【doc】食道胃肠吻合术后吻合口瘘形成原因及检查体会

【doc】食道胃肠吻合术后吻合口瘘形成原因及检查体会 食道胃肠吻合术后吻合口瘘形成原因及检 查体会 <海南医学'2?5年第l6卷第6期 文章编号:1003----6350(2005)06—0o2 食道胃肠吻合术后吻合口瘘形成原因及检查体会 向朝辉,林雪常 (广东省高州市人民医院放射科,广东高州525200) 临床研究 摘要目的分析食道胃肠吻合术后吻合口瘘的形成原因及检查方法及常见漏诊和误诊原因.材料与方法 总结2000年一20o4年本院行食道癌手术术后存在吻合口瘘的28例病人的临床及影像资料,并分别行单纯站 立前后位+左后斜位或右后斜位和站立前后位+仰卧前后位+仰卧左后斜位或仰卧右后斜位检查.结果单纯站立 前后位+左后斜位或右后斜位检查者有4例漏诊;钡荆调制不当致漏诊2例;对术后吻合口结构不清楚漏诊2例. 结论28例术后并发吻合口瘘的病人瘘的发生与吻合技术,吻合区血供,吻合口张力,全身营养不良等因素密切 相关.吻合口瘘的检出率主要与检查方法,钡荆调制适当与否,以及检查者对术后解剖结构的了解掌握程度有关. 关键词食道;贲门癌;吻合口瘘 中图分类号:R619文献标识码:A 食道癌和贲门癌为多发病,常见病,手 术治疗为主要治疗方法,手术方法为食道 部分切除后与胃,或空肠吻合.随着吻合技 术的提高和吻合器的广泛应用,近年来食 管癌贲门癌术后吻合瘘的发生率明显降 低,据国内文献统计术后吻合口瘘发生率 ,~,死亡率约4日.为4.8o/但由于吻 合技术的缺陷以及食道缺乏浆膜层,愈合 能力差,术后吻合口瘘仍较为常见.在临床 实际工作中发现经常有病人术后第一次检 查时无吻合口瘘,但临床患者伤口疼痛较 剧烈并有较多胸腔积液或伤口渗出物较多 而迁延难愈提示有吻合口瘘存在再次造影 后才明确吻合口瘘的存在.作者通过总结 2OO0年—20o4年本院行食道癌手术术后存 在吻合口瘘的28例病人的临床资料及造 影所见,找出食道胃肠吻合术后吻合口瘘 形成原因及提高吻合口瘘检出率的方法. 1材料与方法 总结分析我院自2000年一2004年 28例存在食道胃肠吻合术后吻合瘘患者 ,女性10 的临床及影像资料,男性,18例 例.年龄38—86岁.颈段及胸上段癌9 例,中段癌6例,下段及贲门癌13例.均 行食道癌,贲门癌剥离切除与胃,肠行端 侧吻合术,其中颈部吻合2例,弓上吻合 8例,弓下吻合18例.一般为术后5—7 天行钡餐或碘油造影(76%泛影葡胺口 服)检查.检查方法:随检查医生习惯不 同有:?单纯站立前后位+左后斜位或右 后斜位.?站立前后位+仰卧前后位+仰 卧左后斜位或仰卧右后斜位. 2结果 28例病例中发现吻合口瘘31例,3 例存在2处瘘管.主要表现为透视下见 造影剂向吻合口一侧或两侧呈片状或片 条状弥散.其中吻合口胸腔痿17例,吻 合口纵隔瘘11例,未见吻合口气管瘘. 所有病例中有8例术后5—7天行第一 次造影为未发现瘘口存在,但因临 床有胸骨后疼痛较剧烈,引流管持续有 血性引流液且术后液气胸较多而怀疑吻 合口瘘存在行造影复查始始发现吻合口 瘘.所有病例经治疗无死亡发生. 3讨论 食道癌作为一种常见病.手术为主 要治疗手段之一.吻合口瘘多发生在术 后4—6天.临床表现主要为高热,脉搏 加快,呼吸困难,甚至发生感染性休克及 突然死亡,有的病例在开始进食后可能 作者简介:向朝辉(1969---08),男,湖南省沅江市人,主治医师. ? 94. 表现为剧烈胸痛,胸腔穿刺可抽出有腐 败气味的混浊液体.吻合口瘘的发生原 因是多方面的. (1)吻合技术的缺陷:食管胃肠吻合 时有一侧或一处以上缝合不全,缝线疏 密不均,过紧或过稀,滑结撕脱,粘膜对 合不全,食道或(和)胃肠粘膜回缩脱开 或吻合区有张力,最终将导致瘘的发生. (2)食管缺乏浆膜层,由于食管的供 养血管呈节段性分布,缺乏丰富的血管 网,局部血运不佳.术中如食管被游离的 太长或剥离过多,就有可能影响食管近 侧断端的血液循环,加之在游离胃时不 慎损伤胃网膜右血管或挫伤胃壁,造成 胃壁的缺血性损伤,从而影响吻合口的 愈合而导致吻合口瘘.其次术中对食管 和胃肠壁的牵拉和揉捏,造成粘膜下或 肌肉小血管破裂形成血肿使吻合口部血 运不良也是一个重要因素日. (3)全身情况欠佳,营养不良,组织 愈合力差,也易导致吻合口瘘的发生. (4)吻合口张力过大:此种情况多发生 与于颈部吻合的患者,由于食管胃吻合口的 张力过大,其次胃上提牵拉过分而致局部胃 壁缺血,坏死穿孔而致.(下转第107页) 《海南医学)2o05年第16卷第6期 示结石已基本排净;2例结石无明显排 出,予再次行ESWL术后治愈.1次性腔 内碎石及取石成功率达90%. 2.2输尿管其它疾病的诊断和治疗 本组行输尿管镜检时发现输尿管壁肿 物l0例,均行术中冰冻病理活检,发现单 纯炎症息肉7例,输尿管移行细胞癌3例; 7例炎症息肉用异物钳钳断或扯断后取出, 并置双J管扩张;3例输尿管癌行开放手术 治疗.l2例输尿管狭窄在镜检时得到证实, l1例输尿管狭窄予冷刀切开狭窄段,并行 球囊扩张;l例因输尿管开口处狭窄,入镜 困难.改行其它检查和治疗.9例输尿管双J 管异物均成功经输尿管镜取出. 3讨论 输尿管镜诊治技术具有微创,痛苦 小,出血少,病人恢复快等优点,目前已 被广泛应用.输尿管镜成功置镜是诊治 和手术成功的关键.因输尿管镜视野小, 且进入输尿管壁间段时镜子常与输尿管 开口成角易造成损伤,故可借助工作导 丝和液压泵灌注扩张后直视入镜,必要 时行镜子翻转180.或在膀胱镜下行输尿 管扩张后入镜;入镜时保持视野清晰,当 出血致视野不清时可用导管经操作孔放 到出血处,并冲洗等待,出血停止后再入 镜;同时用水压脉冲式扩张能帮助镜子 通过输尿管狭窄处.本组除l例因输尿 其余均入镜 管开口处狭窄入镜失败外, 成功.发现病变后视情况分类处理:?结 石:直径<5ram的结石可直接用套石篮或 取石钳取出;直径>5ram的结石可行腔内 碎石或ESWL碎石后套石篮取出.取石 时如发现结石嵌顿处并发息肉或狭窄, 则先钳除息肉,冷刀切开或球囊扩张后, 将结石推离嵌顿处再碎石或取出.我们 体会腔内超声碎石时,先握好超声传导 杆在结石下方一侧,把增生粘膜压向一 旁,再启动超声发生器;操作时防止超声 杆和结石之间夹住粘膜,以防导致碎石 能量减少和造成碎石时出血;同时亦防 止传导杆集中一个方向冲击而造成留下 大的薄片状碎石,如果残留大的薄片状 石应不必勉强用异物钳取出,可术后停 留双J管后ESW-L治疗.?双J管异物: 异物钳尽可能钳夹双J管末端防止拔出 过程中双J管打结;同时用力均匀,以防 暴力拔断双J管或损伤输尿管;?炎性 息肉:可先用异物剪切开息肉,再用鳄嘴 钳将息肉从蒂部钳夹扯断后取出,术后 置F8双J管扩张.?输尿管狭窄:用冷 刀腔内切开至输尿管粘膜下层.必要时 配合球囊扩张,术后亦置2条F7双J 管.留置的双J管应在术后2-3周拔除. 以防发生逆行感染. 输尿管镜的手术并发症发生率为 2%,8".常见的并发症有:泌尿系感染, 粘膜脱垂坏死;严重者 输尿管粘膜穿孔, 可出现输尿管断裂,导致假道和尿瘘形 成.手术时当镜下见银丝样不出血的纤 维组织提示已损伤粘膜层达肌层,当见 到淡黄色海绵样物时提示已刺破输尿管 壁达腹膜后脂肪层,应立即退镜沿导丝 寻找正确的输尿管腔.输尿管粘膜损伤 或穿孔时,术后常规留置双J管弓I流4 周,待新生上皮生长修复后再拔管,以防 输尿管狭窄和闭塞;置镜或套石后退镜 时应避免强行暴力通过输尿管狭窄处, 否则会造成输尿管断裂或粘膜脱垂的危 险;对于输尿管断裂,粘膜脱垂等严重并 发症宜及时改开放手术.值得注意的是 采用套石术时,拔出套石篮后须检查套 石篮是否完整,如套石篮脱落,断裂应及 时将其取出.本组2例套石篮折断发现 后及时开放手术.此外,手术时控制液压 泵灌注压力<35cmH20,以防结石上移至 肾盂或引起肾静脉,肾小管和淋巴管的 返流使感染扩散.本组6例结石入镜时 因液压泵灌注压力过大而上移至肾盂. 近年来,随着钬激光技术在输尿管 镜手术中的应用,可同时击碎输尿管结 石,切除炎性息肉或切开输尿管狭窄t'Zl, 手术的成功率和优越性明显提高.总之, 通过改进输尿管镜器械设备,提高手术 操作技巧,可避免或减少手术并发症. 参膏文t 1梅骅.主编.秘碾外科学.第2版北京:人民卫生出版 牡.1996:870. 2庞自力,肖传国,曾甫清,等戡激光碎石木与体外冲击 波碎石木治疗输尿管结石的疗效比较中华秘尿外科 杂志.2004.25:691693. (上接第94页)对于吻合口瘘的检查多 认为术后l0天行造影较为安全,但我院 一 般术后5—7天行钡剂或碘油造影.临 床检查目的主要是观察疗效,有无并发症 发生,同时也以此做为病人术后能否进食 饮食的一个.检查体位以卧位为佳. 本组病例发现28例中有20例于术后第 5一天行第一次检查即发现瘘管的存在, 但另有8例第一次检查未发现瘘口的存 在,分析其原因发现有以下几点应引起我 们注意:?年轻医生对术后食道检查方法 掌握不好或工作责任心不强,检查单纯就 以站立前后位+斜位为主,但往往由于立 位钡剂因重力作用很快通过吻合口以致 不能进入瘘口而不能显示;另外部分瘘管 开口方向朝上,钡剂较难进入,只有改变 体位才有利于瘘口的显示.本组有4例第 一 次仅行单纯站立前后位+左后斜位检 查未发现瘘管,第二次行仰卧前后位+仰 卧左后斜位及右后斜位始发现瘘管的存 在.?钡剂调制太过粘稠流动性差:日常 工作中正常食道检查钡剂浓度一般为 200%而术后由于迷走神经的损伤吻合口 部管壁柔软度,扩张度均较正常减低,钡 通过亦较正常差,因此对于术后病人作者 认为钡剂浓度应较正常稍许低为宜.本组 病例中就有2例第一次行站立前后位+ 仰卧前后位+仰卧左后斜位检查未见瘘 口,但第二次行同样体位检查却发现有瘘 管存在,因此考虑应为钡剂调制太过粘稠 而漏诊.?对术后吻合El周围解剖结构不 清楚,因食道胃肠吻合术后吻合口部结构 较紊乱,正常结构丧失,如不仔细观察易 把瘘管误认为术后牵拉之胃肠部分而漏 诊.本组有2例患者第一次检查就于吻合 口右后壁各存在一小瘘管.但检查医生认 为是术后吻合口正常改变而报告为未有 瘘管形成致漏诊.总之对于术后吻合口瘘 的检查只要加强责任心,努力提高理论知 识,认真掌握正常及术后食道解剖结构, 熟练掌握食道检查方法,一切为病人着 想,不敷衍了事,检查时钡剂调制适当,就 能减少误诊及漏诊. 参膏文t 1宋汝怠.食管x线诊断学.天津科学技术出版社.1982,3. 2王德元.胸部肿瘤掌.天津:天津科学技术出版社.1994. (1):261. 3李保田.食臂癌贲门癌木后哟舍瘗的覆防冲华胸心 血管外科杂志.1996.12 ? 107?