中孕期胎儿系统超声检查切面及临床意义

中孕期胎儿系统超声检查切面及临床意义 ??366 ??中华医学超声杂志电子版2010年3月第7卷第3期 ChinJMedUltrasoundElectronicEditionMarch2010Vol7No.3??临床研究??中孕期胎儿 系统超声检查切面及临床意义李胜利 文华轩 【摘要】 目的 研究中孕期胎 儿系统超声检查中的各种切面探讨这些切面的临床意义。方法 总结和归纳我院 2000年7月至2009年7月9年间的胎儿系统超声检查的对比分析国外产科超声检 查经验和规范通过研究各种畸形在不同切面上的表现对中孕期产科超声检查过程中 需要检查的切面进行详细研究规范胎儿系统超声检查的标准切面。结果 笔者研究 了中孕期胎儿系统超声检查的各个切面发现3239个胎儿切面在胎儿超声检查中非常 重要绝大部分胎儿结构畸形可通过这些切面筛查并诊断出来从而提高胎儿畸形产前 检出率。结论 胎儿系统超声检查中3239个切面是中孕期系统超声检查中的重要切 面这些切面的制定和规范有利于提高胎儿畸形产前检出率为产前超声诊断规范化培 训和质量控制奠定基础。【关键词】 胎儿中孕期产前诊断超声检查切面 Fetalanatomicultrasoundsectionsandtheirvaluesinthesecond2trimesterofpregnancy LISheng2liWENHua2xuan.DepartmentofUltrasoundShenzhenMater2nityampChildhealthcareHospitalAffiliatedtoSouthernMedicalUniversityShenzhen518028China【Abstract】 Objective Thevariousanotomicultrasoundsectionsofthefetusinthesecond2trimesterofpregnancywerestudiedtodeterminetheclinicalapplicationandsignificanceofthesesections.Methods Basedonourexperienceofanotomicultrasoundexaminationofthefetusesinthepastnineyearstheforeignstandardsandexperienceofprenatalultrasonopraghicexaminationinobstetricswereanalyzedandcompared.Thesonographicfeaturesindifferentsectionsofvariousfetalmalformationswerestudiedandthenecessaryultrasoundsectionsofeachfetusintheprenatalultra2soundexaminationwereanalysed.Thespecificationofthesesectionsinhealthyfetuswasprovidedtominimizethemisdiagnosis.Results Thevariousultrasoundsectionsofthefetuswereanalysedand32to39specificultrasoundsectionsofthefetuswerenecessarilyobtainedinfetalanatomicsurvey.Mostofthefetalmalformationscanberecognizedanddiagnosedbyscanningthesesectionsandthedetectionrateoffetalabnormalitieswouldbeincreased.Conclusion Byobtainingthespecific32239 基金项目:国家自 然科学基金60671043国家“十一五”科技支撑计划2006BAI05A04 作者单 位:518028 深圳南方医科大学附属深圳市妇幼保健院超声科中华医学超声杂志电 子版2010年3月第7卷第3期 ChinJMedUltrasoundElectronicEditionMarch2010Vol7No.3??367 ??ultrasoundsecti onsofeachfetusareveryimportantinfetalanatomicultrasoundexami2nationinduringthesecond2trimesterofpregnancy.Standardizationofthesesectionsisbeneficialtoincreasethedetectionrateoffetalabnormalitiesandtostandardizetrain2ingprogrammeinprenataldiagnosisandqualitycontrol.【Keywords】 FetusSecond2trimesterofpregnancyPrenataldiagnosisUltra2sonographySections 我国 是一个人口众多区域广泛城乡医疗差别较大的发展中国家各地方的产前诊断水平参 差不齐。笔者认为分多个层次对胎儿进行检查是可行的124但目前国内对中孕期产科 超声检查需要进行多少个切面的检查并无统一的规定有些作者报道至少检查9个切 面5但如果进行9个切面检查至少还有相当多的胎儿结构如肢体、心脏6等未被详细检 查胎儿严重畸形的漏诊不可避免。中孕期标准切面的制定和规范是产前超声质量控 制和产前超声规范培训的基础也是最大限度减少胎儿严重畸形漏诊的保证7210。为 了更加全面、系统检查胎儿减少胎儿畸形的漏诊和误诊笔者将胎儿超声检查分为4个层次124并对每个层次超声的检查内容、标准切面、仪器及人员要求等作严格规定对各个标准切面的扫查方法、主要观察的解剖结构及内容、主要图像特征进行了总结和规范。与方法深圳市妇幼保健院属三级妇产科医院卫生部指定的全国产前超声诊断培训基地广东省卫生厅指定的广东省产前诊断技术指导中心拥有600张病床每年产科超声检查人次在10万人次以上自2000年7月至2009年7月检查出各种胎儿畸形6345例。该院在这9年的临床实践中对胎儿产前超声检查逐步进行了规范从2000年的??级检查到2003年的?级产前超声检查胎儿畸形产前检出率逐年提高910笔者把这些经验进行了系统的总结和归纳对比分析了国外产科超声检查经验和规范11213通过分析各种畸形在不同切面上的表现对产科超声检查过程中需要检查的切面进行了详细研究把中孕期胎儿系统超声检查?级最少需要检查的切面进行了规范并对每个切面超声图像的扫查方法、判断标准、主要观察的解剖结构及内容进行了规定并根据经产后手术或尸解证实的各种胎儿畸形在这些切面上的典型超声表现探讨了这些切面的临床意义。结 果对于胎位不同时有明显变化的切面本文提供2个常见胎位切面图胎儿肢体切面只提供一侧的上肢和下肢切面图。但在临床工作中4个肢体的每一个肢体均应按照本文提供的切面逐一进行检查不能只存留一侧的肢体切面。4个肢体切面的图像均应留存于电脑工作站中。研究发现对中孕期胎儿进行系统全面的超声检查需对胎儿各个重要解剖结构进行显示及观察尤其对那些容易产生畸形的结构产前应作为必备检查结??368 ??中华医学超声杂志电子版2010年3月第7卷第3期ChinJMedUltrasoundElectronicEditionMarch2010Vol7No.3构。因此笔者认为至少对每个胎儿进行3239个切面检查才能提高严重结构畸形的检出率。这些切面是:颅脑切面3个、颜面部切面3个、心脏与肺切面5个、膈肌切面12个、腹部切面45个、脊柱切面12个、四肢切面1216个、脐带胎盘入口切面1个、宫颈内口切面1个、最大羊水切面1个。讨 论本文接下来对每个切面的扫查方法、判断标准、要观察的解剖结构与内容、临床意义等进行讨论。一、颅脑切面一丘脑水平横切面图1动态图1图1 丘脑水平横切面双顶径与头围测量平面A双顶径测量B头围测量动态图1 颅脑横切面动态图从颅顶部向颅底部方向行颅脑横切面动态扫查可以依次获得颅脑的重要横切面图像包括侧脑室水平切面、丘脑水平横切面、经小脑横切面等点击图像开始播放中华医学超声杂志电子版2010年3月第7卷第3期 ChinJMedUltrasoundElectronicEditionMarch2010Vol7No.3??369 ?? 11扫查方法:声束从胎儿颅骨的颞侧进入横切胎儿颅脑声束垂直于脑中线。21判断标准:标准平面要求清楚显示脑中线、透明隔腔、两侧丘脑对称及丘脑之间的裂隙样第三脑室。同时环状颅骨高回声呈椭圆形左右对称。31主要观察的解剖结构及内容:1环状颅骨高回声:呈椭圆形左右对称完整连续有时在环状颅骨高回声的两侧由于声束的入射角过大gt20?25?会出现回声失落2脑中线:在此切面上脑中线居中不连贯3透明隔腔:在脑中线的前1/3处呈小长方形的无回声4丘脑:位于图像中央、中线两侧呈对称的卵圆形低回声5第三脑室:两侧丘脑中间的缝隙为第三脑室其宽度正常时小于2mm。第三脑室是两侧背丘脑和下丘脑间的狭窄腔隙向前经室间孔通向侧脑室向后经中脑导水管通向第四脑室。大脑及大脑外侧裂可清楚显示。测量内容:测量双顶径及头围。41临床意义:该切面是测量胎儿双顶径和头围的标准切面很多颅脑异常在此切面上有明显表现如无脑儿、脑膜脑膨出、柠檬头、三叶草头、草莓头、胼胝体发育不良 或缺失、前脑无裂畸形、蛛网膜囊肿、畸胎瘤、GALEN静脉瘤、小头畸形、无脑回畸形、巨脑回畸形、脑裂畸形、孔洞脑畸形、积水性无脑畸形、脑白质软化、脑肿瘤、颅内感染等。二侧脑室水平横切面图2图2 侧脑室水平横切面 11扫查方法:在获得丘脑水平横切面后声束平面平行向胎儿头顶方向稍移动或探头由颅顶部向下方平行移动即可获此切面。21判断标准:在此切面上环状颅骨高回声呈椭圆形较丘脑平面略小。侧脑室后角显示清楚呈无回声内有高回声的脉络丛但未完全充满后角。图像中央仍可显示两侧丘脑脑中线可见。侧脑室额角侧壁几乎和大脑镰相平行枕角向两侧分开离脑中线较远。31主要观察的解剖结构及内容:环状颅骨高回声、脑中线、透明隔腔、丘脑、??370 ??中华医学超声杂志电子版2010年3月第7卷第3期ChinJMedUltrasoundElectronicEditionMarch2010Vol7No.3第三脑室、大脑、大脑外侧裂的图像特征与丘脑水平横切面相似但在此切面上侧脑室后角内有高回声脉络丛前角可显示侧壁几乎与大脑镰平行。测量内容:测量后角宽度与前角侧壁到脑中线的距离可判断有无脑室扩张及脑积水整个妊娠期间胎儿侧脑室后角宽度均应小于10mm。中孕期由于侧脑室内脉络丛呈高回声其远侧的大脑皮质回声低或极低应注意和侧脑室扩张或脑积水相区别。41临床意义:同丘脑水平横切面。三经小脑横切面图3图3 经小脑横切面 1.扫查方法:在获得丘脑平面后声束略向尾侧旋转即可获此切面。21判断标准:要求同时显示清晰的小脑半球且左右对称以及前方的透明隔腔环状颅骨高回声左、右对称呈椭圆形。31主要观察的解剖结构及内容:1环状颅骨高回声:完整的椭圆形环状颅骨高回声在环状颅骨高回声的两侧由于声束的入射角过大gt20?25?会出现连续性回声中断2小脑半球:在此切面上小脑半球呈对称的球形结构最初为低回声随着妊娠的进展其内部回声逐渐增强晚孕期显示出一条条排列整齐的高回声线为小脑裂两侧小脑中间有高回声的蚓部相连。蚓部的前方有第四脑室后方有颅后窝池。小脑横径随孕周增长而增长。在孕24周前小脑横径以mm为单位约等于孕周如20mm即为孕20周孕2038周平均增长速度为每周12mm孕38周后平均增に俣仍嘉 恐?.7mm3脑中线:在此切面上脑中线居中不连贯4透明隔腔:在脑中线的前1/3处呈长方形的无回声区即为透明隔腔。透明隔腔位于两层透明隔之间前部为胼胝体膝部上方为胼胝体干后为穹窿柱与胼胝体的汇合点下方为胼胝体嘴部和穹窿体部。分隔侧脑室中央部的隔膜称为透明隔位于两侧透明隔之间的腔隙即为透明隔腔正常时不超过10mm5丘脑:图像中央可见中线两侧对称的卵圆形低回声区即丘脑。大脑及大脑外侧裂可清楚显示。测量内容:测量小脑横径、颅后窝池、颈褶厚度。中华医学超声杂志电子版2010年3月第7卷第3期 ChinJMedUltrasoundElectronicEditionMarch2010Vol7No.3??371 ??41临床意义:该切面是测量胎儿小脑横径、颅后窝池、颈褶厚度的标准切面常规检查此切面可明显提高脊柱裂的检出率。很多颅脑异常在此切面上有明显表现如无脑儿、脑膜脑膨出、柠檬头、胼胝体发育不良或缺失、前脑无裂畸形、蛛网膜囊肿、畸胎瘤、小脑发育不良、Dandy2Walker畸形、颅窝后窝扩张、颅后窝池消失、Arnold2Chiari畸形、无脑回畸形、脑裂畸形、孔洞脑畸形、积水性无脑畸形、脑白质软化等。二、颜面部切面一双眼球水平横切面图4动态图2图4 双眼球横切面动态图2 双侧眼球横切面图动态图像上可清楚辨认双侧眼球及其内的晶状体、双侧鼻骨及其与上颌骨额突的关系。E为眼球NB为鼻骨点击图像开始播放??372 ??中华医学超声杂志电子版2010年3月第7卷第3期ChinJMedUltrasoundElectronicEditionMarch2010Vol7No.3 ?1 扫查方法:声束平面通过双侧眼球横切胎儿头部即可获得声束尽可能从前面进入并与双侧眼球中部边线垂直。这是进行胎儿颜面部横断扫查的基准切面。21判断标准:要求在同一平面内显示双侧晶体及眼球图像且双侧晶体及眼球大小基本相等。如果显示平面有偏斜可能会影响到下面各个横切面的正确显示从而导致假阳性唇裂的诊断。此外该切面还可显示眼眶骨性高回声、鼻根部骨性高回声及颅内结构。孕周较小的胎儿30周以内可显示高回声玻璃体动脉。31主要观察的解剖结构及内容:1眼球:双侧眼球及眼球内晶体大小基本相等晶体内部为无回声。14周后经阴道超声可显示出眼内的晶体90可显示玻璃体动脉。玻璃体动脉一般在30周后消失。玻璃体动脉表现为玻璃体内的细线状高回声前端与晶状体后壁相连向后达眼眶底部2眼眶的大小、眼内距及眼外距:眼眶的大小又称眼距是指眼眶的左、右径眼内距是指双侧眼眶内侧壁的距离眼外距是指双侧眼眶外侧壁的距离。20周以上胎儿正常时眼内距约等于眼眶左右径眼距。如果出现异常或明显不对称或不成比例则应测量这些数据并查阅生长发育参数表来判断3鼻根部骨性结构:呈三角形前上端窄小由一对鼻骨板构成下端 临床意义:双眼球横切面宽大由位于两侧上颌骨额突构成。双侧鼻骨在中线汇合。41 是颜面部系列横切面的基准切面尤其在显示上唇及上腭时双眼球横切面是一个非常重要的参照平面对准确判断是否存在唇腭裂有非常重要的意义。该切面可明确诊断一侧或两侧小眼畸形、无眼畸形、独眼畸形、先天性白内障、眼距过近、眼距过远。对鼻骨发育不良、缺失、鼻发育不良等有辅助诊断价值。二鼻唇冠状切面图5动态图图5 鼻唇冠状切面中华医学超声杂志电子版2010年3月第7卷第3期3 ChinJMedUltrasoundElectronicEditionMarch2010Vol7No.3??373 ??动态图3 鼻唇冠状切面动态图动态图像上可清楚辨认鼻、唇的各个结构上唇中央小凹陷即人中较静态图像更清楚点击图像开始播放 11扫查方法:声束从面部侧方进入通过鼻、上下唇及颏部即可获得。21判断标准:可显示鼻的外形、双侧鼻孔、鼻翼、鼻柱、上唇及人中、上下唇唇红、颏部。此切面在筛查与诊断唇裂时很重要。31主要观察的解剖结构及内容:1鼻:鼻的外形鼻孔左、右鼻翼是否对称2上、下唇及人中:人中是否存在上唇是否连续完整。41临床意义:该切面是筛查各种唇裂的常规切面很多其他颜面部异常亦有明显表现如无鼻、长鼻或喙鼻、裂鼻、双鼻、鞍鼻、单鼻孔、人中缺如、口角裂畸形、面斜裂畸形、口腔肿瘤、小下颌畸形、无下颌并耳畸形等。三正中矢状切面图6动态图411扫查方法:胎儿仰卧位探头置于胎儿面部正前方声束平面通过胎儿鼻尖和额部作正矢状切面扫查即可获此切面。21判断标准:下颌骨仅为圆点状高回声鼻尖显示的同时只显示鼻柱而不能显示鼻孔同时显示额部而非眼眶回声。31主要观察的解剖结构及内容:前额、鼻根、鼻尖、鼻柱、上唇、口裂、下唇、下颌及其深部的骨性结构如额骨、鼻骨、上颌骨牙槽突及其内的乳牙、下颌骨牙槽突及其内的乳牙还可观察到口腔及其内的舌下巴则表现为有一定曲度的“S”形。在体表无回声羊水的衬托下胎儿图像表现为侧面剪影像。声束平面略向左或右平行移动可显示出鼻孔、眼球等结构。??374 ??中华医学超声杂志电子版2010年3月第7卷第3期ChinJMedUltrasoundElectronicEditionMarch2010Vol7No.3图6 颜面部正中矢状切面动态图4 颜面部矢状切面动态图在显示正中矢状切面的基础上声束平面向胎儿面部一侧动态扫查可实时显示面部一系列的矢状切面。如正中矢状切面、旁中央矢状切面等。注意面部各结构的观察与辨认点击图像开始播放 41临床意义:该切面是观察胎儿面部轮廓的良好切面某些特征在诊断与鉴别诊断颜面部异常时有非常重 要的意义尤其是有面部中线异常的畸形该切面诊断意义较大如前额后缩小头畸形、前额扁平唐氏综合征、前额前凸颅内肿瘤及额部脑膨出、无鼻或鼻发育不良、喙鼻、鼻骨发育不良或缺失、中央性唇腭裂、双侧唇腭裂所致上颌骨前突、口腔畸胎瘤、舌血管瘤、小下颌、无下颌并耳畸中华医学超声杂志电子版2010年3月第7卷第3期ChinJMedUltrasoundElectronicEditionMarch2010Vol7No.3??375 ??形等。三、心脏切面一四腔心切面图7动态图5图7 四腔心切面A心尖四腔心切面B胸骨旁四腔心切面动态图5 四腔心切面向头侧偏斜动态图获得四腔心切面后探头向胎儿头侧偏斜动态依次获得左心室流出道切面、右心室流出道切面及三血管气管切面点击图像开始播放??376 ??中华医学超声杂志电子版2010年3月第7卷第3期ChinJMedUltrasoundElectronicEditionMarch2010Vol7No.3 11扫查方法:膈肌稍上方横切胸腔即获得四腔心切面声束从心尖部进入时即获得心尖四腔心切面声束从胸骨旁进入时即获得胸骨旁四腔心切面。21判断标准:标准切面上清楚显示心脏4个腔室能同时显示二尖瓣、三尖瓣启闭运动同时可显示一完整肋骨声像脊柱为3个高回声 主要观察的解剖结构及内容:1心脏位置:正常心脏主要位于左胸腔内约占胸腔点。31 的1/3心尖指向左前方2心脏轴的测量:即沿房间隔与室间隔长轴方向的连线与胎儿胸腔前后轴线之间的夹角正常值偏左约45?20?3心/胸比值心脏面积/胸腔面积比值正常值约0.250.334房室大小、形态结构及连接的判断:左心房和右心房大小基本相等左心房靠近脊柱左心房与脊柱之间可见一圆形搏动性无回声结构即降主动脉的横切面。左、右心房之间为房间隔房间隔中部可见卵圆孔超声在该处显示房间隔连续性中断。左心房内可见卵圆孔瓣随心动周期运动。左、右心室大小亦基本相等右心室靠前位于胸骨后方右心室腔略呈三角形心内膜面较粗糙右心室内可见回声稍强的调节束moderatorband一端附着于室间隔的中下1/3一端附着于右心室心尖部。左心室腔呈椭圆形心内膜面较光滑心尖主要由左心室尖部组成。两心室之间有室间隔室间隔连续、完整。左、右心室壁及室间隔的厚度基本相同实时超声下可见心室的收缩与舒张运动。但应注意孕28周以后正常胎儿右心室较左心室略大。左房室之间为二尖瓣右房室之间为三尖瓣实时超声下两组房室瓣同时开放关闭开放幅度基本相等。房、室间隔与二、三尖瓣在心脏中央形成“十”交叉二、三尖瓣关闭时“十”字更为清晰但二、三尖瓣在室间隔的附着位置不在同一水平三尖瓣更近心尖而二尖瓣更近心底。四腔心切面上可清楚显示左、右房室连接关系及左心房与肺静脉的连接关系并可对其进行评价这说明四腔心切面在胎儿心脏检查中的重要性。此切面的正确显示与辨认对发现许多复杂心脏畸形很有帮助。41临床意义:四腔心切面是非常重要的切面是胎儿心脏检查的最基本切面之一对心房、心室、房室瓣、房间隔、室间隔等异常有重要诊断价值但对大动脉、肺静脉、腔静脉等异常难以发现某些超声表现可提供这些结构可能异常的某些线索。1能明确诊断的异常有:左旋心右旋心中位心心脏移位心脏异位左心发育不良综合征右心发育不良综合征房室连接不一致三尖瓣狭窄或闭锁三尖瓣下移畸形或发育不良二尖瓣狭窄或闭锁房室间隔异常的疾病室间隔缺损房间隔缺损房室隔缺损部分性或完全性肺静脉异位引流先天性心肌肥厚先天性心内膜弹力纤维增生症心脏肿瘤等2提供诊断线索的异常有:左心或右心偏小常是大动脉畸形的线索如主动脉缩窄或离断主动脉或肺动脉闭锁等。冠状静脉窦扩张常是永存左上腔静脉或肺静脉异位引流的表现之一奇静脉扩张常提示下腔静脉离断畸形房室连接不一致常提示可能存在矫正型大动脉转位等严重畸形。中华医学超声杂志电子版 2010年3月第7卷第3期 ChinJMedUltrasoundElectronicEditionMarch2010Vol7No.3??377 ??二左心室流出道切面图8图8 左心室流出道切面A心尖五腔切面B胸骨旁左心室流出道切面 11扫查方法:显示四腔心切面后探头声束平面向胎儿头侧略倾斜即可显示出左心室流出道切面心尖五腔切面。在胸骨旁四腔心切面基础上探头声束平面向胎儿右肩部旋转30?略向心室前壁倾斜可获得胸骨旁左心室流出道切面。21判断标准:左心室与主动脉相连接主动脉的前壁与室间隔相连接主动脉后壁与二尖瓣前瓣存在纤维连接。31主要观察的解剖结构及内容:了解左心室与主动脉连接情况正常心脏左心室与主动脉相连接主动脉的前壁与室间隔相连接主动脉后壁与二尖瓣前瓣相延续。了解左心室流出道情况、升主动脉径线、主动脉瓣形态及启闭运动情况。41临床意义:左心室流出道切面是诊断左心室流出道、主动脉及主动脉瓣畸形的重要切面如膜周部的室间隔缺损、大动脉转位、左心室双出口、主动脉骑跨、主动脉闭锁升动脉狭窄或发育不良、主动脉瓣闭锁或狭窄、主动脉瓣二叶或单叶畸形等。对左心发育不良、二尖瓣狭窄或闭锁等可提供某些重要诊断线索。三右心室流出道切面图9 11扫查方法:获得左心室流出道切面后探头声束平面再向胎儿头侧稍倾斜即可获得右.