直接复合树脂美容修复

直接复合树脂美容修复 直接复合树脂美容修复引言从二十世纪 90 年代开始，复合树脂直接修复技术被广泛应用于前后牙充填、美容贴面和冠桥修复，极大满足了医生和患者对牙齿美容修复方面的需求。在现代牙科修复领域，复合树脂修复体占据一个重要的位置。近年来，材料学的发展和临床应用技术的改进，比如，由纳米颗粒和超微颗粒组成填料的新一代纳米树脂逐渐用于直接制作树脂贴面，低收缩率树脂、新的光固化技术(如脉冲延迟或软启动)以及分层技术的结合，进一步减小聚合收缩造成的影响。同时，在美观性、操作便利性、颜色种类、遮色、持久性等方面，树脂修复体表现出优异的性能。粘接技术、洞型设计、成型片技术、光固化技术、操作器械、橡皮樟技术等等，这些技术的改进和推广，促进了临床牙医技术水平的进步，树脂的使用范围也在不断拓展，使保守治疗变得越来越容易，微创的理念贯彻得更加具体。我们相信，树脂的美容修复也必将进入一个推陈出新，与时俱进的繁荣时代。我们的经验来自于华景齿科诊所 2002 年至 2008 年间树脂修复病例。对其中的 9700 例临床充填病例(前后牙)，特别是 1540 例前牙贴面修复病例，我们进行了分析研究和长期观察。以上病例的树脂修复治疗结果均获得了患者的认可，并显示了稳定的远期治疗效果。本文是在这些经验基础上的总结，涉及树脂修复的一些重要技术以及如何在临床工作中提高树脂修复的效率，并以 GrandioVOCO纳米树脂为例讨论树脂的选择和前牙美容修复等有关问。此文期望能给予临床工作一个有益的思考角度和一种重要的修复实践。树脂美容修复的误区及对策因为早期材料及技术的局限性，失败病例较多，诸如脱落、变色、易磨损等问题的出现，以及远期临床结果的不稳定使人们对树脂的使用产生了顾虑。同时，由于效率、操作复杂性、经济因素等原因，直接修复的常常很少推荐或不被推荐，特别是在前牙的美容修复中。然而，我们在临床工作中也必须注意到患者需求的多样性和全科治疗的必要性，因为并不是所有的患者或所有的病例都期望或适宜做间接修复。树脂直接美容修复之所以不及烤瓷、全瓷等间接修复风行的原因大致有下述几个方面，而这些可能出现的问题通过适当的材料选择及合理的技巧都是可以改进甚至避免，使树脂修复成为优选。首先，有关材料方面的问题:1(有医生认为树脂材料抛光性差，易染色。在多年以前，情况的确如此。而近年来，材料学家们不断研制出各种新型树脂，材料的填料颗粒不断改进，纳米树脂逐渐被普及，选择此类材料使修复体抛光性大大提高。通常情况下，树脂填料颗粒越小，磨改抛光效果越好，表面光洁度和审美性越佳。加之树脂的色泽更温和，所以美观性能显示出其独特的优势。2(有医生会有这样的担心:树脂材料使用一段时间后边缘易出现黑线。这是由于材料聚合收缩产生微渗漏而形成的。现在的树脂通过增加无机填料的含量使材料收缩率不断降低，而先进的粘接技术可使材料与牙体的密合度接近完美。其次，有关技术方面的问题存在于以下方面:1(部分牙医认为树脂直接修复相比间接修复而言，牙颈部边缘很难处理，容易形成悬突，造成对牙龈的刺激，或在日后出现局部材料缺损。通过多年的临床实践，我们发现只要合理备牙，精细操作，则完全可以使修复体颈部形成完美边缘，若颈缘处修复体厚度适当及形态符合要求即可避免日后修复材料的缺损。2(对于重度变色牙，采用传统的树脂贴面技术进行修复难以遮盖原来的颜色，而不能达到高的美观要求。而事实上，很多树脂生产商均能提供各种类型的遮色产品。合理使用各种遮色材料，可以对绝大多数变色牙起到遮色的目的。3(传统观念认为，树脂直接修复的邻接触区不易恢复完好，效果差于间接修复，甚至比不上银 汞合金。但这一切已成为历史，器械的改进和巧妙的操作技巧可形成完美的邻面接触。综合起来，——观念问题人们常常习惯于使用自己熟悉的产品，产品和技术方法可能停留在过去的阶段，在树脂的使用方面缺少新的尝试和改变;在临床工作中缺乏连续的病例观察，对远期结果缺乏信心;效率低，不能高效完成;效益低，很难“高产”。——操作问题粘接修复有很强的技术依赖性且与临床操作是否精细密切相关;由于牙医对材料使用和技术的扩展经验不足，并对牙齿的堆塑雕刻技术缺少信心，从而对技工室依赖习以为常，这是一个主要原因;另外，与银汞充填相比，操作技术复杂，并难以形成很好的邻面接触。——材料问题耐磨性能差;粘接力不足;聚合收缩带来的边缘缝隙和微渗漏;等等把树脂美容修复变成一项有趣的工作——在临床业务中地位重要在临床常规业务的构成中，树脂充填的需求量最大;对全科牙医而言树脂修复也是最大工作量的业务之一，树脂充填技术作为微创的基础性治疗在诊所的业务构成中有重要的地位。——树脂美容修复的优点1(更少的牙体预备，保存了更多的牙体组织，是美容牙科最保守和最重要的充填材料，符合现代 (效果立竿见影，并可随时根修复学理念。2(最少的就诊次数，节约患者时间。3 据具体要求进行调整。4(不会对对牙合 牙齿造成过多的磨损。5(与间接修复相比，费用较低，并具有进一步的修复空间。6. 与间接修复手段相互补充。7(是一些特殊病例首选或必选的治疗手段。另外，从技术服务的角度来讲，它的优点还表现在:因为是微创性修复，患者接受美容修复的可能性提高了;患者会在短时间内对医生创造性的专业技巧表示赞赏和感激，有利于建立病人的信任;为接受系统治疗和更高级别修复奠定服务和技术基础;医生也可以使乏味的补牙变成一项创造性工作，找到乐趣和满足感。——体现技术服务理念我们把树脂修复当成一个技术系统来研究学习，最终变成一个简单的技术来把握应用。简单、安全和高效成为临床技术应用的指导性思想。这可以在材料选择、工作流程中体现出来。比如:粘接剂选择应用上，要追求减少工作步骤、降低技术敏感性，来消除可能的失误。多年的临床实践并结合诊所的经验，给了我们这样的启示:一个技术只有融入了更多人文服务精神和职业感染的力量，才会构筑一副完美的技术服务的立体画面，并最终表现在诊所业务的提升上。“诊所的服务不能唯技术论。”在操作过程中，考虑患者本人对于技术的愉悦感受极为重要。要求我们更要关注那些提高临床效率的方法和产品，减少操作时间、提高满意度、同时达到“高产”。这是一个重要和有价值的临床考虑，这也是我们理解和应用牙科技术的基本观点。——“无汞诊所”在国外，早年就有“无汞诊所”的出现，就是完全不使用银汞合金材料的诊所，有关组织还为这些诊所颁发证书。——享受工作乐趣实际上，直接修复技术极富挑战性，是用牙医自己的双手在复杂的口腔环境里完成雕塑，直接创造出一个既有功能又美观的修复体。这项工作既有困难，又富有挑战，正好体现牙医的职业兴趣。他们在追求技术表现的最高水平，同时也在领会技术本身带来的乐趣，把它当成是一件有趣的工作。在新材料的设计过程中，他们关于操作性能和整体特性的意见也促进了材料和器械的进步。树脂美容修复的重要技术直接粘接修复技术涉及的面较广，包括洞型设计、粘接技术、成型片技术、光固化技术、器械应用、橡皮樟技术等等，本文就以下方面来说明:——窝洞预备以下是洞型预备技术方面观点和方法，对于临床操作有一定的指导性:1. 每次替换修复体，窝洞将被扩大 0.2,0.5mm，所以备洞前一定要认真设计洞形。G.V.Black窝洞分类和制备方法在如今的临床实践中已逐渐失去参考价值。 2. 洞缘的制备:釉质边缘制备较宽的洞斜面可获得天然釉质与树脂之间良好的视觉移行关系，形成从牙色到树脂色的连续过渡，减少釉质的折断。洞缘对充填体的边缘微渗漏也有直接影响。我们在洞型预备方面，前牙制备成斜面以获得不明显的边界，而后牙的牙合 面边缘则制备成圆滑型以避免过薄的边缘折裂。3. 对于接触点下方区域的龋洞，要尽量保存邻面角及接触区的完整性，洞形的制备设计成狭孔或狭缝设计。4. 充填物边缘设计应该尽量避开承受咬牙合 力的部位。5. 使用 MI 技术及车针:车针使用不当会造成釉质边缘微裂，因为深层牙本质比表层牙本质更易受到损伤。车针切削操作速度要快。6. 可分开的窝洞一般不应扩展连接成大的窝洞。7. 为在技术上保证 MI，并全部去除感染不能再矿化的牙本质，使用龋蚀检测剂，如 CariesMarkerVOCO。 尽量保留牙体，备洞几乎无痛，不仅简化了技术，而且通过最大限度保留牙体组织和活力，延长了牙齿使用年限。——分层技术第一， 通过分立方分层充填技术来降低洞缘和洞壁区域的应力，防止修复体相邻釉质区形成隐裂。第二， 有效控制和降低树脂的收缩率。第三， 一般来讲，树脂固化厚度应小于 2mm，分层使其充分固化。第四， 为达到美容修复的目的，如使用 BL、WO、OA、DENTIN、ENAMEL、，等色系的遮色分层技术第五， 夹心技术其实也是一种分层修复技术，是指不同性能的材料共同使用。比如，树脂加强型的玻璃离子与树脂共同使用，低弹性模量树脂和高弹性模量树脂的共同使用。——成型片技术成型片技术是使修复体成型理想和有效恢复接触区、防止悬突产生的关键技术。前后牙的修复都涉及恢复触点的问题。通常情况下，前牙触点恢复主要使用塑料成型膜，通过技术技巧来完成， 如而后牙二类洞则需要更多的辅助工具来完成的触点恢复， QUICK RING 、Palodent、DanvillRing等都是完整的触点恢复辅助技术系统，包括钢环、楔子(木制、塑料制)、成型片等。此外，常用的成型夹还有环状 TOFFLEMIRE，器械有 Optra-matrix，Optra-contact，CCI 等。这些工具都有各自的操作技术要领，需结合具体情况进行选择使用。熟练把握成型片技术，可以有效提高树脂修复的效率。——修整抛光表面关于树脂表面的修整抛光，需要注意以下的方面:树脂要获得长期稳定的表面结构，填料颗粒的大小比抛光过程更重要。树脂的磨改时机应该在固化 24 小时后为最佳，因为此时的收缩应力基本平衡。特别是在固化后 10 分钟内均应避免对树脂修复体进行外力加载，包括打磨抛光、加载牙合 力以及冷热张力等。因为此间收缩应力变化明显，抛光时的机械应力会使釉质形成裂隙。这些可以提示临床操作上树脂固化后把调整咬牙合 与形态的时间减少，最好把形态修整、打磨抛光安排在复诊完成。有人认为，树脂在几周后会继续聚合，更加强韧，更有利于进一步抛光。抛光时，大的压力结合旋转或向修复体方向的推力可以导致材料的粘接脱离，在修复体与牙之间产生一条白线。选择树脂抛光碟或纳米树脂抛光刷，如 Sof-Lex3M、Easygloss VOCO等可以比较容易获得较好的抛光效果。在咬牙合 面调整时，注意对牙体保护，避免为操作造成的术后敏感。我们推荐在修复完成的表面涂抹双氟脱敏剂氟保护涂漆 Bifluorid12 或类似产品。——表面封闭所有表面都有微细缺损和孔隙，有穿透性的表面封闭剂可封闭边缘沟隙，也能封闭表面缺损。如果需要增加光泽度和提高抗磨损性能以及保证长期的边缘密合，可以使用表面封闭剂，如FortifyBisco Fissurit F(VOCO)。但是，这些都不能封闭肉眼可见的缺陷。另外，表面上光剂如 Biscover，GlazeBond 等可以增加树脂修复后的光亮感。——树脂颜色颜色的美观性是树脂修复的亮点。前牙对颜色选择、分层技术要求较高， 因为磨除牙体的量小，较薄修复体遮色效果不理想。使对修复体最终的颜色预知变得比较困难，对于四环素牙、变色牙，我们在推荐诸如使用漂白技术后，再做修复计划。颐浅,,褂靡韵碌姆椒ɡ囱?裱丈 憾匝丈 は炔馐裕 ?竦牟牧现苯臃诺窖莱荼砻妫 袒 蠊鄄臁,髦 谖垂袒 钡难? 蛔既罚 髦 诠袒 蠡岜涞纳粤列 ,煌 牧系纳 笮阅懿煌 ゴ友丈 唇玻 颐鞘直呔陀Ω门浔讣钢植煌 牟 罚 ?沂熘 渖 蟊硐郑 业礁 屎系难丈 绰 悴?说男枰 ,壬 宓难丈 静荒茏魑 ?裱丈 淖既凡慰迹 髦 陌胪该餍允茏匀谎郎 扇牛 筒皇鞘髦 恼媸笛丈 卸鲜髦 丈 淖钪毡硐滞 芯 榈囊蛩于, 侄匝? 囊饧 魑 匾 牟慰肌,浞至私饷廊莶?说男睦恚 丈 螅 币缴 裁鞔锏侥勘甑睦 选,话闱榭鱿拢 把朗褂?A1、A2 色较多，而后牙最大量使用的颜色 A3.5 。——树脂的维护诊所术后回访、病人的复诊、对治疗效果维护是诊所重要的技术服务准则，也是医生积累临床经验的重要途径。我们坚持对患者的口腔健康进行定期检查和维护，而修复体的定期检查和维护是其中一项重要工作。树脂的远期观察涉及到:边缘的密合性、解剖形态、边缘着色、色泽吻合度、光滑度(菌斑附着)、邻接点、牙体整体特性等等。检查口腔卫生状况、是否有不良习惯或刷牙方法不当;发现最初的充填缺陷，或者因为应力的变化导致的树脂变形，都可以在复诊时进行弥补和调整;特别是对不易清洁部位的修复体，进一步调整抛光，因为这些部位的菌斑附着是导致修复失败的重要根源。术后维护上，要告知患者维护口腔卫生的重要性和使用更加有效的清洁方法。进行其他治疗时，要注意保护修复体，如在牙周治疗时，器械走向与充填体边缘平行、修复体不做喷砂等等。对于修复失败的病例分析原因，或者考虑其他修复手段。安全性及风险控制使用树脂材料没有捷径可走，牙医必须确保足够时间，小心翼翼地注意操作细节，通过对细微风险的控制来最大限度发挥材料的品质，弥补材料可能的缺陷带来的问题。每种修复方法的风险都是需要评估和交代。复合树脂修复体的使用寿命与许多因素有关，如唾液成分、细菌活性、营养状况、咬牙合 力和牙齿清洁度。前牙切缘切角区域可能脱落、树脂着色和再抛光等问题需要预先告知。对于无主观要求的银汞的替换，要注意可能的风险，比如术后的食物嵌塞和敏感。材料过敏不常见，但往往比较严重，诊所要时刻警惕。特别指出的是，直接修复是一种过渡性修复，需要长期维护才能长久使用。初始修复的缺陷可以靠复诊来发现和弥补。——树脂美容修复适应症从今天的材料学观点来看，粘接技术和材料的发展使其修复适应症在拓展，后面我们将讲述纳米树脂的应用范围。下面是使用的基本观点:1. 年龄越小，保存牙釉质和牙本质更重要，他们更加适合选择直接修复的方法。2.小缺损，周边有釉质支持。3.早期龋齿 。4.双尖牙二类洞是较好的适应症，比磨牙有更高的成功率 。5.作为过渡性修复 用耐磨树脂直接制作树脂嵌体修复大面积缺损或重建咬牙合，这时增大树脂修复体与釉质接触面积，可减少折裂的危险，同时选用性能优良的树脂。6.对银汞的替换。——树脂美容修复禁忌是不能使用，或者至少需要谨慎使用并提示风险的情况。复合树脂不能抵抗较大的牙合力，如果天然牙是由于牙合 力而破坏的，比如不正常的咬牙合和夜磨牙，这种情况建议使用传统修复技术。复合树脂结合现代粘接技术，才能用于修复较大面积的后牙缺损，前提是洞形边缘可很方便触及，对于难以保持视野干燥，或者器械难以触及的区域，直接粘接技术不被推荐，修复较大的二类洞时可以采用树脂椅旁的间接修复技术。如果龋洞中有唾液或充填过程中出血，可以采用 适当的方法控制(如使用橡皮樟)，如果这些因素控制得不好，也应被视为不适合;还有一种情形就是患者不能耐受长时间治疗，或者对材料过敏。提高树脂修复的效率简便、快捷、高效率是直接树脂修复的优点，也是工作努力的方向。提高效率是临床工作的核心，这不仅仅是技术问题，需要从技术和团队角度考虑，并始终专注于优化流程这条主线。长时间低效率的工作，是诊所、医生和病人所不愿接受的。下面我们从技术细节出发围绕效率来进行一些有益的思考:1.如何选择为患者修复的第一颗牙,三类洞充填的路径选择,二类洞向一类洞的转化,2.第一层充填树脂的选择,3.磨牙相邻二类洞修复中成型片和楔子的使用与取出。4.材料器械的组合要便于高效使用。5.经过良好培训的六手操作团队，并配合默契 。6.优化流程。7.助手方面:保证治疗不间断，让医生专注于治疗的技术大致精确的充填，需要助手切取与窝洞大小相近的树脂块;减少助手调牙合 材料时间，或者选用无须调制的材料;颜色判断;吹干牙面，保证调牙合视野清楚，并协助光照。——美容修复树脂选择当前复合树脂市场的发展十分活跃，新的材料不断涌现 国内市场有 30 多种，树脂有品牌差异、价格差异、性能差异，操作差异、部位使用差异、颜色差异等。其实没有一种产品(或同一品牌产品)和材料可以满足千变万化的临床需要。如复面洞的充填，一种树脂往往难以胜任。在复合树脂选择上，性能和颜色是主要方面，强度、流动性、颗粒大小、美观性都是关键指标。比如因为透明度太高，对自然牙底色的遮盖就不会太理想;在窝洞的倒凹处需要高流动性的树脂以免产生充填空隙;在楔状缺损的充填中要选择低弹性模量的树脂或者是流动性较低的流体树脂，等等。在诊所，对材料的了解还包括是否注册、成本、供应周期等。我们可以根据自己的操作习惯和材料性能表现，来组合自己的修复产品，比如，可以按照修复的区域进行选择与组合:前牙美容修复、楔状缺损的修复、后牙窝沟不需要承担牙合 力区、后牙恢复接触区等。我们的充填习惯常常是同时使用多种材料对比研究，以获得自己可信的产品选择。Grandio 树脂是我们在丰富的产品里面选择出来的一个优秀的产品之一，我们可从以下方面来看它的技术指标:1. 耐磨性和可操作性很强，占 87重量的高填料比率使之表现很高的强度，2. 而且仅有 1.57的收缩比率。3. 热膨胀系数:这是需要强调的一个指标，是影响修复材料品质的重要因素。要避免牙齿与充填体之间产生压力，充填体与牙体组织对温度波动的反应必须一致。若充填体遇高温扩展太多而遇低温又收缩，张力的形成将增加微渗漏的风险。Grandio 与自然牙釉质的热膨胀系数几乎完全一样。出色的表层硬度和类似牙齿的膨胀功能，可以满足高素质修复的要求。Grandio 树脂的操作更加得心应手，容易熟悉掌握。对于前牙修复而言，高度半透明特性是产生釉质色泽的最重要出发点，可表现出与正常牙体组织相似的折射和衍射特性，使修复体与周围牙体组织浑然一体，实现“无界限”修复。不透明牙本质层可以很好的模仿自然牙本质的色泽，光线可以透过半透明的牙釉质层而使牙齿的色泽有立体感。变色龙效果使其良好的牙色匹配性，可以配合邻牙产生出良好的视觉美学效果。Grandio 树脂有 16 种色泽可供选择，适合分层操作。I、OA、BL，Grandio flow 还提供 BL、OA2、WO 色系。——纳米树脂前牙美容修复应用范围前牙树脂美容修复是指对原来存在颜色、形态、排列异常或各种缺损的牙齿，利用树脂材料在口内直接完成牙冠部的成型，达到恢复甚至创造牙齿美观的目的美容修复技术。该技术主要涉及前牙区，有时因需要可延至双尖牙区。根据本诊所近 5 年的病例统计，以下情况均采用过树脂美容修复，获得安全满意的 治疗结果。1. ?、?类洞充填及美容性修复2. 牙釉质发育不全3. 氟斑牙4. 乳牙滞留及锥形牙等牙齿畸形5. 正畸后小缺陷的修复6. 替换旧的不良修复体7. 前牙牙间隙关闭8. 四环素牙9. 真牙与烤瓷牙颜色不匹配10. 经牙周系统治疗后牙龈萎缩较严重的患者11. 变色牙12. 高嵌体、树脂粘接桥归纳起来，树脂美容修复有以下几类情况:A(个别牙修复:见于乳牙、锥形牙、充填后的美容修复、与邻牙烤瓷冠匹配、死髓变色牙、正畸后修整等情况。B(全牙列修复:以氟斑牙、四环素牙为代表C(牙釉质发育不全、替换旧修复体、牙间隙、牙周病关闭黑三角等情况既可能是个别牙修复，也可能涉及牙列中的多颗牙。D(仅修复缺损或覆盖整个牙面:釉质发育不全，牙间隙关闭遮色与否分A. 需遮色a. 只需使用牙本质色遮色 :适用于变色不严重的牙齿。b. 须使用漂白色者:对于重度变色牙适用。B. 不需遮色:适用于不存在颜色异常的牙齿。按树脂堆塑的方法分A. 单一树脂堆塑B. 树脂组合应用a. 分层组合使用(牙本质层、牙釉质层)b. 牙颈部、体部、切端不同树脂组合堆塑1. 遮色剂分漂白色和牙本质色两大类。2. 各类遮色材料中以 white opaque 使用得最多。3. 在漂白色材料使用后，还须先覆盖一层牙本质色，再堆塑表层树脂;white opaque 既可与牙本质色结合使用，也可单独用作遮色层，在表层直接堆塑树脂。4(对于轻、中度变色牙，牙本质色即可获得遮色作用，同时起到牙本质层的效果。