[指南]呼吸机撤机

[指南]呼吸机撤机 呼吸机撤机评估 方案, 呼吸机, 评估 自然觉醒试验(spontaneous awakening trial, SAT);自主呼吸试验(spontaneous breathing trial, SBT) 流程解释: 自然觉醒试验(SATs)筛选: 有下述两条中的任意一条即失败，第二天再重新评估;如没有则通过。 1.病人在静脉应用镇静剂治疗癫痫发作或戒酒反应或因病人持续烦躁不安，所用镇静剂的量逐渐加大或在使用神经肌肉阻滞剂; 2.过去24小时内有心肌缺血或颅内压升高的现; 自然觉醒试验: 停用全部镇静剂和麻醉剂后(止痛的麻醉剂可继续使用)，观察病人4小时或更长时间。 出现失败标准中的任意一项即失败。失败后，使用前一次一半剂量的镇静剂然后再逐渐增加剂量，保持镇静效果。第二天再从SATs筛选重新开始评估。 通过: 1.言语刺激后觉醒; 2.病人没有失败标准中的任意一项。 失败: 1.病人烦躁不安或疼痛; 2.呼吸频率>35次/分，持续5分钟或更长; 3.动脉血氧饱和度<88,，持续5分钟或更长; 4.发生急性心律失常; 5.含2项或更多呼吸窘迫体证，包括心动过速、心动过缓、辅助呼吸肌呼吸参与呼吸、胸腹矛盾呼吸(abdominal paradox)、出汗或明显的呼吸困难; 自主呼吸试验(SBTs)筛选: 通过:(出现与下述中任意一条不符的情况即为失败，第二天从SATs筛选重新开始评估) 1.吸入氧浓度?50,且呼气末压力(PEEP)?8cmH2O时，动脉血氧饱和度 ?88,; 2.5分钟观察时间内有自主吸气努力表现; 3.无烦躁不安; 4.过去24小时内无心肌缺血表现; 5.没有使用血管升压或血管收缩药物(多巴胺或多巴酚丁胺?5μg/kg*min、去甲肾上腺素?2μg/min或任何剂量的血管加压素或米力农); 6.无颅内压升高表现。 自主呼吸试验: 撤离呼吸机，用T型管或呼吸机螺纹管持续气道压力为5cmH2O， FiO2或PEEP保持不变。观察120分钟，如无下述中的任意一项，即通过，可以撤机;如失败，迅速接上之前用的呼吸机，第二天从SATs筛选重新开始评估。 失败: 1.呼吸频率>35次/分或<8次/分，持续5分钟或更长; 2.动脉血氧饱和度小于88,，持续5分钟或更长; 3.迅速发生神智改变; 4.发生急性心律失常; 5.含2项或更多呼吸窘迫体证，包括心动过速(>130次/分)、心动过缓(<60次/分)、呼吸辅助肌参与呼吸、胸腹矛盾呼吸、出汗或明显的呼吸困难; 呼吸机撤离的临床进展 呼吸机撤离的临床进展 机械通气一旦开始，就应该努力创造条件及时撤离呼吸机(简称撤机)。撤机既是机械通气治疗的最终目的，也是目前临床工作面临的重要挑战。ICU中，除了患者病情之外还有很多因素会影响呼吸机的撤离，临床上这些因素往往未能得到足够的重视，本文将对影响呼吸 机撤离的有关因素进行系统阐述。 一、呼吸机撤离方案的应用 长期以来由于对撤机缺乏系统的认识，大多医师仍采用传统的根据临床医师的判断或经验来指导撤机的方法。研究显示传统方法的撤机往往是不及时的，经常会导致机械通气时间不必要的延长、并发症及住院费用的增加[1]。近年来提出了根据呼吸机撤离方案(简称撤机方案)指导撤机，用客观的标准衡量并指导撤机过程的每一个步骤，一定程度上减少了机械通气时间，降低了VAP等并发症的发生率及住院费用[2-5]。与传统的根据临 床医师经验来指导撤机相比应用撤机方案指导撤机可使呼吸机撤离更及时。 1.撤机方案的内容 呼吸机的撤离是一个完整的过程，从判定患者是否具备撤机条件开始，到对患者进行仔细的临床评估以确定患者能否耐受自主呼吸，最后拔除气管插管。撤机方案贯穿 了撤机的整个过程，主要包括以下四个方面: (1)评估患者是否具备撤机条件 每天对机械通气患者是否具备撤机条件进行评估。Macintyre等制定的撤机指南建议如达到以下标准，则认为患者具备了撤机的条件[6]。?导致呼吸衰竭的基础疾病好转;?氧合充分[例如氧合指数(PaO2/FiO2)>150,200;呼气末正压(PEEP)?5,8cmH2O;吸入氧浓度(FiO2)?0.4,0.5且pH?7.25;?血流动力学稳定，定义为没有活动性的心肌缺血，没有临床上明显的低血压(例如患者无需使用血管活性药物维持血压，或仅使用小剂量的血管活性药，如多巴胺或多巴酚丁胺<5ug/kg/min);?患者有自主呼吸触发。其他学者在进行撤机研究时还采用过多种不同组合指标来判断患者是否具备撤机条件，在此不一一详述。临床上，医师对病情好转或稳定的患者往往关注偏少，有时未能及时对已经具备了撤机的条件患者作出正确判断，这样可能导致机械通气时间不必要的延长。撤机方案要求每天应用客观的指标判定患者是否具备撤机条件，使临床医师能及时的对已经具备撤机条件的患者作出正确判断，撤机可能更及时。此外，评估患者是否具备撤机条件应注重个体化，有些患者虽然尚未满足撤机方案所规定的一、两条指标(如长期耐受低氧血症的患者未达到氧合充分的指标)，也应该考虑患者已经具备了撤机条件[7]。如果简单的把撤机方案规定的指标教条化，很可能对患者情况作出错误的判断，导致机械通气时间不必要的延长甚至患 者难以撤机。 (2)自主呼吸能力测试(SBT) 患者具备撤机条件后，应立即进行SBT。当患者具备了撤机条件时，需要对患者能否成功撤机进行评估。仅根据临床医师的经验判断患者能否成功撤机是非常困难且不准确的。大量研究证实能耐受SBT的患者撤机成功率高，可考虑撤机。Esteban等对546名患者研究显示，有84%耐受SBT的患者撤机成功[8]。其他研究也证实了能耐受SBT的患者撤机成功率在96%到77%之间[4,9,11]。SBT的实施可采用T管、低水平持续气道正压通气(CPAP)(例如5cmH2O)或低水平的压力支持通气(PSV)(例如5,7cmH2O)。目前研究显示，采 用上述三种方法进行SBT的效果基本一致[9, 11,12]。SBT时间在30,120分钟为宜，目前 研究显示30分钟和120分钟的SBT效果是基本相同的[10,13]。 准确的判断患者能否耐受SBT是撤机的关键所在。目前一些学者采用下列客观的指标来判定患者能耐受SBT [4,9,10,11,14]:?气体交换情况可接受[例如经皮血氧饱和度(SpO2)?85-90%;PaO2?50-60mmHg;pH?7.32;二氧化碳分压(PaCO2)上升值?10mmHg;?血流动力学稳定(HR<120-140次/分;HR变化不大于20%;收缩压 <180-200且>90 mmHg;血压变化不大于20%;不需要使用升压药);?通气状况稳定(例如RR?30-35次/分;RR变化不大于50%)。同时提示患者不能耐受SBT的主观指标包括?神志改变(例如嗜睡、昏迷、躁动、焦虑);?开始出现不适或不适感加重;?大汗;?呼吸做功增加的表现(辅助呼吸肌的使用以及胸腹矛盾运动)。临床上对患者者能否耐受SBT的判断除了按照上述指标外， 还应该考虑到患者的具体情况。 (3)气管插管的拔除 能耐受SBT的患者可以考虑拔除气管插管。拔管前需要对患者的气道开放及气道自洁能力进行评估，当患者气道开放且自洁能力良好时才能拔除气管插管[6]。可在机械通气时将气管插管气囊放气，监测漏气量(套囊漏气量)来判断患者气道开放情况[15]。Jabour等研究显示在拔管前24小时内监测套囊漏气量<110ml提示患者在拔管后出现喘鸣的危险性高[16]。气道自洁能力对于患者能否成功拔除气管插管至关重要。可根据气道抽吸时患者呛咳嗽情况、抽吸气道分泌物的频率以及气道分泌物量是否过多等判断患者气道自洁情况[4,17]。对于患者气道自洁能力的判断目前还缺少统一的标准，主要依靠临床医师的经验判断。对于能耐受SBT的患者，拔管前可不需要监测血气分析。有学者研究显示， 能耐受SBT的患者拔管前是否监测血气分析对拔管成功率没有影响[18]。 (4)对于不能耐受SBT患者的处理 对于不能耐受SBT的患者，应积极寻找并纠正导致SBT失败的原因，一旦导致SBT失败的原因去除且经评估患者已具备撤机条件，应每24小时进行一次SBT[6]。有学者研究证实，SBT失败会导致一定程度的呼吸肌疲劳，在小于24小时的时间内呼吸肌疲劳的恢复可能是不充分的[19,20]。因此两次SBT应间隔24小时，在此期间应给患者一个稳定、舒适且不会导致呼吸肌疲劳的通气模式进行机械通气[6]。可根据患者的具体情况选择间歇 指令通气、压力支持通气或双水平正压通气等通气模式并设置合适的参数。 2. 撤机方案对撤机的影响 应用撤机方案可使撤机更及时，机械通气的时间缩短。撤机方案可使临床工作者及时发现具备撤机条件的患者，并立即对此类患者进行SBT评估患者能否成功撤机，避免了由于未能对患者是否具备撤机条件以及能否成功撤机作出及时准确的判断而导致的机械通气时间不必要的延长。大量研究证实，与传统的医师经验指导的撤机相比，撤机方案指导撤机可明显减少机械通气时间。Ely等将300名患者随机分成撤机方案指导撤机组和传统方法撤机组，研究结果显示，撤机方案指导撤机组的机械通气时间明显低于传统方法撤机组(4.5天对6.0天，P=0.003)[4]。Marelich等研究也证实，护士及呼吸治疗师导向的 撤机方案指导撤机，可使机械通气时间减少近50,[3]。随着机械通气时间的减少，机械通 气相关并发症的发生和住院费用也相应降低[3,4]。 二、镇 静 1. 间断镇静对撤机的影响 机械通气患者通常需使用镇静剂以缓解焦虑和烦躁，减少过度的氧耗。持续静脉注射比间断推注镇静剂可使血药浓度更加稳定，更易达到镇静效果并提高患者的舒适度。但持续镇静往往导致机械通气患者的神志状况难以判断，可能导致撤机延迟，机械通气时间延长。在持续注射镇静剂的过程中有目的的间断镇静剂的输注，使患者神志恢复并判断患者能否撤机，在一定程度上可使撤机更及时。John等将128名机械通气患者随机分为干预组(每天一次间断镇静剂的持续输注直到患者完全清醒可完成指令性动作或患者出现烦躁不安需要恢复镇静剂注射)和对照组(持续注射镇静剂直到医生认为可以终止使用镇静剂)。结果显示干预组机械通气时间比对照组缩短2.4天(P=0.004)，干预组ICU住院时间比对照组短3.5天(P=0.02)[21]。因此，对于接受持续注射镇静剂的机械通气患者，应每天间断镇静剂的持续输注使患者神志恢复，避免撤机不及时导致机械通气时间不必要的延长。 2.镇静剂的选择对撤机的影响 不同的镇静剂停药后患者的苏醒速度不同，对于机械通气的患者，选择苏醒快的药物可能会使撤机更及时，缩短机械通气时间。丙泊酚和咪唑安定是目前临床上常用的镇静剂，近期研究显示，丙泊酚和咪唑安定在短期(<24小时)输注后患者的苏醒速度没有明显差异[22,23]。但Roekaerts等[24]的随机对照究证实，虽然镇静剂的使用<24小时，应用丙泊酚的患者停止镇静到拔管的时间仍明显低于应用咪唑安定的患者(205分钟对391分钟，P<0.01)，Carrasco的研究也得到类似的结果[25]。丙泊酚和咪唑安定在中、长期(中期1,3天，长期>3天)输注后，应用丙泊酚患者的苏醒所需时间明显低于应用咪唑安定的患者[25,26,27]，相应的应用丙泊酚的患者停止镇静到拔管的时间也明显低于应用咪唑安定的患者。Barrientos-Vega等[28]对108例长期输注镇静剂的ICU患者进行随机对照研究显示，应用丙泊酚的患者停止镇静到拔管的平均时间为4.0小时，而应用咪唑安定的患者为48.9小时(P<0.0001)。其他学者的研究也支持这一结论[25,26,27]。因此，从及时撤机的角度看，机械通气患者选择丙泊酚镇静可能更为合适，特别是对于需要长期镇静的患者。 三、ICU人员的组成及医疗支持强度 1. ICU人员的组成对撤机的影响 虽然目前尚无研究直接说明ICU人员的组成与撤机之间的关系，但Pronovost的荟萃分析显示，高强度的ICU人员组成(ICU的人员由ICU专业医师组成或封闭式ICU)与低强度的ICU人员组成(ICU的人员由非ICU专业医师组成或选择性的请ICU专业医师会诊)相比可降低患者住ICU及住院病死率(RR值分别为0.71和0.61)，同时住ICU和住院时间缩短[29]。由此可以推知，在高强度人员组成的ICU中撤机可能更及时，机械通气时间可 能缩短。 2. 医疗支持强度对撤机的影响 医疗支持强度是影响撤机的重要因素，医疗支持强度高撤机可能会更及时。即使在由ICU专业医师组成的封闭式ICU中，医疗支持的强度也会影响撤机。在Krishnan等关于撤机的随机对照研究中，由撤机方案指导撤机与医师判断直接指导撤机相比并未显示出优势[30]，而在Ely和Kollef的研究中，撤机方案指导撤机与医师判断直接指导撤机相比可明显降低机械通气时间[4,14]。对这两种结果不同研究进一步分析发现，在Krishnan的研究中，14张床位的内科ICU中有14名医生，分两组每天查房3小时，每床每天平均9.5小时有医师在床边，医疗支持强度较高，而在Ely和Kollef的研究中医疗支持强度相对偏低，每床每天平均只有3.5小时和4.0小时有医师在床边，研究结果的差异可能与医疗支持强度的不同有关。医疗支持强度高时，医师对病情的观察更细致，能够及时发现具备撤机条件的患者并及时撤机，因而撤机方案指导的撤机并未能显示出优势，而在医疗支 持强度相对偏低时情况则恰好相反。 四、护理质量 护理质量也会对撤机产生一定影响，提高护理质量可能使机械通气时间缩短。Thorens等对观察了6年中87例机械通气的COPD患者，研究护理质量对机械通气时间的影响。采用护理指数反映护理的数量和质量，1.0为患者所需护理与实际提供的护理比值最合适，<1反映实际提供的护理不足。结果显示前五年中护理指数均<1，机械通气时间与护理指数呈显著负相关(P,0.025)，护理指数<0.8时患者机械通气时间明显延长，第六年护理指数上升到1.05，与第五年相比机械通气时间缩短了9.9天(P<0.001)[31]，提示护理质量与机械通气时间密切相关。因此，临床工作中应对护理质量给予足够的重视，注重对护士 的教育和，并保证足够的护士数量。 五、结 语 综上所述，我们应对影响撤机的有关因素给予足够的重视。临床工作中，尽量采用撤机方案指导撤机，对机械通气的患者应注意间断镇静剂的持续输注以及镇静剂的选择，并保证足够的医疗支持和护理强度。避免由于医疗的因素导致患者未能及时撤机，机 械通气时间延长。