中医住院大病历.doc

中医住院大病历.doc 住院大病历 姓名: 杨女士 性别:女 年龄:58 婚姻:已婚 民族: 汉 职业:退休教师 籍贯: 江苏南京 现住址:未知 入院时间:2010年12月6日10am 病史陈述者:患者本人 时间:2010年12月6日3pm 可靠程度:可靠 病史 主诉:头晕乏力一周，加重两天。 现病史:患者自述一周前因与别人吵架出现头晕现象，睁眼时无天旋地转感觉，坐立闭眼可缓解。头胀痛，痛及两侧头部及巅顶，坐下或躺下能缓解。在家量得血压为180/115mmHg，得知患者有12年高血压病史，一直服用洛丁新，既往血压为160/105mmHg，今日门诊处测得血压为145/80mmHg。近两天，患者自觉一直有恶心感，但无呕吐。耳中有轰轰如潮水之声。自觉手脚发麻，口中发苦。精神倦怠，双腿无力，走路不稳。睡眠不好，多梦。情绪不好，易躁易怒。舌红苔黄，脉细数。 既往史:高血压病史12年，一直服用洛丁新，血压维持160/105mmHg。 系统回顾 头颅五官:耳鸣如潮，眩晕症状。 循环系统:有12年高血压史。 消化系统:近两天有恶心症状，不伴呕吐。 肌肉骨骼系统:双腿无力，走路不稳。 神经系统:头胀痛，痛累及两侧头部及巅顶。手脚发麻，眩晕。 精神状态:精神倦怠，情绪易激易怒，睡眠不佳。 个人史:患者出生居住在南京，居住环境良好，退休前职业为教师。有剖腹产史。饮食 好清淡，情志过激，易躁易怒，无其他嗜好。否认传染病接触史。50岁停经。 婚育史:患者有子女一名，健康状态良好。 过敏史:无药物过敏史。对海产品过敏，过敏症状为身上起红点，发痒。 家族史:否认家族性高血压史。 体格检查 T:待查 P:待查 R:待查 BP:145/80mmHg 一般情况:老年貌，发育正常，神志清楚，对答切，简体合作。 皮肤黏膜:皮肤、黏膜无黄染，未见出血点，无皮疹。 淋巴结:待查 头部:头型正常，头发花白，分布均匀，无瘢痕。 眼:眼睑无肿大，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔各项检查未查。 耳:听力尚佳，耳道无流脓，乳突无压痛。 鼻:鼻道通畅，无流涕，鼻窦未查。 口腔:口唇正常，其他未查。 颈部:无强直，两侧对称，无颈静脉怒张。 胸部:未查 肺脏:视诊 未查 触诊 未查 叩诊 未查 听诊 未查 心脏:视诊 未查 触诊 未查 叩诊 未查 听诊 未查 周围血管征:无毛细血管搏动征。 腹部:视诊 平坦，无腹壁静脉曲张。 触诊 腹软，无压痛，无异常肿块突起。肝脏未触及，肝-颈静脉反流征(-)，胆囊 未及，墨菲征(-)。脾肋下未触及。麦氏点(-)。 叩诊 腹部呈鼓音，移动性浊音(-) 听诊 未查 外生殖器及肛门:未查 脊柱及四肢:下肢水肿检查无病理变化。 神经系统:共济运动检查发现共济失调，为小脑性共济失调。其他反射待查。 实验室检查及其他检查 血常规:待查 尿常规:待查 粪常规:待查 CT:脑部CT显示小脑多发性腔隙性梗塞。 辨病辨证依据:患者因“头晕乏力一周，加重两天”入院。四诊合参，辨证当属祖国医学“眩晕”范畴。患者因情志过激，肝阳暴涨，上扰清空，横逆犯胃，出现头晕乏力伴恶心无呕吐症状。 、入院头晕乏力，西医诊断依据:1、患者老年女性，因“头晕乏力一周，加重两天”入院;2四肢倦怠，情志不畅，睡眠不佳，伴恶心，无呕吐;3、辅助检查:共济运动失调，为小脑性共济失调，脑部CT显示小脑多发性腔隙性梗塞。 西医鉴别诊断:小脑多发性腔隙性梗塞应与肝性脑病相鉴别。小脑多发性腔隙性梗塞多见共济失调，而肝性脑病则有肝硬化、肝腹水、消化道出血等症状，待各项检查完善后，不难鉴别。 初步诊断:中医诊断:眩晕(肝阳上亢)西医诊断:小脑多发性腔隙性梗塞。 诊疗计划:1、中药煎剂:天麻钩藤饮加减;2、片剂:天欣泰血栓心脉宁片;3、完善各项相关检查后，再行拟定进一步治疗。 实习医师签全名: 住院医师签全名: 主治医师签全名: