辽宁医学院麻醉生理学教案

辽宁医学院麻醉生理学教案 课程名称 麻醉生理学 章节（课题） 麻醉与循环 心脏的电活动 授课对象 麻醉专业2003年级19班 授课时间 2006年9月18日（5~6） 授课学时 2学时（100分钟） 授课地点 附属一院第六教室 教学目的与要求 掌握：心肌细胞的生物电活动；心律失常。 熟悉：心肌细胞的电生理特征。 教学重点与难点 重点：麻醉与心律失常。 难点：折返形成。 教学方法 讲授式 问题式 教具 运用多媒体，黑板，粉笔等教具 板书提纲 第一节 心脏的电活动 一、心肌细胞的生物电活动 （一）心室肌细胞 1 静息电位（Rp) 2 动作电位（Ap) （二）浦肯野细胞 （三）窦房结细胞 二、心肌细胞的电生理特性与心律失常 （一）兴奋性 1 兴奋性的周期性变化 2 影响兴奋性的因素 3兴奋性与心律失常 （二）自律性   1 自律性概念   2 自律性产生基础—4期自动去极化 3 影响自律性的因素 4自律性与心律失常 （三）传导性   1 传导途径   2 影响传导性的因素   3 传导性与心律失常 三、麻醉与心律失常 （一）自主神经平衡失调 （二）电解质紊乱 （三）麻醉用药 教学步骤 第一节  心脏的电活动 按结构和功能分为 1 工作细胞（心房肌、心室肌细胞) 2 自律细胞(窦房结P细胞和浦肯野细胞) 一、心肌细胞的生物电活动（20分钟） ㈠ 心室肌细胞 1 静息电位（Rp) -90mV    K+外流 ２ 动作电位（Ap) ⑴  Ap的波形 ⑵ Ap的特征: 动作电位持续时间长，有平台期。 ⑶ Ap的形成机制 0期：Na+快速内流 1期：K+ 外流 2期：Ca2+内流、K+ 外流平衡 3期：K+ 外流 4期：钠泵、Na+--Ca2+ 交换 （二） 自律C的跨膜电位 1 特点：1）无Rp→最大复极电位 2）4期自动去极化 2 浦肯野C 1）特点：4期自动去极化 2）4期去极机制：⑴ K+外流（IK）进行性↓ ⑵ *Na+内流（If）进行性↑  被铯(Cs)阻断 3  窦房结细胞的Ap ⑴ 波形 ⑵. 特点    ①  最大复极电位、阈电位小 ②  0期去极速度慢、幅度低 ③  有0，3，4期，无1，2期 ④  4期自动去极化速度快    ⑶ 形成机制： 0期：Ca2+缓慢内流    L型钙通道（Mn2+) 3期：K+ 外流 4期：K+ 外流进行性衰减     进行性增强的内向离子流If（Na+流）     Ca2+内流，T型钙通道(Ni2+) 二、心肌细胞的电生理特性与心律失常 （一）心肌的兴奋性（20分钟） 1 兴奋性的周期性变化 分  期          时  间        兴奋性      原  因 ①有效不应期    0期～-60mV   绝对不应期    0期～-55mV      0          完全失活   局部反应期  -55～-60mV      极低        刚开始恢复 ②相对不应期  -60～-80 mV      低        部分恢复 ③ 超常期      -80～-90mV        高        大部分恢复 2 影响兴奋性的因素 1）Rp或最大复极电位水平： 2）阈电位（TP）水平     上移(Rp-TP距离↑) → 兴奋性↓ 3）离子通道的性状(Na+、Ca2+) 3兴奋性与心律失常 1 兴奋性的不均一性： ⏹ 易损期： 心脏相对不应期开始之初有一短暂时间，在此时间内应用较强的刺激易引起心肌发生纤维性颤动 。 ⏹ R落入T现象：期前兴奋出现在心电图的T波内，易引起心室颤动，称为R落入T现象。 ⏹ 心房易损期——QRS波末到ST段开始后20ms ⏹ 心室易损期——T波升支到达顶峰前约30ms内 意义 ⏹ 电击复律时应避免电刺激落入心室易颤期，即用心电图R波触发并经一定时间延迟放出直流同步电击 ⏹ 如病人期前兴奋落入ECG的T波，应紧急处理，避免发生室颤 2 APD、ERP： ⏹ APD代表心肌细胞膜电位复极时间，反映膜的复极化速度。 ⏹ ERP代表心肌细胞兴奋性恢复过程，反映膜的在除极化能力。 ⏹ APD和ERP的长短变化常呈平行关系。 （二）自律性（20分钟） 1概念     衡量指标：自动兴奋频率 2 自律性产生基础—4期自动去极化 3  影响自律性的因素 1）最大复极电位与阈电位差距—反变 2）4期自动去极速度—正变 4自律性与心律失常 ⏹ 正常自律性的改变： ⏹ 异常自律性： ⏹ 触发活动：是由后除极引起的。 后除极 概念：是指在动作电位复极化过程中或复极化完毕后出现的膜电位振荡。 EAD：当后除极发生在动作电位复极化过程中，即复极化2期和3期。     缺氧、高二氧化碳血症、儿茶酚胺 DAD：当后除极发生在动作电位复完毕后的4期。     缺氧、洋地黄、儿茶酚胺 （三）传导性（20分钟） 1 传导途径： 特点: 1）传导慢：     房室交界（结区）：房—室延搁   意义：使房室先后收缩，利于充盈、射血。 2）传导快：   心室肌、浦肯野C   意义：保证心室肌同步收缩，有利射血 2 影响传导性的因素： 1）结构因素：   *细胞直径—正变 2）生理因素： ① ０期去极速度和幅度—正变 ② 临近未兴奋部位的兴奋性 3 传导性与心律失常 1）传导阻滞 ⏹ 膜电位降低 ⏹ 不应期传导 ⏹ 不均匀传导 2）兴奋折返 ⏹ 概念：某处传出的兴奋沿一条途径传出，从另一条途径折返回原处，使该处再次兴奋。 ⏹ 形成条件：   ①有一折返通路   ②折返通路中存在单向阻滞   ③传导减慢或不应期缩短 ⏹ 临床表现： 室上性心动过速（心房兴奋折返）→房颤 室性心动过速（心室兴奋折返）→室颤 ⏹ 治疗：破坏形成条件 　①打断折返通路（射频消融） 　②抑制或增快传导（变单阻为双阻或消除单阻） 　③延长不应期（奎尼丁、异搏定） 　三、麻醉与心律失常（15分钟） （一）自主神经平衡失调 精神紧张 手术创伤                      交感神经（+） 麻醉操作                                      缺氧、二氧化碳蓄积、失血等                    心律失常 肝、胆、胃肠手术刺激、牵拉    眼科手术、压迫眼球            迷走神经（+） （二）电解质紊乱 （三）麻醉用药 小结（5分钟） 思考题或作用 1. 简述心室肌细胞动作电位形成的离子机制。 2. 简述心肌细胞的电生理特性及其影响因素。 3. 简述折返形成的基本条件。 4. R落入T现象、APD、易损期。 课后记 用多媒体课件进行教学有助于学生对授课内容的理解，使教学内容更加形象化具体化，有利于教学也有利于学生的理解和记忆。教学方法设计合理，突出重点，课堂教学反馈良好。 辽宁医学院麻醉生理学教案 课程名称 麻醉生理学 章节（课题） 麻醉与循环 心脏的泵血功能 授课对象 麻醉专业2003年级19班 授课时间 2006年9月21日（1~2） 授课学时 2学时（100分钟） 授课地点 附属一院第六教室 教学目的与要求 掌握：心排出量及其影响因素；心泵血功能的神经调节；心肌细胞的收缩特性；麻醉对心输出量的影响。 熟悉：心功能不全和心力衰竭。 教学重点与难点 重点：心肌细胞的收缩特点；心输出量及其影响因素；麻醉对心输出量的影响。 难点：心输出量及其影响因素 教学方法 讲授式 问题式 教具 黑板，粉笔等教具 板书提纲 第二节 心脏的泵血功能 一、心肌细胞的收缩特点 1 对细胞外液钙离子的依赖性 2 “全或无”式收缩 3 不发生强直收缩 二、心泵功能的评价 三、泵功能的贮备 四、影响心输出量的因素   （一）前负荷   （二）后负荷   （三）心肌收缩能力   （四）心率 五、左右心室输出量的平衡协调 六、心泵功能的神经调节 七、循环衰竭 八、麻醉对心输出量的影响 教学步骤 第二节 心脏的泵血功能 一、心肌细胞的收缩特点（10分钟） 1 对细胞外液钙离子的依赖性 2 “全或无”式收缩 3 不发生强直收缩 二、心泵功能的评价（10分钟） 心功能    心排出量  （心输出量）最重要指标 评价      心指数    心输出量 / m2 指标      射血分数  搏出量 / 心室舒张末期容积 心脏作功  （左室收缩压—舒张压）X搏出量 三、泵功能的贮备（5分钟）   1 概念   2 决定因素：舒张期贮备、收缩期贮备、心率贮备。 四、影响心输出量因素（30分钟） （一）前负荷（心室舒张末期容积）   左室：测肺毛细血管楔压 用心室舒张末期压力表示                                      右室：中心静脉压                             正比          一定范围内 静脉回心血量          前负荷              心排出量                                 正比 （异常自身调节      维持每搏量与静脉回心血量间平衡）   心功不全时，异常自身调节能力下降 治疗原则—加强心肌收缩力；控制静脉回心血量 （二） 后负荷（动脉血压） 正常  血压80—170mmHg范围内变化心排出量无明显变化 心脏      >170mmHg ，心排出量减少 心功不全时，后负荷增加，心排出量减少 左心功不全时，后负荷增加成为影响心排出量的决定因素，是 心力衰竭扩血管疗法的生理学基 （三） 心肌收缩能力 用心室内压上升最大速率(dp/dt  max)、射血分数表示 心肌收缩能力降低是心力衰竭发病基础 （四）心率 与心输出量在一定范围内正比，超过一定范围呈反比 起搏装置控制心率时，临界水平为100—150次 / min 正常心脏临界水平为170次 / min 五、左右心室输出量的平衡协调（8分钟）   1 两室间的串联性相互作用   2 室间隔的直接相互作用   3 心包的作用 六、心泵功能的神经调节（15分钟）   1 心交感神经   2 心迷走神经 七、循环衰竭（7分钟） 心功不全和心力衰竭                 心力衰竭（心排出量不能满足机体需要）     循环衰竭                   周围循环衰竭（静脉回心血量减少致心排出量减少）     原因：原发性心肌舒缩功能减弱    心肌炎           心脏前负荷或后负荷过大  高血压           心室舒张充盈受限        心包炎    呼吸困难 表现：左心衰    肺静脉淤血      肺水肿    咳粉红色泡沫痰                                             肺湿性罗音                         颈静脉怒张       右心衰    体静脉淤血  肝肿大                                下肢浮肿 八、麻醉对心输出量的影响（10分钟） 小结（5分钟） 思考题或作用 5. 影响心输出量的因素有那些？ 6. 试述心肌细胞收缩的特点。 7. 循环衰竭及其产生原因有那些？ 课后记 学生对本节内容很重视，原有的生理基础也很扎实，内容安排合理，重点突出。教学效果较好。 辽宁医学院麻醉生理学教案 课程名称 麻醉生理学 章节（课题） 麻醉与循环 血压 授课对象 麻醉专业2003年级19班 授课时间 2006年9月25日（5~6） 授课学时 2学时（100分钟） 授课地点 附属一院第六教室 教学目的与要求 掌握：动脉血压的调节，麻醉对动脉血压的影响；血流动力学和血液流变学的基本概念。 了解：动脉血压和静脉血压 教学重点与难点 重点：动脉血压的调节：神经调节：压力感受器反射、化学感受器反射、脑缺血反应、其他心血管反射。体液调节：肾上腺素和去甲肾上腺素、肾素－血管紧张素系统、血管升压素、甲状腺激素、血管内皮生成的血管活性物质。麻醉对动脉血压的影响：麻醉药物、神经阻滞、人工通气、体位、失血、温度。 难点：动脉血压的神经调节。 教学方法 讲授式 问题式 教具 运用多媒体课件，黑板，粉笔等教具 板书提纲 第三节  血压 一、血流动力学、血液流变学概念 （一）血流量(Q）和血流速度(V ) （二）血流阻力（R） 二、血压（blood pressure，BP） （一）动脉血压 （二）静脉血压 三、动脉血压的调节 （一）神经调节： 1.压力感受器反射 2.化学感受器反射 3.脑缺血反应 4.其他心血管反射 （二）体液调节   1肾素－血管紧张素系统   2 E 和 NE   3 血管升压素（ADH）   4 甲状腺激素   5 血管活性物质 （三）麻醉对动脉血压的影响 1麻醉药物 2神经阻滞 3人工通气 4体位 5失血 6温度 教学步骤 第三节  血压 一、血流动力学、血液流变学概念（12分钟） （一）血流量(Q）和血流速度(V ) 1.  概念 2.  二者关系： Q = （P1-P2）／R      V = Q／A       血流量恒变情况下，血管横截面积增加，血液流速下降。毛细血管血流缓慢，正常时有利血液和组织液之间物质交换；病理情况下易发生血液凝固（DIC）。 （二）血流阻力（R） 1. 概念 2. 决定阻力大小的因素       1）    血液粘度：由流速不同两个液层接触面出现内摩擦力而产生 2）影响血粘度因素 血细胞比容与血粘度正比（最重要的影响因素） 血浆纤维蛋白原含量与血粘度正比 红细胞聚集性与血粘度正比（低切变速率时主要影响因素） 红细胞变形性与血粘度反比（高切变速率时主要影响因素） 血流速度与血粘度反比 温度与血粘度反比 血管口径  法-林效应、法-林效应逆转 白细胞、血小板（正常时无影响，过多时血粘度增加） 二、血压（blood pressure，BP）（13分钟） 1. 概念： 血管内血液对单位面积血管壁的侧压力。    2. 单位       千帕（kPa）, mmHg   3. 血压的测量：       1）直接法 2）间接法 （一）动脉血压   1 概念；动脉血管内的血液对管壁的压强。   2 动脉血压的形成     基本前提：有足够的血液充盈     根本动力：心脏射血 必要条件：外周阻力 缓冲因素：大动脉的弹性   3  动脉血压的正常值 （二）静脉血压 1.*中心V压（CVP）     1）概念：右心房和胸腔内大V的血压     2）决定因素     3）临床意义   2. 外周V压 3. V血压特点：易受重力的影响 三、动脉血压的调节 （一）神经调节（35分钟）             压力感受器反射    化学感受器反射      脑缺血反应 调节    60—180mmHg      40—80 mmHg      < 50 mmHg 有效 范围 生理    调节一时性血压波动  参与紧急状态下  维持动脉血压的 意义    尤其对体位性低血压  动脉血压的调节  最后防线         调节有重要意义。维 持动脉血压相对稳定 特点    易产生适应，对长时  动脉血压在正常  颅内压增加         间血压变化无调节作  范围内波动不参  动脉血压增加 用                  与调节          心率减慢为特征 其它心血管反射 （1）Bainbridge反射： 概念：在麻醉动物快速输液或输血时可反射性地使原来较慢的心率增快。 反射过程：         右心房→迷走神经有髓纤维→中枢→心交感神经→窦房结 （2）眼心反射： 概念：压迫眼球可反射性引起心率减慢，甚至心跳暂停。 临床意义：         制止室上性心动过速。         眼科手术时可引起。 （二）体液调节（20分钟）   1. 肾素－血管紧张素系统   2 E 和 NE   3 血管升压素（ADH）   4 甲状腺激素   5 血管活性物质 （三）    麻醉对动脉血压的影响（15分钟） 1、    麻醉药物  强效全麻药一般均抑制循环功能，通过抑制心肌、     扩张血管，引起不同程度动脉血压下降 2、    神经阻滞  局麻中的椎管麻醉，因阻滞交感节前纤维，使动   脉血管扩张，外周阻力下降，动脉血压下降；静脉 血管扩张，回心血量减少，动脉血压下降 3、 人工通气  开胸手术胸内负压消失、间歇正压通气、静脉回流减少、 肺循环阻力增加，降低心输出量，动脉血压下降 4、    体位  麻醉期间调节心血管功能下降，重力作用成为调节血         流向主要因素。改变体位使动脉血压发生明显变化         重力对局部血压也有重要影响 5、    失血 6、    温度  较高    血管扩张    易发生体位性低血压           较低    抑制房室传导    心排出量    动脉血压                   冠脉血流减少      减少        减少         < 28℃  易发生室颤 小结：（5分钟） 思考题或作用 1. 降压反射的过程及意义。 2. 试述麻醉对动脉血压的影响。 3. 影响血影响血粘度因素有那些？ 4.  Bainbridge反射、眼心反射。 课后记 教学方法设计合理，突出重点，课堂教学反馈良好。 辽宁医学院麻醉生理学教案 课程名称 麻醉生理学 章节（课题） 冠脉循环与脑循环 麻醉与体温 授课对象 麻醉专业2003年级19班 授课时间 2006年9月28日（1~2） 授课学时 2学时（100分钟） 授课地点 附属一院第六教室 教学目的与要求 掌握  冠脉血流量及脑血流的调节；麻醉和手术期间影响体温的因素。 熟悉  心肌缺血对心功能的影响；术中体温升高和降低的危害；体温的生理调节。 了解  心肌保护；麻醉与脑循环；恶性高热。 教学重点与难点 重 点 冠脉血流量及脑血流的调节；麻醉和手术期间影响体温的因素。 难 点 低温对机体生理功能的影响。 教学方法 讲授式及问题式 教具 运用多媒体课件，黑板，粉笔等教具 板书提纲 第四节 冠脉循环与脑循环 一、冠脉循环 （一）冠脉循环的解剖生理特点 （二）冠脉血流量的调节   1 物理因素   2 心肌代谢因素 3 神经因素 （三）心肌缺血与心功能 1 心肌代谢特点   2心肌缺血对心功能的影响 （四）心肌保护 二、脑循环 （一）脑的血液供给及脑循环的一般特征 （二）脑血流的调节   1自身调节   2化学调节中最重要因素——二氧化碳 3代谢性调节 4神经调节 5颅内压 （三）麻醉与脑循环 第八章  麻醉与体温 第一节 体温 一、 体温 二、体温调节 第二节  围手术期影响体温的因素 一、麻醉及其用药 二、手术室温度与湿度 三、年龄 四、各类手术操作 五、其他因素 第三节  手术中体温变化对机体的影响 一、低温对机体的影响 二、体温升高对机体的影响 第四节 恶性高热 一、概念 二、病因 三、机制 教学步骤 第四节 冠脉循环与脑循环 一、冠脉循环（20分钟） （一）冠脉循环的解剖生理特点 1. 解剖特点     1）冠脉分支垂直走行 2）Cap丰富  3）分支细、不易建立侧支循环 2. 血流特点 1）途径短、血流快 2）血压较高 3）血流量大 4）A-V血含氧差大 5）舒张期＞收缩期     *影响冠脉血流的重要因素:       舒张压的高低和心舒期的长短  （二）冠脉血流量的调节   1 物理因素     有效灌注压——原动力     冠脉血流的阻力 目前增加冠脉供血的方法?     反搏治疗：ECP、IABP   2 心肌代谢因素       心肌代谢水平 —正比                      3 神经因素：调节作用不大 （三）心肌缺血与心功能 1 心肌代谢特点   1）可广泛利用各种营养物质供能   2）供能多，耗能也多（有氧代谢）   3）氧储备和能量储备均少 2 心肌缺血对心功能的影响     心肌顿抑  冬眠心肌 （四）心肌保护 1 增加能量供给：GIK液 2 减少心肌能量消耗：         低温         心脏停跳 3 药物： 二、脑循环（30分钟） （一）脑的血液供给及恼循环的一般特征 1血液供应两脉一环   2对缺氧、低血糖敏感，尤其是大脑皮层   3容积固定（脑、脑血管、脑脊液）   4血脑屏障 （二）脑血流的调节   1自身调节 平均动脉压在60—140mmH内，脑血流量保持恒定。 • 如动脉血压 < 60mmHg——脑缺血 • 动脉血压 > 140mmHg——脑水肿 • 慢性高血压患者发病之初，脑血流量有所增加，出现各种脑充血症状，经一定时间脑血管阻力发生适应性增加，其血压在98—180mmHg之间，脑血流量基本不变。 •       慢性高血压患者自身调节上、下限上移，降压过急低于调节范围，易致脑缺血 。 奢侈灌流综合症——酸中毒时，自身调节丧失，脑血管麻痹，当动脉血压增高时，脑血管口径增大，脑血流量增加以至超出脑代谢的需要称为发生奢侈灌流综合症。   2化学调节中最重要因素 二氧化碳 （化学调节中最重要因素）                                             降颅内压 脑血管扩张        PaCO2          脑血管收缩  （轻度，有利） 脑血流量增加                    脑血流量减少    脑缺血                                               （重度，不利） 快速排出易致脑缺血          快速增加易致脑水肿     （参见CO2排出综合症） 3代谢性调节 4神经调节 5颅内压           脑血流减少    在曲线陡段： 颅内压增加               脑疝          用力排便、咳嗽、燥动、呼吸道 不畅、体位不当 颅内压明显增加 脱水、过度通气、脑脊液引流     颅内压明显降低 （三）麻醉与脑循环 吸入麻醉药使自身调节逐渐丧失用药剂量越大越明显由于自身调节丧失，动脉血压维持相对稳定更为重要。过低造成脑缺血；过高造成脑水肿 第八章  麻醉与体温 第一节 体温（10分钟） 一、体温 1. 概念:机体深部的平均温度。 （1）表层温度：值低，不稳定，各部差异大。             （2）深部温度：数值高，稳定，各部差异小        ２. 体温的表达方式 二、体温调节 方式： 自主性体温调节：在中枢的控制下，通过增减皮肤的血流量、发汗、战栗等生理性调节反应而维持体温相对稳定。 行为性体温调节：机体在不同温度环境中常采取不同的姿势和行为对温度进行调节。 产热过程 1产热器官: 安静-------- 内脏为主 (肝)     运动-------- 骨骼肌为主 2产热形式 :                              战栗产热:骨骼肌发生不随意的节律性收缩.  (屈肌伸肌同时收缩.)     非战栗产热：(代谢产热) 褐色脂肪组织为主. 散热过程 1.主要散热部位：皮肤（血液和汗腺） 2.散热方式： 第二节  围手术期影响体温的因素（15分钟） 一、麻醉及其用药 二、手术室温度与湿度 三、年龄 四、各类手术操作 五、其他因素 第三节  手术中体温变化对机体的影响（15分钟） 低温——是指人体中心温度低于36℃ 一、低温对机体的影响 1 代谢：代谢率降低；药代动力学方面 2 呼吸系统：呼吸变为深慢 3 循环系统： 4 神经系统： 5 血液系统： 6 肝、肾功能： 7 电解质、酸碱平衡： 8 其他： 二、体温升高对机体的影响 体温每升高1℃可使物质代谢提高13%；心率平均增加10次/分。 物质代谢提高→糖原分解加速、需氧量和耗氧量增加→代谢性酸中毒、高钾血症 心率增加→加重心、肺负荷→心律失常和心肌缺血 高热可引起烦躁、谵妄、昏迷。小儿易发生惊厥。 第四节 恶性高热（8分钟） 一、概念   指某些麻醉药诱发的全身肌肉强直性收缩并发体温急剧上升及进行性循环衰竭的代谢亢进危象。 二、病因       家族遗传因素：CPK-BB       诱发因素：氟烷和琥珀酰胆碱 三、机制         骨骼肌细胞有关。 小结（2分钟） 思考题或作用 8. 试述脑血流的调节。 9. 围手术期影响体温的因素？ 10. 低温对机体的影响？ 课后记 1、 教学内容要重点突出，主线清晰，层次分明，讲透难点，深入浅出，通俗易懂。 2、 力求做到理论与实践相结合。 3、 多媒体课件的制作，要充分突出教学内容，课件内容要衔接好。 课后要对所讲内容进行小结，并布置思考题和预习内容。