【doc】经尿道治疗下尿路疾病

【doc】经尿道治疗下尿路疾病 经尿道治疗下尿路疾病 经尿道治疗下尿路疾病 ?北京大学泌尿外科研究所/北京大学第一医院泌尿外科宋毅 下尿路疾病包括膀胱和尿道的疾病,在 男性还包括前列腺痪病.腔内泌尿外科技术 发展到今天,许多下尿路疾病都nr以通过腔 内技术进{r诊治,经尿道插入泌屎内腔镜对 膀胱,前列腺,及尿道疾病进行诊治是腔内 泌尿外科的重受. 1.经尿道治疗膀胱疾病 11经尿道膀胱肿瘤切除术(Transurethral resectionofbladdertum口rTUR-Bt) 膀胱肿瘤是泌尿外科最常的肿瘤2 一 ,约90%以是移行细胞癌,其中近80% 足表浅性膀胱癌(Tis,Ta,T】期).细胞分 ft为G】和G2的表浅性膀胱癌足TURBt的 适应证.TlG3的肿瘤如何治疗还存在争论, 直径超过3cm的TIG3肿瘤不适合TUR-ljt 治疗,应行根治性膀胱全[刀除.细胞分化为 GI和G2,分期为T2a的膀胱癌因为只浸润 到浅肌层,TURBt可以彻底切除肿瘤,所 以也是TuRBt的适应证.与膀胱部分切除 术相比,TuRBt具有手术时间短.对病人 打击小,痛苫少,术后恢复快,没有肿瘤腹 壁种植危险等许多优点(见表1). 为彻底切除肿瘤,TuRBt应保证一定 的切除潦度和范围,通常臼J除深度至少要到 浅肌层,甚至澡肌层;范围应至少包括肿瘤 基底部周2cm. 在TuRBt时,掌握冲洗液的量非常重 要,注入过少.膀胱末充盈,无法仔细观察 和彻底切除肿瘤注入过多,膀胱过度膨胀, 膀胱壁堂薄,切除时容易引起穿孔.应用连 续灌流式切除镜,可以保证膀胱在定的容 量F进行切割,避免膀胱过度充盈同时也减 少r冲洗液的交换次数,缩短了手术时间.切 除方法有顺行切除法:且l】将电切环越过肿瘤, 从远处向近处切逆行切除法:即将电切环 f肿瘤前从近处向远处切除,初学者采用 这种法应注意避免越切越深引起膀胱穿孔. 切除膀胱前壁肿瘤时,灌洗液不晏太多,必 要时町用引迫下腹部,使肿瘤靠近切除镜. 膀胱颈部的肿瘤,观察视野不易看到肿瘤的 全貌,叫以同时切除部分膀胱颈或前列腺.膀 胱顶部的肿瘤不容易切除,可改变电切环的 角度,依靠电切镜的左右或上下摆动来切除 肿痛.肿瘤位于输屎管口时,应尽量保留输 尿管口,能保留时,可将肿瘤连同输尿管 口起切除,般会引起输屎管口狭窄,但 应注意峰量使用电凝,电凝容易导致管几 狭窄. TuR—Dt术后,尿道应留置三腔尿管, 根据情况进行冲洗,尿管应保留l,3犬,最 长超过5天. TUR-Bt的合并症包括闭孔神经反射, 出血和膀胱穿孔. 闭孔神经反射表现为在切除伽l壁肿瘤 时,同侧r脞急剧内收,内旋.腰麻和硬膜 外麻醉能防止拥孔神经反射的发生,垒麻 表1TUR-B~与膀胱邵分切除术比较 可以防止闭孔神经反射的发生.目前,一般 采用往射1%,2%的利多卡田来局部阻滞l刊 扎神经电切时,采用间断点踏脚踏开关进 行切割可以减小闭孔神经反射的危险.电凝 烧灼时一般不发生闭孔神经反射. 术中出血般由于肿瘤较人,盲目追求 任肿瘤表面止血所致.这时应加快切割速度, 肿瘤彻底切除后,出血就会减少.术后出m 一 般是由瘤切除不完全或术中止血不充 分所致.出现闭扎神经反射发牛膀胱穿孔时, 有损伤盆腔血管的可能,会造成严重的出】0I, 应尽快改为开放手术止血,但这种情况极少 发生 恃胱穿孔分腹嗅内穿孔和腹膜外穿孔两 种类型.腹膜穿孔时,冲洗液进入腹腔,引 起腹膜刺激症状,且有腹腔内肿瘤种植的可 能,应尽快行开放手术,冲洗腹腔,缝合穿 孔.腹膜外穿孔对腹膜刺激较轻,术后留置 屎管即-J.盆腔内溢出液较多时,阡趾骨 后引流.预l坊膀胱穿孔的丰要措施是保持 膀胱壁一定的厚度,液体不要灌人太多,在 切除侧壁肿瘤时,应警惕闭孔神经反射的 发生. 近年来,出现了等离子体电[刀术和激光 切除术.等离子体电切术基奉原理仍是高频 电切,只过电流回路在电切环尖部形成,町 减小闭孔神经反射的发生,并且血效果好. 激光手术具有止血效果好和发生闭孔神经 反射的优点. 12经尿道膀胱结石碎石术 随着生活条件的改善,膀胱结石的发病 情况发生了很大的变化,以前常见的小儿膀 胱结石已很少见,多见的是老年人的膀胱结 石.膀胱结石的治疗方法也发生了明显的变 化,基本由经尿道碎石取代了膀胱切开取石 术. 经尿道碎石的方法有机械碎石,液电碎 石,超声碎石,弹道碎石和激光碎石等几种. El前,碎石效率高且在膀胱结石治疗巾应用 较多的是弹道碎石和激光碎石.弹道碎石根 据动力源的不同分为气压弹道碎石和电磁弹 道碎石,因为碎石撞针是金属材料,所以弹 道碎石需要旁视膀胱镜.激光碎石酱通膀胱 镜即可.先经尿道将碎石用膀胱镜置人膀胱, 通过操作通道把撞针或光纤插入膀胱,将结 石击碎后,用Ellik吸出.合并前列腺增生时, 应先处理结石,然后再处理前列腺增生,以 防止结石碎屑粘附于前列腺的创面}:. 3 腺性膀胱炎被认为是癌前病变,常伴有 屎路刺激症状和血尿.病灶常位于膀胱三角 区,输屎管II往往不易观察到,经尿道电切 时,深度应达到浅肌层,输尿管口尽量不做 电凝,以免术后引起管口狭窄,切除的范围 应达正常的膀胱粘膜.手术技术及术后处 理与TUR-Bt基本相l. I4经尿道输尿管膨出切开术 输屎管膨出是先天畸形, 是指输屎管口囊状扩张,常引 起同侧输尿管扩张,膨出部分 r继发结石.输尿管膨出不是 太大,仍局限在膀胱腔内的均 可经屎道切开.如果输屎管口 叫扩张,应切除膨山部分的 下半部,留下囊壁的上半郇可 起到抗返流的作用. 2.经尿道前列腺增生部切除 术(Transurethra1resectionof prostate.TUR—P) 前列腺增生症是老年男性的常见病.梗 阻症状明显,残余尿超过60ml,出现过屎潴 留,或合并膀胱结石者均是手术的适应证.对 于慢性尿潴留致肾功能不全者,应先I流膀 胱,待肾功能改善后再行手术.用内腔镜切 埭,还是进行开放手术,很大程度上取决于 术者的水甲和经验.在脖内技术开展成熟的 医院,前列腺增生开放性手术已经基本被 TURP术所取代.对于初学TURP者,可 以选择40,50g以下的前列腺为宜.术者应 熟悉前列腺,精阜的解剖结构,对腺体,被 膜和被膜外脂肪组织能清楚识别,切割时对 电切环所处的侍置和方向要十分熟悉. TURP时,先行膀胱穿刺造瘘置人引 流管,可以保证低压灌洗手术,使手术视野 清晰,减少或避免冲洗液的吸收.TUR-P的 切除方法有经验的术者各不相同,无论采用 何种切除方法,一定要遵循定的切割顺序. 总体上分3个区切除:?膀胱预区:锥形切除 暴露环形内括约肌?前列腺中医切除前列 腺包膜内组织?尖医以精阜为标志切除前 列腺尖部组织,这一步很重要,应小心操作, [刀除不足会影响手术效果,切除过多则有损 伤外括约肌的危险.结束时,用Ellik冲洗器 吸}}1全部前列腺组织碎块,注意要彻底止血, 尤其足动脉出血.静脉窦出血电凝止血较困 难,不必浪费时间,术后用气囊屎管压迫止 血即可.术后尿道内留置F20,22的双腔 Foley屎管,气囊内注入30ml盐水{耻骨上 留置双腔Foley屎管持续冲洗.持续冲洗的 日的是防止手术创面渗血形成血块堵宰屎管, 术后应注意保持尿管和膀胱造瘘管的通畅. TUR—P的合并症包括出血尿道损伤, 前列腺被膜穿孔,膀胱三角区和输屎管口损 伤,尿道外括约肌损伤,尿道抉窄,逆向射 精和TuR-P综合症.术后当同出血严重者, 应尽1fL进行手术止血.出血点常常隐藏在血 块下面,清除血块后即可发现.TUR—P综合 症是由于大量冲洗液通过静脉进入循环系统, 造成稀释性低钠血症所致.采用低J灌洗手 术,应用等渗冲洗液,尽量缩短手术时司,町 以预防其发生.处理可给予高张盐水,脱水 和利屣治疗. 经过几十年的发展,TUR-P技术已经 IE常完善,成熟,Iq前仍然是手术治疗良性 前列腺增生的金标准,其他后来出现的技术 均与TUR—P来比较优劣.随着激光医学的 发展,激光技术越来越多的用十前列腺切除. 接触式Nd—YAG激光气化切除前列腺效率 低,不适用较大的前列腺,出血少安全易 于掌握是其优点.钬激光可以将前列腺分叶 整块切除,出血少,切除效率高,尤其适用 于较大的前列腺,但不易掌握,学习周期较 长.新近出现的PVP激光气化切除前列腺效 率更高,出血少,安垒且易于掌握,但是术 后能保留病理组织. 3.经尿道内切开治疗尿道狭 窄 尿道内切开术是指在镜直视下用尿道 手术刀(冷力)切开尿道狭窄处瘢痕组织,形 成u径足够大的尿流通道的一种手术方法. 该手术在直视下进行,"r准确掌握切开的部 位和范围,是种安全,简单而有效的手术 方法.不论先天性,创伤性,炎症性,复发 性,还是屎道成形术及膀胱颈手术后的狭窄, 在尿道扩张失败或疗效不佳者,术中只要能 通过输尿管导管或导丝的均适宦做碾道切 开术,抉窄长度越短干术效果越好. 一 般主要在l2点位[刀开狭窄环,井做相 邻2点,6点和】0点等多点化放射状切开.切 开深度要切透全部瘢痕组织正常粘膜边缘, 产生直接的通道.JNgl通过24F镜鞘即可, 过深切开容易造成出m,冲洗液外渗,穿孔, 甚至可挽救的尿失禁.切开长度应超过瘢 痕组织至正常尿道粘膜o.5cm.术中和术后应 注意抗感染治疗.术后尿道留置l8,22F硅 胶Foley导尿管,并保留1,4周. 1.下列哪种情况不适宜做TURBt术? A.细胞分化为G2的T1{}IJ膀胱癌; B直径小于3cm的TlG3膀胱癌; C.细胞分化为Gl的T2a期膀胱癌; D.细胞分化为G3的T2期膀胱癌. 2.下列哪种说法是错误的? A切除膀胱前壁的肿瘤时,町用}压迫 下腹部,使肿瘤靠近切除镜 B.切除输尿管口的肿瘤时,可将肿瘤连 同输尿管口一起切除,并充分电凝止 血; C.切除膀胱颈郜的肿瘤时,可以同时切 除部分膀胱颈或前列腺; D.切除膀胱顶部的肿瘤时,可依靠电切 镜的左右或}下摆动来切除肿瘤. 3F列哪种情况不是TUR—P的合并症? A尿道狭窄和尿失熊 B.前列腺被膜穿孔 C闭孔神经反鼎 D.TUR-P综合症. 4关于TuR—P的适应证,下列哪种叙述是 错误的? A.一曼性尿潴留致肾功能不全者,可立即 行TUR-P术{ B.梗阻症状明显 C残余尿超过60ml; D.合并膀胱结石者. 5.关于闭孔神经反射,l列哪种兑法是错误 的 A激光切除膀胱肿瘤时,小会出现硐孔 神经反射; B闭孔神经崩5阻滞町以防止I孔神经 反射的发生 C在切除膀胱后壁肿瘤时,常会发生闭 扎神经反射; D.孔神经反射是造成膀胱穿孔的原因 之一. 弟I9卷弟I期2004年DH12日版