强制性脊柱炎

强制性脊柱炎 强直性脊椎炎 强直性脊柱炎(简称AS)是一种中轴关节慢性炎症心性疾病。累及骶髂关节和脊柱为主，也可累及内脏和其他组织。骶髂关节炎和肌腱端炎是其病理标志。该病在我国发病率约为0.3,,本病好发于15,30岁男性，90,患者HLA-B27阳性。专家指出该病所引起的病症主要有股骨头病变、眼损害、心血管损害、肺纤维化、肾脏病变、骨质、神经、肌肉损害、耳损害。 (一) 股骨头病变 股骨头坏死目前发病率较高，因外伤、大量饮酒、服用激素(如地塞米松、泼尼松、氢化可的松及甲基泼尼松龙等)等原因造成股骨头无菌性坏死。强直性脊柱炎的病变可累及髋关节，造成股骨头内纤维组织大量增生、血管增生扩张，导致关节软骨面受到长期的压力，软骨营养障碍而发生破坏、变薄，最后消失。 (二)眼损害 眼损害是强直性脊柱炎最常见的关节外表现，以急性前葡萄膜炎和急性虹膜炎多见，也可发生急性结膜炎，如治疗不当或延误治疗，也可发生视力障碍。 (三) 心血管损害 心血管系统受累是强直性脊柱炎内脏受累的一组重要临床表现，其发病率不高，与病程长短有一定关系。心血管受累特点是侵犯主动脉和主动脉瓣，使主动脉瓣膜增厚，血管内膜损伤、纤维化，主动脉瓣环扩大，引起上行性主动脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全等。 (四)肺纤维化 强直性脊柱炎晚期死于呼吸系统疾患者是正常人群的2—3倍。呼吸系统受累是晚期常见的关节外表现，一般多发生于病程20年以上者。因临床表现不明显或缺乏特异性，常容易被忽视。 (五)肾脏病变 强直性脊柱炎可累及泌尿生殖系统。一般见于病情高度活动和伴有外周关节受累的患者。近来国外报道肾脏受累发生率为4.3,-21.4,不等。肾脏损害可表现为血尿、蛋白尿、管型尿，严重者还可出现高血压和肾功能不全。除肾损害外，还有强直性脊柱炎并发慢性前列腺炎的患者比正常人群多见。 (六)骨质、神经、肌肉损害 强直性脊柱炎患者普遍都伴有骨质疏松，以椎体改变比较明显，并且多伴有骨质增生、韧带骨化和骨关节面硬化等，一般常常是骨质增生和骨质疏松同时并存，以脊柱各椎体表现最为明显。强直性脊柱炎晚期有少数患者马尾神经受损出现慢性进行性马尾神经综合征。 (七)耳损害 强直性脊柱炎患者慢性中耳炎发生率较正常人群为高。国外在一组42例强直性脊柱炎患者观察中发现，并发慢性中耳炎者为12例，占29,，是正常对照组的4倍，另外还发现，有明显关节外表现的患者并发慢性中耳炎相对较多。 最后，专家提醒强直性脊柱炎患者在日常生活中要加强营养，多食高热量，高蛋白和维生素类的食物饮食上注意不要食用生冷辛辣，刺激性食物(浓茶、咖啡、烈酒、羊肉，狗肉，海产品);另外强直性脊柱炎患者要适当休息，主动运动，以免加重关节强直和肌肉萎缩。避免外感，尤其是风寒湿邪的侵袭，特别是罹患关节更应保暖防寒 强直性脊柱炎的临床表现可以分为三个时期: 1、早期强直性脊柱炎的临床表现主要有一侧间断性的疼痛，数月后会转为双侧，在晨起时较为明显，稍作活动后可以缓解，这个时候的发病极为隐匿，患者会逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛或发僵，半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部发僵明显，以腰、骶骨部位的疼痛并伴有腰背部的僵硬感居多，但活动后减轻，有的患者感到臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶尔向周边放射，咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重，也可以出现膝、踝、足跟、坐骨神经痛，还可以有低热、厌食、乏力、消瘦，儿童发病一般较重。 2、中期强直性脊柱炎的临床表现主要有下背部或腰骶部疼痛，腰脊晨起僵硬，自腰骶部上升性并且向上蔓延性疼痛加剧，脊柱活动因僵硬感而受限，疲劳、乏力、气短、面色苍白、消瘦，这个时期的骨盆正位片可以看到骶骨关节处骨缘模糊不清，髂骨一侧比较明显，还可能伴有关节两侧的斑点状硬化骨形成，检查可以出现骶髂关节的压痛和叩击痛，盆骨分离试验和挤压试验呈阳性。 3、晚期强直性脊柱炎的临床表现主要有腰骶部疼痛加剧，脊柱疼痛严重，并伴有全身关节疼痛，乏力、消瘦、肌肉萎缩或部分肌肉消失，脏器功能明显下降，可以出现驼背、脊柱功能消失，活动困难，这个时候骶骨关节部位的骨缘已经硬化，脊柱韧带骨化，脊柱间骨增生严重，脊柱严重弯曲变形。 生活方面可注意几点:睡木板床，不用枕或薄枕。坚持力所能及的劳动和体育活动，每日早晚各俯卧半小时，应注意工作姿势，以利于防止畸形。 病因 骶髂关节炎分为原发性和继发性两大类: (一)原发性骶髂关节炎 原发性骶髂关节炎的关节软骨细胞活性低下，髋部肌肉等软组织支持力量减弱，软骨呈退行性变。往往受年龄、体质、遗传等因素影响。年龄越大，积累的损伤越多，老年人的关节软骨基质中黏多糖含量减少，纤维成分增加，软骨的韧性降低，因之易遭受损伤而产生退行性变。肥胖体形的人发病率较高。 (二)继发性骶髂关节炎 继发性骶髂关节炎的基础疾病较多，常见的有以下几种。 1(髋臼发育不良 可产生生物力学的不平衡，使承重区范围缩小，承重区关节软骨承受压力增加导致关节软骨磨损引起骨性关节炎。 2(扁平髋、股骨头骨骺滑脱 关节面不平整，机械性磨损，可引起骨性关节炎。 3(髋关节某些疾病损害关节软骨 如化脓性髋关节炎、髋关节结核、血友病、神经性髋关节病等。 4(医源性因素 如长期使用糖皮质激素，引起软骨病变等。 5(股骨头病变 股骨头缺血性坏死。 6(髋关节创伤 如脱位及股骨颈骨折处理不当。 7(髋关节内结晶病变 如焦磷酸盐关节病与痛风性关节炎等。 [1] 8(内分泌异常和代谢障碍如糖尿病、肢端肥大症、黄褐病等。 骶髂关节 骶髂关节是由骶骨与髂骨的耳状面相对而构成，属微动关节。关节面凸凹不平，互相嵌合十分紧密，关节囊坚韧，并有坚强的韧带加固。主要的韧带是骶髂骨间韧带，位于关节面的后上方，连结于相对的骶骨粗隆和髂骨粗隆之间。在关节的前后还分别在骶髂前韧带和骶髂后韧带加强。骶髂关节的这些结构特征，增强了该关节的稳固性，在一定程度限制了关节的活动，从而有利于重力通过该关节向下肢传递，以及自高处着地或跳跃时起缓冲冲击力及震荡的作用。 症状 1、疼痛:疼痛是该病的主要症状，也是导致功能障碍的主要原因。特点为隐匿发作、持续钝痛，多发生于活动以后，休息可以缓解。随着病情进展，关节活动可因疼痛而受限，甚至休息时也可发生疼痛。睡眠时因关节周围肌肉受损，对关节保护功能降低，不能和清醒时一样限制引起疼痛的活动，患者可能疼醒。 2、晨僵和粘着感:晨僵提示滑膜炎的存在。但和类风湿关节炎不同，时间比较短暂，一般不超过30分钟。粘着感指关节静止一段时间后，开始活动时感到僵硬，如粘住一般，稍活动即可缓解。上述情况多见于老年人、下肢关节。 3、其他症状:随着病情进展，可出现关节挛曲、不稳定、休息痛、负重时疼痛加重。由于关节表面吻合性差、肌肉痉挛和收缩、关节囊收缩以及骨刺等引起机械性闭锁，可发生功能障碍。 骨关节炎是骨关节生理性退化的表现，尚无逆转或中止该病进展的药物。治疗的目的是减轻疼痛，缓解症状，阻止和延缓疾病的发展，保护关节功能，以防残废。采用综合治疗，包括病人教育，药物治疗，理疗及外科手术治疗。 治疗方法 1、宣传防病知识、保护关节:首先要让患者对该病有所认识，体育锻炼要循序渐进，防止关节过度运动和负重，避免关节机械性损伤。严重时应制动或石膏固定，以防畸形。减轻体重，使用把手、手杖以减轻受累关节负荷。与职业有关者，应调换工作。进行有关肌肉群的锻炼，可保持和改善关节活动，以增强关节的稳定性。 2、药物方法，当疼痛时可以用阿斯匹林、消炎痛、布洛芬等镇痛，不要长期使用，以免形成依赖或降低作用。如果是局部压痛点者，可用醋酸强的松龙或醋酸氢化可的松1ml，加1%普鲁卡因5,10ml作痛点注射，5,7天1次，3,4次为一疗程。还有传统的中药，建议不要随便选择手术。 3、物理疗法:热疗、水疗、红外线、超短波、电刺激等均可增强局部血液循环、 缓解肌肉紧张，减轻疼痛等症状。牵引疗法对颈椎病神经根型患者效果较好，可以松弛肌肉，缓解疼痛，并能防止神经根相邻的组织形成粘连，但须在专科医生指导下进行。 与强直性脊柱炎的区别 强直性脊柱炎骶髂关节疼痛特点是休息不能缓解，活动后方能缓解，这也是与腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰部外伤的区别点。强直性脊柱炎轻症者,仅会感觉骶髂关节部僵硬、肌肉酸痛。原因是肌腱、韧带与骶髂关节的骨附着点炎症，即肌腱末端炎。易误诊为腰椎间盘突出、风湿病。臀、大腿后侧疼痛易误诊为坐骨神经痛，但是强直性脊柱炎引起的下肢疼痛很少放射到膝以下。 强直性脊柱炎交替性左右骶髂关节部位疼痛，是强直性脊柱炎中、早期最具特征性的症状。是骶髂关节固定部位深层次隐渐性疼痛，先为一侧显著，后发展为左右交替性疼痛，重者痛处在骶髂关节一点上。骶髂关节疼痛可以上移出现腰椎部疼痛，下移至坐骨疼痛或大腿髂部痛，因咳嗽、打喷嚏或其他牵动性动作而疼痛加重。开始时疼痛可以为单侧、间歇性，几个月后逐渐发展为双侧、持续性疼痛并伴有腰部僵硬。 强直性脊柱炎都侵犯骶髂关节，上行至腰椎疼痛，所以强直性脊柱炎骶髂关节疼痛常伴有腰痛和腰骶疼痛伴有晨僵。先为反复发作，间歇性或两侧交替性酸痛，随病情发展，或持续性深部隐渐性钝痛或者刺痛，伴有腰部酸痛，全身疲劳无力，其特点为休息、阴天或劳累后加重，活动、遇热后疼痛缓解。 3(术后处理 (1)术后2~3d无引流液后，拔除引流管。 (2)术后6周下地活动，植骨者术后3个月摄X线片复查，植骨愈合后下地活动。 2.1 术前护理 2.1.1 心理护理 患者由于长期四处求医，药物治疗效果不好，为了矫正畸形，患者乐于接受手术治疗，但因对手术不了解，担心治疗效果、害怕手术而产生紧张、恐惧的心理。护理人员主动热情地与患者交谈，态度和蔼，语言亲切;做好患者的生活、饮食方面的护理;根据患者的文化程度，进行针对性的健康教育，同时讲解手术的方法、目的、意义，使患者充分地了解手术的过程，以正确的心态对待矫形术的效果。 2.1.2 做好各项检查 (1)患者入院后立即协助患者做常规的术前检查和肺功能测试，根据实际测定的值与预测值之比评定肺的损害程度，此患者测的之比值为66%，提示肺功能 下降。(2)配合医生做好神经系统的检查，如双下肢肌力测定、有无麻木等，掌握双下肢的感觉、运动情况，以利于术后及时发现患者有无神经系统症状及迟发性截瘫。 2.1.3 功能训练 (1)训练床上排便，术前3,5天协助患者卧床排便，指导家属便器的使用，嘱患者定时排便，并讲解训练卧床排便的目的，使患者乐意配合。(2)肺功能的训练，术前3,5天，指导患者练习深呼吸和吹气球，每日2,3次，每次20min，以恢复肺功能。帮助患者戒烟，指导有效的咳嗽、排痰。 2.1.4 保证足够的睡眠 (1)创造安静的舒适的睡眠，操作要做到四轻。(2)患者由于脊柱强直炎使颈、胸、腰、生理弯曲改变不能取通常的平卧位或侧卧位睡眠，要根据患者现有强迫体位以相适床单元用软枕或被子垫成强迫体位状，尽可能保证患者舒适，促进睡眠。 2.1.5 常规术前准备 (1)备皮、做药物过敏试验、备血1000ml等。(2)遵医嘱术前一天应用抗生素。 2.2 术后护理 2.2.1 体位的护理 术后回病房，使患者脊柱水平位将其移至病床，取平卧位，根据患者脊柱矫正的度数头部和颈部垫相应的软枕，保证脊柱矫正位的同时保证患者的舒适。平卧24h后，协助患者轴式翻身，每2h进行1次，按摩骨突处，预防褥疮。 2.2.2 观察病情 (1)由于手术创面大，术后严密观察血压、脉搏、呼吸、体温的变化及切口渗血情况、引流液的量、性质，如有异常立即通知医生并配合处理。(2)术后可能因水肿、血肿压迫脊髓引起神经系统症状，只要麻醉清醒后，立即观察双下肢的运动、感觉情况，如异常立即通知医生并配合处理，若处理不及时，极有可能发生迟发性截瘫。此患者术后未发生双下肢麻木等感觉异常，肌力如初。 2.2.3 呼吸系统管理 术后吸氧2,3L/min，根据患者的具体情况停止吸氧，每2h协助患者翻身1次，拍背10min，鼓励患者咳嗽，自主排痰。此患者术后吸氧12h，血氧饱和度99%，无呼吸系统感染现象。 2.2.4 饮食的护理 由于脊柱矫形术，使腹膜后交感神经受牵拉，容易引起腹胀，术后禁食3天，待肛门排气，第4天流质饮食，同时观察患者有无腹胀或腹胀加重等，无不适后，1周后半流质，术后1周内禁忌饮牛奶及含糖量高的饮食。 2.2.5 腹壁疼痛的护理 由于脊柱逐渐伸直，原来挛缩的软组织受到牵拉而致腹壁疼痛，定时按摩腹壁，每日2,3次，每次20min，必要时遵医嘱口服止痛片，一般1周后疼痛缓解。该例患者术后口服扶他林1片/d，连服3天，疼痛缓解。 2.2.6 留置尿管的护理 由于脊柱矫形术，使腹膜后交感神经受牵拉，容易引起尿潴留。术中给予留置尿管，妥善固定尿管引流袋及引流管，避免引流袋及引流管高于耻骨联合;保持引流通畅，观察尿液的颜色;保持会阴清洁，会阴护理2次/d，预防泌尿系统感染，此患者留置尿管3天，无感染现象，拔除尿管后自然排尿，无不适。 2.3 出院指导 (1)出院后坚持石膏背心固定6个月。(2)保持适当的体位，睡卧硬板床，避免屈曲畸形的体位。(3)停止吸烟。(4)定期复查，在医生的指导下，进行功能锻炼