外伤感染首次病程记录

XX年X月X日 17:20:14    首次病程     患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。因“全身多处肿胀疼痛活动受限1天。”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“全身多处软组织损伤”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点： 1、现病史：患者于昨天不慎在山上摔伤全身多处，即感全身多处肿胀疼痛活动受限，未在院外治疗，急来我院就诊，为求进一步系统诊治，由门诊以“脑外伤综合征”收入住院。入院症见：全身多处肿胀疼痛活动受限，患者精神差，平素饮食可，夜寐差，小便调、大便秘结。 2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌质红，苔黄腻，脉数。     4、专科情况：急性痛苦病容，全身多处见有大小不等，皮肤皮肤潮红，水肿，糜烂、渗出、压制疼痛，活动受限，循环可。余未见特殊。     5、辅助检查：DR摄片示：DR或CT片示：未见骨折情况。其余检查已开出等待回报。 拟诊讨论： 中医辨病辨证依据：患者因“全身多处肿胀疼痛活动受限1天。”为主诉入院，故当属祖国医学“伤筋”范畴。患者摔伤，经络受损，营血离经，气机凝滞，阻塞络道，瘀滞于肌肤腠理之间，故见多处青紫、肿胀、疼痛。筋肉痉挛，组织破坏，伤血离经，溢于皮下，故见瘀斑。皮肉损伤，血溢脉外，故见出血。头部受伤，脑为元神之府，伤后颅内积瘀，元神受损，清阳不展，故见头晕，伤后瘀血阻滞，气血壅塞，致开降失司，发为恶心呕吐，血瘀气滞，肠道传导功能失常，而致便秘，瘀血内蓄，停滞于腹后壁，遏久生热产气，浊气积聚，腑气不通，则发为腹胀，瘀血阻滞经脉络道，导致经脉功能障碍，产生痿软麻木。湿毒内盛则见皮肤潮红，水肿，糜烂、渗出，舌质红，苔黄腻，脉数。均为湿毒蕴结之象。四诊合参，纵观舌、脉、症，本病当属伤筋、湿毒蕴结证范畴，病性属实，病位在头部，就诊及时，医患合作，争取早日康复。 西医诊断依据：1、患者于不慎在山上摔伤全身多处，即感全身多处肿胀疼痛活动受限，2、急性痛苦病容，全身多处见有大小不等，皮肤皮肤潮红，水肿，糜烂、渗出、压制疼痛，活动受限，循环可。3、DR摄片示：DR或CT片示：未见骨折情况。 中医鉴别诊断：与单纯骨断鉴别：单纯骨断相当于各种骨折损伤类疾病，多由跌扑、暴力外伤引起，表现为局部疼痛、肿胀，活动受限，DR片示骨质断裂。故可与之鉴别。 西医鉴别诊断：与骨折鉴别，骨折局部有肿胀、疼痛，但局部无异常活动及骨擦感，DR片示：骨质有断裂。故可鉴别。 入院诊断：         中医诊断：伤筋                       湿毒蕴结证        西医诊断：全身多处软组织损伤并感染 诊疗：   1、骨伤科护理常规Ⅰ级护理（优质护理）、清淡饮食。   2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。   3、西医予抗感染、消肿、止痛等治疗，中医四诊合参，辩证拟方，以清热利湿解毒。拟萆藓渗湿汤加减。方药如下：           萆薢15g  苡仁50g  黄柏10g  茯苓30g 丹皮15g  泽泻20g  滑石30g  通草10g 雷公藤30g五味子10g白癣皮20g地肤子20g 刺蒺藜30g茵陈15g  蜈蚣3条 乌梢蛇20g                                                       ×3剂 煎服法：头煎加冷水500ml，浸泡1小时，文火煮沸30分钟，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。（患者拒服中药暂未开）     4、适时配合中医传统治疗，改善症状。指导患者进行功能锻炼。     5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进肢体恢复，医患合作，争取早日康复。     6、请示上级医师指导治疗。                                   经治医师：XXX手签： X年X月X日 08:50:10    首次主任查房 今早X科主任查房，患者诉全身多处肿胀疼痛活动受限，患者精神差，平素饮食可，夜寐差，小便调、大便秘结。查体：T:36.8℃ P:72次/分 R:19次/分BP：118/80mmHg，神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹外形正常，腹部平坦，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。舌质暗紫，苔薄白，脉沉涩。X主任查房询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首次病程书写及时，合乎。2、中医辨病辨证正确。3、西医诊断明确，进一步完善相关检查。4、同意主管医师中西医鉴别诊断。5、中西医结合治疗得当可行，本病可按照三期疗法进行，加强中医特色治疗，发挥中医优势。6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进肢体恢复，医患合作，争取早日康复。其余治疗不变，继续观察病情变化。                                   上级医师：XXX手签：