膝痹病(膝关节骨性关节炎)中医诊疗方案

膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医诊疗 一、病名 中医病名：膝痹病 西医病名：膝关节骨性关节炎 二．诊断 疾病诊断 1.中医诊断：     中医诊断标准参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》标准： ①初起膝关节隐隐作痛,屈伸不利,轻微活动稍缓解,气候变化加重,反复缠绵不愈; ②起病隐袭,发病缓慢,多常见中老年人; ③膝部可轻度肿胀,活动时关节常有咔嚓声和摩擦声; ④X线检查可见骨质疏松,关节间隙变窄,软骨下骨质硬化,边缘唇样改变,骨赘形成。 2.西医诊断标准： 参照美国风湿病学会 1995 年制定的 KOA 诊断标准： ①临床标准： a.近 1 个月里大多数日子时间有膝痛； b.有骨摩擦音； c.晨僵≤30min； d.年龄≥38 岁； e.有骨性膨大； 满足 a＋b＋c＋d 条，或 a＋b＋e 条或 a＋d＋e 条可诊断 KOA。 ②临床+放射学标准： a.近 1 个月里大多数日子时间有膝痛；     b.X 线片显示有骨赘形成； c.关节液检查符合骨性关节炎； d.年龄≥40 岁； e.晨僵≤30min； f.有骨摩擦音； 满足 a+b 条，或 a＋c＋e＋f 条或 a＋d＋e＋f 条可诊断 KOA。 三．中医治疗 （一） 辨证论治     1．风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。     治法：散寒除湿，祛风通络。 方药：防己黄芪汤合防风汤加减。 防风10g  防己10g  黄芪10g  羌活10g， 独活10g  桂枝10g， 加减： 关节肿胀或积液，加茯苓30g、泽泻20g； 服药后有咽干、咽痛者，加玄参10g、麦冬10g、知母10g。     中成药：风湿骨痛胶囊、追风透骨丸、蠲痹口服液等。     2．风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。     治法：清热疏风，除湿止痛。 方药：大秦艽汤加减。 秦艽15g  当归12g  甘草6g  羌活12g 防风9g  白芷12g  熟地10g  茯苓9g 石膏30g  川芎9g    白芍12g  独活9g 黄芩12g  生地12g  白术12g  细辛3g     加减： 关节热甚者，加忍冬藤30g； 关节肿胀明显者，加防己15g、薏苡仁30g； 关节游走痛者，加海风藤15g。     中成药：正清风痛宁、追风透骨丸、通络开痹片、四妙丸、三妙丸等     3．瘀血闭阻证：曾有外伤或扭伤史，或痹病反复发作，日久入络，关节刺痛，掣痛，疼痛较剧，痛有定处或痛而麻木，不得屈伸，或关节僵硬变形，关节及周围皮色暗紫，舌体暗紫或有瘀点、瘀斑，苔白而干涩，脉细涩。     治法：活血化瘀，通络止痛。 方药：身痛逐瘀汤加减。 当归15g    川芎10g    桃仁10g  红花10g  羌活15g    独活15g    乳香6g  没药6g 五灵脂10g  川牛膝10g  全蝎6g  蜈蚣2条 穿山甲10g  炙甘草6g。 加减： 痛在腰腿者，加乌梢蛇10g 、土鳖虫10g； 痛在肩颈者，加片姜黄15g 、葛根15g。     中成药：大活络丹、小活络丹、舒筋活血片、九味通痹散等，     4．肝肾亏虚证：骨关节疼痛日久不愈，反复发作，时轻时重，致骨节变形，筋脉拘急，肌肉萎缩，难以屈伸，腰酸肢冷，尿少便溏，或心悸气短，或头晕耳鸣，舌质淡白，或舌红少津，脉沉细，或沉细而数。     治法：滋补肝肾，强壮筋骨，兼以祛风散寒除湿。 方药：独活寄生汤加减。 独活10g  桑寄生20g  杜仲15g  怀牛膝15g  川断15g  秦  艽15g  防风10g  细  辛3g  当归10g  白芍10g    生地10g  党参15g 云苓15g  炙甘草6g    川芎10g  肉桂6g。 加减： 腰膝疼痛较重者，加骨碎补20g、补骨脂10g、狗脊20g；  兼头晕耳鸣者，加天麻15g、枸杞子15g。     中成药：壮骨伸筋胶囊、壮骨关节丸、珍牡肾骨胶囊、尪痹冲剂等。     对各证型膝骨关节炎可选择丹红注射液、丹参注射液或血塞通注射液等活血化瘀类注射剂静滴。 （二）中药外治疗法  1. 膏药贴敷：通络祛痛膏(骨质增生一贴灵)、狗皮膏、活血止痛膏、麝香壮骨膏、奇正消痛贴等等。     2. 中药热敷治疗：是用加热的“通络热奄包”蒸热后敷于患病关节。一般30～60min/次，1次/d。     3. 中药熏洗疗法：将诸药置于盆中，加水1500〜2000ml煎沸20〜30分钟，将患肢放在盆口上方高于 药液30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10〜15分钟〔注意防止烫伤〕，待药液 温度在60℃左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的 运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗1次，每日1剂，10剂为1疗程。也可借助腿浴 治疗器、熏蒸床（坐式〉等设备进行治疗。 外洗方：麻黄20g    桂枝20g  细辛10g    制南星20g，         威灵仙20g  白芷20g  鹿含草20g  花椒10g。     4. 直流电中药离子导入法：利用直流电场的作用，使药物离子经过皮肤或粘膜进入人体，达到治疗疾病的目的，称为直流电离子导入疗法。离子导入的优点是药物在局部组织浓度较高，作用持续时间长，且导入的是药物的有效成分，同时兼有直流电和药物的综合作用。我们在临床实践中，采用直流电中药离子导入疗法，辅助治疗骨关节炎，收到很好的疗效。 （三）针灸疗法      在治疗骨关节炎时，多采取“以痛为输”的取穴方法，也就是局部选取痛点针刺，一般不局限于某一经络，同时结合远道取穴调节脏腑虚实，疏通经络气血，两者相辅相成，提高疗效。也可以结合神经节段和神经干的走行路线取穴。     1.体位：坐位或仰卧位，膝关节屈曲90°。     2.取穴     局部取穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。     远道取穴：昆仑、悬钟、三阴交、太溪。     3.方法：进针前穴位皮肤碘酒消毒，再用75%乙醇脱碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在10-25mm范围，捻转得气（局部痠，胀， 重，麻感）后留针，留针20分钟后起针，起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。每次 20分钟，每周治疗2次。     4注意事项：明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。电针、针刀治疗、穴位注射等特色针灸疗法亦可选择使用。对于关节已经变形者，局部穴位的准确位置已受到影响，可以不考虑针灸治疗。 （四）推拿疗法      1．循经推运法:患者仰卧位，以手掌或掌根分别用推、揉、 法，辨病循经，推运所属之经筋及膝关节周围。连贯推运3～6次，病位处可推运8～10次。     2．活动髌骨分筋法:以拇指按压于髌骨两侧，有节律地从外向内拨动髌骨;五指拿住髌骨作一紧一松的上提手法;再将髌骨缓慢地环转、滑动。每项可作3～5次。     3．点穴通经法:分别用拇指点按内外侧膝眼、犊鼻、鹤顶、梁丘、血海、三阴交、阴陵泉、委中等穴及压痛点，手法宜先轻后重，以患者能忍受为宜。     4．按揉理筋法:患者俯卧位，沿足太阳膀胱经，从承扶、殷门、委中一直到承山、昆仑穴处，手法宜深沉紧贴体表不可离开或摩擦，反复进行4～6次。     5．屈伸展筋法:以左手托其腘窝，右手握住踝部，有力缓慢、沉稳地做屈伸关节被动运动，尽量达到屈伸的极限性，反复进行6～8次。然后，将膝关节尽量伸直，一手压住膝部，一手握住前足部用力背伸踝关节，重复3～5次。     6．搓擦膝关节:以两手分别置于膝关节两侧，用搓、擦法治疗数十下。两掌不可按之过紧，以透热为度。以上手法应根据患者的病或证循经加减选用，其临床效果更佳。手法治疗每天1次，10天为1个疗程。推拿治疗不适合于风湿热痹证。 (五）体疗恢复功能法     膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重的活动为主，练习关节活动，增强肌肉力量，以保持和改善关节活动范围，稳定关节的平衡力。     1．伸膝活动：患者坐于床边或椅子上，将双足平放于地板上，尽量伸直一侧膝关节，并保持伸直位到有酸胀感，再慢慢屈曲膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。     2．屈膝活动：患者俯卧位，双下肢平放于床上，将一侧膝关节屈曲尽力靠向臀部，并保持屈曲位到有酸胀感，再慢慢伸直膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。     3．腘绳肌锻炼：患者仰卧，双下肢平放，将一侧膝关节屈曲尽量贴向胸部，并用手固定大腿，然后逐渐伸直膝关节，当有酸胀感时屈曲膝关节，再慢慢放平。两腿交替进行，反复5～10次。     4．股四头肌锻炼：患者俯卧，双下肢平放，屈曲一侧膝关节并用毛巾环绕同侧踝部，逐渐向臀部尽力牵拉小腿，持续1～2分钟，两腿交替进行，反复5～10次。 （六）护理     1．一般护理     (1)耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。     (2)注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬高下肢。     (3)膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节。     (4)进行必要的锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动，但应注意避免过度活动引起损伤。     (5)病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛。     (6)病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适。     (7)饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。     (8)膝关节肿胀较甚，疼痛加重，应警惕关节内积液。及时医生在局麻下抽出积液，并常规送检，加压包扎。     2、辨证施护     (1)风寒湿痹证     卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。     注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜。     观察膝关节肿胀、疼痛的变化。     行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动。     予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷。     饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等，趁热食用，以汗出为度。     中药汤剂宜温服。     (2)风湿热痹证     卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。     观察膝关节肿胀、疼痛的变化。     予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。     饮食宜祛风胜湿清热之品，忌食牛冷、辛辣、滋腻之品。     服用中药汤剂宜以不热为度。     (3)瘀血闭阻证     观察膝关节肿胀、疼痛的变化。     病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕抬高，协助生活护理。     膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达到活血通络止痛的日的。     注意饮食，宜活血通络，温经壮阳之品，如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。     中药汤剂宜温服。     (4)肝肾亏虚证     卧床休息，做好病情观察及安全防护，防止病人跌倒损伤。     病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息。     关节、腰部酸痛按医嘱予理疗，如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。     头晕、耳鸣明显时，绝对卧床休息，保持情绪稳定，对症处理。     食宜补益气血，益肝肾，可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤，杜仲、牛膝煲猪脚筋，桃仁粥。中药宜分次温服。     3．日常生活注意事项     (1)减轻关节的负担。     ①减肥：改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。     ②避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。     ③注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。     (2)加强肌力，肌力增强可防止关节破坏与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。     (3)最大限度的伸展和屈曲膝关节。 四、疗效评价     参照国家中医药管理局1994年中医病症诊断疗效标准。     临床治愈:临床症状消失，关节功能恢复正常，l年内无复发;     显效:关节疼痛明显减轻，肿胀基本失，膝关节功能明显改善，或症状、体征消失，但1年内有复发，经治疗后好转者;     有效:疼痛肿胀、膝关节功能好转;     无效:治疗前后症状、体征无变化。 五、中医治疗难点分析及应对思路    膝关节骨性关节炎又称为增生性或退行性骨关节炎，是骨科临床上的常见疾病之一，其主要的临床表现是膝关节疼痛、僵硬及功能障碍，主要的病理变化是膝关节软骨的退行性变，关节间隙的狭窄、滑膜的炎性增生及关节边缘骨质增生。属于中医学的痹症范畴，与“膝痹”一致。临床上多为中老年人患病，随着增龄，其发病率越高，也是致残的首要因素。 临床实践认为该病发病与肝、脾、肾 三 脏 关 系 最 为 密 切，该 病 是 多 病 因 的 疾 病，“风”、“寒”、“湿”、“瘀”、“虚”、“跌仆损伤”为主要的病因，发病还与年老，劳损有关。更多的文献认为年老劳损，肝肾亏虚，是本病的发病得基础，血瘀是发展过程中的重要病理因素，风寒湿是常见的致病或诱发因子。邪瘀痹阻经络，血脉凝涩不得宣通为其关键病机，属于本虚标实。　 本病的常见的中医辨证要素是肾阳虚、肾阴虚、肝阴虚、脾虚、血瘀、寒湿、痰阻、风寒、风湿、湿热。常见的症候认为是单一主症或主症兼夹，以肝肾亏虚、血瘀寒凝、寒湿痹阻、气滞血瘀等为多见。故补益肝肾，强筋健骨，散寒除湿、行气活血、通络止痛是本病的基本治则。 （一）难点分析：     1．有些膝痹病患者症候单一，致病原因不明，辨病辩证论治依据不足，影响疗效。病机研究多从肝肾、外感入手，对与其他脏腑及气、血、痰、瘀的关系探讨较少，老年人肾气亏虚，气化减弱，易生痰、瘀，而痰、瘀又可加重肾虚，故气、血、痰、瘀的互结病机特点文献阐述较少。     2．虽然中医综合治疗疗效良好，但部分患者仍不能避免复发；     3．部分患者（尤其是骨关节炎进展期和晚期的患者）存在显效慢、疗程偏长、临床治愈率低、复发率高等问题。对重度、晚期骨关节炎患者，中医缺少有效治疗手段。 （二）应对思路：     1．加强对病患的四诊观察，提高辨病辩证论治能力。通过对病人病因、发病症候演变、四诊情况的分析，对膝痹病中医证候规律进行深入系统研究，探讨膝关节骨关节炎基本证候分布特点，进一步探讨膝痹病的病理机理，认清其各种证型的病理本质和相互关系，归纳出简单准确、方便临床使用的辫证要点。     2．进一步了解膝关节骨性关节炎复发的原因，制定相应预防与保健措施。注意保暖、加强锻炼，纠正不良生活习惯、劳动姿势。     3．对病人应做好医患沟通，尤其对重度、晚期骨关节炎患者，要交待预后，建立良好的医患关系。     六、康复训练     1、坐位伸膝   坐在椅子上，将双足平放在地上，然后逐渐将左（右）膝伸直，并保持直腿姿势5—10秒钟，再慢慢放下。双腿交替进行，重复练习10—20次。     2、俯卧屈膝   俯卧位，双手在头前交叉，将头部放在手臂上，然后将左（右）膝关节逐渐屈膝，尽量靠近臀部，并保持屈膝姿势5—10秒钟，再慢慢放下。两腿交替进行。重复练习10—20次。     3、伸肌锻炼   仰卧位，将一侧膝关节屈曲尽量贴向胸部，用双手将大腿固定5—10秒钟，然后逐渐伸直膝关节，两腿交替进行。重复进行10—20次。     4、股四头肌锻炼   俯卧位，将一侧腿屈膝靠向臀部，双手反向握住踝部（或用毛巾环绕踝部），逐渐将下肢向臀部牵拉，并保持这一姿势5—10秒钟，然后放下，双腿交替进行。反复练习10—20次。     5、推擦大腿   坐在椅上，双膝屈曲，用两手的掌指面分别附着左（右）腿两旁，然后稍加用力，沿着大腿两侧向膝关节处推擦10—20次，双腿交替进行。     6、指推小腿   坐在椅上，双膝屈曲，双腿微分，将两手的虎口分别放在一侧膝盖的内外侧，然后拇指与其余四指对合用力，沿小腿内、外侧做直线的指推动作尽量至足踝。反复指推10—20次，然后换腿重复此动作。     7、拳拍膝四周   坐在椅上，双腿屈曲，双足平放在地板上，并尽量放松双腿，双手半握拳，用左右拳在膝四周轻轻拍打50次左右。     8、按揉髌骨     坐在椅子上，双膝屈曲约90°，双足平放在地板上，将双手掌心分别放在膝关节髌骨上，五指微张开紧贴于髌骨四周，然后稍用力均匀和缓有节奏地按揉髌骨20—40次。