内镜黏膜切除术在胃肠道病变治疗中的应用

内镜黏膜切除术在胃肠道病变治疗中的应用 内镜黏膜切除术在胃肠道病变治疗中的应 用 中国微创外科杂志2008年12月第8卷第12期 ChinJMinInvSurg,December2008,Vo1.8.No.12?1093? ? 文献综述? 内镜黏膜切除术在胃肠道病变治疗中的应用 张斌综述邹晓平审校 (南京大学医学院附属鼓楼医院消化科,南京210008) 中图分类号:R656.61文献标识:A文章编号:1009—6604(2008)12—1093—03 内镜黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR)具 有较长的应用历史,与外科手术相比,具有创伤小,疗效 确切,患者术后生活质量高等优点,因此,EMR在日本已被 广泛用于治疗胃肠道早期癌和癌前病变.西方国家胃食管 癌发病率相对较低,对早期癌和癌前病变尚存在认识上的差 异,而且EMR技术本身对术者的操作技能要求较高,且具有 一 定的风险,故EMR在西方特别是美国的应用还比较有限. 因此,本文对EMR在胃肠道病变治疗方面的适应证,操作方 法,并发症,预后及其应用前景做一综述. 1EMR的适应证 总体而言,无淋巴结转移,浸润深度局限于黏膜层的病 变均为EMR的适应证.但临床对于具体的应用标准还有争 议,而且食管,胃,结肠的组织结构各有特点,所以EMR的适 应证也有区别. Buskens等研究了包括高度异型增生和T期腺癌在 内的77例食管切除术标本,sm,癌(submucosa2,黏膜下层 的中1/3)和sm癌(submucosa3,黏膜下层的下1/3)的淋巴 结转移率分别为23%和69%,而在m癌(epithelium,上皮 层),m,癌(1aminapropria,黏膜固有层),m癌(muscularis mucosae,黏膜肌层)和sm癌(submucosa1,黏膜下层的上 1/3)中缺如.据此认为食管EMR的适应证为m.,m,111和 sm.病变,且直径?3cm.另外,伴有重度异型增生的Barrett 食管或局限于黏膜层的Barrett食管癌可首选EMR,不仅能 实现治愈,还能对病变进行病理组织学检查,提供诊断依 据. 胃癌EMR适应证经常随新的研究结果而修正.2001 年日本胃癌学会(JapaneseGastricCancerAssociation)提出了 胃癌EMR适应证:?直径<20mm的隆起型黏膜内癌;?直 径<10mm的无溃疡凹陷型癌;?局限于黏膜内直径<30 mm的肠型腺癌.Yamada等研究了104例行胃大部切除 的sm癌标本,发现在sm,sm和sm癌中发生淋巴结转移 的比例分别为1/32(3%),4/33(12%)和11/39(28%).因 此,如果能对那些无淋巴结转移的病变进行EMR治疗,预后 也会相当令人满意.同时,由于近年来内镜器械及技术的进 步,也在实践上为丰富EMR的适应证创造了条件.Gotoda 等提出扩大的早期胃癌EMR适应证:?直径?30mm的 分化型黏膜内癌,淋巴管未受侵犯,无论其有无溃疡;?分化 型黏膜内癌,淋巴管未受侵犯,无溃疡或溃疡瘢痕,无论其病 变大小;?直径<30mm的未分化型黏膜内癌,淋巴管未受 侵犯,无溃疡或溃疡瘢痕;?直径<30mm的分化型sm癌. 但由于缺乏长期大量的临床随访,Lee等提出应慎重对待 扩大的EMR适应证. 在十二指肠段,EMR用于治疗早期壶腹癌或壶腹周围 癌,腺瘤及某些神经内分泌肿瘤等.十二指肠球部壁较薄, 但向黏膜下充分地注射盐水使之与肌层分离可以预防穿孔 发生. EMR治疗结直肠肿瘤的适应证为无脉管或淋巴浸润的 m或sm癌.此外,还可用于治疗某些增生性的腺瘤样息 肉,平坦腺瘤和某些侧向生长型肿瘤. 2EMR的操作方法 EMR术前应确定病变边界,使用靛胭脂,亚甲蓝或卢戈 碘液染色可以显示病变范围,利用电灼术标记病变周围,确 定黏膜切除的区域.黏膜下注射可以使黏膜层和肌层分离, ",据此也可以判断病变的浸润深度,同时使切 形成"抬举征 除更加顺利,减少穿孔等并发症的发生.除高渗肾上腺素盐 水这一常用注射剂以外,其他弥散速度更缓的试剂也常被使 用,如50%葡萄糖溶液,甘油果糖注射液(10%甘油和5%果 糖混合液)和透明质酸等.Feitoza等报道在动物模型上 注射羟丙基甲基纤维素溶液可以形成持久的黏膜隆起,而且 组织损伤轻微,目前也已在临床应用".Fujishiro等 通过动物实验证实:除甘油果糖注射液以外的其他高渗溶液 都存在不同程度的组织损伤作用,使用3.75%NaCI溶液或 浓度I>20%葡萄糖溶液对切除标本和术后创面愈合的影响 尤为明显.为减轻组织损伤并延长隆起时间,他们建议联合 使用透明质酸和甘油果糖注射液进行黏膜下注射. EMR可以整片或分片地切除病变.后者增加了病变残 留和复发的风险,术后病理组织学检查也更为困难.相反, 整片切除则可以避免这些缺点.Eguchi等对1101例早 期胃癌EMR术后患者进行随访,发现整片切除法的完全切 除率(462/799,58%)明显高于分片切除法(146/302,48%), 而局部复发率(19/799,2.4%)则明显低于后者(35/302, l1.6%).整片切除对病变的直径有一定的要求,目前认为符 合以下情况者可以进行内镜下整片切除:?食管病变?20mm;?胃部病变隆起型?20mm,平坦型或凹陷型?10mm; ?结直肠凹陷型病变?10mm.不过,以上数据并非绝对, 常因不同技术水平和器械条件而有所变化.Yamamoto 等成功地整片切除大小为97mm×50mm的胃黏膜内癌 和70mm×55mm的结肠乳头状瘤,且随访1年未见病变残 ? l094?中国微创外科杂志2008年12月第8卷第l2期 ChinJMinInvSurg,December2008,Vo1.8.No.12 留和复发.其方法是向病变四周黏膜下注入足量透明质酸 钠,使病变黏膜保持隆起,利用针状刀在病变四周连续切开, 然后在内镜头端安装一种自制的小口径透明帽,针状刀通过 帽孔进入黏膜下,沿与胃肠管壁平行方向整片切除病变,小 口径透明帽提供了很好的黏膜下视野. 3EMR的并发症及处理 EMR的并发症主要是出血,穿孔和狭窄.出血是最常 见的并发症,大多数出血发生在术中或术后24小时之内,视 病变部位,大小及操作方法不同,EMR的出血发生率约为 1.7%,11.5%18] .EMR的出血量一般不多,常能在镜 下用氩离子凝固术(APC)烧灼,注射肾上腺素,冰生理盐水 冲洗等方法止血,病变切除后用止血夹止血也可以收到非常 好的效果.Watanabe等报道EMR术前1周开始口服质 子泵抑制剂,可以很好地预防和控制EMR时胃内出血,还能 促进溃疡愈合.术前向黏膜下注射适量的肾上腺素也能有 效预防术中出血.需要特别警惕的是术后迟发性出血, Okano等报道476例EMR术后6,166h内出血发生率 达5%,而且术中出血是其唯一风险因素,因此,及时发现和 处理术中出血显得尤为重要. 穿孑L一般很少发生,视病变部位和大小而异,穿孔的发 生率为1.2%,11.5%"..术中时刻注意发现穿孔,穿 孔发生时即刻采用止血夹夹闭,经胃肠减压,禁食,应用抗生 素等保守处理,大多数穿孔均能愈合,仅少数需外科手术. Minami等的研究明,金属夹是处理EMR所致穿孔的有 效工具,但单个金属夹仅能闭合较小的穿孔,Fujii等使用 2个钛夹和特制的"8"字形金属环闭合较大的黏膜缺损,显 示出较好的效果.令人欣慰的是,与经皮细针抽吸活检造成 的针道播散或腹腔镜术后的局部转移不同,早期胃癌EMR 术中发生的穿孔并不会造成癌细胞的扩散. Pech等报道EMR术后食管狭窄的发生率为23% (15/65),Tanabe等的报道为9.4%(8/85).食管狭窄多 为术中切除黏膜超过3/4周径所致,黏膜缺损超过3.0em 时食管狭窄的发生率也显着增高.因此,术前应仔细设 计切除范围,黏膜下注药要适量,从而避免过多切除食管黏 膜. EMR术后感染很少见,特别是对于胃食管病变,术前的 肠道准备以及胃酸的抗菌效应已经造成了一个近于无菌的 环境.Lee等对38例行EMR的患者进行术前,术后1O 分钟和术后4小时细菌血培养,术前和术后4小时血培养均 阴性,亦无临床感染症状,只有2例术后10分钟的血培养中 发现唾液链球菌和棒状杆菌阳性,但术后4小时再次血培养 时即为阴性.故EMR相关的菌血症发生率很低,即使发生 也多为一过性. 4EMR的临床疗效 EMR是一项逐步发展起来的微创技术,在临床上已经 取得良好的疗效,使胃肠道病变的非手术治愈成为现实.其 存在的主要问题是残余灶复发和多发癌的异时性发生,因此 术后定期内镜随访尤为重要. Inoue等对近200例行EMR的早期食管癌患者进行 随访,5年生存率高达95%,且未见局部或远处转移. Ishihara等报道108例早期食管癌经EMR治疗后累积5 年生存率为79.5%,其中90例术前1年内未诊断第二原发 癌的患者累积5年生存率为86.6%,该亚群的总体死亡率 也与正常人群相近,提示EMR是治疗早期食管癌的有效手 段.Ell等于2000年首次报道了64例经EMR治疗的 Barrett食管患者(伴有高级别上皮内瘤变或早期食管癌),完 全缓解率达到82.5%,经过平均1年的随访,14%的病例出 现复发或再发,但均获内镜下成功治疗.近年来他们又对 ,完全切除率达 100例早期Barrett食管腺癌进行EMR切除 99%,经长达36.7月的随访,复发率为ll%,所有复发病变 均能经内镜成功切除,总体累积5年生存率为98%. Uedo等对124例行EMR的早期胃癌患者进行随访,仅2 例死于胃癌复发,疾病特异性5年生存率和1O年生存率均 达99%.Chemaly等经EMR切除37例散发性十二指肠 腺瘤,其中9例直径>30mm,病变完全切除率达78.4% (29/37),其余8例经第2次或第3次EMR也被完全切除. 随访期间除1例死于脑梗死外,其余36例经长期内镜随访 未见复发,提示EMR是治疗十二指肠腺瘤的有效方法. Tanaka等报道EMR治疗早期结肠癌81例,局部复发率 为7.7%,均为腺瘤,对其中78例进行平均5年的随访,均未 发生淋巴结转移或死亡. 近年来,国内外对胃肠道黏膜下肿瘤(submucosal tumors,SMTs)的报道日益增加,它很难通过内镜或一般活检 确定其组织来源,EMR切除SMTs不仅有治疗作用,还可以 得到准确的病理学诊断.Waxman等对28例胃肠道 SMTs进行EMR切除,完全切除率达93%(26/28),无并发 症发生,经长期随访未见复发.李传风等报道EMR治疗 33例结直肠SMTs,肿物大小0.2,2.2cm,根部大小0.2, 1.2em,完全切除29例,无肿瘤复发,未出现穿孔,大出血及 透壁灼伤等并发症.由于EMR对较大的SMTs难以一次性 切除,采用分块切除又容易导致病变残留和复发,因此,另一 种内镜切除方法内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosal dissection,ESD)逐渐被多数学者所采用.2007年周平红 等报道ESD治疗消化道黏膜下肿瘤19例,病变直径 0.5,3.0ClTI(平均1.6em),18例成功,1例因出血难以控制 转开腹手术. 5EMR的应用前景 近年来新出现的多种内镜器械(各种电切刀,止血和凝 血的配件,镜下缝合工具等)能够帮助我们顺利完成比较复 杂的EMR.但是,EMR仍要求内镜医生具有丰富的和 熟练的技术,需要术者和助手有非常默契的配合.将来的内 镜黏膜切除术应该向着扩大适应证,减少并发症,微创,简单 易学的方向发展.国外已经有对伴有淋巴结转移的病例用 内镜切除胃内的原发灶,再用腹腔镜清扫淋巴结的报道. 有理由相信,这一领域将涌现出更多的研究,技术也会变得 更加简单和完善,更加易于掌握. 参考文献 1TadaM,ShimadaM,MurakamiF,eta1.Developmentofthestripoff biopsy.GastroenterolEndosc,1984,26:833—839. 2周丽雅,林三仁,叶嗣懋,等.双胃镜粘膜切除法切除早期胃癌及 其癌前病变.中华消化杂志,1994,14(4):197—199. 3周丽雅,林三仁,叶嗣懋,等.内镜粘膜切除术切除胃内早期恶性 病变.中华内科杂志,1995,34(7):443—445. 中国微创外科杂志2008年l2月第8卷第12期ChinJMinInvSurg,December2008,Vo1.8.No.12 4BuskensCJ,WesterterpM,LagardeSM,eta1.Predictionof appropriatenessoflocalendoscopictreatmentforhigh-grade dysplasiaandearlyadenocarcinomabyEUSandhistopathologic features.GastrointestEndosc,2004,60(5):703—710. 5LarghiA,LightdaleCJ,RossAS,eta1.Long-termfollow—upof completeBarrett'seradicationendoscopicmucosalresection(CBE— EMR)forthetreatmentofhighgradedysplasiaandintramucosal carcinoma.Endoscopy,2007,39(12):1086—1091. 6YamadaH,NiheiZ,YamashitaT,eta1.Islymphadenect0myneeded forallsubmucosalgastriccancers?EurJSurg,2001,167:199— 203. 7GotodaT,YanagisawaA,SasakoM,cta1.Incidenceoflymphnode metastasisfromearlygastriccancer:estimationwithalargenumber ofeasesattwolargecenters.GastricCancer,2000,3:219—225. 8LeeJH,KimJJ.Endoscopicmucosalresectionofearlygastric cancer:experiencesinKorea.WorldJGastroenterol,2007,13(27): 3657—3661. 9FeitozaAB,GostoutCJ,BurgartLJ,eta1.Hydroxypropyl methylcellulose:abettersubmucosalfluidcushionforendoscopic mncosalresection.GastrointestEndosc,2003,57(1):41—47. 10BacaniCJ,WoodwardTA,RaimondoM,eta1.Efficacyandsafetyof endoscopicmucosalresectionwithhydroxy—propyl—methyl—cellulose comparedtonormalsaline(abstract).GastrointestEndosc,2007,65 (5):AB284. 11ArantesV,AlbuquerqueW,LimaD,eta1.Endoscopicmucosal resection(EMR)withanewsolution:0.4%hydroxypropyl methylcellulose(HPMC).GastrointestEndosc,2006,63(5): AB247. 12FujishiroM,YahagiN,KashimuraK,eta1.Tissuedamageof differentsubmucosalinjectionsolutionsforEMR.Gastrointest 942. 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(收稿日期:2OO8—03—26) (修回日期:2008—07—02) (责任编辑:王惠群)