保护膈肌的小切口胸腰段脊柱侧凸前路矫形 Mini-open anterior instrumentation for thoracolumbar scoliosis without diaphragm dissection

保护膈肌的小切口胸腰段脊柱侧凸前路矫形 Mini-open anterior instrumentation for thoracolumbar scoliosis without diaphragm dissection 巾国脊柱脊储杂志,(耵,年第,,卷第,期铂?,,如?,叫,，印，船帆,,户,“;,,,(,,(,，,。,(,,，,,,,, ————————————————————————— ——————————一:: 保护膈肌的小切口胸腰段脊柱侧凸前路矫形 邱勇，王斌，朱锋，俞杨，朱泽章，朱丽华 (南京大学医学院附属鼓楼医院脊柱外科,,,,,,南京市) 【摘要】目的:探讨用保护膈肌的小切口行胸腰段脊柱侧凸前路矫形技术的，』能性及临床应用效果。方法:胸 腰段特发性脊柱侧凸患者,,例(男,例，女,,例)，年龄,,,,,(平均,,,)岁(术前,,,,角,,,一,,。(平均 ,,。)，其中,例伴有胸腰段后凸,,。,,,。，其余病例矢状面正常。内固定节段,,,,,,,,例，,,?,,—,,,例，,,,— ,,,例。手术时取凸侧在上的侧卧位(在保护膈肌的前提下在膈叽上下各作长约,;,的切口(暴露至脊柱。内 固定器械采用;,,。切除椎间盘后在脊椎上置钉。将矫形棒从膈肌角处小洞中穿过，应用去旋转技术完成腰椎 前凸化(同时采用凸侧加压技术进一步矫正侧凸畸形。结果:手术时间为,,,,,,,,,,，平均,,,,,,，术中出血 ,,肌,,,,,，平均,,,,,。术后;,,,角,。,,,。(平均,,,(纠正率为,,,)，,例胸腰段后凸畸形术后矢状面恢复 形态良好。无术中术后并发症，,例出现手术侧下肢皮温升高。随访,—,,个月(无内固定并发症，,例出现,。的 颓状面纠正度丢失。结论:保护膈肌的小切口胸腰段脊柱侧凸前路矫形是可行的，在减少手术创伤的同时能够 达到与传统人路相似的临床疗效，投有明显的并发症增加，具有较大的,临床实用价值。 【关键词】微创;脊柱侧凸;胸腰椎 中图分类号:,,,,(,文献标识码:,文章编号:,,,,,,,,,(,,,,),,,—,,,,,,, ,,?,(,,,?,,,,一叫,玎,,,伽,,,,幽,,,，。,,,哪;,,,,,,?,,,,,,,，，,删,,,,?,,,,，,;,(,,窜,,伽岫,,,,曲,,,,,,,,啮,;岫,盯驰枷。幽,,,帅,,,,,，，,鲫,,,,睇廿。啦? ,,,，,帅,,,,(,):,,—,, 【,,,打眦,】,晚扣;,,,,:,,,,,,鲥,,,,,,,,,,,,,,?畸,,,;?,,;“地,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,„咖;,,,,,, ,,,嘶,,,,,,,,,,,诅虹,,,,,,,,,;,,,,，,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,(,,,,,,:,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,，,,,,，,,,,,,,?,,(,,,,,,,,,,,;?瑚,),,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,;,，,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,„,,,,,,,,,,,璐?锄,,,,,,洳朋,,,如鲥，】,,加(,,,坩?,,,呼。,晴,,,豳,,,丑,,,(,，,岫，,嚼,,,,, ,,一,,,。,,,(,,,,,,,,,,,,,,“,,,,,,“,,,,,,,,,,卵,,试山,,,，,,,,,,,。一,,。,,,—,,,,,,,,,,,( ,,,,,;,,,,,,,,,,,豳,,,,;,,,删,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,扭,,,,,,,,,呷 ,,,,,,珊,,,,舀,瑚,,,印,,,,(,,,,,,,,,旭,,,,“,,,,,,,;,,;,坩,,,,,,把商,,;,,,;,,,、岫,蒯,,,;,,,,,, ,,,,,,,,,。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,州,,,印,,血，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,叩,啊曙,,,,,,;,,,,,,。,,,一 ?,,。,删,。,,船,,,,,把,,,加?,,,,,,,抽,,,,,阳,珊肋,,,埘,,,叩衄,?,,,,,,龇,,,蚰,,,盯,? ,,—,邢,,,,,;,??;,,,,(,怖叫,,,,,,,,,,;,,,;,,;?,,,,,,,,讯,,,,砒一叩,,,,,,,,,,,“,,,,, 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前路技术目前已成为胸膛段脊柱侧凸矫形内固定体上置人螺钉(,】】,,,或,,)。,,,的椎体螺钉置 的标准方法之。传统的胸腰段脊柱侧凸前路于入相对困难，一般经膈肌上方的切口置人，所有螺 术采用切开膈肌的腹膜后加经胸或胸膜外人路，钉的位置要适应椎体的旋转状态。将去除的肋骨 该人路有暴露好、操作方便的优点，但切口大、必剪成细条状进行椎问植骨。将矫形棒预弯成理想 须切断膈肌为其缺点。我院自,,,,年,月，探索的矢状面弧度，通过膈肌角处的一个小洞将棒穿 了在不切开膈肌的小切口下进行胸腰段脊柱侧凸过膈肌，置人每一螺钉内，对棒进行去旋转，完成 前路矫形技术，该技术具有微创的理念，国内外术腰椎前凸化，再对螺钉做朝着,,方向的向心性 见报道。加压，可进一步矫正侧凸畸形。有时，经上方胸腔 小切,，对,,,和,,,的内固定操作比较困难，此 ,资料与方法 时可借助胸腔镜,;,,,,,操作系统帮助完成。,线 ,(,一般资料 透视下根据纠正程度调整压缩力并防止过度纠 本组共计,,例，男,例，女,,例，均为胸腰 正，拧紧锁紧自断螺帽完成矫形。分别关闭腹膜后 段特发性脊柱侧凸，年龄,,—,,岁(平均,,(, 间隙和胸腔或胸膜外间隙，并分别放置引流。 岁)，术前;,,,角,,。,,,。(平均,,。)，其中,例 ,结果 伴有胸腰段后凸畸形,,。,,,。，其余病例矢状面 形态正常。 本组内固定节段,,,,,,为,,例，,,,—,, , ,(,手术方法 例(,,,—,,,例。手术时间为,,,一,,,,,,，平 均 采用常规的凸侧在上的侧卧位。脊柱的暴露 ,,,,,,。术中出血,,,,,,,,,，平均,,,，, ,,。术后 分为两步。苗先是,,—,,的腹膜后暴露(沿第,, ,,,,角,。一,,。(平均,,。，纠正率为,,,)，, 例术 或第,，肋的前,，,向前下腹壁作一长约,;,的 前有胸腰段后凸畸形患者术后矢状面形态恢复良 切口。肋骨部分用电刀切开骨膜，钝性剥离骨膜后 好。无术中术后并发症，术后过度纠正,例，,例 切除此肋的远端,，,部分，但保留肋软骨部分以 出现手术侧下肢皮温升高。全组病人伤口均一期 作标记。将肋软骨沿中线剖开后找到腹膜后间隙， 愈合。随访,,,,个月(平均,个月)，无内固定松 从膈肌下将腹膜连同腹腔内容物向中线方向推 动、断裂等并发症，未发现假关节。,例术前存在 开，并依次切开腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，此 后凸畸形者出现,。的冠状面纠正度丢失，其余病 过程中注意防止损伤腹膜。将后腹膜与深部肌筋 人矢状面和冠状面均维持良好平衡(图,、,)。 膜从腰方肌和腰大肌上分离，在腰大肌前缘向后 钝性分开腰大肌显露,,,,,(或,,)的脊柱，结扎 ,讨论 节段血管并切除,,,,,,(或,,)的椎问盘组织。 ,(,胸腰段脊柱侧凸前路标准手术的优缺点 第二步为沿同一肋或上一肋的后部作一长,;, 胸腰椎侧凸矫形术的常用方法包括后路矫形 的切口(两切口问隔约,—,,;,)，切除同长度的肋 和前路经胸、腹膜后入路矫形,。胸腰段脊柱侧凸 前路矫形因具有以下优点而成为目前公认的手术 骨(经胸或经胸膜后分离直达脊柱。在膈肌上分离 方法之一,:(,)可获得对旋转更好的纠正，矫形 壁层胸膜，结扎,,,,,,节段性血管，暴露出,,, 力可直接作用于脊椎中旋转的椎体。(,)前路矫正 或,,,。紧贴脊柱分离膈肌角并进入下方的腹膜 后间隙，使膈肌上间隙与膈下腹膜后间隙相通，但 侧凸通过缩短而不是延长脊柱，从而减少了脊髓 因受牵拉而致神经损伤的可能性。(,)可以融合较 此时特别注意可能存在于膈肌角下方的,,节段 性血管，因为视野小，易造成损伤出血，应当在直 少的节段，使骨盆上方保留更多的可以活动的椎 问盘关节(使远期下腰部的退变、失代偿以及下腰 视下分离结扎。虽然,,,，,,椎间盘通常在膈肌下 切除较在膈肌上切除更为方便(但从膈肌上切口 痛等并发症的发生明显减少。但标准方法经胸、腹 膜后人路需要切开膈肌，才能暴露胸腰段脊柱和 亭,也可切除。总之(对,,,，,,椎问盘的切除应 当耐心彻底，因为视野小和受膈肌的阻挡，此椎间 在直视下进行内固定矫形，此人路虽然暴露好、操 作容易，但膈肌作为分隔胸腔和腹腔的重要结构， 盘不易切除彻底。 内固定采用;,,器械。在每一需要固定的椎 切开后可能发生一定的并发症，如于术后腹式呼 万方数据 中国脊札脊髓杂志,(,年第,,卷第,妍傩?庙,”耐矿却,,觚,印加。;删，,,,,(,。,,,，,,,, ———————————————————————————————一一:～ 图,胸腰段特发性脊柱侧凸，术前;,,,角,,。(,)，术后;,,,角,。(,)围,,术前侧位,线片示胸腰段轻度后凸畸 形,术后矢状面生理弧度恢复满意 吸减弱、膈肌麻痹甚至肺不张等?。 ,(,改进后手术的注意事项 ,(,我们的改进 此手术由于采用分段小切口，给手术暴露造 我们在了,,例的胸腰椎侧凸前路矫形 成一定困难，需要一定的操作技巧，操作的困难点 术经验的基础上，对原手术人路进行了改进，主要 主要为,,,、,,的节段性血管结扎和,,,，,,椎问 目的是应用微创技术的理念，减小手术创伤，避免 盘的切除不彻底。另外，置棒后去旋转矫形时缺乏 切断膈肌以预防相关并发症，同时可减小皮肤切 直视下的整体观，因此需要借助;型臂,线机透 口疤痕。 视。 在解剖上，膈肌角正好附着在,,椎体上， ,,,，,,椎间隙以及,,节段性血管被膈肌覆盖， ,参考文献 ,(,,,,,,，,,,,,,,,,，,,,,,(,,砒(,雌,，,,,?越,,，,,, 传统的胸腰段侧凸前路矫形必须暴露出卜述结构 ,,,?,,,,,,,,,,，,;,;,方能进行操作。本组结果显示，对胸段和腰段分别 ,,,毗,,乩,,,,,,,,,,,叨(,,,,,，,,,,,,:,,,,,,,;,,,蚰,,,,,,，,,(,采用小切口暴露的方法，避免切开膈肌，而仅在膈 ,):,,,,—,,,,( ,,,,,，，,,,,，,,,,,,,,,,,?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,— ,,螂峪,,,( 肌角处开一小孔道，同样可在保护膈肌的前提下 ,,,,,,,,肌,,毗,,,—,,,,?,,,,,,,,,,,,,,,,,，,, ,咒,,，,,,【,,,,,,,砒,,;,,,山盯蚰,,,,,,;,,,,,?,,?州,】( 完成,,,,,,椎间盘的切除以及,,节段血管的结 ,,,,,(,,,,，,,(,):,,,—扎，说明在膈肌开孔处穿人矫形棒、置人螺钉完成 ,,, ,,,,加,,，,,,,,，(,,,,,吐,,,,—,,,甜,,,;,,,,蛐,,,,, 矫形、保护膈肌的胸腰段前路手术完全是可行的。 ,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,;,,,,,,—,,,，,邮,;,,,,,, ,,,,,,,,…报道用,,,,内固定行前路治疗 ,,蝴,,,,,,，,?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,?,,;,,,, ,,例特发性腰椎和胸腰椎侧凸患者，术后随访 ,,,,,,,盯“,洲一,,,,,,咖,,,,,，,,,,，,,(,,):,,,,—,,,, ,,,,,,,，;,,呐不,,,,,,，,,,,,,,?,,,,,,,,,,,,,,,,,，; ,,,,,个月，矫正率为,,(,,，无矫正度丢失。而 ?,,,,,,,耵(,,,,,。,,,,，,,(,):,,一,,报道采用前路;,,对胸腰段脊柱侧凸进 ,,,—,,, ,，,;,,埘,,,,(,,,,,,舢,,，肼,盯,,,,,,，,—,“,,,,行矫形(纠正率为,,(,,。本组,,例患者采用保 ,,,, ;,,—,;日,,,,,,,卸把一,,,,佻,,,,晒,,,,,,,,,护膈肌的小切口胸腰段前路矫形手术术后;,,, ,【,】,,,,, ,,,,,,,，暑(,,)(,,,,，,,(,):,,,—,,,( 角纠正达到,,,，矢状面重建良好，与以上文献 ,、,,,，,,,,,,,，,,而,,,,，,,,,,,,,,吼船,;,,,,,,,，,, 报道的全开放标准人路矫形结果相比，矫正率类 ,,,掣瑚(鸭,,)?,一一,—,—,,,,,腓盹小彻,,,,… , 似、无内固定并发症、无明显纠正丢失，其结果与 ,,,?,,“紫,,【,,,且,,,呲:,,,,,丑,，,,,,,,,,,,,，,,,,(,,,一,,, ,(,,,,,,,,,,,,。,,,,，，,,,,】(;,,:,托,,,,,?,,,,文献一致。我们认为，该手术入路在减少手术创伤 ,州…黼 ,,,,，,,,,,,越,,咖,,,,,,,,,叭,，，,,,,,,,，,,,,，,(,):,,,, 的同时能够达到与传统入路相似的,临床疗效，同 ,,, 时由于创伤减小，术后恢复较传统手术快，也没有 (收稿日期:,(,,,,,,—,,) 因为手术操作难度的增加而使并发症增加，具有 ,美史编审郭万首) 较大的临床实用价值。 (本文鳊辑朱亚明) 万方数据