h内可以自解小便的比率明显多于对照组,尿潴留发生 率明显少于对照组,证实镇痛泵中的药物对膀胱功能有一定 影响.术后留置硬膜外导管与镇痛泵相连接,镇痛泵中的药 物会持续作用脊髓神经,进一步影响膀胱功能.镇痛泵麻醉 性止痛剂具有镇痛,镇静,兴奋平滑肌等作用,可提高括约肌 的张力,增强非推进型节律性收缩,明显减弱推进型节律性蠕 动,减低了膀胱膨胀感和膀胱平滑肌功能,易发生尿潴留. 拔除镇痛泵后5h后拔除导尿管,使镇痛药物在体内有所代 谢,停止药物的供给并使药物在体内的代谢,减轻药物对膀胱 功能抑制作用,可以减少尿潴留的发生. 3.2尿潴留的处理重新留置尿管会增加尿路感染的机会, 因此对于拔除尿管后的患者应加强护理,诱导自主解小便. 处理时应先安定患者情绪,焦虑,紧张更会加重括约肌痉挛使 排尿困难;在取得患者合作,增加患者自行排尿信心的前 提下,如无禁忌,可协助患者坐于床沿或立起排尿,督促练习, 也可请家属配合共同努力.遇尿潴留时可指导患者放松,给 患者按摩,听流水声,热敷,冲洗尿道口,肌内注射新斯的明 0.5mg等,各种诱导排尿失败后,应在严格无菌技术下进行 导尿.若导出尿液500ml,应予以留置导尿管1—2d,有利于 膀胱壁括约肌恢复.可于留置导尿管第2天定时开放尿管, 每3h或患者自觉有尿意开放尿管,以锻练括约肌功能. 参考文献 [1]俞士卉.腹部手术后两种镇痛方法的效果比较.临床护理杂志, 2009,8(2):22. [2]应海玲.术后患者疼痛控制的进展.解放军护理杂志,2001, 5:22. [3]郑修霞.妇产科护理学.北京人民卫生出版社,1999:201. [4]彭小梅,刘学兰.术后留置镇痛泵的护理.实用临床医学,2003, 4(5):123. [5]李莲英.镇痛泵停用与尿管拔除时机相关因素的临床观察.中 国临床护理,2009,1(3):187. 宫腹腔镜与子宫输卵管碘油造影的比较 徐永红 【摘要】目的探讨宫腹腔镜检查与子宫输卵管碘油造影的优缺点,及对不孕症病因的诊断价值. 方法对102例在我院就诊的不孕妇女行宫腹腔镜检查与子宫输卵管碘油造影的结果进行分析.结果 在诊断官腔粘连,黏膜下子宫肌瘤,子宫内膜息肉两者差异有统计学意义.两者在诊断输卵管阻塞方 在诊断盆腔粘连差异有统计学意义.结论HSG简便,迅速,费面差异无统计学意义, 用低,但有一定局 限性;宫腹腔镜检查费用高,虽然是微创,但仍有一定的创伤,在诊断盆腔粘连时,宫腹腔镜检查明显优 于HSG,并能进行治疗.在目前宫腹腔镜检查尚不能完全取代HSG,两者可以取长补短. 【关键词】宫腹腔镜;子宫输卵管碘油造影;输卵管;盆腔粘连;不孕 近年来不孕症妇女日渐增多,了解不孕的病因是治疗不 孕症的第一步.据报道,输卵管阻塞和盆腔粘连约占不孕妇 女的36%,85%.宫腹腔镜能使医者直观地了解患者盆腔 及子宫,输卵管的情况,子宫输卵管碘油造影(HSG)以它的 经济价廉,可重复性,资料的可保存,在不孕症检查中仍占有 重要地位.我们对2000年1月至2010年1月在我院进行子 作者单位:214200江苏省宜兴市人民医院妇产科 宫输卵管碘油造影并行宫腹腔镜诊治的102例不孕症妇女, 进行分析比较,现报告如下. 1资料与方法 1.1资料2000年1月至2010年1月在我院门诊就诊的不 孕症妇女,进行子宫输卵管碘油造影并行宫腹腔镜检查,选择 资料较完整的102例进行分析比较.年龄24,40岁,平均29 岁.不孕时间2,11年,平均3.5年.其中原发不孕4o例, 占39.2%;继发不孕62例,占60.8%.102例均先行子宫输 中国实用医药2011年2月第6卷第5期ChinaPracMed,Feb2011.V01.6,No.5 卵管碘油造影,6月后未孕再行宫腹腔镜诊治. 1.2子宫输卵管碘油造影方法所有妇女均无生殖道急性 炎症,无子宫输卵管碘油造影检查的禁忌证,月经干净后3— 7d内行HSG,如月经期长的,于月经第3天服达英-35,术前3 d禁性生活,常规作碘过敏试验.造影剂采用48%的碘化油, 按常规方法推注5—1Oml造影剂后,立即摄骨盆平片1,3 张,24h后再摄骨盆平片1张. 1.3宫腹腔镜检查102例均在6月后行宫腹腔镜诊治,于 月经干净后3,7d内行宫腹腔镜诊治,如月经期长的,于月 经第3天服达英一35,术前3d禁性生活,排除手术禁忌证.手 术取气管插管全麻,膀胱截石位,先行腹腔镜下对输卵管通畅 度进行判断,对盆腔粘连者予粘连松解,输卵管伞端梗阻者行 造口外翻成型,同时行宫腔镜检查,并在宫腔镜下行输卵管插 管,美蓝通液. 1.4子宫输卵管碘油造影判断?输卵管通畅:双侧输 卵管均显影良好,24h盆腔造影剂弥散均匀;?输卵管部分阻 塞:一侧输卵管显影,一侧输卵管未显影或部分显影,24h盆 腔见造影剂弥散;?输卵管积水:输卵管显影,但24h输卵管 伞端仍见较多碘油,盆腔无或有少量造影剂弥散;?盆腔粘 连:输卵管显影,24h后盆腔造影剂弥散不均匀;?官腔粘连: 子宫腔未完全显影;?子宫畸形:如双子宫,双角子宫等. 1.5宫腹腔镜检查判断标准在宫腹腔镜直视下了解子宫 及盆腔情况,观察子宫有无各种行态学改变,如双子宫,双角 子宫,单角子宫,子宫纵隔,黏膜下子宫肌瘤,子宫内膜息肉 等.在官腔镜引导下行输卵管插管并加压注入美蓝液体.在 腹腔镜下观察输卵管及周围情况,输卵管伞端美蓝溢出情况. ?输卵管通畅:见伞端完好,注入美蓝液1O一2Oml见美蓝液 溢出,输卵管外观正常;?输卵管通而不畅:注入美蓝液有一 定阻力,伞端有美蓝液缓慢滴出;?输卵管梗阻:注入美蓝液 阻力大,阻塞段输卵管膨大,未见美蓝液溢出;?盆腔粘连:见 盆腔膜状或条状粘连,子宫附件可与盆壁或盆底粘连,可疏 松,可致密;?官腔粘连:官腔可见疏松或致密粘连;?输卵管 积水:注入美蓝液后,可见输卵管壶腹部及伞端明显增粗,变 蓝.有时可见伞部结构. 2结果 2.1子宫输卵管碘油造影结果分析102例中宫腔粘连3 ,双角子宫7例,单角子宫1例,子宫纵隔5 例,双子宫1例 例,黏膜下子宫肌瘤及子宫内膜息肉3例.输卵管积水2O 支,输卵管通畅42支,输卵管通而不畅50支,输卵管梗阻112 支.其中双侧输卵管梗阻26例,单侧输卵管梗阻53例.盆 腔粘连2O例. 2.2宫腹腔镜检查结果分析102例中宫腔粘连6例,双子 宫1例,双角子宫7例,单角子宫1例,子宫纵隔5例,黏膜下 子宫肌瘤2例,子宫内膜息肉6例.输卵管积水20支,输卵 管通畅4o支,输卵管通而不畅52支,输卵管梗阻116支.其 中双侧输卵管梗阻27例,单侧输卵管梗阻55例.盆腔粘连 52例. 2.3宫腹腔镜检查与子宫输卵管碘油造影结果比较如表 所示.子宫输卵管碘油造影提示子宫腔异常20例,宫腹腔镜 检查提示子宫腔异常28例,在诊断官腔粘连,黏膜下子宫肌 瘤,子宫内膜息肉两者差异有统计学意义.子宫输卵管碘油 造影提示输卵管通畅42支,宫腹腔镜检查提示输卵管通畅 40支.子宫输卵管碘油造影提示输卵管通而不畅50支,宫 腹腔镜检查提示输卵管通而不畅52支.子宫输卵管碘油造 ? 69? 影提示输卵管梗阻112支,其中双侧输卵管梗阻26例,单侧 输卵管梗阻53例;宫腹腔镜检查提示输卵管梗阻116支,其 中双侧输卵管梗阻27例,单侧输卵管梗阻55例.子宫输卵 管碘油造影提示盆腔粘连20例,宫腹腔镜检查提示盆腔粘连 52例.两者在诊断输卵管阻塞方面差异无统计学意义,在诊 断盆腔粘连差异有统计学意义. 表1宫腹腔镜检查与HSG检查结果比较(例,%) 3讨论 在女性不孕原因检查中,检查子宫,输卵管的方法有B 超下通液,宫腔镜插管通液,腹腔镜下输卵管通液,子宫输卵 管碘油造影(HSG)等.HSG简便,迅速,费用低,而且HSG既 能了解子宫形态,又能对输卵管的形态,通畅度和阻塞部位作 出诊断,且有一定治疗作用,因而成为不孕症检查中常用方 法.HSG的造影剂对输卵管产生机械的灌洗,冲洗渗出液, 扩张输卵管,分离伞端周围粘连,刺激输卵管上皮纤毛,碘剂 抑制黏膜上皮细菌,体内降低生殖道内巨噬细胞活性,抑制细 胞因子的释放,防止精子被吞噬.HSG对子宫息肉,官腔粘 连诊断率较宫腹腔镜检查低(P<0.05),有过敏反应,可进入 静脉及淋巴,严重者有生命危险.在诊断盆腔粘连时,宫腹腔 镜检查的诊断率明显高于HSG(P<0.05).两者在诊断输卵 管阻塞方面差异无统计学意义(P>0.05).宫腹腔镜检查是 微创手术,具有最小的手术切口,最轻的全身炎症反应,最佳 的瘢痕愈合,最轻的精神心理创伤.在不孕妇女中约20%左 右是因为盆腔粘连性疾病引起,由于盆腔解剖结构的扭曲,或 伴输卵管的损伤和阻塞,输卵管的蠕动性减弱,并影响输卵管 的拾卵功能.另外,卵巢周围的粘连可造成排卵功能失调,引 起卵泡不破裂综合征官腔镜检查能评估子宫腔内情况及 输卵管宫腔内开口情况,直接插管通液,避免盲目通液的弊 端;同时在腹腔镜监视下检查子宫,卵巢,输卵管形态,对子宫 腔及盆腔病变作出全面的评价.若HSG后6月内未妊娠者, 应行宫腹腔镜检查…,以进一步明确诊断,并可以治疗盆腔 粘连,通过输卵管成形,输卵管造口等改善输卵管的通畅性. 4支HSG诊断为输卵管角部阻塞在宫腔镜下通液示通畅,可 能由于输卵管痉挛收缩,或宫角处息肉的阻挡,或子宫内膜增 生阻塞输卵管人口而阻止碘油通过有关.HSG在女性不孕 中是可采用的手段,但有一定局限性.在102例不孕妇女中, 1例HSG示输卵管通畅,而宫腹腔镜检查时不能插管,可能是 输卵管开口狭小,碘油能通过,而插管不能通过;该患者最后 自然妊娠.故子宫,输卵管及盆腔的情况需HSG结合宫腹腔 镜检查才能全面了解,能对不孕症的病因明确诊断,并进行一 定的治疗. HSG及宫腹腔镜检查各有优势与不足,不能互相取代. HSG简便,迅速,费用低,但有一定局限性;宫腹腔镜检查费 ? 70?中国实用医药2011年2月第6卷第5期ChinaPracMed,Feb2011,V01.6,No.5 用高,虽然是微创,但仍有一定的创伤,在诊断盆腔粘连时,宫 腹腔镜检查明显优于HSG,并能进行治疗.在我国目前情况 下宫腹腔镜检查尚不能完全取代HSG,两者可以取长补短, 更好地诊断不孕症. 参考文献 [1]WorldHealthOrganization.ResearchinhumnReproductionBiennial Report[R].1988—1989:67. [2]陈如均,江鱼.不孕不育治疗学.上海科学技术出版社, 1995:12. 首发症状不典型的老年人蛛网膜下腔出血3O例 误诊分析 杨春梅颜秀芬赵玉华 【摘要】目的探讨老年人不典型蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH) 的误诊原因. 方法回顾分析我院2002年1月至2010年1月误诊的老年人不典型SAH30例的临床资料.结果本 组误诊为血管神经性头痛10例,短暂性脑缺血发作4例,癫痫大发作4例,精神病,急性上消化道出血及 中枢神经系统感染各3例,脑积水2例,急性闭角型青光眼4例.误诊1d15例,2d7例,3d6例,另2 例误诊时间长达10d.30例均行头颅cT检查,16例证实为SAH;余l4例中,1O例阴性,5例可疑SAH, 再出血死亡2例,因后均经腰椎穿刺检查确为SAH.20例经内科治疗后好转出院, 卧床并发肺内感染, 电解质紊乱,心脏病等死亡4例,另4例转上级医院手术或介入治疗后转回我院,经治疗好转出院.结论 老年人SAH首发症状不典型故首诊易误诊,当临床遇有类似患者时,要及时行头颅CT检查,对阴性者 应进一步行腰椎穿刺检查,以避免误诊误治. 【关键词】蛛网膜下腔出血;老年人;误诊;血管神经性头痛;脑缺血发作,短暂性 蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)是常见 的出血性脑血管病之一,占各类脑卒中的5%,10%[1-3j,典 型SAH具有三主征,包括剧烈头痛,呕吐,脑膜刺激征,但老 年人SAH临床表现不典型J,较易误诊.文献报道症状不典 型的老年人SAH误诊率为40.0%,50.0%.我院2002年 月1月至2010年1月收治6O岁以上通过头颅CT检查或腰 椎穿刺检查确诊为SAH118例,其中误诊3O例,误诊率为 25.42%,现分析如下. 1临床资料 1.1一般资料本组30例,男19例,年龄6o,87岁,平均 71岁;女11例,年龄62—8O岁,平均67.5岁.30例均排除 外伤及颅内出血等继发性SAH,首诊时皆无脑膜刺激征.劳 累,排便及情绪激动后发病23例,睡眠或安静状态下发病7 例,起病突然19例,相对缓慢1I例.有高血压病史21例,长 期头痛史13例,冠心病史11例,糖尿病史6例,重度贫血史3 例.首诊时间在发病后第1天,第2天及第3天各1O例. 1.2首发症状头痛2O例,其中伴右眼痛,结膜充血及瞳 孔扩大1例;恶心,呕吐14例,其中呕吐咖啡样胃内容物及黑 便3例;一过性意识不清5例;持续昏迷4例;发热伴精神异 常,头晕伴视物旋转及肢体瘫痪各3例,反复四肢抽搐4例; 尿失禁1例.3O例首诊时均无三主征,8例第3天发现三主 征,5例第4天发现三主征,3例一直未出现三主征. 1.3误诊疾病及时间误诊为血管神经性头痛10例,短暂 性脑缺血发作4例,癫痫大发作4例,精神病,急性上消化道 出血及中枢神经系统感染各3例,脑积水2例,急性闭角型青 光眼1例.本组误诊1d15例,2d7例,3d6例,另2例误诊 作者单位:136000四平市中心医院 时间长达10d. 1.4确诊及预后3O例均行头颅CT检查,l6例证实为 SAH;余14例中,10例阴性,4例可疑SAH,后均经腰椎穿刺 检查确诊为SAH.本组20例经内科治疗后好转出院,再出血 死亡2例,因卧床并发肺内感染,电解质紊乱,心脏病等死亡 4例,另4例转上级医院手术或介入治疗后转回我院,经治疗 后好转离院. 2讨论 2.1老年人SAH特点?痛觉阈值高,又有不同程度脑萎 缩,颅脑缓冲余地大,易将头痛症状掩盖,导致SAH发作时头 痛,呕吐发生率低,程度较轻.本组30例仅20例出现头痛且 症状均较轻;?生理功能衰退,反应迟钝,SAH发作时脑膜刺 激征出现率低,程度轻.本组3O例均无明显脑膜刺激征;? 各脏器功能减退,合并肺内感染,心脏病,消化道出血,水电解 质紊乱者多,死亡率较高. 2.2误诊原因分析?老年人SAH头痛症状不明显,脑膜 刺激征发生率低,给早期诊断带来一定困难;?老年人SAH 首发症状多样,甚至以并发症为首发症状,易误诊.本组中3 例,以呕吐咖啡样胃内容物,黑便伴头晕为首发症状,医生很 难据此类无特异性症状迅速诊断为SAH,易误诊;?腰椎穿 刺为有创性检查,不易被老年患者及其家属接受,而头颅CT 检查有一定的局限性.SAH早期因出血被脑脊液稀释,头颅 CT检查未能显示高密度影;出血量少,尤其是接近颅底的出 血需加薄层扫描,方可避免误诊和漏诊;另外,随着病程延长, CT检查阳性率会明显下降,这也是造成误诊的原因之一』. 腰椎穿刺检查为SAH重要诊断手段.本组部分患者及家属 因害怕腰椎穿刺,导致延误诊断;?首诊医生未对疾病进行深 入剖析,本组中1例以癫痫为首发症状发病,因临床医师未考