流行病学重点

流行病学重点 流行病学 第一章 绪论 流行病学的定义:(掌握) 流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并 研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。 流行病学的特征(掌握) 群体特征 以分布为起点的特征 对比的特征 概率论和数理统计学的特征 社会心理的特征 预防为主的特征 发展的特征 流行病学的基本原理(熟悉) 疾病与健康在人群中分布的原理 疾病的发病过程 病因论 病因推断的原则 疾病防制的原则和策略 流行病学的应用(熟悉) 描述疾病与健康状态的分布特点,即“三间分布” 探讨病因与影响流行的因素 疾病预防与控制以及促进健康的策略与措施的制定及评价 “经典”流行病学研究的主要 疾病的分布 疾病分布:是疾病的人群表现、人群现象，也即在不同地区、不同人群和不同时间中发生 的客观姿态(或态势)(pattern)。 第一节 疾病频率测量指标 发病率(Incidence Rate)(掌握) 定义:表示在一定期间 意义:是衡量某时期某地区人群发生某种疾 病危险性大小，对疾病发生过程进行描述的一种指标。 患病率(Prevalence Rate)(掌握) 定义:某特定时间内某病的现患(新、旧)病例数与同期平均人口数之比。 意义:是人 群中某疾病的静态构成比例，而不是发生过程的描述。 (1)观察时间:“时点患病率” “” (2)分子、分母的界定 分母:同期平均人口数 (3)应用:一般用于描述病程长的慢性病的流行情况可通过横断面调查(也称“现况调查” ) 获得 (4)和发病率和病程的关系:患病率受发病率、病程的影响，如某病发病率和病程在一 段相当长的时间 患病率(P)=发病率(I)×病程(D) 罹患率(Attack Rate) (掌握) 发病率 局限范围、短时间 (日、周、旬、月) 病死率(Fatality Rate)(掌握) 定义:表示一定时期 Standardization of rate 中心思想: 利用某一特定的人口构成，消除不同地区在人口构成指标(如年龄、性别、职业等)方面的差别，即计算按标准人口构成之后的总率。 应用: 不同地区各种率的比较，如死亡率、患病率、发病率等之间的比较，必须进行标化，以消除人口构成指标之间的差别。 方法:1、直接法(direct method) 2、间接法(indirect method) 1(潜在减寿年数(了解) (Potential Years of Life Lost, PYLL) 定义:是某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和，即死亡所造成的寿命损失。 意义:PYLL在考虑死亡数量的基础上，以期望寿命为基准，进一步衡量死亡造成的寿命损失，强调了早 死的健康损害。同时可消除死亡者年龄不同对预 期寿命损失的影响。 2(伤残调整寿命年(了解) (Disability Adjusted Life Year, DALY) 定义:指从发病到死亡(康复)所损失的全部健康生命年。 包括YLL和YLD两部分。 意义:是一个定量计算因各种疾病造成的早死与残疾对健康 寿命年损失的综合指标，即对疾病死亡和疾病伤残而 损失的健康寿命年的综合测量。 应用:1)从宏观上认识和控制疾病 2)确定危害严重的主要病种、重点人群和高发地区 3)进行成本效益分析 第二节 疾病流行的强度 1、散发(sporadic)(掌握) 定义 :指某病在一定地区的发病率呈历年来一般水平。 或者某病发病人数不多，病例间无明显的相互传播关系 理解 :“历年来一般水平”一般参照前三年该病的发病率 应用 :一般适用于较大范围的地区 2、爆发(掌握) 定义:在一个局部地区或集体单位中，短时间 幼儿园中的麻疹爆发 3、流行(epidemic) (掌握) 定义 :指一个地区某病发病率显著超过历年的散发发病率水平 理解 :“显著”的实质是统计学检验具有显著意义 意义:说明存在促进发病率升高的因素，? 引起注意 ? 疾病的流行和散发是相比较而言的，这种相对性既表现在数量上，也表现在时间、空 间上 第三节 疾病分布的形式 年龄(掌握) ?年龄是人群分类的重要特征标识，也是描述疾病在人群中分布的重要因素 ?大多数疾 病的发病率或死亡率都与年龄有关 疾病的年龄分布的分析方法 (1)横断面分析(cross-sectional analysis):取不同年代不同年龄组人群的发病率、患病 率或死亡率进行描述 特点: ?适用于病程短的急性病或传染病的年龄分布 ?不能正确显示慢性病暴露因素与年龄的关系 ?不能说明不同年代出生者各年龄组的率的变化趋势 (2)出生队列分析(birth cohort analysis):对同一年代产生的人群在不同年龄阶段某病的 率进行分析 主要分析下列三个方面的作用 ?年龄本身 ?时期(时代)特点 ?暴露经历 性别(掌握) 生理、解剖等生物属性不同是造成男女发病不同的首要原因。? 外因 1)除乳腺癌、宫颈癌外，男女皆患的癌症:均男性>女性。 2)胆囊炎、胆石症和地方性甲状腺肿等:女性>男性。 3)传染病:则随接触机会不同而变。 季节性(熟悉) 含义:疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象。 形式:严格季节性 ? 多为虫媒传染病，如乙脑 季节性升高 ? 菌痢 原因:复杂 短期波动(掌握) 定义:疾病在某一集体或固定人群中，短时间 ΣPi r-对比各组的粗死亡率 Ri-各年龄组的标准死亡率 R-总标准死亡率 Pi-对比各组的分年龄组人口数 地区分布特征(知道大标题) (geographic distribution) 1. 国家间的分布 2. 国家内的分布 3. 城乡分布 4. 地方性疾病 疾病的地方性(endemic of disease) :由于自然环境和社会因素的影响而使一些疾病， 包括传染病和非传染病，常在某一地区呈现发病率提高或只在该地区存在，这种状况称为地方性。 判断疾病呈地方性的依据(掌握) 该病在当地居住的各人群组中发病率均高，并一般随年龄增长而上升。 在其他地区居住的相似人群组，该病的发病率均低，甚至不发病。 外来的健康人，到达当地一定时间后发病，其发病率和当地居民相似。 迁出该地区的居民，该病的发病率下降，患者症状减轻或呈自愈趋向。 当地对病易感的动物可能发生类似的疾病. 移民流行病学(migrant epidemiology) (熟悉):是观察某种疾病在移民人群、移居国当 地人群及原居住地人群中发病率、死亡率的差别，以探索该病的发生与遗传和环境因素关系的一种研究方法。 移民流行病学的应用原则(熟悉) 1(若某病发病率和死亡率的差别是由环境因素造成，则 该病在移民人群中发病率或死亡率与原居住国的人群 不同，而接近于移居国的发病率或死亡率。 2(若该病的发病率或死亡率是由遗传因素起作用，则移 民与原居住国人群的发病率或死亡率相同，而不同于 移居国。 第三章 描述性研究 第一节 概念 描述性研究(descriptive study)又称描述流行病学(descriptive epidemiology)(了解) 指利用已有的资料或对特殊调查的资料包括实验室检查结果，按不同地区、不同时间及不同人群特征分组，把疾病或健康状态的分布情况真实地展现出来。 现况研究或横断面研究(cross-sectional study):在某一特定时间对某一定范围的人群，以个人为单位收集和描述人群的特征以及疾病或健康状态的分布。(掌握) 现况研究的特点 (掌握) 优点 :1、最常用的流行病学调查方法;一般不设对照 2、适用于暴露因素不易发生变化的研究 3、适用于暴露因素后期累积作用的观察 局限性 :1、不太适用于病程比较短的急性病研究 2、无法区分暴露和疾病之间的时间先后 3、一般不能获得发病率资料;只有定期重复可获得 现况研究的目的 (掌握) 掌握目标人群疾病的患病率及其分布 提供疾病致病因素的线索 确定高危人群 对疾病监测、预防接种效果及其他资料质量的评价 现况研究的种类(掌握2大类的名称) 普查(census)(了解)是指在特定的时点或时期、特定范围(了解) 普查的目的可因不同的研究工作而异。 (1)早期发现疾病并及时给予治疗，如乳腺癌的普查; (2)了解疾病的病情及分布，如疟疾的普查; (3)了解人群的健康水平，如营养状况普查; (4)建立某些指标的标准值，如血红蛋白等。 普查的优点 (了解) 能发现普查人群中的全部病例并给予及时的治疗; 能对该地区某病的全貌有一个了解; 通过普查可进行一次广泛的医学科普宣传。 普查的缺点(了解) 不适于患病率低和检查方法复杂的疾病调查; 普查对象多，难免漏诊、误诊; 工作量大，很难进行深入细致的调查。 抽样调查的方法(了解) 单纯随机抽样(simple random sampling) 系统抽样(systemic sampling) 分层抽样(stratified sampling) 整群抽样(cluster sampling) 多级抽样(multistage sampling) 抽样调查的优点:(了解) 和普查相比，抽样调查具有省时、省力、省材料和省经费的特点。 由于调查对象相对较少，因而较易集中人力、物力和器材设备，调查结果也易做到 细致、准确。 缺点:(了解) 抽样的、组织实施以及资料分析等方面比较复杂，重复和遗漏不易发现; 也 不适用于变异过大的材料和患病率太低的疾病。 第二节 现况研究的设计与实施(理解步骤) 一、明确调查目的 此次调查要回答什么问题, 描述分布，进行社区诊断, 提出病因假设, 评价防治效果, 二级预防(早发现,早诊断,早治疗,) 提供基线资料, 二、掌握有关背景资料 对该问题已了解多少, 才能阐明该研究的科学性、可行性、创新性 才能估价其社会效益和经济效益 有三种途径: ?既往经验总结 ? 征询有关专家意见 ?查阅国 多级抽样 整群抽样(cluster sampling ) 五、测量的指标和方法的确定 要获取哪些数据,指标是什么, 体现在调查表上 测量的方法、标准如何, 疾病的测量 暴露的测量 六、调查表的设计 “调查问卷” (Questionnaire)是流行病学调查最主要工具。 如何设计, 取决于研究目的和分析手段的需要 格式:把拟收集的数据项目用恰当措词构成一系列问题 一般项目(一般情况、识别项目) 研究项目(研究变量) 类型: 自填表，问卷表 ? 放式 ? 封闭式 ?混合式 七、现况调查的质量控制 ?样本选取必须随机化 ?应答率一般应高于80-90% ?进行预调查 ?统一培训调查员 ?调查和检查方法标准化，且前后一致 ?调查后复检 八、数据资料分析和结果解释 1. 数据整理 • 录入计算机前的检查、双轨录入计算机时的检查和统计分析前的检查 • 某些变量需要分组、分级、编码等 2. 数据分析 (1)计算有关统计指标 (2)描述疾病或健康状态的分布 患病率 (3)分析性描述 相关或关联分析、多因素分析 3. 结果解释 现况研究常见的偏倚 现况研究中存在着两类误差，一类是由于抽样所产生的 误差，即抽样误差;一类是偏倚，属于系统误差。 现况研究常见的偏倚(熟悉) 1、选择偏倚 选择性偏倚:主观选择研究对象，任意变换抽样方法。 幸存者偏倚:调查的对象为幸存者，无法调查死亡的人，有一定的局限性和片面性。 无应答偏倚:调查对象不合作或因种种原因不能或不愿意参加调查而降低应答率。 现况研究常见的偏倚 2、信息偏倚 调查对象引起的偏倚:调查对象回答不准确或对过去的暴露史或疾病史等回忆不清。 调查员偏倚:调查员有意识地深入调查某些人的某些特征。 测量偏倚:测量工具、检验方法不正确，化验技术操作不规范导致的系统误差。 调查环境所引起的偏倚 第三节 生态学研究 (Ecological study) 定义(了解) 以群体为基本单位收集和分析资料，研究暴露与疾病或健康状况的关系，即用代表群体特征的量度来描述暴露与疾病或健康状况的关系。 方法 (了解) 1、 生态比较研究(ecological comparison study) 指比较不同人群中某疾病或健康状态发病率或死亡率的差别，了解某相关因素在哪些人群分布较广，在哪些人群分布较少。 2、生态趋势研究(ecological trend study) 指连续观察不同人群中某疾病或健康状态的患病率或死亡率，了解其变动趋势;同时也掌握这些人群中有某因素者占人口的百分数或比数及变动趋势;如果疾病患病率或死亡率的变动与人群中哪个因素的变动趋势相一致。该疾病与此因素有联系的可能性就大。 “生态学谬误”(ecological fallacy)(了解) 1. 缺乏暴露与疾病联合分布的资料。 2. 缺乏控制可能的混杂因素的能力。 3. 暴露水平只是平均水平，而不是个体实际值。 4. 难以确定两变量之间的因果联系。 现况研究与生态学研究的区别:前者以个体为单位，后者以整体为单位。(掌握) 第四章 队列研究 第一节 概述 队列研究(Cohort Study)的概念(掌握) 队列研究是选定过去或目前暴露及未暴露于某因素的不同组别人群，随访其各自的发病或死亡结局，比较其发病率或死亡率的差异，从而判定暴露因素与发病有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。 几个重要概念 (掌握) 暴露(exposure):是指研究对象接触过某种待研究的物质、具备某种待研究的特征或行为。 队列(cohort):是指有共同特征或共同暴露于共同环境及因素的一组人群。可以分为两种:固定队列和动态人群。 出生队列:指相同时期 研究设计与实施 研究人群的选择 (掌握) 暴露人群的选择方法:特殊暴露人群;职业人群;一般人群;有组织的人群团体 对照人群的选择方法: 选择对照组的基本要求是尽可能保证与暴露组的可比性，即对照组除未暴露于研究因素外，其它影响因素(年龄、性别、民族、职业、文化程度等)都尽可能与暴露组相同。 (1) 内对照 在同一研究人群中，按暴露与不暴露(如吸烟、不吸烟)分组或按暴露情况分成 不同水平的亚组，以非暴露者或低水平暴露者为对照进行比较，称为“ 研究因素之外其它因素的可比性。 (3) 总人口对照 研究中不特别设立对照组，研究研究结果和一般人群的发病率和死亡率进行比较， 计算标化比。 优点是对比资料容易得到，缺点是资料较粗糙。实际应用时常采用标准化死亡比(SMR)，比值大于1，说明暴露导致结局的发生;小于1说明暴露预防结局的发生。 (4) 多重对照 用以上两种或两种以上的形式选择的人群同时作对照。 样本含量的估计 决定因素:(了解) 1、一般人群(非暴露组的)所研究疾病的发病或死亡率 (P0)。P0越接近0.5，样本越小 2、暴露组疾病的发病或死亡率(P1)，或相对危险(RR) 估计值 3、显著性水平:第一类错误概率α 4、把握度(1-β):β为第二类错误概率 5、失访的考虑。增加10, 估算公式:(知道) ) 资料收集与随访(重点和难点，尤其是随访) 1、收集基线资料 基线资料指有关研究对象与暴露因素在研究开始时的有关资料。 获取基线资料的方式:A 查阅各种常规记录 B 询问调查 C 医学检查 D 环境的测量 2、研究对象人群特征资料 在收集暴露资料的同时，还应收集研究对象一般人群特征资料，包括年龄、性别、民族婚 姻状况、社会经济及文化程度等，以便评价暴露组与非暴露组的可比性及分析它们的混杂作 用。 3、结局资料(outcome data)收集 随访(follow-up) 结局:预定的观察终点。 获取结局资料可通过: 1)定期随访和医学检查。 2)通过常规的登记报告，最常见的是通过死亡报告登记收集死亡结局资料。 随访 1、目的: ? 确定分母的信息:研究对象是否仍处 于观察中 ? 确定分子信息:确定研究人群结局事 件的发生 ? 相关资料的收集:有关暴露和混杂因 素的资料 2、方法:方法的多样化 随访工具---调查表 利用记录或档案 进行特殊安排的随访 环境调查与检测 3、观察终点、随访期限和时间间隔 观察终点:观察对象出现预期的结果 随访期限:以暴露作用与人体至产生结局的一般潜伏期确定。理论上随访应在疾病的最短 诱导期和潜伏期之后进行。 时间间隔:具体决定 4、失访的问题 第四节 资料的整理和分析 累积发病率(cumulative incidence，CI) (掌握) 定义:某一固定人群在一定时期 前提:研究人群数量比较多，人口比较稳定，资料整齐 公式:CI= 发病(或死亡)累积人数 / 固定人口数，也即 N 发病密度(incidence density, ID)(掌握) 前提:队列为一动态人群，人口不稳定，观察人数变动较大(失访、迁移、死于它病、中途加入等) 公式:ID= 发病(或)死亡人数 / 观察人时数，也即 两组率差异的显著性检验 (了解) PT U 检验 条件是观察样本量大，样本率的频数分布近似正态分布 sp210相对危险度(relative risk，RR)(掌握) 概念:暴露组某病发病率(或死亡率)与非暴露组该病发病率(或死亡率)之比。是反映暴露因素和疾病关联强度的一个指标 RR说明暴露者与非暴露者比较增加相应疾病危险的倍数，具有病因学的意义 a公式: 归因危险度(attributable risk，AR) (掌握) AR = 暴露组的发病(死亡)率,对照组的发病(死 亡)率 = Ie-Io 说明:暴露组纯由某因素引起的发病(死亡)率 归因危险度百分比(AR%)(病因分值)(掌握) 暴露组发病(死亡)率,非暴露组发病(死亡)率 AR%= 暴露组发病(死亡)率 RR-1 = ×100% RR 说明:暴露者中由于暴露因素所致发病(死亡)占暴露组发病(死亡)的百分比。 人群归因危险度(Population attributable risk， PAR) (掌握) PAR=全人群某病发病(死亡) ,非暴露组某病发病(死亡)率 = It - I0 说明:人群中暴露于某因素所致的发病或死亡率。 人群归因危险度百分比(PAR%) (掌握) 全人群某病发病(死亡)率,非暴露者某病发病(死亡)率 PAR%= 全人群某发病(死亡)率 Pe(RR-1) = ×100% Pe(RR-1)+1 Pe:人群中暴露于某因素的比例 说明:人群中因暴露于某因素所致发病或死亡占人群发病或死亡的百分比。 标化死亡比(standardized mortality ratio, SMR)(掌握) ，说明实际死亡数少于预期数 ，说明实际死亡数多于预期死亡数，如差异显著，提示暴露可能是危险因子 SPMR(了解) 研究人群中的实际死亡数(O)SPMR, 按全人口某病死因构成比计算的预期死亡数(E) 分母为按照全人群某病死亡数占全死因死亡数之比来推算预期死亡数 队列研究中的偏倚及其预防 (熟悉) 1. 选择偏倚 1)选择偏倚 研究人群在一些重要因素方面与一般人群存在差异;对有无暴露因素不明确或暴露因素分 级不准确，或在分组时执行不严格;历史性对列研究时记录不全、资料残缺等。 防止:按规定的标准选择对象，在人群中选择随机无偏样本，搞清暴露因素及以外的各条件是否都一致，保证研究对象人群无特殊性。 2)失访偏倚 产生原因:研究对象的迁移、外出、不愿合作而退出或死于非终点疾病。 偏倚大小:取决于失访率的大小和失访者的特征以及暴露组和非暴露组两组失访情况的差异。 控制方法:尽可能提高研究对象的依从性，此外: ? 比较两组失访率的差别及不同程度暴露组失访率的差别 ? 较失访人群和随访到人群的某些基本特征有无差异 ? 各种途径了解失访者的最终结局，推测失访的影响 2. 信息偏倚 本质:为错分偏倚(misclassification bias) 主要有:对疾病的诊断标准不明确，诊断指标不合理，检测方法有问题，测量仪器未标定或操作方法不统一。 防止:仪器标定，检查诊断标准一致、规范。 3.混杂偏倚 暴露因素外的与疾病发生或死亡有关的因素在两组中的分布不均衡引起。 防止:用匹配方法来选择非暴露组;采用标化率、分层分析和多因素分析等来控制。 队列研究的优点(熟悉) 1、可获得发病率或死亡率资料，直接计算相对危险度; 2、因果时间顺序明确，检验病因假说能力较强，可证实病因联系; 3、有助于了解疾病的自然史，并可获得一种暴露与多种疾病结局的关系; 4、样本量大，结果比较稳定; 5、可了解基线率，为开展其它研究提供基础; 6、所收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚。 队列研究的局限性(熟悉) 1、 不适于发病率很低的疾病病因的研究; 2、 失访偏倚难免; 3、 研究费时间、费人力、费物力; 4、 研究设计要求高，实施难度大。 第五章 病例对照研究(考试比重较大) 病例对照研究是一种常用于探索病因的分析性流行病学研究方法;通过对一组患有某种疾病人群(病例组)和一组或几组未患该病的对照人群(对照组)既往暴露于某个或某些可能危险因素(或保护因素)频率的比较，来考察这些因素是否与该病存在联系及联系的程度。 (掌握) 第一节 特点 :(熟悉理解) 1、分析性研究，属观察法 2、回顾性研究 3、时间顺序:从“果”?“因” 4、通常不能够确证因果关联 病例对照研究示意图(掌握)P77 基本原理 第二节 病例对照研究的设计类型 病例与对照匹配 匹配(matching)(掌握)就是要求对照组在某些因素或特征上与病例组保持相同，目的是 进行两组比较时排除匹配因素的干扰。如以年龄做匹配因素。 频数匹配(掌握)又称为群体匹配，即在选择好一组病例之后，在选择对照组时要求其某 些特征或变量的构成比例与病例组的一致(即在两组的总体分布一致)。 例如性别、年龄构成一致，具体做法上类似分层抽样。如病例组中男女各半，65岁以上者占1/3，则对照人群也是如此。 病例对照研究采用匹配的目的 (掌握) 提高研究效率，表现为每一研究对象提供的信息量的增加。 其次，在于控制混淆因素的作用。所以匹配的特征或变量必须是已知的混淆因子， 至少也应有充分的理由这样怀疑，否则不应匹配。 匹配过头(掌握)把与结局变量关联性很强的独立变量作为匹配因素或条件，从而低估了 真实病因的作用，称为匹配过头。因为一个因素一旦作为匹配条件，就不可能作为与疾病有关的因素加以分析。 衍生类型 (了解) 巢式病例对照研究(知道):将传统的病例对照研究和队列研究的一些要素进行组合后形成的一种研究方法，也就是在对一个事先确定好的队列进行随访观察的基础上，再应用病例对照研究的设计思路进行研究分析。分为前瞻性和回顾性两种。 第四节 病例对照研究的实施 病例的选择(掌握) ?从医院病人选择 优点:诊断正确、获取方便、 对象合作、信息较可靠 缺点:入院率偏倚、代表性差 ?从某特定人群选择病例 优点:代表性强 缺点:不易获得 病例的选择原则(掌握) • 诊断标准 • 最好是新发病例 • 尽最大限度收集某地医院或社区的所有病例 对照选择的原则(掌握) 1、对照最好是全人群的一个无偏样本;或者是产生病例的源人群(source population)中全体未患该病者的一个随机样本 2、对照一定是未患所研究的疾病，如有可能，应尽可能排除亚临床或处于潜伏期的疾病 3、对照可为不健康者，但所患疾病病因不应与所研究疾病的病因相同 4、注意研究因素以外其它因素的均衡性 5、无应答者事先要有统一合理的更换办法，慎重处理 样本含量的估计(了解，理解公式) 样本大小计算公式 非匹配设计病例数与对照数相等时每组所需人数 非匹配设计病例数与对照数不相等 时每组所需人数 1:1匹配设计 1:R配比病例对照研究设计 1 非匹配设计病例数与对照数相等时每组 式中P0为对照人群估计暴露率， P1,P0RR/[1，P0(RR,1)]，P的均值为0.5(P1，P0)，q ,1,P。 2 非匹配设计病例数与对照数不相等时每组所需人数 设病例数:对照数=1:c， 3 1:1匹配设计 p=OR/(1+OR)=RR/(1+RR) p0为对照人群估计暴露率 P1为暴露组的估计暴露率。 P1 =p0RR/[1+p0(RR-1)]，q1=1-p1，q0=1-p0 4 1:R配比病例对照研究设计 病例数 为N，对照数为RN 第五节 病例对照研究的数据整理与分析(10分计算题) 不匹配或成组匹配的资料分析 (掌握)P88 显著性检验 Exposure Yes No Total 2 Cases a c a+c=m1 2 Controls b d b+d=m0 a+ 1:1配对资料的分析 (掌握)p94 2 Controls Exposure Non-exposure Total Cases Exposure Non-exposure a c b d 第六节 常见偏倚及其控制 病例对照研究的偏倚(知道名称、大小、方向和来源) 选择偏倚 入院率偏倚、现患病例-新发病例偏倚、检出征候偏倚、时间效应偏倚 信息偏倚 回忆偏倚和调查偏倚 混杂偏倚 避免偏倚的方法(了解)p99 第八节病例对照研究的优点及其局限性(了解) 优点 :1、特别适用于罕见病的研究 2、省力、省钱、省时间，易于组织实施 3、同时调查多个暴露因素与疾病的关系 4、不仅用于病因探讨，而且可广泛用于其它方 局限性 :1、不适于研究人群暴露比例很低的因素 2、选择研究对象时，难以避免选择性偏倚 3、暴露和疾病的时间先后常难以判断 4、获取既往信息时，难以避免信息偏倚 5、不能计算发病率和相对危险度 6、通常不能够确证因果关联 三种流行病学研究方法的比较 (掌握) 第五章 实验流行病学研究 第一节 概述 实验流行病学研究(掌握)是指在研究者的控制下，对受试对象施加某种因素或干预措施，或者消除某种因素，以观察对发生疾病或者健康状态的影响。 简史 (了解) James Lind(1747年):证实了新鲜水果如柠檬和柑桔等可预防坏血病 Goldberg(1915年):否定了糙皮病系感染引起的观点，证实为营养缺乏病的治疗试验 1920-30s:美国洛克菲勒研究所的Webster及英国的Topley、Wilson、和Greenwood等进行了动物流行病学的经典研究 1946年:链霉素治疗肺结核效果的随机对照试验 Taylor(1946-1950年):百日咳菌苗的预防试验 1953年:美国Salk脊髓灰质炎灭活疫苗的预防试验 1962年:南斯拉夫伤寒石炭酸菌苗的随机对照预防试验 实验流行病学研究的特点(掌握) 流行病学实验研究必须有对照组或比较组。 实验组和对照组来自同一总体，并且是用随机的方法分配的。 由研究者对实验组施予干预措施，而不对对照组施予。 实验的方向是前瞻性的。 实验流行病学研究的分类(了解，知道三大试验名称即可) 现场试验(field trial) 社区试验 临床试验(clinical trial) 具备四个基本特征的实验为真实验:(了解) 1、前瞻性研究:给予干预措施后，必须随访追踪一段时间后，才能得到结局资料。 2、必须施加一种或多种干预措施:疫苗、治疗、药物等。 3、研究对象必须是来自一个总体的随机抽样人群，分组时采取随机分配原则。 4、必须有平行的实验组和对照组，两组必须有可比性。 类实验(了解) 一项实验研究缺少一个或几个特征。 1、不设对照组:一是通过自身前后对照，如观察某种药物降压的效果，可比较病人服用药物前后的血压水平。二是与已知的不给该项干预措施的结果比较。 2、设立对照组:研究对象分组不是随机的。如在社区试验中有时只对整个居民区人群实行干预，选择具有可比性的另一个社区人群为对照组。 第二节 实验流行病学研究的设计与实施 选择研究对象原则(掌握) A 对干预措施有效的人群 B 预期发病率较高的人群 C 干预对其无害的人群 D 能将实验坚持到底的人群 E 依从性好的人群 F 选择人口稳定，医疗卫生保健条件较好的社区或人群。 确定实验现场原则(掌握) 实验现场人口相对稳定并有足够的数量; 研究的疾病在该地区有较高的发病率; 评价疫苗的免疫学效果时，应选择近期实验地区有较好的医疗卫生条件，卫生防疫保健机构健全等; 实验地区领导重视，群众愿意接受。 实验研究的一个重要原则是:随机分配研究对象到试验组或对照组中去，做到各组均衡、齐同、可比，避免造成偏倚。 (掌握) 设立对照意义(掌握) 1、通过对照组可获得研究指标的数据差异 2、可排除被试因素以外其它因素对实验结局的影响 安慰剂效应(掌握) 某些研究对象，由于依赖医药而表现的一种正向心理效应。 设立对照----方式(了解) A 安慰剂对照(掌握) 安慰剂通常用乳糖、淀粉、生理盐水等成分制成，不加任何有效成分，但外形、颜色、大 小、味道与试验药物相近。 B 自身对照 实验前后以同一人群作对比。 C 交叉对照 在实验中将研究对象随机分为两组，在第一阶段，一组给予干预措施，另一组为对照组， 结束后两组对换，这样每个研究对象兼做实验组和对照组。 D 空白对照 E 标准疗法对照 F 相互对照 盲法(掌握):指实验研究中，不让受试者、研究者或其他有关人员知道受试者接受的是 何种处理，从而避免他们的行为和决定干扰试验结果。 第三节 研究资料的收集和分析 实验效果的主要评价指标(掌握) (1)不但用定性指标，并尽可能用定量指标 (2)测定方法具有较高的灵敏度和特异度 (3)要易于观察和测量，且易为受试者接受 保护率(protective rate) 对照组发病(或死亡)率-实验组发病(或死亡)率 保护率= ×100% 对照组发病(或死亡)率 第四节 实验流行病学研究的优点(掌握) 1、能够对研究对象、干预因素和结果的分析判断进行标准化; 2、随机化分组，提高了可比性，较少了偏倚; 3、作为前瞻性研究，实验组和对照组同步比较，能最终作出肯定结论。 实验流行病学研究的缺点(掌握) 1、实验设计和实施条件要求高、控制严，难度较大; 2、受干预措施适用范围的约束，所选择的研究对象代表性不够; 3、研究人群的依从性问题不易把握; 4、有时涉及到医德问题。 第五节 研究中的伦理问题(了解) 研究必须有科学依据 公平选择研究对象 获得社区的知情同意 对照组的选择和“善后”处理 较长试验期限导致“延误”问题 第十五章 筛检 第一节 概述 筛检screening(掌握):“运用快速简便的实验、检查或其他手段自健康人群中发现未被识别的病人或有缺陷的人。筛检试验仅是一种初步检查，不同于诊断。筛检阳性者需就医，以便得到进一步的诊断和治疗”。 筛检的目的(了解) 1、主要目的是早期发现某病的可疑患者，以便进一步确诊，一方面提供患病率资料，同时达到早期治疗的目的 ? 二级预防 2、研究疾病的自然史 3、开展流行病学监测 ? 发现高危人群 筛检试验(screening test)(了解)是用于识别健康人群中未被发现的某病患者或可疑患者，或高危个体的特殊方法。例如问卷、体格检查、X线检查、血清学检验等。 诊断试验(了解)是指用于确定或排除疾病的方法。包括临床上所进行的各种实验室检验(生化、免疫、病理)，器械检查(X线、心电图、 益:预测值、领先时间、成本效益分析 6、筛检技术应该快速、简单、廉价、易行，易为群众所接受而且安全 配套措施的要求 7、应有一定的机构和设备供筛检阳性者作进一步的检查 8、对筛检发现的某病患者应有统一的治疗和处理方案 9、筛检工作应是一个连续的过程，不是一劳永逸的事 第二节 筛检试验的评价(计算题) 筛检试验的评价指标表(掌握) 估算样本量(了解) 决定因素 1、待评价筛检试验的灵敏度:决定病例组大小 2、待评价筛检试验的特异度:决定对照组大小 3、显著性水平α 4、容许误差δ 估算公式 u2n,接近50%: p远离50%: 筛检试验的评价指标(掌握) 评价指标 真实性 + 可靠性 + 收益 真实性 筛检结果和真实结果的符合程度 可靠性 精确性、可重复性、一致性 收 益 发现病例的数量;改善预后的作用;成本效益分析 (一)真实性(validity) 评价方法 一般情况下，只能间接地评价真实性，即将筛检结果与常用的标准试验或检验 方法(金标准)进行比较。 基本指标 灵敏度 特异度 派生指标 假阳性率 假阴性率 符合率 约登指数(Youden’s index) 似然比 灵敏度(sensitivity)(掌握)又称真阳性率，即实际有病而按该筛检试验的标准被正确地判为有病的百分比。 A灵敏度 意义:表示该筛检试验判定有病的能力。 特异度(specificity)(掌握)又称真阴性率，即实际无病按该诊断标准被正确 地判为无病的百分比。 D特异度= 假阴性率(漏诊率、第二类错误)即实际有病，但根据该筛检试验被定为非病者的 百分比。 假阴性率 假阳性率(误诊率、第一类错误)即实际无病，但根据该诊断标准被定为有病的百 分比。 假阳性率= 符合率 意义:表示该筛检试验判定无病的能力。 约登指数(Youden’s index) r = 灵敏度，特异度-1 意义:表示筛检试验真实性的综合指标，值越大，表示真实性越好。 似然比(likelihood ratio, LR)即有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得 出这一概率的比值。 真阳性率灵敏度阳性似然比(PLR)假阳性率误诊率 意义 表示正确判断阳性的可能性是错判阳性可能性的倍数。此值愈大，诊断方法愈好。 阴性似然比(NLR)假阴性率,灵敏度 真阴性率特异度 意义 表示错判阴性的可能性是正确判断阴性的可能性的倍数。此值愈小，诊断方法愈好。 (二)可靠性(reliability) 可靠性是指筛检试验在完全相同的情况下，重复进行时获得相同结果的稳定程度 影响因素(知道) 1、所使用的仪器、药品和试剂等的变异 2、调查对象的生物学变异 3、观察者的测量变异 1)不同观察者的变异 2)观察者本身的变异 一致率(agreement/consistency rate) kappa值(了解)、 N(A+D)-(R1C1+R2C2) Kappa= N?-(R1C1+R2C2) Kappa值表示不同人判断同一批结果，或同一人不同时间判断同一批结果的一致性强度。 (三)收益 1、所发现新病例的数量 取决于:灵敏度+患病率 评价指标:预测值 阳性预测值(positive predictive value，PPV ) 定义 筛检试验阳性的人，其患病概率(可能性) 公式 PPV,A A，, 阴性预测值(negative predictive value ，NPV ) 定义 筛检试验阴性的人，其不患病的概率(可能性) 公式 NPV,D D，, 预测值与患病率、灵敏度的关系 患病率灵敏度 阳性预测值患病率灵敏度(患病率)(特异度) 患病率特异度 阴性预测值(患病率)特异度患病率(灵敏度) P173表格理解 串联试验(系列试验) 用串联指标进行试验时，必须几个指标均为阳性才能诊为阳性。 此种联合试验提高特异度，可以减少误诊率，但却增加了漏诊率。当误诊能造成严 重后果时，应该用系列(串联)试验。 此种联合试验，如有A、B两种试验，则: 联合灵敏度(串)=A灵敏度×B灵敏度 联合特异度(串)=A特异度，[(1-A特异度)×B 特异度] 并联试验(平行试验) 用并联诊断指标进行诊断时，几个指标中有一个阳性即诊断为阳性。 此法提高了灵敏度，但特异度有一定程度的降低。此法减少漏诊率。当漏掉一个病 人后果严重时或再进行筛检费人力、物力时，要尽量减少漏诊率，则可采取并联试验。 联合灵敏度(并)=A灵敏度，[(1-A灵敏度)×B灵敏度] 联合特异度(并)=A特异度×B特异度 第三节 筛检试验阳性截断值的确定(难点) 受试者工作特征曲线(ROC曲线)(掌握) 表示灵敏度(真阳性)与假阳性(1-特异度)的关系，决定最佳临界点。 横轴表示假阳性率(1-特异度)，纵轴表示灵敏度(真阳性率)。 一般多选择曲线转弯处,即敏感度与特异度均较高的点为分界值。 常见偏倚(了解)p178 第十章 研究的真实性与因果推断 第一节 病因的概念 病因模型(熟悉) A 三角模型 宿主 环境 动因 从因素间平衡和整体性观点看，疾病是三大因素宿主、环境、动因相互作用的结果。 缺点是对三要素等量齐观，不很妥当。 B 轮状模型(图见书p207) 将环境又分为生物、理化和社会环境，宿主还包括遗传因果推断的逻辑方法 病因推断的技术(掌握) 描述(频度和分布)? 形成假设? 检验假设? 病因推断 ‖ 逻辑推理 病例对照研究 ? 描述流行病学 mill′s准则 队列研究 结合各方面因素进行综合分析、 ? 实验研究 推断 积累分布数据 ? 探索流行因素 是否符合实际 或者根据已有的知识 Mill’s canon 密尔氏准则 (熟悉) 1、求异法(method of difference)又称“同中求异法”;如察布查尔病。 2、求同法(method of agreement)或称“异中求同法”，求共性。 钩端螺旋体病流行，共同点---下水劳动 3、共变法(method of concomitant variation)氟含量??龃齿发病率??氟斑牙? 4、排除法(method of exclusion) 甲型肝炎 ? 与水的关系 第三节 统计学联系和因果联系 统计学关联(联系)的实质:(掌握) 任何因素和疾病之间的“统计学”上的联系都有可能是病因、偏倚和机遇三者或之一、之二造成。 偏倚的概念 (掌握)英文 指流行病学研究的设计、实施和评价阶段，由于研究方法的缺陷或错误，使研究结果系统地偏离真实值。 从统计学联系到因果联系(理解) 无统计学联系 有统计学联系 第四节 因果联系的推断标准(掌握) 1、关联的时间顺序(temporality):从“因” ? “果” 例如石棉暴露到发生肺癌至少要15-20年，如石棉暴露3年后就发生了肺癌，则显然不能 归因于石棉。 2、关联的强度(strength of association) 关联强度一般用相对危险度(RR)或替代值比值比(OR) 来表示。 一般而言，关联的强度越大，同弱关联相比，该关联为因果关联的可能性越大。 3、剂量反应关系(dose-response relationship) 关联强度的一种特殊表现形式 4、暴露和疾病分布的一致性(符合性，coherence) 因子和疾病分布的符合性 暴露与疾病在各群体间呈共同变动关系。 例如，各国人均脂肪摄入量与大肠癌死亡率的相关系数，各国纸烟销售量与肺癌死亡率的 相关系数，以及各地区乙肝病毒携带率与肝癌死亡率的相关系数等。 5、重复性，或称“关联的一致性”(consistency) “求同法”原则，不同场合的共性 6、关联的合理性(plausibility) 也即“言之有理”:医学上和生物学上的可能性 7、暴露的终止效应(cessation effects of exposure) 也即因子去除效应的符合。Linienfeld多病因学说 8、关联的特异性(specificity) 指因果一一对应关系 9、研究的因果论证强度 第九章 偏倚及其控制 第一节 研究结果的变异性 变异性(variability)(了解):研究结果包括描述性和分析性数据的变动或波动，称为研究 结果的变异性。 变异的来源(了解): 生物学变异和测量变异 随机变异和系统变异 变异的水平(了解) 第二节 研究的偏倚(掌握) 偏倚 (bias)(掌握)在研究设计和实施中出现的系统误差使研究结果系统地偏离真实值，以及解释结果的片面性，称为偏倚(bias)。 统计学联系的本质(掌握): 病因 + 偏倚 + 机遇 偏倚可导致:虚假联系，间接联系 ? 偏倚的种类概括起来三大类 选择性偏倚 信息偏倚 混杂偏倚 选择性偏倚 定义(掌握):由于选择研究对象方法上的错误或缺点使研究结果系统地偏离真实值。 实质(理解):被选入的研究对象与没有被选者特征上的差异所造成，造成样本不能代表总体，或两个样本(或两组研究对象)不是来自同一总体，后者造成研究之外的因素在两组分布不均衡。 来源 (理解): (1)任意挑拣样本结构(sampling frame)，即所谓“典型样本”。常见于现况研究和病例对照研究 (2)主观挑拣研究对象 (3)失访或无应答(lost to follow-up or nonrespondent) (4)入院率的影响 (5)根据暴露信息作出诊断的病例，再用这类病例去研究该暴露与疾病的联系。 种类(掌握) 入院率偏倚(admission rate bias ) Berkson’s bias 现患病例或新发病例偏倚(prevalence-incidence bias ) Neyman bias 检出信号偏倚(detection signal bias ) 易感性偏倚(susceptibility bias ) 排除偏倚(exclusive bias 无应答偏倚(non-respondent bias ) 控制(掌握) (1) 首先研究者对在整个研究中可能出现的各种选择偏倚应有充分的了解、掌握 (2) 严格掌握研究对象的纳入与排除标准 ? 不任意挑拣样本结构 ? 不任意挑拣研究对象 (3) 尽量获得尽可能高的应答率。应答率达90%以上 (4) 尽量采用多种对照 (5) 医院病例作为研究对象，下结论要慎重 信息偏倚(information bias) 定义:收集资料的过程中，由于测量暴露或/和结局的方法缺陷，致使获 得的信息产生系 统误差。(掌握) 本质(理解)通常表现为研究对象的某种特征被错误分类(misclassification)，也即使用的 方法偏离了金标准。在对疾病状态和暴露状态判断时都有可能发生。 来源(理解) ? 检测方法不统一 ? 诊断标准不统一 ? 观察条件不统一 ? 询问方式不统一 ? 研究对象引起，如记忆不准、态度的影响等 ? 综合引起的偏倚，“诱、供、信”造成 种类(掌握) (1) 回忆偏倚(recall bias) (2) 报告偏倚(reporting bias) “说谎偏倚” (3) 诊断怀疑偏倚(diagnostic suspicion bias) 又称“疑诊偏倚” (4) 暴露怀疑偏倚(exposure suspicion bias) (5) 测量偏倚(detection bias) (6) 诱导偏倚(inducement bias) 控制(掌握) (1)制定研究的资料收集方法和严格的质量控制方法 (2)尽可能采用盲法收集资料 (3)尽量采用客观指标 (4)提高询问技巧或通过适当的调查技术以避免回忆偏倚 (5)对资料进行校正 混杂偏倚 定义(掌握)研究某一暴露因素与疾病的联系时，由于一个或多个既与疾病关联又与暴露因素关系密切的外来因素的影响，从而掩盖或夸大了所研究的暴露与疾病的联系。 本质(理解)研究疾病有关，又与研究因素有关的混杂因子或外来因子(extraneous factor) 在比较的人群组中分布不均所造成。 混杂因素的基本特点(掌握) (1)必须是所研究疾病的独立危险因子 (2)必须与研究因素(暴露因素)有关 (3)一定不是研究因素与所研究疾病因果链上的中间变量 控制(掌握) (1)限制(restriction) (2)随机化(randomization) (3)匹配(matching) (4)层化或标化(stratification) (5)多因素分析，如Logistic回归分析等 总 结:流行病学研究设计的最主要目的是:估计随机误差、控制偏倚，凸现出真实的联系。 第十一章 疾病预防策略与措施 第一节 疾病预防的策略与措施 区分策略和措施的区别 研究疾病预防、控制及消灭的策略和措施，是流行病学的主要课题之一。预防疾病首先要考虑策略(或称对策)，其次才考虑具体的措施方法。 策略:根据具体情况而制订的指导全局的工作方针 措施:指各种具体的方法 第二节 我国公共卫生领域面临的形势(了解) 公共卫生就是预防疾病，延长寿命，通过有组织的社会共同努力来改善环境卫生，促进身体健康，提高工作效率，控制传染病流行，教育个人养成良好卫生习惯，组织医护人员对疾 病进行早期诊断和预防性治疗。 公共卫生基本特点 1、最终目标:促进健康，延长寿命 2、对象:以人群为工作重点 3、实质:公共政策，要有政府强有力的领导和相关的法律法规保障 4、公共卫生是一个社会问题而非单纯技术问题，公共卫生的实施涉及社会的方方面面， 因此应加强医防结合和多部门协作，强调社区行动和人人参与 5、应有受过良好教育和多学科背景的公共卫生队伍作为技术支撑和保障 公共卫生的职能 • 传统的公共卫生职能 – 公共卫生管理部门 – 公共卫生服务提供机构 – 公共卫生学术机构 • 现代的公共卫生职能 – 传统公共卫生组成部分 – 公共卫生潜在组成部分(社区、学校、企业和雇主、媒体等) 政府在公共卫生中承担的职责 • 公共卫生是公共行政体制的重要组成部分 • 政府对公共卫生必须负有责任 • 政府在公共卫生中起着重要的、不可替代的主导作用 • 各级政府在公共卫生领域承担责任，但承担责任不同 政府要具有决策者职能、管理者职能、执法者职能、出资者职能、社会协调者职能、社会 动员者职能、服务提供者职能 我国新形势下公共卫生面临的挑战 1、人类健康面临多方面的威胁 2、全球化对公共卫生领域的挑战 3、把伤害纳入疾病控制刻不容缓 4、食品安全不容忽视 5、生物恐怖及其应对 6、突发公共卫生事件及其应对 7、新世纪青春期卫生面临的挑战 8、老龄化 9、艾滋病与结核病 第三节 全球卫生策略和初级卫生保健(自己看) 初级卫生保健(PHC)是一种基本的卫生保健，它应用技术上适宜、学术上可靠而又为社 会能接受的方法，通过个人、家庭和社区的充分参与而达到普及，其费用也是国家和社区依 靠自力更生和自觉精神能够负担得起的。 初级卫生保健从促进健康、预防疾病、治疗疾病和康复服务四个方面开展工作。 具体疾 病的三级预防(掌握) 一级预防primary prevention 一级预防又称病因预防: 是在疾病尚未发生时针对病因采取的措施，也是预防、控制和消 灭疾病的根本措施。 加强对病因的研究，减少对危险因素的接触，是一级预防的根本 健康促进 健康保护 健康保护:为预防控制疾病最主要的措施。是对易感人群实行特殊保护措施，以避 免疾病发生 免疫接种:预防麻疹、脊髓灰质炎、乙型肝炎等，这些传染病被称为疫苗可以预防 的疾病。推行免疫可以加强免疫接种工作 劳动保护:职业病可以通过劳动保护来预防，即消除暴露或将暴露减少到不危害健 康的水平，具体措施包括使用替代原料、改进流程和加强个人防护等 二级预防 secondary prevention 二级预防是在疾病的潜伏期(又称亚临床期)为了阻止或减缓疾病的发展而采取的措施，又称“三早”预防。 慢性病 传染病 早期发现的措施: 筛检 定期健康检查 设立专科门诊 自我检查 二级预防的核心是早期诊断 发现并及早治疗各种癌前期病变，属于肿瘤的二级预防。 产前检查发现胎儿染色体异常，作出诊断后终止妊娠，属于遗传病的二级预防 如何做好二级预防, 向群众宣传防治知识和有病早治的好处 提高医务人员的业务水平 开发适宜筛检的检测技术 三级预防 tertiary prevention 又称“临床预防”，是在疾病的临床期(又称发病期)为了减少疾病的危害而采取的措 施。 三级预防可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。 三级预防的措施: 对症治疗 康复治疗 健康教育 自我保健 环境保护 优生优育 卫生立法 第五节 疾病监测 疾病监测(surveillance of disease)(熟悉)是长期、连续、系统地收集疾病的动态分布及其影响因素的资料，经过分析将信息上报和反馈，传达给所有应当知道的人，以便及时采取干预措施并评价其效果。 疾病监测的几个概念(熟悉) 被动监测(passive surveillance):下级单位按照常规上报监测资料，而上级单位被动接受 主动监测(active surveillance):根据特殊需要上级单位专门调查或要求下级单位严格按照规定收集资料 常规报告:指国家和地方的常规报告系统，如我国的法定传染病报告系统，其漏报率高和监测质量低是不可避免的 哨点监测:根据某些疾病的流行特点，由设在全国各地的哨兵医生对高危人群进行定点、定时、定量的监测 实际病例:指确实患有某种疾病的人。在传染病诊断方法中，病原学和血清学检查是较为可靠的方法 监测病例:在大范围的疾病监测活动中，由于技术或经费方面的问题，不采用病原学诊断方法，而是确定一种较为稳定的临床诊断标准，来观察疾病的动态变化，这样确认的病例称为监测病例 直接指标:监测得到的发病数、死亡数、发病率、死亡率等 间接指标:个别情况下，监测的直接指标不易获得，如对每一个流感病例都给以确诊常很困难，而且流感死亡与肺炎死亡有时难以分清，美国长期以来用“流感和肺炎的死亡”作为监测流感疫情的间接指标 静态人群:在研究过程中无人口迁出和迁入的人群 动态人群:在疾病监测工作中，如果有人口频繁迁出、迁入 疾病监测的种类(了解) (一)传染病监测 世界卫生组织规定的国际监测传染病为流行性感冒、脊髓灰质炎、疟疾、流 行性斑疹伤寒和回归热等5种。 我国根据具体情况又增加了登革热、艾滋病，共规定有7种国际监测传染病。 传染病监测的主要职业病 • 流产 • 吸烟与健康 • 营养监测 • 婴儿死亡率监测 • 社区和学校健康教育监测 • 围产期监测 • 食品卫生、环境、水质和医学气象监测 疾病监测系统(了解) • 以人群为基础的监测系统 • 以实验室为基础的监测系统 • 以医院为基础的监测系统 • 国家法定报告的传染病监测系统 第十二章 传染病流行病学 第二节 传染病的流行过程(掌握) 流行过程(epidemic process):指病原体从已受感染者机体中排出，经过一定的传播途径，侵入易感者而形成新的感染，并不断发展的过程。这些过程是在外界环境因素影响下进行的。 “三个环节、两个因素”(掌握) 传染源 传播途径 三个环节 生物学基础 人群易感性 自然因素 社会因素 两个因素 环境条件 (一)传染源(source of infection或reservoir of infection) 定义:指机体病原携带者 受感染动物 1、病人作为传染源(掌握) 原因: 体内存在大量的病原体 具备促进播散病原体的症状 病程各期作为传染源的意义不同，主要取决于是否排出病原体及其数量和频度 潜伏期 ? 临床症状期 ? 恢复期 (1)潜伏期(incubation period) 概念:指病原体侵入至机体最早出现临床症状的这段时间。主要与病原体在机体的繁殖 时间有关。 意义: ?根据潜伏期可判断传染源与续发病例之间的关系，判断受感染时间，追踪传染源，确定 传播途径 ?根据潜伏期长短决定预防措施 隔离、留验、观察、检疫 期限:潜伏期 + 1、2天 预防接种时间:麻疹潜伏期最初5天施行被动免疫效果好 ?潜伏期长短影响传染病的流行特征 短 ? 来势凶猛(流感) 长 ? 持续较久 ?评价预防措施的效果 (2)临床症状期 传染性最强的时期，作为传染源意义最大 ?繁殖最多 ?有些症状有利于病原体排出 ?有些疾病临床期排出病原体的途径较多 伤寒:粪、尿、汗液、唾液、乳汁等。 ?护理感染 ? 有些迁延性疾病 如慢性痢疾 (3)恢复期 该期传染性逐渐消失。但有些传染病，如伤寒、痢疾、乙型肝炎等仍排出病原体，甚至终 生排菌。 传染期:传染病病人排出病原体的整个时期，称为传染期。是决定隔离期限的重要依据。 2、病原携带者作为传染源(掌握) 病原携带者:指无任何临床症状而能排出病原体的人。 (1)潜伏期病原携带者(incubatory carrier) 麻疹、霍乱 (2)恢复期病原携带者(convalescent carrier) 伤寒、乙肝 (3)健康病原携带者(healthy carrier) 流脑、乙肝 病原携带者作为传染源的意义大小主要取决于:携带者的类型、排出病原体的数量和持续 时间，更重要的是取决于携带者的社会属性。 3、受感染的动物作为传染源 (了解) 动物性传染病(zoonosis):又称人畜共患病 自然疫源性疾病: 动物:鼠较为重要 (二)传播途径(route of transmission) 传播机制:病原体更换宿主的过程。又称传播过程 ?病原体从感染的宿主机体排出 ? 与定位有关 ? 原体停留在外界环境中 ? 受第一阶段特点所决定 ?原体侵入新的易感宿主 ? 取决于第二阶段及定位特点 传播媒介:参与传播病原体的媒介物。又称传播因素 传播途径:病原体由传染源传播到另一个易感宿主所经过的具体传播因素的综合，称为传 播途径。是传播机制的具体表现 传播途径: 经空气传播 经水传播 经食物传播 接触传播 虫媒传播 经土壤传播 医源性传播 垂直传播 1、经空气传播(airborne transmission) 形式:借助三种微粒，即飞沫、飞沫核和尘埃 流行特点:(掌握) ? 传播广泛、容易，发病率高。切断传播途径作用较小，人群特异性免疫水平是发病率 的调节因素 ? 季节性发病，冬春季发病率高 ? 儿童多发。也称“儿童传染病” ? 与卫生状况，特别是人口密度、居住条件、易感者比例等关系密切 2、经水传播(water borne transmission) 传播疾病:许多肠道传染病，某些人畜共患病和寄生虫病 传播方式:饮用水被污染 + 接触疫水 (1)经饮用水传播疾病的流行特点:(掌握) ?病例分布与供水范围一致，且有饮用同一水源水的历史 ?除哺乳婴儿外，发病无年龄、性别、职业差异 ? 水源经常受到污染，病例常年不断，呈现地方性特点 ? 停止或净化水源，流行平息 (2)接触疫水传播疾病的流行特点: (掌握) ?病人有接触疫水史 ?发病呈季节性或地方性特点 ?大量易感人群接触，可导致爆发或流行 ? 对疫水采取措施或个人防范，可控制发生 3、经食物传播(food borne transmission) 传播疾病:肠道传染病，某些寄生虫病和个别呼吸道传染病 传播形式:食物本身存在病原体 + 食物被污染 流行特点:(掌握) ?病人均有食用某种污染食物的历史。未吃者不发病 ?一次大量污染可导致爆发 ? 停止供应食物，爆发很快平息 ? 持续时间短，不形成慢性流行 4、经接触传播(contact transmission) 传播形式:直接接触传播 + 间接接触传播 流行特点: ? 病例散发，家庭续发率高 ? 无明显季节性 ? 与个人卫生习惯和卫生条件有关 ? 防治主要靠加强管理和健康教育 (三)人群易感性(herd susceptibility) 人群易感性:人群作为一个整体对传染病是否容易感染的程度，称为人群易感性。和群体 免疫(herd immunity)是一个事物的两个方面。人群易感性的高低取决于总人口中易感人口 所占的比例，也与人群的一般健康状况有关。 1、影响人群易感性升高的主要因素 (1)新生儿增加 (2)易感人口迁入 (3)免疫人口免疫力自然消退 (4)免疫人口死亡 2、影响人群易感性降低的主要因素 (1)计划免疫 (2)传染病流行后免疫人口增加 (3)隐性感染后免疫人口增加 例: SARS流行的三个环节 传染源 病人 潜伏期:1-12天，常见4-5天 病原携带者 潜伏期, 无症状携带者, 传播途径 空气飞沫和尘埃(含有病原体) 直接接触:接触患者的呼吸道分泌物和体液 间接接触:电梯按钮、扶手、空调、垃圾,等 其它: 水, 人群易感性 人群普遍易感 高危人群:医务人员、患者家属 疫源地形成的条件: (掌握，常考) 1、有传染源存在 2、病原体能够继续传播 疫源地消灭的条件: (掌握，常考) 1、传染源被移走或已消除排出病原体状态 2、传染源播散在外环境中的病原体被彻底清除，传播途径不复存在 3、所有易感接触者经过该病的最长潜伏期未出现新病例或证明未受感染 影响传染病流行过程的因素 (了解) (一)自然因素 1、对传染源的影响 ? 动物作为传染源时 地理、气候、植被等 ? 出血热、鼠疫 ?人作为传染源时 季节性的特点 疟疾?夏季高发 痢疾?夏季高发 2、对传播途径的影响 更加明显 ? 虫媒传染病:对节肢动物生长繁殖的影响 蚊、蝇 ? 气温影响环境中病原体的存活: 血吸虫 ? 雨量可影响病原体的传播: 钩体病、肠道传染病 3、对易感者的影响 寒冷 ? 易患肺炎、感冒 气温的改变 ? 抵抗力降低 (二)社会因素 1、对传染源的影响 传染病防制法律、法规的制定 ? 防疫机构及传染病医院的建立，保障了隔离和治疗 ? 国境卫生检疫，防治检疫病的传入 ? 定期的卫生检查(体检) 2、对传播途径的影响 最为明显 ? “三管一灭”,管水、管食品、管粪便及消灭蝇、灭鼠 ? 人口密度 ? 生产活动 ? 风俗习惯 ? 人口流动 3、对人群易感性的影响 ? 预防接种 ? 人群大量移动:新兵入伍、大型工地、移民 ? 社会动荡 第三节 传染病的预防和控制 传染病预防和控制的策略(了解) (一)预防为主 (二)加强疾病监测 (三)加强国际合作 新旧法定传染病病种比较 责任报告人及报告时限 责任报告人:凡执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员。 报告时限: 消毒(disinfection) (掌握) 概念:用化学、物理、生物的方法消灭或消除环境中致病微生物的一种措施 种类: 预防性消毒 疫源地消毒:随时消毒(current disinfection) 终末消毒(terminal disinfection) 例:SARS的预防和控制 消灭传染源 早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗 切断传播途径 通风和消毒:含氯消毒剂 保护易感人群 提高机体抵抗力:合理营养、体育锻炼等 个人防护:口罩、洗手、避免人多场所等 日常卫生:加强居室通风、换气、家居消毒等 预防服药:,等 第四节 计划免疫及其评价 计划免疫的概念 (了解) 根据传染病疫情监测结果和人群免疫水平的分析，按照科学的免疫程序，有计划地使用疫 苗对特定人群进行预防接种，最终达到消灭相应传染病的目的。 我国计划免疫和免疫程序 (1)(掌握) 卡介苗:结核病 脊髓灰质炎三价糖丸疫苗:脊髓灰质炎 百白破混合制剂:百日咳、白喉、破伤风 麻疹疫苗:麻疹 乙肝疫苗:乙型肝炎 第十六章 分子流行病学 分子流行病学定义(掌握) 分子流行病学是应用先进的实验技术测量生物学标志，结合流行病学现场研究方法，从分子水平阐明疾病的病因及其相关的致病过程，并提出与评价相应防制措施的科学。 徐德忠，1998年 分子流行病学是阐明疾病和健康状态相关生物标志(或分子事件)在人群和生物群体中的分布及其影响因素，并研究防制疾病、促进健康的策略与措施的科学。 段广才，1999年 生物学标志的概念(理解) 生物学标志(biological markers或biomarkers，简称M)是宿主生物材料(如人类的组织、细胞与体液)中可测量的细胞的、生物化学的、免疫的或分子的改变。 生物学标志的理解 – 这种可测量的物质是信息实体，具有一定的标识作用，代表着从暴露到疾病过程的一个个信号。 – 在正常情况下可能并不存在，只有在暴露后才出现;或虽然存在，但处于正常水平表达，只有在致病因子暴露后才发生改变(高表达或低表达)。 – 通常把能反映分子水平、基因水平的DNA损伤、变异和表达的蛋白质分子的生物学标志称为分子生物学标志(molecular biomarkers)，是生物学标志的主要成分。 分子流行病学研究与传统的流行病学研究相比优势:打开了黑箱 第三节 研究方法 常见偏倚 - 选择偏倚 - 信息偏倚 - 混杂偏倚 第十三章 伤害流行病学 (Injury Epidemiology) 伤害流行病学(injury epidemiology)(了解)是运用流行病学原理和方法描述伤害的发生频率及其分布，分析伤害发生的原因及危险因素，提出干预和防治措施，并对措施效果做出评价的一门流行病学分支学科。 伤害的定义(掌握)由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换超过机体组织的耐受水平而造成的组织损伤和由于窒息而引起的缺氧，以及由此引起的心理损伤统称为伤害。 伤害的界定参考标准(知道) 凡具有下列情况中任何一项，可作为伤害的统计对象: 1)到医疗单位诊治，诊断为某一种伤害; 2)由家人、老师或其他人做紧急处置或看护; 3)因伤请假半天以上。 伤害的分类(知道) (1)按照造成伤害的意图分类: 故意伤害:有意识地加害个人或他人，并常伴有暴力行为。如虐待儿童、家庭暴力、他 杀、自杀等。 意外伤害:无意识地伤害。如车祸、跌落、烧伤、中毒、医疗事故等。 (2)按照伤害发生的地点分类 道路 劳动场所 家庭 公共场所 (3)按照伤害的性质分类 国际疾病分类 ICD-10 中国疾病分类 CCD 近年伤害流行病学研究的特点(了解) 1)伤害研究由个别发达国家扩展到世界各国，由最初个别高校和科研机构的研究向各地区、各部门扩散和辐射。 2)各类各级伤害监测系统逐渐建立起来，监测伤害的发生动态和趋势。 3)从一般死因分析和伤害描述扩展到各类伤害研究。 4)多学科交叉增多。 5)开展社区伤害研究，创建安全社区是伤害控制的必由之路。 世界的流行特征(掌握) 全球死亡的1/10是伤害致死; 伤害死亡高发于15-59岁; 伤害死亡中男性占2/3; 伤害致死的主要原因是交通事故、自杀、战争伤害、火灾和烧伤、暴力、职业伤害 和溺水等; 儿童、青少年伤害死亡呈上升趋势。 伤害的测量指标(了解) (1)伤害发生率 单位时间流行病学与循证医学 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治 方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决 策。(掌握) 实施循证实践的步骤(掌握) 1. 提出需解决的实际问题 2. 查索现有最好的证据 3. 评估研究方法学方面的质量 4. 评估结果的大小与可信度 5. 评估研究结果的外推性 6. 综合证据、资源和价值取向, 做出决策