病历书写模板(无现病史)

病历书写(无现病史) 西安医学院附属医院 住院病人 门诊号 -- 科 住院号 姓名 性别 出生 年 月 日 年龄 岁 婚姻状况 已婚 职业 出生地 省(市) 县 民族 汉族 国籍 中国 身份证号 工作单位及地址 电话 邮编 户口地址 邮编 入院日期 时 间 联系人姓名 关系 地址 电话 病历书写 日期时间 病史叙述者 主诉: 现病史:1天前患者感到左耳后疼痛，随之发现口角歪斜，左眼闭合不全，并有饮水外露， 并发左侧颊部有食物残留，鼓腮漏气，不能皱眉，当时无头疼痛，无发热，无耳鸣，无听力下 降，无饮水呛咳及吞咽困难，症状出现后患者来院就诊，行头颅CT，并以“面神经麻痹”收 住院。病程中无呼吸困难，无腹痛腹泻，平素饮食及睡眠一般。 既往史:平素体质一般，否认高血压、糖尿病及心脏病史，否认肝炎、结核病 史，无药物、食物过敏史，无外伤、手术及输血史，预防接种随社会。 系统回顾 呼吸系统:无咳嗽、咳痰及呼吸困难，无咯血、发热及盗汗，否认与肺结 核患者密切接触史 循环系统:无心悸，无胸闷、气短，无咯血，发绀及心前区疼痛，无晕厥， 无水肿及高血压，无动脉硬化，无心脏疾病及风湿热病史。 消化系统:无反酸、嗳气及食欲减退，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无 腹泻及便秘史，无呕血、便血，无黄疸及黑便。 泌尿系统:无腰痛，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，无血尿及尿量异常， 无水肿及肾毒性药物应用史，无铅汞化学毒物接触史或中毒史无下疳、淋病、梅毒 等性病传染史。 造血系统:头晕、乏力、眼花、无牙龈出血及鼻出血，无皮肤黏膜瘀点 ，瘀 斑，皮下血肿，无皮肤黄染无反复出血及骨骼痛，无化学药物、工业毒物、放射性物质 接触史。 西安医学院附属医院 病历续页 内分泌与代谢系统:无畏寒、怕热、多汗,食欲明显减退,无口干、多饮、无多尿,无头痛 障碍,无肌肉震颤,无性格、皮肤、毛发及第二性征改变史,无明显体重减轻。 神经精神系统:无头痛、失眠、或意识障碍,无晕厥、痉挛、瘫痪,无视力障, 碍,无感觉及运动异常，无记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统:无关节肿瘤,无肢体麻木,无痉挛、萎缩及瘫痪史。 个人史:生于原籍,无疫区长期居留史,无烟酒嗜好,饮食习惯无特殊。工作 不祥,无化学毒物、放射线及辐射等接触史,无婚外性行为,无下疳、淋病、梅毒等传 染病史。 婚姻史:适龄结婚，配偶体健。 3-5天月经史:1445岁，经量一般,无痛经,经期规则。 28-30天 家族史:否认家族遗传史及家族传染病史。家族中无类似患者。 体格检查 生命体征:体温36.2? 脉搏70次,分 呼吸19次,分 血压148/89mmHg 一般状况:发育正常,营养中等 ,步入病房,自主体位,神志清楚,精神稍差,查体合 作,问答切题。 皮肤黏膜:全身皮肤黏膜无黄染,毛发分布正常,皮肤温度正常,弹性正常,无水 肿,无肝掌及蜘蛛痣，无皮下出血，无皮疹。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部 头颅:大小正常,无畸形,无压痛、包快及凹陷。 眼:睑结膜苍白,双眼睑轻度水肿,无倒睫,无局部充血,角膜正常,巩膜无黄 染,眼球无凸出、凹陷及运动障碍,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏, 眼球运动自如. 耳:耳廓外观无畸形,耳前无瘘道,外耳道通畅,无分泌物,乳突无压痛,听力 正常。 鼻:鼻腔外观无畸形,鼻道通畅无分泌物,鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛， 2 西安医学院附属医院 病历续页 无鼻翼扇动。 口腔:口唇无发绀及苍白,口腔黏膜无溃疡,无牙龈出血,齿列齐，咽无 充血,双侧扁桃体不大,声音正常,无嘶哑,伸舌居中,舌苔正常。 颈部:颈软无抵抗,无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常， 甲状腺不大，气管居中。未闻及甲状腺及颈动脉杂音. 胸部:胸廓对称无畸形，无胸骨叩痛，乳房对称无异常。 肺 视诊:双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。 触诊:语音颤动无增强或减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊:双肺叩诊呈清音。 听诊:双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,呼吸规整,语音传导正常,无胸膜 摩擦音。 心 视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧约0.5cm 处,心尖搏动无异常,心后区无异常搏动。 触诊:心尖部未触及抬举性搏动,无震颤及心包摩擦感。 叩诊:心界不大 心脏相对浊音界 右侧(cm) 肋间 左侧(cm) 3 ? 3 3 ? 4 3 ? 5 ? 8 左锁骨中线距前正中线9cm 听诊:心率70次/分,律齐,A 2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无 心包摩擦音,无额外心音。 周围血管:无异常血管征,无枪击音、水冲脉、奇脉及交替脉,无脉搏短绌， 无毛细血管搏动。 腹部 视诊:腹平坦,无胃肠型及蠕动波,腹式呼吸存在,腹壁静脉无曲张,无 3 西安医学院附属医院 病历续页 手术瘢痕及疝。 触诊:腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及,胆囊未触及, Muephy征阴性,双肾区及输尿管走行区均无压痛点。 叩诊:移动性浊音阴性,肝脏区及双肾区无叩击痛。 听诊:肠鸣音正常，3次/分，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠:未查 门 生殖器:未查 骨骼肌肉:脊柱正常无畸形,各棘突无压痛,活动自如,四肢正常无畸形,下 肢静脉无曲张,无杵状指趾,双下肢无水肿。 神经系统:腹壁反射正常,肌力?级,肌张力正常,双侧肱二,三头肌反射正 常,双侧跟、膝腱反射正常，对称存在，双侧巴氏征、柯氏征未引出。 专科情况:意识清楚,言语清晰,查体合作,反应灵敏,计算力一般,双侧瞳 孔等大等圆,直径3.0mm,对光反射灵敏,左侧鼻唇沟变浅,伸舌居中,咽反射存, 在,四肢肌力?级,肌张力正常,双侧病理征阴性。 实验室及其他检查结果 头颅CT(2012.5.16.本院)示:未见异常 病历摘要 患者 入院诊断: 特发性面神经麻痹 4